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INDUZIERTE HYPOTHERMIE NACH ERFOLGREICHER KARDIOPULMONALER REANIMATION ? STATE OF THE ART UND EIGENE ERFAHRUNGEN Carl-Thiem-Klinikum Cottbus 2. COTTBUSER.

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1 INDUZIERTE HYPOTHERMIE NACH ERFOLGREICHER KARDIOPULMONALER REANIMATION ? STATE OF THE ART UND EIGENE ERFAHRUNGEN Carl-Thiem-Klinikum Cottbus 2. COTTBUSER ANÄSTHESIESYMPOSIUM 29. September 2011 Schubert W

2 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Outcome nach Reanimation Weltweit ca. 1 Million unerwarteten Herzstillstände pro Jahr. [1] Davon ca primär erfolgreiche Wiederbelebungen. Ca. 60 % der wiederbelebten Patienten sterben * vor der Entlassung. Ca. 28 % der geretteten Patienten haben * ein schlechtes neurologisches Outcome. Nur ca. 12 % der geretteten Patienten überleben * mit einem guten neurologischen Outcome ! Alleiniger Hauptansatz vor 2002: Beschleunigung des Rettungsdienstes [1] Angaben laut WHO * ohne Hypothermietherapie © W. Schubert

3 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Outcome nach Reanimation CPC 1-wach, gute zerebrale Funktion CPC 2-wach, ausreichende zerebrale Funktion, autonom CPC 3-wach aber ganztags pflegebedürftig CPC 4-Wachkoma CPC=Cerebral Performance Category (zerebrale Leistungsklasse) CPC 1-wach, gute zerebrale Funktion CPC 2-wach, ausreichende zerebrale Funktion, autonom CPC 3-wach aber ganztags pflegebedürftig CPC 4-Wachkoma

4 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Outcome nach Reanimation CPC 3-wach aber ganztags pflegebedürftig CPC=Cerebral Performance Category (zerebrale Leistungsklasse) CPC 1-wach, gute zerebrale Funktion CPC 2-wach, ausreichende zerebrale Funktion, autonom CPC 3-wach aber ganztags pflegebedürftig CPC 4-Wachkoma

5 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Der Fall Gerd Audehm Quellen:FAZ : Der ehemalige Radprofi Audehm ein Pflegefall Film Gerd Audehm – Leben ohne Gedächtnis von Regina Schilling mdr / arte/ 13./ und Wdhlg phönix Bildquelle:http://www.mdr.de/doku/archiv/geschichte/ hintergrund html Geb in Annahütte, aufgewachsen in Senftenberg, Sportinternat Cottbus, Radsportclub Cottbus 1988 Gewinner der Österreichrundfahrt, 1990 mit Olaf Jentzsch erste Cottbusser Radprofi (Team Nürnberger) 1991 und 1992 Gewinner der Rheinland-Pfalz-Rundfahrt, 1993 bis 1994 Tour de France mit Jan Ullrich und Olaf Ludwig, bis 1996 im Team Telekom, 1998 Karriere beendet Am 18. Juli 2000 Herzstillstand (Kammerflimmern) beim Fitnesstraining (lange Reanimation, wohl ca. eine Stunde), wohl in Zshg. mit Z. n. viraler Myokarditis 1998 – im unmittelbaren Verlauf noch mehrfache Reanimationen (Defibrillationen) Monatelanges Koma, Aufenthalte in Bad Godesberg und Rehaklinik Pulsnitz - danach Gedächtnisverlust, desorientiert, kein Kurzzeitgedächtnis aufbaubar, ganztags pflegebedürftig (i. S. CPC 3) Verzweifelte Ehefrau lässt sich nach zehnjähriger Ehe (sechsjährige Tochter) scheiden, seitdem in Brieske (Lausitz) bei den Eltern gepflegt Probleme mit Rückzahlungsansprüchen der Krankenkasse (ca DM) – von ehemaligen Teamkollegen Spendenkonto gegründet

6 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus

7 12 NEJM 2002; 346: NEJM 2002; 346:

8

9 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Europäische Multicenter-Studie 1996 – bis 2000 (2001) 273 Patienten Hypothermie n = bis 34°C für 24 Stunden Normothermie n = 137 Hypothermie n = 43 33°C für 12 Stunden Normothermie n = 34 Primärer Endpunkt:Neurologisches Outcome nach 6 Monaten Sekundäre Endpunkte:Mortalität nach 6 Monaten und Komplikationsrate nach 7 Tagen Australische Studie (Melbourne, 4 Zentren) 1996 – Patienten Primärer Endpunkt:Überleben bis Entlassung aus dem Krankenhaus mit suffizient guter neurologischer Funktion bis zur Entlassung in die Häuslichkeit oder bis zur Rehabilitationsfähigkeit Randomisierung & Endpunkte N Engl J Med 2002; 346: N Engl J Med 2002; 346: © W. Schubert

10 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus 1. Überlebensraten N Engl J Med 2002; 346: N Engl J Med 2002; 346: % !

