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1 GUIDELINES Aus der Sicht des Versicherungsmediziners Dr.med. Urs Hürlimann Leiter medizinischer Dienst Region Zürich PTR-Tagung, 24. Oktober 2007 Guidelines.

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1 1 GUIDELINES Aus der Sicht des Versicherungsmediziners Dr.med. Urs Hürlimann Leiter medizinischer Dienst Region Zürich PTR-Tagung, 24. Oktober 2007 Guidelines und Behandlungspfade in der Rehabilitation

2 2 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Einleitende Bemerkungen

3 3 VersicherungPhysiotherapie Guidelines GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin

4 4 Physiotherapie Guidelines Versicherung Versicherungs- Mediziner "... primär zur bestmöglichen und sicheren Behandlung von Patienten erstellt..." GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin

5 5 Versicherung Physiotherapie Guidelines Versicherungs- Mediziner St.n. CVI, perioperativ bei ACBP, AKE Hemi rechts, Aphasie, intermitt. Vofli, insulinabh. DM, COPD, Kniearthrose li GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin

6 6 Guidelines warum? wozu?für wen? durch wen?.....? wie? GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Versicherung Versicherungs- Mediziner Physiotherapie Anwendbarkeit?welche Grundlagen? Gültigkeit? wann?

7 7 Guidelines warum? wozu?für wen? durch wen?.....? wie? GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Versicherung Versicherungs- Mediziner Physiotherapie Anwendbarkeit?welche Grundlagen? Gültigkeit? wann? Akzeptanz? Implementierung? Verbindlichkeit? Kosten?

8 8 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Bemerkungen zu Guidelines in der Physiotherapie

9 9 Guidelines sind systematisch entwickelte Vorstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte, Physiotherapeuten und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Massnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie, und Nachsorge) unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen. Definition anlässlich des Physiotherapiekongresses in Interlaken 2005 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin

10 10 Guidelines sind systematisch entwickelte Vorstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte, Physiotherapeuten und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Massnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie, und Nachsorge) unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen. Definition anlässlich des Physiotherapiekongresses in Interlaken 2005 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin was und wozu gut!... Wo ist jetzt das Problem?

11 11 Unbehagen was machen die Versicherungen mit physiotherapeutischen Guidelines? GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin

12 12 Unbehagen... und Ängste was machen die Versicherungen mit physiotherapeutischen Guidelines?... Kontrolle / Überwachung / juristische / finanzielle Konsequenzen... werden den Patienten Leistungen gekürzt?... werden Leistungen nicht mehr bezahlt, wenn der Erfolg nicht eintritt? GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin

13 13 Unbehagen... und Ängste was machen die Versicherungen mit physiotherapeutischen Guidelines?... Kontrolle / Überwachung / juristische / finanzielle Konsequenzen... werden den Patienten Leistungen gekürzt?... werden Leistungen nicht mehr bezahlt, wenn der Erfolg nicht eintritt? GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Sicher nicht wegen der Guidelines alleine!... ausser Sie legen es in den Guidelines selber fest. Indikation / Outcome / Wirkung

14 14 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Bemerkungen zu Guidelines aus Sicht der Versicherungsmedizin

15 15 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Guidelines können in die Beurteilung, ob eine Leistung nötig ist und die Behandlung fachgerecht durchgeführt wird, einfliessen. Sie können helfen, Leistungen nach ihrer Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu beurteilen.

16 16 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Mehrere Sichtweisen Kostenträger: KVG / UVG // Krankentaggeld /... Haftpflicht: Berufs- / Spital- // globale Sicht Achtung: unterschiedliche Interessen

17 17 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Mehrere Sichtweisen Kostenträger: KVG / UVG // Krankentaggeld / Behandlungen so rasch wie möglich quantitativ vollständig in bester Qualität so viel wie nötig - so wenig wie möglich Verbesserung von Gesundheitszustand und / oder Behinderungszustand

18 18 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Mehrere Sichtweisen Haftplicht: Berufs- / Spital- // Therapie-Schaden, z.B. Muskelzerrungen, Gelenkverletzung Herzinfarkt während MTT Sturz auf Treppe Klage wegen nicht fachgerechter Behandlung fehlender, versprochener Verbesserung

19 19 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Interne Umfrage Nicht-Ärzte: kein Thema Ärzte: mässige Bedeutung

