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PSY7: Sucht Dr. med. Robert Hämmig, FMH Psychiatrie & Psychotherapie Leitender Arzt Sucht Universitäre Psychiatrische Dienste Bern Direktion Psychiatrie.

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1 PSY7: Sucht Dr. med. Robert Hämmig, FMH Psychiatrie & Psychotherapie Leitender Arzt Sucht Universitäre Psychiatrische Dienste Bern Direktion Psychiatrie Präsident Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin SSAM 5. Juni 2013 Universitätsklinik und Poliklinik für Psychiatrie Bern 1

2 Amy Winehouse (1983 – 2011) Hit: «Rehab» Refrain: «I dont wanna go to rehab, no, no!» Alkohol- & Drogenprobleme Tod durch Alkoholintoxikation (BAK 4.16!) 2

3 Whitney Houston ( ) -alkohol- & kokainabhängig, (sexsüchtig) -Stimme mit Crackrauchen ruiniert -Letzte Entzugsbehandlung Mai Todesursache unbekannt 3

4 Überblick Suchtdiagnose Neurobiologie der Sucht Pharmakotherapie Schadenminderung Praxis 4

5 «Sucht» Diagnose nach ICD-10 & DSM-IV TR einfach «Sucht» als Begriff ist in ICD-10 & DSM-IV TR nicht vorgesehen ICD-10: «psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen» «Sucht» = Abhängigkeitssyndrom «Addiction» als Begriff in Wissenschaft gebräuchlich Unterschiede: - «dependence»: physiologische Reaktion auf Substanzen - «addiction»: zwanghaftes Drogen-Such-Verhalten 5

6 ICD-10: psychische und Verhaltens- störungen durch psychotrope Substanzen F1X.YZ F= Kapitel V: psychiatrische Störungen 1 = psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen X= bezeichnet die Substanz ( z.B. 1 für Opiate) Y= bezeichnet Störung näher (Intoxikation, schädlicher Gebrauch, Abhängigkeitssyndrom) Z= für Komplikationen (bei Intoxikation) oder Konsum / Behandlungssetting (bei Abhängigkeitssyndrom) 6

7 Diagnostik: ICD-10 Beobachtete Phänomene werden theoriefrei zu einer Kategorie zusammengefasst. Eine Kategorie entspricht nicht unbedingt einer Entität. 7

8 Abhängigkeitssyndrom 1.Zwang zu konsumieren 2.Verminderte Kontrollfähigkeit 3.Körperliches Entzugssyndrom 4.Toleranz 5.Vernachlässigung anderer Interessen 6.Konsum trotz schädlicher Folgen Diagnose: mindestens drei der folgenden Kriterien während des letzten Jahres 8

9 Frei von Theorie? Zugrunde liegendes Menschenbild: Freie Entscheidung in Bezug auf Konsum Kontrolle behalten Interessiert sein Vernünftig sein in Bezug auf die Gesundheit 9

10 DSM-5: Substance Use and Addictive Disorders abuse & dependence: one single disorder 11 abuse/dependence criteria: -failure to fulfill obligations -hazardous use -social / interpersonal substance-related problems -tolerance -withdrawal -persistent desire / unsuccessful efforts to cut down -using more or over for longer than was intended -neglect of important activities -great deal of time spent in substance activities -psychological/physical use-related problems -craving mild: 2 – 3; moderate: 4 - 5; severe: 6 or more 10

11 DSM-5: Should non-substance addictions be included? Gambling disorders YES, others need more research sexual (sexual use disorders workgroup) eating (eating disorders workgroup) shopping (minimal data) physical exercise (minimal data) work (minimal data) internet/video gaming (no consensus)) from a presentation by Deborah Hasin, PhD, Columbia University at the ISAM meeting in Oslo ( ) 11

12 DSM-5 Recommended for Further Study in Section III of the DSM-5 Caffeine Use Disorder Internet Use Disorder Neurobehavioral Disorder Associated with Prenatal Alcohol Exposure 12

13 Epidemiologie Alkoholabhängigkeitssyndrom in westlichen Ländern: Prävalenz: 5% – 10% der Bevölkerung Osteuropäische Länder: höher Andere Substanzen? 13