11 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus 1. Überlebensraten N Engl J Med 2002; 346: N Engl J Med 2002; 346: % !

12 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus 2. Neurologisches Outcome N Engl J Med 2002; 346: N Engl J Med 2002; 346: CPC=Cerebral Performance Category (zerebrale Leistungsklasse) CPC 1-wach, gute zerebrale Funktion CPC 2-wach, ausreichende zerebrale Funktion, autonom CPC 3-wach aber ganztags pflegebedürftig CPC 4-Wachkoma 23 % ! 16 % ! = Definition favorable (i. S. gut)

13 Eckpunkte der BÄK / AHA 21. Februar 2002 Konsentierung / Leitlinien

14 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Eckpunkte der BÄK für die Reanimation... basierend auf den ERC-Leitlinien für die Wiederbelebung März 2006 / : Post Resuscitation Care - Therapeutische Hypothermie Bewusstlose Erwachsene mit spontaner Zirkulation nach präklinischem Kammerflimmern sollen für Stunden auf °C gekühlt werden. Eine milde Hypothermie kann für bewusstlose Erwachsene ebenso nach präklinischem Stillstand mit nicht defibrillationspflichtigem Rhythmus oder nach innerklinischem Kreislaufstillstand von Nutzen sein.

15 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus

16 Pathophysiologie der zerebralen Ischämie und theoretische Grundlagen der Hypothermie

17 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Theorien der Hypothermieeffekte 1 °C Temperatursenkung % Senkung von Glukose- und O 2 -Stoffwechsel [*]... [*] Rosomoff HL, Holaday DA. Am J Physiol 1954

18 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Theorien der Hypothermieeffekte d. h.:-erst bei 23 °C würde Glukose- und O 2 -Stoffwechsel um 70 bis 100 % gesenkt sein 1 °C Temperatursenkung % Senkung von Glukose- und O 2 -Stoffwechsel [*]... [*] Rosomoff HL, Holaday DA. Am J Physiol 1954

19 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Theorien der Hypothermieeffekte 100 %75 %50 %25 %0 % Stoffwechselaktivität Körperkerntemperatur 100 %75 %50 %25 %0 % °C Milde Hypothermie

20 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Theorien der Hypothermieeffekte d. h.:-erst bei 23 °C würde Glukose- und O 2 -Stoffwechsel um 70 bis 100 % gesenkt sein 1 °C Temperatursenkung % Senkung von Glukose- und O 2 -Stoffwechsel [*]... bzw.:-bei 33 °C Glukose- und O 2 -Stoffwechselsenkung erst um 20 bis 30 % [*] Rosomoff HL, Holaday DA. Am J Physiol 1954

21 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Theorien der Hypothermieeffekte d. h.:-erst bei 23 °C würde Glukose- und O 2 -Stoffwechsel um 70 bis 100 % gesenkt sein 1 °C Temperatursenkung % Senkung von Glukose- und O 2 -Stoffwechsel [*]... bzw.:-bei 33 °C Glukose- und O 2 -Stoffwechselsenkung erst um 20 bis 30 % ergo:Neuroprotektion nicht (!) hauptsächlich durch Stoffwechselsenkung, da sie das mögliche Maß bei 33 °C deutlich übersteigt ! [*] Rosomoff HL, Holaday DA. Am J Physiol 1954

22 Schädigungsmechanismen im ZNS Quelle: Popp E, Heidelberg

23 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Schädigungsmechanismen im ZNS Hauptgrund der Post-Reanimationsmortalität ist die irreversible zerebrale Schädigungskaskade nach globaler zerebraler Ischämie: 1.Unmittelbare Effekte der Ischämie 2.Mittelbare Effekte durch Reperfusionsschäden (biochemical cascade of deliterious effects)

24 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Schädigungsmechanismen im ZNS