20 20 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Interne Umfrage Nicht-Ärzte: kein Thema Ärzte: mässige Bedeutung nur z.T. bei Beurteilungen und Stellungnahmen zu Hilfe gezogen Evidenz (EBM), Anwendbarkeit im Einzelfall (?), mangelnde Akzeptanz und Verbreitung (!) rechtliche Verbindlichkeit (?): Leit- Richtlinien Guidelines in der Physiotherapie nicht bekannt

21 21 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Interne Umfrage Nicht-Ärzte: kein Thema Ärzte: mässige Bedeutung nur z.T. bei Beurteilungen und Stellungnahmen zu Hilfe gezogen Evidenz (EBM), Anwendbarkeit im Einzelfall (?), mangelnde Akzeptanz und Verbreitung (!) rechtliche Verbindlichkeit (?): Leit- Richtlinien Guidelines in der Physiotherapie nicht bekannt Wenig Bedeutung! Was sind Guidelines?

22 22 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004) Guidelines sind, anders als Ende der 1990er Jahre, nicht mehr in den Schlagzeilen. Dennoch dürften sie ein wichtiges Hilfsmittel sowohl für die Ausbildung als auch die Entscheidfindung des behandelnden Arztes werden, wobei hier wie in anderen Belangen ein technischer Machbarkeitswahn fatal wäre: Für viele Untersuchungen und Thera- pien wird heute und morgen keine umfassende Evidenz vorhanden sein; der Rekurs auf Expertenmeinungen ist unvermeidlich, jedoch als solcher offenzulegen (und vom Arzt und Versicherer mit ent- sprechender Vorsicht zu bewerten); soziale Indikationen und die persönlichen Wertvorstellungen von Patient und Arzt sollen auch in Guidelines einen gebührenden Platz finden....(/)

23 23 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004) (/)... Schliesslich ist nicht zu vergessen, dass "eine grosse Wahrheit im übernutzten Klischee steckt, dass Medizin mehr mit Kunst als mit Wissenschaft zu tun hat." (Mark Hall, US-Gesundheitsrechtsprofessor, Making Medical Spending Decisions. New York/Oxford: Oxford University Press; 1997, S.84.) Hier ist es Aufgabe der FMH, die Fachgesellschaften mit Know-how zu unterstützen, durch Koordination einen fächerübergreifenden Ausgleich herbeizuführen und im Hinblick auf einen Konsens zwischen Ärzteschaft, Versicherungen und gegebenenfalls auch Patientenorganisationen zu vermitteln.(/)

24 24 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004) (/)... Sowohl für rationale WZW-Standards wie auch im Falle einer ganzen oder teilweisen Aufhebung des Kontrahierungszwangs ist es eine zentrale Aufgabe, ob man eher grosszügige Guidelines von ausländischen Ärztegesellschaften oder eher eng limitierende von ausländischen Versicherungen adaptieren will. Last but not least ist dabei offen, auf welche Linie sich dann Jahre später das Eidgenössische Versicherungsgericht in Leistungsentscheiden zwischen Versicherten und Versicherungen festlegen und damit Massstäbe setzen wird, wenn nicht die ELK rechtzeitig wesentlich mehr Ressourcen erhält und sich umfassend zu Indikationen vieler Behandlungen äussern kann....(/)

25 25 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004) (/)... (Gemäss gefestigter Praxis des EVG fällt das Definieren von Pflichtleistungen nicht in den Entscheidungsbereich der Tarifpartner. Deren Vereinbarungen zu WZW- bzw. Guideline-Standards können - und werden hoffentlich - sinnvolle Vorgaben machen, sind aber formal nicht rechtlich bindend.)

26 März 2006 Leitlinien für eine gesicherte Zukunft GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Berufspolitisch werden uns die Themen Leitlinien und die damit unmittelbar in den Zusammenhang zu bringenden standardisierten Test- und Messverfahren in den nächsten Jahren immer stärker begleiten. Wer hier seine Augen verschliesst oder nicht auf den Zug aufspringen möchte, wird in den nächsten Jahren in einen Dornröschenschlaf verfallen und es wird kein Prinz kommen, der sie wieder wachküsst.

