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Prof. Dr. Tanja Michael Fachrichtung Psychologie Störungen des Erlebens und Verhaltens Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, PTSD)

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Präsentation zum Thema: "Prof. Dr. Tanja Michael Fachrichtung Psychologie Störungen des Erlebens und Verhaltens Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, PTSD)"—  Präsentation transkript:

1 Prof. Dr. Tanja Michael Fachrichtung Psychologie Störungen des Erlebens und Verhaltens Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS, PTSD)

2 Definition Trauma Konfrontation mit tatsächlichem oder drohendem Tod oder ernsthafter Verletzung oder Gefahr für eigene oder fremde körperliche Unversehrtheit (objektiv) Reaktion: intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen (subjektiv) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 2

3 Einteilung potenzieller traumatischer Ereignisse (Maercker, 2009) Typ-I-Traumen (einmalig/kurzfristig) Typ-II-Traumen (mehrfach/langfristig) Medizinisch bedingte Traumen Akzidentelle Traumen schwere Verkehrsunfälle, berufsbedingte Traumen (z. B. Polizei, Feuerwehr, Rettungskräfte), kurzdauernde Katastrophen (z. B. Wirbelsturm, Brand) langdauernde Naturkatastrophen (z. B. Erdbeben, Überschwemmung), technische Katastrophen (z. B. Giftgaskatastrophen) akute lebensgefährliche Erkrankungen, chron. lebensbedroh- liche/schwerste Krankheiten (z.B. Malignome, Schizophr.), notw. Eingriffe (z.B. Defibrillatoren) Interperso- nelle Traumen (man made) sexuelle Übergriffe (z. B. Vergewaltigung), kriminelle bzw. körperliche Gewalt, ziviles Gewalterleben (z. B. Banküberfall) sexuelle und körperl. Gewalt/Missbrauch in der Kindheit bzw. im Erwachsenenalter, Kriegserleben, Geiselhaft Folter, politische Haft angenommener Behandlungsfehler Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 3

4 PTB-Symptome/-Kriterien Klassische PTBS A. Traumakriterium B. Intrusionen D. Vermeidung/Numbing E. Hyperarousal F. Dauer: länger als 1 Monat G. klinisch-signifikante Beeinträchtigungen Komplexe PTB-Präsentation, Entwicklungstrauma-Störung Traumakriterium anhaltende Fehlregulationsmuster Affekt- & Impulsregulation Somatisierungsprobleme Bewusstseins- & Aufmerksamkeit interpersonelle Veränderungen Selbstbildveränderungen soziokognitive Veränderungen (Orientierungen, Motive; z.B. depressiv) klinisch-signifikante Beeinträchtigungen Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 4

5 Diagnose-Systematik ICD-10 F43 Akute Belastungsstörung Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) Anpassungsstörungen F62.0 Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung Ungeklärt: Pathologische, Komplizierte od. prolongierte Trauer zukünftiges ICD & DSM Akute Belastungsstörung (?) PTBS Anpassungsstörungen (mit Untertypen) Anhaltende Trauer-Störung evtl.: komplexe PTBS oder Entwicklungstrauma-Störung Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 5

6 Hintergrundinformation Ca. 15% aller Traumaopfer entwickeln eine PTBS (Maercker, Michael et al., 2004). Im Vergleich mit anderen psychischen und physischen Störungen führt PTBS zu besonders schwerwiegenden Beeinträchtigungen (Alonso et al., 2004). Es gibt effektive Therapien: Kognitive Verhaltenstherapie hat die höchste Effektstärke (1.65). Allerdings erfüllen zwischen 40% und 45% aller Patienten nach Therapieende noch die Diagnosekriterien (Bradley et al., 2005). Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 6

7 10,1Kontrollbedingung (15) 17,0Psychotherapie insg. Abbrecher-Raten (%) 12,5Supportive Kontakte (8) 11,3EMDR (10) 33,0Exposition plus kognitive Ther. (9) 17,2Kognitive Therapien (5) 24,1Expositionstherapien (13)* Standards der PTB-Therapie: Meta-Analyse (Bradley et al., 2005) * Anzahl der Studien 16,4 56,4 Heilungsrate (%) von Therapie-Beendern 39,3 64,9 70,0 56,2 68,0 Trauma- fokussierte Therapie Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 7