25 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Depolarisation Produktion von freien Radikalen Freisetzung von Neurotransmittern Zerstörung der Zellmembran Zusammenbruch der Blut- Hirnschranke Aktivierung von Proteinkinase-Enzymen Schädigungsmechanismen im ZNS Zerebrale Ischämie Negrovsky VA. – Crit Care Med 1988; 16:942-6 Reperfusions-schädigung

26 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Schädigungsmechanismen im ZNS Sterbende Neurone nach Hypoxie Mit freundlicher Genehmigung: Edward C. Klatt MD Florida State University College of Medicine Bildquelle: Makrophagen im ZNS Mit freundlicher Genehmigung: Dipl.-biochem. Heinrich Schwindt Abteilung für Neuropathologie Klinikum der Universität Köln Bildquelle: Vorlesungen/IschaemieVorl-Dateien/frame.htm Inflammatorische Prozesse: Sepsis-like-Syndrom

27 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Schädigungsmechanismen im ZNS 1)Geschädigte Zelle stirbt bzw. begeht unter Einfluss von Mediatoren Selbstmord (Apoptose)... Bild-Quelle: wikipedia.de Inflammotorische Prozesse: Sepsis-like-Syndrom 2)Zellmembran wird Wasser- permeabel, Schwellung, Auflösung der Wandstrukturen... 3)Makrophagen phagozytieren freigesetzte Zellbestandteile, Freisetzung von Mediatoren … 4)Neuronales Gewebe postmitotisch, d. h.: kein Ersatz! Todes- rezeptoren CD 95 © W. Schubert

28 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Depolarisation Produktion von freien Radikalen Freisetzung von Neurotransmittern Zerstörung der Zellmembran Zusammenbruch der Blut- Hirnschranke Aktivierung von Proteinkinase-Enzymen Schädigungsmechanismen im ZNS Negrovsky VA. – Crit Care Med 1988; 16:942-6 Reperfusions-schädigung Alle aufgeführten Prozesse der Reperfusionsschädigungen korrelieren mit der Körpertemperatur!

29 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Effekte unter Hypothermie Abnahme der metabolischen Rate um 6 bis 7 % pro °C [1] Reduktion des intrazerebralen Drucks [2] Reduktion exzitatorischer Aminosäuren [3] Reduktion lokaler inflammatorischer Aminosäuren [4] [1] Rosomoff HL, Holaday DA. Am J Physiol 1954 [2] Clifton CL et al. NEJM 2001; 344:556 [3] Berger C. Stroke 2001; 32: [4] Qing et al. Crit Care Med Dec;31(12):

30 Schädigungsmechanismen im ZNS Quelle: Popp E, Heidelberg

31 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Die Büchse der Pandora? Bildquelle: Claude Lorrain ( ) Pandora öffnet die Büchse [3] Storm Ch et al. – Critical Care 2006; 10:425 [4] Wolfrum et al. Resuscitation Feb;72(2): Epub 2006 Nov 13 [5] Merchant et al. Crit Care Med 2006 Jul;34(7): [6] Abella BS et al. Resuscitation Feb;64(2):181-6 Deutschland: nur ca. 25 bis 26 % Akzeptanz [3,4] USA: 26 % [5] bis 13 % [6] Universitäten häufiger als kleine Häuser [4] Internistische ITS häufiger als anästhesiologische (!) [4] Hauptgründe für Ablehnung [4] : - Bedenken bzgl. Infektion - Bedenken bzgl. Blutung - Bedenken bzgl. Hypotension Stand: November 2006

32 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Die Büchse der Pandora? Bildquelle: Claude Lorrain ( ) Pandora öffnet die Büchse 1.Die Postreanimationsphase beeinflusst das endgültige Ergebnis nach erfolgreicher Reanimation signifikant! [1,2] 2.Hypothermietherapie ist wirksam! [1,2] 3.Hypothermietherapie ist sicher! [1,2] [1] NEJM 2002; 346: [2] NEJM 2002; 346:

33 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Bildquelle: Oberflächlich oder invasiv?

34 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Bildquelle: Oberflächlich oder invasiv?