14 Addiction is a brain disease, and it matters! (A. I. Leshner, Science 1997 ) Sucht ist eine Hirnerkrankungen mit ausgeprägten psycho-sozialen Komponenten. Sucht hat eine ausgeprägte Tendenz chronisch zu verlaufen -> Rückfall ist eher die Regel als die Ausnahme. Einfaches Bio-psycho-soziales Modell 14

15 Fragen der Medizin Beschreibung einer Krankheit: –Was ist die Ätiologie? –Wie ist die Pathogenese? Ziel: Formulieren einer rationalen Therapie 15

16 New Orleans Narcotic Clinic, Louisiana 1920 This dispensary does not attempt to cure addicts, realizing that this problem can only be solved when addiction-disease is better understood. Much has been written regarding addiction that has been actuated by mercenary interests. Terry & Pellens,

17 Die psychischen Wirkungen der Rauschgifte (Sandor Rado 1926) 17

18 18

19 Brain reward (Dopaminhypothese) 19

20 C. Lüscher 20

21 The spiral of addiction C. Lüscher 21

22 Sucht & Gehirn 22

23 Neurobiology of addiction Kontrolle Verstärkung des Verhaltens Handlung Gedächtnis Baler RD, Volkow ND,

24 z.B. ACG (anterior cingulate gyrus) ACG Funktion: –Schaltstelle –Kognitive Flexibilität –Wechsel von Idee zu Idee –Fehler Entdeckung etc. ACG Probleme –Steckenbleiben, Inflexibilität –Groll, Neid –Obsessionen, Zwänge etc. 24

25 z.B. ACG (anterior cingulate gyrus) Störungen –OCD, Angststörungen –Süchte –Essstörungen –PTSD etc. Behandlung –5-HTTP –Biofeedback –Kognitive Verhaltenstherapie –Aerobic –Beziehungsberatung, Wutmanagement –Diät (niedrige Protein & komplexe Kohlenhydrate) 25

26 AC: Adenyl cyclase; PKA: Protein Kinase A; CREB:cAMP response element binding protein Transmodulation Nestler EJ, Aghajanian GK,

27 Neuroplasticity, learning Kalivas PW, OBrien C,

28 William S. Burroughs (1914–1997) Ich glaube vielmehr, dass der anhaltende Gebrauch von Junk eine bleibende Veränderung der Zellen bewirkt. Einmal Junkie, immer Junkie. Man kann mit Junk aufhören, aber nach der ersten Sucht kommt man nie mehr ganz davon los. 28

29 (Re-)lapse Re-exposure Drug Stress Cues 29

30 Koob GF et al.,

31 Rezeptor-Kandidaten für Pharmakotherapie CRHR1 corticotropin releasing hormone 1 receptor (Depression, Angst) NPY1R Neuropeptid Y1 receptor (Appetit, Angst) kappa-opioid receptor (Dysphorie) Orexin / hypocretin (Schlaf) Adenosine A2 receptor (Modulation von cAMP) ORL1 opiate receptor like receptor 1 / nociceptin receptor (Modulation Dopamin Transport) sigma receptor (Antagonist: anti-konvulsiv, anti- psychotisch?) mGluR 2 / 3 / 5 metabotropic glutamate receptor GABA-A α1 / α5 receptor (Angst, Sucht?) 31

32 Pharmakotherapie, z.B. Alkohol Amethystische Wirkung Aufhebung der Wirkung: Wunschdenken Anti-Dipsotropische Wirkung –Aversiv Disulfiram (Antabus®) –Verringerter Reward Naltrexon (Naltrexin®) Nalmifen (Selincro®) 32

33 Pharmakotherapie, z.B. Alkohol Anti-Dipsotropische Wirkung (Fortsetzung) –Modulation der Neurotransmission Fluoxetin SSRI (Prozac®, Fluctine®) Bromocryptin DA-Agonist (Parlodel®) Acamprosat NMDA & GABA A Modulation (Campral®) Baclofen GABA B -Modulation (Lioresal®) –Isoflavone Kudzu (Pueria lobata) 33

34 Schaden & Konsum Das Optimum ist ein moderater Konsum (gut belegt für Alkohol) 34

35 Regenbogenmodell (Kanada) 35

36 Schaden und Substanz Caius Plinius Secundus ( ) Liber XX (199)... non vi soporifera modo, verum, si copiosior hauriatur, etiam mortifera per somnos. opium vocant es wirkt wahrlich nicht nur schlafbringend, sondern, wenn reichlicher eingenommen, auch todbringend durch Schlaf. Sie nennen es Opium. Schädlichkeit von Substanzen: eine Dosisfrage! 36