8 Warum Angstsymptome? Egal wie schnell und weit ich laufe, es holt mich immer wieder ein. Auf einmal starre ich wieder in den Gewehrlauf und höre meinen Kameraden schreien: Dont shoot us, just dont shoot us! Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 8

9 Phänomenologie des Wiedererlebens geringe Anzahl kurzer Fragmente, die stereotyperweise immer wieder auftreten sensorische Impressionen, meist visuelle Erscheinungen Ursprüngliche Gefühle… …werden wieder erlebt, …werden im Hier & Jetzt erlebt, …spiegeln oft Szenen wider, die den Beginn des Traumas oder eine Wende zum Schlechteren darstellen, …treten scheinbar aus dem Nichts auf. Auslöser sind Stimuli, die während des Traumas anwesend waren. PD Dr. Tanja Michael Michael et al., Behaviour Research and Therapy (2005); Ehlers, Hackmann & Michael, Memory (2004) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 9

10 Bedeutung des Traumagedächtnisses: Forscher The most predominant feature of Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) is that memories of traumatic experiences remain indelible for decades and are easily reawakened by all sorts of stimuli and stressors. (Krystal, Southwick and Charney, 1995) Perhaps the hallmark characteristics of PTSD is the the alteration between reexperiencing and avoiding trauma-related memories. (Brewin, Dalgleish and Joseph, 1996) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 10

11 Bedeutung des Traumagedächtnisses: Betroffene Manchmal denke ich, dass ich es hinter mir gelassen habe, aber dann taucht es einfach wieder auf. Jedes mal wenn es wieder kommt, bin ich genau so starr vor Angst wie damals. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 11

12 Fallbeispiel: Ereignis Eine Frau trifft ihren geschiedenen Mann per Zufall auf der Straße. Er möchte mit ihr sprechen, aber sie hat Angst vor ihm und sagt, dass sie keine Zeit habe und geht nach Hause. Er verfolgt sie und verschafft sich gewalttätig Zugang zum Haus. Dort misshandelt er sie auf brutalste Art und Weise. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 12

13 Fallbeispiel: Symptomatik Wiederkehrende Erinnerungen Seine Augen starren mich durch den Türschlitz an, gerade bevor er die Tür eintritt. (visuell) Lass mich doch in Ruhe mit deinen Problemen (auditiv) Abrufprobleme Sie kann sich nicht erinnern, ob sie erst umknickte oder erst um Hilfe bat. Sie weiß nicht mehr, was sie mit ihrem Halstuch tat, als sie das Haus betrat. Allerdings Die zentralen Trauminhalte werden normalerweise gut erinnert. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 13

14 Standards der PTB-Therapie Die Bearbeitung traumatisch fixierter Erinnerungen und sensorischer Fragmente ist ein zentraler Bestandteil der Behandlung. aus: neuentwickelten S3-Leitlinien zur PTBS der AWMF Ziele der Expositionstherapie: Erfahrung des Aushaltenkönnens negativer Erinnerungen Erfahrung von Sicherheit Abbau des Vermeidungsverhaltens und problematischer Bewältigungsversuche Erarbeitung eines vollständigen Traumagedächtnisses, mit dem die Ereignisse in ihren Kontext eingeordnet werden können Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 14

15 Ist Nothilfe sinnvoll? Mythen zur psychologischen Nothilfe jeder Betroffene braucht Hilfe alle brauchen das Gleiche (one size fits all) Reden hilft immer mehr Reden hilft mehr es gibt kein Risiko Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 15

16 Psychological Debriefing J. Mitchel (1983): Critical incident stress debriefing Ziel: emotionale Verarbeitung traumatischer Erfahrungen begeisterte Aufnahme, viele Modifikationen A. Dyregrov (1989): Psychological debriefing (PD) Sammelbegriff für psychologische Nothilfe Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 16

17 Psychological Debriefing: Durchführung möglichst Std. nach Trauma Gruppen- oder Einzelsetting Sitzung wird von 2 geschulten Personen geleitet Sitzung dauert Stunden Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 17

18 3-Jahres Follow-up einer kontrollierten klinischen Studie mit Unfallopfern Gruppe Ergebnisse der stark Betroffenen Baseline4 Monate3 Jahre Impact of Event Scale Debriefing- Kontrollgruppe Mayou, Ehlers & Hobbs (2000) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 18