27 27 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Hintergrund dieser Entwicklung ist die Erkenntnis, dass eine unwirksame Therapie immer auch eine teure Therapie ist. Denn: der Vergütungsanspruch für qualitativ minderwertige oder qualitativ hochwertige Leistungen ist derselbe. Bislang hat diese Erkenntnis, die nun wirklich nicht neu ist, keinen grossen Einfluss auf die gesundheitspolitischen Entscheidungen gehabt. Das gilt nicht nur für den Bereich der Heilmittel! Wenn wir uns aber die Entwicklungen im Gesundheitswesen anschauen, stossen wir sehr schnell auf eine Versorgungsform, die immer mehr zunimmt, die Integrierte Versorgung. Hauptziel bei der März 2006: Leitlinien für eine gesicherte Zukunft

28 28 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Bemerkungen zu Stellenwert, Bewertung und Qualität von Guidelines "an was müssen wir beim Anwenden einer Guideline denken?"

29 29 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Jan Kool, MSc IGPTR Zihlschlacht 20. Okt. 2005

30 30 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Jan Kool, MSc IGPTR Zihlschlacht 20. Okt Guidelines darf man nicht für sich allein sehen, man muss sie in einem Gesamtkontext betrachten!

31 31 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Jan Kool, MSc IGPTR Zihlschlacht 20. Okt Guidelines darf man nicht für sich allein sehen, man muss sie in einem Gesamtkontext betrachten! Neue effektive Behandlung und Konsequenzen Wirkung / Wirksamkeit / Outcome- Struktur- / Prozess- / Qualität GL- Qualität

32 32 Gesundheitszustand Gesundheitsbeeinträchtigung Körperfunktion Körperstruktur Aktivität Partizipation Kontext Umgebungsfaktoren Kontext Persönliche Faktoren PT-Intervention beeinflusst verschiede Ebenen GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin ICF PT-Intervention beeinflusst verschiede Ebenen

33 33 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Jan Kool, MSc QUALITÄT von Guidelines

34 34 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin.. Komplexität Aufwand Kosten einfach rasch günstig Gute Guidelines kosten und sind aufwendig

35 35 Guidelines warum? wozu?für wen? durch wen?.....? wie? GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Versicherung Versicherungs- Mediziner Physiotherapie Anwendbarkeit?welche Grundlagen? Gültigkeit? wann?

36 36 warum? wozu?für wen? durch wen?.....? wie? GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Versicherung Versicherungs- Mediziner Physiotherapie Anwendbarkeit?welche Grundlagen? Gültigkeit? wann? Patient GL

37 37 warum? wozu?für wen? durch wen?.....? wie? GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Versicherung Versicherungs- Mediziner Physiotherapie Anwendbarkeit?welche Grundlagen? Gültigkeit? wann? Patient GL Geltungsbereich und Zweck Beteiligung von Interessengruppen Methodik der Leitlinienentwicklung Klarheit und Gestaltung Anwendbarkeit Redaktionelle Unabhängigkeit AGREE: Qualitäts-Beurteilungsgruppen

38 38 Methodik der Guideline-Entwicklung... basiert auf EBM = Evidence Based Medicine GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Die drei Pfeiler der EBM 1.Literatur-Recherche / aktueller Stand der klinischen Forschung 2.Klinische Erfahrung 3.Werte und Wünsche des Patienten

39 39 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Zusammenfassung Guidelines zur bestmöglichen und sicheren Behandlung von Patientinnen und Patienten Leistungsvergütungen nicht von Guidelines alleine abhängig, ausser es ist darin festgelegt Im versicherungsmedizinischen Alltag bisher noch wenig Bedeutung, aber Die Bedeutung der Guidelines wird in Zukunft zunehmen

40 40 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Zusammenfassung Guidelines kritisch auf Qualität und im Gesamtkontext beurteilen Geltungsbereich, Zweck und Anwendbarkeit zwingend festlegen Abweichen von einer akzeptierten / vereinbarten Guideline rational und nachvollziehbar begründen

41 41 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Bemerkungen bzw. Auszüge aus der Guideline-Literatur

42 42 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Literatur-Recherche im Internet: Google / leitlinien.de / evimed.ch / cochrane / pubmed / medline... es gibt eine Unzahl an Artikeln... v.a. aus dem Bereich Bewegungsapparat, Rücken, Pneumologie, Neurologie... wenig "eigentliche Guidelines", sondern Studien und Reviews zur Evidenz der Wirksamkeit von Behandlungen, was es zum Ausarbeiten einer Guideline braucht

43 43 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin kombiniert mit Physiotherapie PT Versicherungsmedizin Vmed Versicherung V Kostenträger KT PT / Vmed Vmed / PT PT / V V / PT PT / KT KT / PT Google-Suche Guideline / Leitlinie / Behandlungspfad

44 44 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin GuidelinesLeitlinienBehand.pfad 316'000'0004'050'00017'400 PT28'300245'000135'000 Vmed V168'000241' KT22'40090'60011'100 PT / Vmed Vmed / PT PT / V93715' V / PT77018' PT / KT55132' KT / PT56427' Ergebnis je nach Suchstrategie Nachholbedarf!