35 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Oberflächlich oder invasiv? Oberflächenkühlung überall realisierbar preiswert nicht invasiv aufwändig personalintensiv Personalmotivation! schwer kontrollierbare Wiedererwärmung! keine automat. Dokumentation kein sicheres Monitoring Invasive Kühlung einfache Logistik automatisiert, Temp.feed-back kontrolliertes Verfahren langsame Wiedererwärmung begrenzter Personalaufwand begrenzter Zeitaufwand Monitoring + automat. Dokum. invasiv teures Gerät, teure Katheter keine wirkliche Evidenz bzgl. Vorteil bei Shivering und Kühlgeschwindigkeit keine Evidenz bzgl. Out-come Bildquelle:

36 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Bildquelle: Oberflächlich oder invasiv? 1.Derzeit (noch?) keine verlässlichen Daten bzgl. des Outcomes im Vergleich! 2.Ethische (und auch forensische!) Verpflichtung zur Hypothermietherapie besteht in jedem Falle, unabhängig von der Art der Kühlung! 3.Pathophysiologische Denkansätze sprechen für invasive Kühlung. 4.Logistische und pragmatische Gründe sprechen für invasive Kühlung.

37 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Oberflächenkühlung Weiterentwicklung Bild-Quelle: switzerland/de/kcitherapien/criticalcare/temperaturmanag ement/ Historischer Typ während HACA-Studie Bild-Quelle: Nicht mehr verfügbar.

38 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Bild-Quelle: Oberflächenkühlung Preiswerte Alternative ??? Out-of-label! Nicht kontrolliertes Verfahren! Cave: lokale Erfrierungen! Beträchtliche Manpower! Hfg Zieltemperatur spät oder nicht erreicht Hfg Unterschreitungen der minimalen Zieltemperatur Hfg Wiedererwärmung zu schnell! +

39 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Bilder-Quelle: Laut Produktbeschreibung: Präklinische und klinische Zulassung, nicht invasiv Hohe Kühlrate Oberflächenkühlung Zu unterstellende Nachteile: Nicht kontrolliertes Verfahren Schwer steuerbare Wiedererwärmung Arbeit am Patienten eingeschränkt

40 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Oberflächenkühlung Laut Produktbeschreibung: Klinische Zulassung, nicht invasiv Hohe Kühlrate Zu unterstellende Nachteile: Nicht kontrolliertes Verfahren Wiedererwärmung? Unterschreitung Zieltemperatur? Eigene Erfahrungen: Dtl Wärmeabgabe an Umgebung Langsame Wiedererwärmung hfg schwer kontrollierbar aber besser als mit WarmTouch-Methode

41 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Eigene Bilder Oberflächenkühlung Laut Produktbeschreibung: Klinische Zulassung, nicht invasiv Hohe Kühlrate Zu unterstellende Nachteile: Nicht kontrolliertes Verfahren Wiedererwärmung? Unterschreitung Zieltemperatur? Eigene Erfahrungen: Dtl Wärmeabgabe an Umgebung Langsame Wiedererwärmung hfg schwer kontrollierbar aber besser als mit WarmTouch-Methode

42 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Anaesthesist 2008 · 57:1155–1160 Laut Produktbeschreibung: Klinische Zulassung, nicht invasiv Hohe Kühlrate Zu unterstellende Nachteile: Nicht kontrolliertes Verfahren Wiedererwärmung? Oberflächenkühlung

43 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Oberflächenkühlung

44 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Resuscitation Dec;51(3): Hachimi-Idrissi S et al (Brussels): Mild hypothermia induced by a helmet device: a clinical feasibility study. Laut Produktbeschreibung: Zu unterstellende Nachteile: nicht invasiv Kühlrate ??? Nicht kontrolliertes Verfahren Wiedererwärmung? Oberflächenkühlung

45 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Semi-invasiv Laut Produktbeschreibung: Praeklinische Zulassung, nicht invasiv Hohe Kühlrate Zu unterstellende Nachteile: Nicht kontrolliert Wiedererwärmung???

46 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Alternative oder adjuvante Therapie? Kalte Infusionen

47 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus m = Beispiel: m m 2 2 m 1 - m 2 Kalte Infusionen: Mischtemperatur Patient: ~ 70 kg Körpergewicht nach Reanimation: 36°C Kühlinfusion: 30 ml/ Kg KG ~ 2,1 l Kühltemperatur: 4°C Bild-Quelle:

48 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus m = Beispiel: m m 2 2 m 1 - m 2 m = 70 kg 36°C + 2,1 kg 4°C 70 kg – 2,1 kg Kalte Infusionen: Mischtemperatur = 34,0°C (theoretisch, wenn keine Verluste) m 1 70 kg 1 36°C m 2 2,1 kg 2 4°C Bild-Quelle:

49 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus m = Referenz zur Methode: m m 2 2 m 1 - m 2 Kalte Infusionen: Mischtemperatur Resuscitation 2005 Mar;64(3): Bild-Quelle:

50 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Ausblick? Medikamenteninduzierte Hypothermie Anaesthesist 2006; 55:1247–1254

51 Endovaskuläres Kühlsystem Bildquelle: Werbematerial der Firma ALSIUS Laut Produktbeschreibung: Klinische Zulassung Invasiv Kontrolliert (Sonderentgelt!) Hohe Kühlraten mgl Auch andere Zulassungen! Eigene Erfahrungen: Exzellente Steuerbarkeit Wiedererwärmung! Übersichtliche Manpower Nachteil: teuer

52 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Endovaskuläres Kühlsystem Eigene Bilder

53 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Hypothermiebehandlung im CTK

54 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Endovaskuläres Kühlsystem Eigenes Bild

55 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Erste Hypothermietherapie im CTK:18. Juli 2006 Bisherige Anwendungen der Hypothermie nach Herzstillstand:85 mal bis 23. Juni 2011 Erster Einsatz eines Kühlkatheter- systems (CoolGard ® ):16. November 2006 Bisherige Verwen- dungen des Kühl- kathetersystems:53 mal bis 23. Juni 2011

56 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Fallzahlen im Verlauf (n = 22)(n = 63) (n = 85) © W. Schubert Fälle [n]

57 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Altersverteilung Ø 58,4 Jahre Ø 57,7 Jahre (Ø 58,2 Jahre) gesamt: n = 85 n = 63 n = 22 © W. Schubert Stand:

58 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Coolgard ® Ext. Kühlung Elektrolytstörung3 (3,5 %)2 (2,3 %) LAE3 (3,5 %)- NSTEMI3 (3,5 %) STEMI19 (22 %)11 (12,8 %) Sonstiges11 (12,8 %) CPR in / out of hospital (n = 69) 7 (10,1 %) / 33 (47,8 %) 8 (11,6 %) / 21 (30,4 %) Kausale Erkrankung n = 66 (76,7 %) Stand:

59 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Drop out Coolgard n = 5 (5,9 %) Ext. Kühlung n = 11 (12,9 %) Blutdruckabfall2 (2,3 %)3 (3,5 %) Bradykardie-1 Tod während Kühlung12 (2,3 %) Temperatur nicht erreicht-2 (2,3 %) Temperatur nicht gehalten-2 (2,3 %) Blutung am Kühlkatheter2 (2,3 %)- Wechsel der Kühlmethode-1 (1,2 %) gesamt: n = 16 (18,8 %) Stand:

60 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Steuerbarkeit 31,5 32,0 32,5 33,0 33,5 34,0 34,5 35,0 35,5 36,0 36,5 Coolgard ® Externe Kühlung Körpertemperatur [°C]

61 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Inflammation CRP [mg/dl] Auf- nahme 1.Tag 2.Tag 3.Tag 4.Tag 5.Tag C-Reaktives Protein (CRP) C-Reaktives Protein (CRP) in Abhängigkeit der durchgeführten Kühlmaßnahme Coolgard ® (rot), extern (blau)

62 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Neuronale Schädigung Neuronenspezifische Enolase (NSE) NSE als prognostischer Faktor: Dtsch Arztebl 2007; 104(42): A-2879 / B-2536 / C-2460

63 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Coolgard® n = 52 Ext. Kühlung n = 33 Exitus22 (25,6 %)16 (18,6 %) Pflegeabhängigkeit17 (19,8 %)12 (14,0 %) Entlassung in die Häuslichkeit14 (16,3 %)4 (4,6 %) Outcome n = 85 Stand:

64 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Fazit Endovaskuläres Kühlsystem Coolgard ® : effektiv sicher gut steuerbar teuer Oberflächenkühlsysteme: inhomogene Qualität im Handling Alternative

65 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Keine Interessenkonflikte im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors. Cottbus, den 29. September 2011

66 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus

67 Hypothermie allein sichert kein gutes Outcome! Bildquelle: Ötzi Zerebrale Ischämiezeit ca 5300 Jahre

68 Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Hypothermie allein sichert kein gutes Outcome! Bildquelle: Hypothermie ist eine geeignete aber nachgeordnete Option zur Minimierung von Reperfusionsschäden. Die zerebrale Ischämiezeit bleibt der Hauptfaktor für ein schlechtes Outcome! Aktuell kann diese nur noch durch eine breitere Bereitschaft zur Laienreanimation verkürzt werden: Aufklärung der Bevölkerung! Ötzi Zerebrale Ischämiezeit ca 5300 Jahre

69 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


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