19 groß mittel klein Mitte, Steil & Nachtigall (2005) klein mittel gross -0,2 -0,5 -0,8 -1,0 1,0 0,8 0,5 0,2 0,0 -0,16 0,01 Metaanalyse Wirksamkeit von Debriefing im Zeitverlauf 0,38 Effektstärke Unmittelbar (<1 Monat) Kurzfristig (1-3 Monate) Mittelfristig (>6 Monate) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 19

20 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Frühinterventionsverfahren reduzieren akute Symptome senken Auftretensrate von chronischer PTBS unklar: optimaler Zeitpunkt für Beginn (Studien variieren zwischen 24 h und einigen Monaten nach Trauma) Übersicht bei Michael, Munsch & Lajtman, 2006 Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 20

21 Frühere Erfahrungen/Überzeugungen/ Bewältigungsstrategien Charakteristika Trauma/Konsequenzen Zustand des Individuums Kognitive Verarbeitung während des Traumas Intrusionen Erregung Starke Emotionen Gegenwärtige Bedrohung beeinflusst führt zu verhindert Änderungen Charakteristika des Trauma- gedächtnisses Auslöser Interpretation des Traumas und/oder seiner Konsequenzen Dysfunktonales Verhalten / kognitive Strategien Chronische PTB Modell chronischer PTB: Ehlers & Clark 2000 Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 21

22 Kognitive traumafokussierte Therapie Interpretationen des Traumas und seiner Konsequenzen werden modifiziert magisches Denken Ich ziehe das Unglück an Selbstabwertung, Scham, Schuldgefühle Ärger, Rache Sinnfindung (illusorische -> funktionale) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 22

23 Therapeutische Implikationen aus Gedächtnismodell Wiedererleben tritt scheinbar aus dem Nichts auf, da es auf unbewussten Prozessen beruht Es beruht auf normalen kognitiven Prozessen. Es ist kein Zeichen von Verrücktheit (wie häufig befürchtet). Die zugrunde liegenden Prozesse sind veränderbar. Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 23

24 Therapeutische Implikationen aus Gedächtnismodell Auslöser identifizieren Damals vs. Jetzt Unterscheidung üben Inhalt aktualisieren Traumaexposition / Elaboration des Trauma-Gedächtnisses Entsprechende Therapiestudie weist auf eine hohe Akzeptanz und Effektivität dieser Interventionen hin: ES > 2.2; weniger als 28% der Patienten erfüllen nach Therapieende noch die Diagnosekriterien. (Ehlers, Clark, Hackmann, McManus, Fennell, 2005) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 24

25 Wer hat diesen Meilenstein vollbracht? Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 25

26 Was tun bei komplexer PTB-Präsentation/ Entwicklungstrauma-Störung? Therapiephasen (nach Janet, 1890) Sicherheit (Stabilisierung) Erinnerung (Exposition, Traumabearbeitung) Integration Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 26

27 Kontroverse Stabilisierung bei komplexer PTBS bzw. Entwicklungstrauma- Störung kann sie indiziert sein ersetzt nicht die Traumaexposition Wegfall einer nachfolgenden Traumabearbeitung muss gut begründet sein, nicht aufgrund falsch verstandener Retraumatisierungs-Furcht Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 27

28 Komplexe PTBS: Therapienstudien Deutschland Psychodynamisch imaginative Trauma-Therapie PITT (Reddemann) Lampe et al., 2008 n=127: weibl. sex. Missbr. u. Vernachlässig i. d. Kindheit non- random. CT Sehr schwacher Effekt für PITT vs. übliche Therapie USA Skills training (STAIR) plus Trauma- exposition Cloitre et al n=58: weibl. sex. u. phys. Kindheits- Missbrauch RCTMittlere Effekte vs. Wartegruppe dramatischer weiterer Forschungsbedarf Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 28

29 STAIR: Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation + Exposition 2 Phasen- Therapie 1. Phase2. Phase Stabilisierung Affektregulation Interpersonelle Kompetenzen Expositions- therapie Exposition in sensu Zusätzliche Stabilisierungs- einheiten Integration der Affektregulations- strategien aus Phase 1 Cloitre et al. (2002) Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 29

30 Take Home-Botschaften für den Kernbereich der PTBS-Therapie sehr gute Erfolge Klassische PTBS: traumafokussierte Verfahren Komplexe Präsentationen: Traumaexposition/-bearbeitung im Rahmen des Gesamtbehandlungsplans Störungen des Erlebens und Verhaltens- Posttraumatische Belastungsstörung © Prof. T. Michael Folie 30


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