45 45 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN IN PRIMARY CARE Ein Beispiel: RÜCKENSCHMERZEN Ein Problem für unsere Volkswirtschaften

46 46 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) Recommendations chronic LBP –Exercise therapy under supervision No expensive machines Behavioural approach (graded activity) Group training Preferences of patients and therapists –Consider manipulation or mobilisation (short course) –Consider back school (with evidence based info) –Educational intervention (short): reassurance an return to work –Multidisciplinary biopsychosocial reha, if single intervention has failed COST (European COoperation in the field of Scientific and Technical Research)

47 47 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) Chapter 4: Physical treatments A) Interferential therapy B) Laser therapy C) Lumbar supports D) Shortwave diathermy E) Therapeutic ultrasound F) Thermotherapy G) Traction H) Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) COST ACTION B13 / LOW BACK PAIN: GUIDELINES FOR ITS MANAGEMENT COST (European COoperation in the field of Scientific and Technical Research)

48 48 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) Chapter 5: Exercise therapy We recommend supervised exercise therapy as a first-line treatment … … the use of exercise programmes that do not require expensive training machines … Group exercise constitutes an attractive option … … no recommendations on the specific type of exercise to be undertaken (strengthening/ muscle conditioning, aerobic, McKenzie, flexion exercises, etc.). The latter may be best determined by the exercise-preferences of both the patient and therapist.

49 49 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) Chapter 6: Manual therapy A)Manipulation/mobilisation a short course of spinal manipulation/mobilisation as a treatment option B) Massage We cannot recommend massage therapy as a treatment

50 50 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) Chapter 7: Back schools and brief educational interventions/advice to promote self-care A)Back schools for short-term (<6 weeks) pain relief and improvements in functional status not recommend when aiming at long-term effects (>12 months). B) Brief educational interventions/advice to promote self-care

51 51 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) Chapter 7: Back schools and brief educational interventions/advice to promote self-care A)Back schools B) Brief educational interventions/advice to promote self-care … provided by a physiotherapist or a physiotherapist and physician, and which encourage a return to normal activities, to reduce sickness absence and disability associated with CLBP... no recommendations on the specific type of brief educational intervention

52 52 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) Chapter 8: Cognitive-behavioural therapy We recommend cognitive-behavioural treatment for patients with chronic low back pain Chapter 9: Multidisciplinary treatment We recommend multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation with functional restoration for patients with chronic low back pain who have failed monodisciplinary treatment options

53 53 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Meeting Abstract Die Heilmittelversorgung von RückenschmerzpatientInnen – eine Analyse anhand der europäischen Leitlinien (Cost Action B 13) Ergebnisse: Von Personen mit unspezifischer Rücken- schmerzen (ICD-10 "M54") haben 31% eine Heilmittelverordnung für physiotherapeutische Maßnahmen wie Krankengymnastik, Massage oder Manuelle Therapie erhalten. Für Behandlungen, die nicht mit der Leitlinie überein- stimmen, hat allein diese Krankenkasse 7,71 Millionen Euro aufgewendet, was 22% der Gesamtausgaben für physio- therapeutische Leistungen entspricht. C.- Kemper, Uni Bremen

54 54 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Pengel L.H. et al.: Physiotherapist- directed exercise, advice, or both for subacute low back pain: a randomized trial. Ann Intern Med Jun 5;146(11):

55 55 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Frage: Welche Auswirkungen haben angeleitete Übungen und Beratungen auf subakute Rückenschmerzen im Lumbalbereich? Hintergrund: Empfehlungen für Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen sind hauptsächlich für Patienten in der akuten Phase konzipiert. Hinsichtlich des Rückenschmerzes in der subakuten Phase gibt es keine klaren evidenzbasierten Therapieempfehlungen.