37 Schaden und Umwelteinflüsse Armut –Generell negativer Einfluss auf Gesundheitszustand –Substanzkonsum erhöht, damit verbundener Schaden erhöht Marginalisation –Einfluss des direkten Umfeldes auf den Schaden (Erhöhung bei Strassenkonsum etc.) 37

38 Maslowsche Bedürfnishierarchie 38

39 Maslowsche Bedürfnishierarchie Totale Selbstverwirklichung ist nicht für alle Menschen ein Ziel 39

40 Selbstverwirklichung Abstinenz Realistisch? Indiziert? Ausdehnen der Abstinenzphasen, Verkürzung der Rückfallphasen Reduktion der Häufigkeit & Menge des Substanzkonsums Wechseln auf weniger gefährliche Substanzen & Konsumformen Möglichst gesundes Überleben Überleben sichern 40

41 Prinzipien der Schadenminderung: Spektrum der Bedürfnisse abdecken Akzeptieren, dass viele Konsumenten initial den Konsum nicht aufgeben wollen Kontakt herstellen als primäres Ziel Jede Reduktion des Schadens ist wertvoll (Vorgehen: kleine inkrementale Schritte, Steigerung der Selbstwirksamkeit) Im Rahmen der Beziehung Motivationen abklären & Veränderungen fördern 41

42 4 Prinzipien der Bioethik Tom L Beauchamp & James F Childress (1994): Respekt der Autonomie Keinen Schaden zufügen (non-maleficence) Gutes tun (beneficence) Gerechtigkeit bei der Verteilung 42

43 Implikationen für die Behandlung Integriertes Behandlungssystem, das sich an den Bedürfnissen der Patienten ausrichtet Stadien der Behandlung –Initiale Kontaktnahme –Assessment –Zielsetzungsprozess –Unterstützung der Veränderungen Kein Paternalismus 43

44 z.B. Opiate: Substitution Abdecken des Bedürfnis nach Opioiden Verschreibung von –Methadon (Agonist) –Buprenorphin (Subutex®) (Teilagonist / Teilanatagonist) Erfolg: –Reduktion des Konsums von Strassendrogen –Soziale Stabilisierung –Behandlungsretention 44

45 Von einer Haltungsethik zu einer Handlungsethik ¬ Abstinenzbehandlung ist nicht a priori gut! Schlecht indizierte Behandlungen führen zwangsläufig zu Rückfällen, die die Patienten gefährden -> erhöhte Mortalität 45

46 Von einer Haltungsethik zu einer Handlungsethik ­ Abstinenzbehandlung ist nicht a priori schlecht! In gut indizierten Fällen (d.h. im allgemeinen bei Fällen mit einer erwarteten sehr niedrigen Rückfalltendenz) kann diese Behandlung die beste Option sein. 46

47 Behandlung & Heilung Heilender Effekt der Behandlung Heilende Kraft der Natur vis medicatrix naturae Heilende Kraft der Imagination (Kontrollüberzeugungen, Selbstwirksamkeit -> motivational interviewing zur Steigerung der Selbstwirksamkeit) 47

48 Motivational Interviewing Körkel J, Veltrup C, Suchttherapie 2003, 4:

49 McLellan AT, Woody GE, Metzger D, McKay J, Durrell J, Alterman AI, O'Brien CP. Evaluating the effectiveness of addiction treatments: reasonable expectations, appropriate comparisons. Milbank Q 1996;74: Drei Erfolgskriterien, um die Effektivität der Behandlung zu beurteilen: Reduktion des Substanzgebrauchs Verbesserung der persönlichen Gesundheit und des sozialen Funktionieren Reduktion der Risiken für die öffentliche Gesundheit und die Sicherheit. 49

50 Woody GE, O'Brien CP, McLellan AT, Mintz J. Psychotherapy for opiate addiction: some preliminary results. Ann N Y Acad Sci 1981;362: Patienten sind für Psychotherapie empfänglich Psychotherapie kann die Beratungsroutine erweitern Psychotherapie Patienten brauchen weniger Substanzen (incl. verschriebene) haben weniger psychiatrische Symptome 50


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