56 56 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Disign: randomisiert, placebokontrolliert; 7 Krankenhäuser (AUS, NZ) Intervention: Gruppe 1: 12 Übungseinheiten, 3 Beratungseinheiten Gruppe 2: 12 Übungseinheiten, 3 Schein-Beratungseinheiten Gruppe 3: 12 Schein-Übungseinheiten, 3 Beratungseinheiten Gruppe 4: 12 Schein-Übungseinheiten, 3 Schein-Beratungseinh. Outcome: Schmerz / genereller Effekt / Funktionsfähigkeit 6Wo / 3Mo/12Mo

57 57 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Kommentare... angeleitete Übungen und Beratungen haben einen positiven Effekt auf subakute Rückenschmerzen im Lumbalbereich... grösster Effekt nach 6 Wochen (und damit Kurzzeiteffekt)... werden Übungen und Beratungen kombiniert, fällt der Effekt grösser aus und hält länger an

58 58 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Kommentare... bessere Wirksamkeit der Beratung hinsichtlich Funktions- fähigkeit kann mit den psychologischen Aspekten zusammen- hängen... individuelle Beratung kann helfen, die Angst vor Bewegung und damit vor Schmerzen zu reduzieren... da Übungen und Beratungen inhaltlich sehr unterschiedlich sein können und beides in der aktuellen Studie nicht detailliert genug beschrieben wurde, ist eine Verallgemeinerung der Ergebnisse schwierig

59 59 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Frage: Was ist die Wirksamkeit von Trainingstherapien bei Patienten mit akuten, subakuten oder chronischen Rückenschmerzen? Intervention: Interventionsgruppe: Alle Arten von körperlichen Trainingsformen Kontrollgruppe: Keine Therapie, Scheintherapie oder andere konventionelle Therapien. Outcome: Schmerzen / körperliche Funktionsfähigkeit Hayden JA et al: Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med May 3;142(9):765-75

60 60 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Kommentare: positiv Methodologische Qualität des Systematic Reviews ist gut. Umfassende Literatursuche und sorgfältige Datenauswertung. Eine Wirksamkeit von Trainingstherapien konnte nur bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen nachgewiesen werden. Vermutlich vermindern sich die Beschwerden bei akuten und subakuten Rückenschmerzen im natürlichen Verlauf so stark, dass eine Wirksamkeit von Therapien, die diesen Prozess unterstützen, schwierig nachweisbar ist.

61 61 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Kommentare: negativ ungenügende Beschreibung der Intervention in 46% der Studien wenig Daten für relevante Outcomes (AUF, QoL) Unklar, welche Co-Interventionen (Medikamente) durchgeführt; damit schwierig, Effekt der Trainingstherapie zu quantifizieren Trotz der grossen Anzahl Studien zeigt der Systematic Review ein eher diffuses Bild der Wirksamkeit von Trainingstherapien bei Patienten mit Rückenschmerzen. Weitere Studien müssen die Interventionen und Kontrollinter- ventionen besser beschreiben und klinisch relevanten Endpunkte einschliessen, so dass wertvolle Daten für die Praxis vorliegen

62 62 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin The Lancet 2005; 365: / Prof EM HayMD et al. Comparison of physical treatments versus a brief pain- management programme for back pain in primary care: a randomised clinical trial in physiotherapy practice Brief pain management techniques delivered by appropriately trained clinicians offer an alternative to physiotherapy incorporating manual therapy and could provide a more efficient first-line approach for management of non-specific subacute low back pain in primary care. Durch Schmerz-Intervention Beeinflussung von psychosozialen Faktoren?

63 63 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Bemerkungen zu Beurteilungen neben der "Guideline-Linie" oder: unsere Leitlinien

64 64 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Auf was stützt sich der Versicherungsmediziner sonst noch ab? eigene klinische Erfahrung Kontakte mit Kollegen Fachliteratur Fortbildungswissen

65 65 physikalische Beinflussung (multifaktoriell / Methoden) über verschiedene Kanäle (multimodal / Sinneskanäle) der Biomasse Mensch physiologische Reaktion pathologische Reaktion auf somatischer Ebene Bio- Einfache Fälle damit erklärbar physikalisch: somatisch: actio et reactio PHYSIOTHERAPIE – Überlegungen zur Wirksamkeit Überlegungen zur Wirksamkeit

66 66 Physikalische / Physiologische Reaktion psychische Komponenten sind mitbestimmend Bio- Psycho- psychologisch: actio et reactio Verständnis psychischer Wirkfaktoren somatisch: actio et reactio Überlegungen zur Wirksamkeit GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin

67 67 Physikalische / Physiologische Reaktion psychische Komponenten sind mitbestimmend oft bewirkt auch die zusätzliche Entlastung des Umfeldes durch eine Physiotherapie eine Besserung des (bio-psycho-) sozialen Krankseins Bio- Psycho- Sozial soziologisch: actio et reactio Verständnis sozialer Einflussfaktoren somatisch: actio et reactio psychologisch: actio et reactio Überlegungen zur Wirksamkeit GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin

68 68 Gesundheitszustand Gesundheitsbeeinträchtigung Körperfunktion Körperstruktur Aktivität Partizipation Kontext Umgebungsfaktoren Kontext Persönliche Faktoren I nternational C lassification of F unctioning GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin

69 69 Gesundheitsmodelle der WHO ICD 10 Aetiologie - Pathogenese ICF Körperfunktion/-struktur AktivitätPartizipation Persönlichkeitsfaktoren / Umgebungsfaktoren Gesundheits- störung Folge- erscheinungen GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin

70 70 Krankheitsdiagnose: ICD Behinderungsdiagnose: ICF Schweregrad Rehabilitationsdiagnose Zielsetzung Rehabilitative Therapiemassnahmen Rehabilitations-Fähigkeit Rehabilitations-Prognose Rehabilitations-Potential Wirksamkeit ALVR-Kriterien (für Neurorehabilitation, muskuloskelettale, kardiale und pulmonale Rehabilitation) … Verschiedene Fragestellungen INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION

71 71 Patientenkriterien TherapiekriterienKontextkriterien ICDICF Indikationsdreieck INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION

72 72 Patientenkriterien TherapiekriterienKontextkriterien ICDICF Indikationsdreieck INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION Gesundheitszustand KrankheitAllgemeinzustan d akut gut chronisch reduziert progredient schlecht Behinderungszustand BehinderungSelbständigkeit interkurrent selbständig permanent teilselbständig progredient unselbständig Situationstabil /instabil

73 73 Patientenkriterien TherapiekriterienKontextkriterien ICDICF Indikationsdreieck INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION Gesundheitszustand KrankheitAllgemeinzustan d akut gut chronisch reduziert progredient schlecht Behinderungszustand BehinderungSelbständigkeit interkurrent selbständig permanent teilselbständig progredient unselbständig Situationstabil /instabil Qualifikatio n Modalitäten präventiv Methode kurativ Programm rehabilitativ Intensität palliativ Multi- /Interdisziplinariät Therapeutische Infrastruktur (ALVR) ambulant/ teilstationär / stationär

74 74 Patientenkriterien TherapiekriterienKontextkriterien ICDICF Indikationsdreieck INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION Gesundheitszustand KrankheitAllgemeinzustan d akut gut chronisch reduziert progredient schlecht Behinderungszustand BehinderungSelbständigkeit interkurrent selbständig permanent teilselbständig progredient unselbständig Situationstabil /instabil Qualifikatio n Modalitäten präventiv Methode kurativ Programm rehabilitativ Intensität palliativ Multi- /Interdisziplinariät Therapeutische Infrastruktur (ALVR) ambulant/ teilstationär / stationär - sozial- juristisch Wohnsituation UVG / KVG / KVV / KLV / VVG … amb. Therapien - oekonomisch Familie / Spitex - ethisch

75 75 Patientenkriterien TherapiekriterienKontextkriterien ICDICF Indikationsdreieck INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION Gesundheitszustand KrankheitAllgemeinzustan d akut gut chronisch reduziert progredient schlecht Behinderungszustand BehinderungSelbständigkeit interkurrent selbständig permanent teilselbständig progredient unselbständig Situationstabil /instabil Qualifikatio n Modalitäten präventiv Methode kurativ Programm rehabilitativ Intensität palliativ Multi- /Interdisziplinariät Therapeutische Infrastruktur (ALVR) ambulant/ teilstationär / stationär - sozial- juristisch Wohnsituation UVG / KVG / KVV / KLV / VVG … amb. Therapien - oekonomisch Familie / Spitex - ethisch Oft ein Dilemma! Medizinisch: Wirksamkeit (wissenschaftlich) Zweckmässigkeit Oekonomisch: Wirtschaftlichkeit Juristisch: Rechtmässigkeit Sozialethisch: Zulässigkeit Verantwortbarkeit Kosten und Nutzen für wen? Indikationsdreieck und Quadratur des Kreises

76 76 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Bemerkung zu Schluss HERZLICHEN DANK FÜR IHRE GEDULD UND AUFMERKSAMKEIT!


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