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Vorkommen, Ursachen und Vermeidung von Pflegemängeln: Prof. Dr. Günter Roth Fachhochschule im DRK Reinhäuser Landstrasse 19/21 37083 Göttingen.

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1 Vorkommen, Ursachen und Vermeidung von Pflegemängeln: Prof. Dr. Günter Roth Fachhochschule im DRK Reinhäuser Landstrasse 19/ Göttingen

2 2 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Übersicht Thesen zum Ausgangsstand u. theoretischen Hintergrund Konzeption der Untersuchung zu Pflegemängeln in NRW Ergebnisse Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Ursachen u. Hintergründe Empfehlungen

3 3 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Thesen zum Ausgangsstand Dominanz der Institution, Struktur- und Prozessqualität u. Funktionalismus Praxis, Empirismus u. Mythos der Lebenswelt Korporatismus, Politikverflechtung, Formalismus u. Bürokratie Kaum Transparenz u. keine Lobby für Ältere/Pflegebedürftige Unterentwickelte Pflegeforschung in Deutschland Mangelhafte Methodenkenntnis, -entwicklung u. -anwendung Aktivismus und Moden

4 4 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Begriff der Pflege (WHO) Pflege nimmt einen gesellschaftlichen Auftrag wahr, das physische, psychische und soziale Potential von Menschen oder Gruppen in ihrem Umfeld zu bestimmen und zu verwirklichen. Dazu muss sie Funktionen aufbauen und erfüllen, welche die Gesundheit fördern, erhalten und Krankheit verhindern. Zur Pflege gehört die Planung und Betreuung bei Krankheit und Rehabilitation, und sie umfasst die physischen, psychischen und sozialen Aspekte des Lebens in ihrer Auswirkung auf Gesundheit, Krankheit, Behinderung und Sterben. Pflegende gewährleistet ferner, dass der einzelne und seine Gemeinschaft gegebenenfalls in alle Aspekte der Gesundheitsversorgung einbezogen werden, und sie unterstützen damit Selbstvertrauen und Selbstbestimmung. Pflegende arbeiten auch partnerschaftlich mit Angehörigen anderer, an der Erbringung gesundheitlicher und ähnlicher Dienstleistungen beteiligten Gruppen zusammen (vgl. Salvage 1993).

5 5 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Begriff der Qualität u. des QM Qualität als Gesamtheit von Merkmalen (u. Merkmalswerten) einer Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen (vgl. DIN EN ISO 55350, DIN EN ISO 9000 ff.) Kurz: Qualität als realisierte Beschaffenheit einer Einheit (IST) bezüglich einer Qualitätsforderung (SOLL) Qualitätsmanagement (QM) als ein auf die gesamte Organisation bezogenes Verfahren, das sich im Bemühen um ständige Verbesserung an den legitimen Bedürfnissen der Bürger oder Kunden orientiert. QM umfasst alle Tätigkeiten des Managements, die im Rahmen eines Systems u. einer Qualitätspolitik Ziele und Verantwortungen festlegen sowie diese durch Mittel wie Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung, Qualitätsmanagementdarlegung und Qualitätsverbesserung verwirklichen (DIN EN ISO 8402).

6 6 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Qualitätsbegriff (Donabedian 1966) Struktur Institutionelle Rahmenbedingungen wie Bau, Organisation, Personal Prozeß Pflegetheorien, prozesse, -konzepte u. -handlungen Ergebnis Zustände und Wirkungen bei Pflegebedürftigen

7 7 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Hintergrund: Funktionales u. rationales Modell Rationales Modell der Problemlösung (Objektivismus): Soziales Problem Diagnose/Assessment wissenschaftlich-rationale Lösung professionelle Planung Organisation Leistung Evaluation Problem... Formale Organisation Spezialisiert, zweckrational, differenziert, planmäßig, geregelt, dauerhaft, formalisiert, berechenbar, standardisiert, generalisiert, individualisiert... Professionalität Wissenschaftliches Spezialwissen, professionelle Problemlösungskompetenz, Expertentum u. Exklusivität, Berufsethos u. Habitus, gesellschaftliche Verantwortung, Organisation, Selbstkontrolle u. Reputation...

8 8 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Probleme des QM bei sozialen Diensten Einzelfallbezug und erschwerte Standardisierung Emotionalität und Komplexität Mitwirkung von Klienten (uno-actu-Prinzip) Unvollständige u. asymmetrische Information, externe Effekte, free-rider-Probleme (Marktversagen) Unklare oder verzerrte Präferenzen der Klienten Zielkonflikte, multiple Interessen und Perspektiven Soziale Dienste als Vertrauensgüter Verzögerte u. erschwerte Erfolgsbewertung u. -kontrolle

9 9 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Kritik an Institutionen u. rationale Mythen Kritik an Institutionen (Heime, Kliniken) als Ordnungs-, und Herrschaftssysteme zur Kontrolle und Normalisierung (u.a. Goffman Foucault, Illich) Institutionen orientieren sich an institutionellen Zielen, Normen und Umwelten u. koppeln sich von Aufgaben, Problemen und Bedürfnissen von Klienten ab Institutionen sind symbolisch aufgeladen u. überleben trotz Dysfunktion (rationale Mythen) (Weick, Meyer/Scott) Antiinstitutionelle Selbsthilfebewegung, ambulant vor stationär Forderung diffuser Ganzheitlichkeit u. Lebensweltorientierung

10 10 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Analytisches Modell Pflegebedürftige Körperlich-geistige Disposition Werte Einstellungen Normen Motivation Engagement Ziele Interessen Rollen Status Habitus Alter Geschlecht Biographie Symbolisches Ökonomisches Kulturelles Soziales Kapital Pflegekraft Kontextvariablen Qualifikation/Kompetenz Werte Einstellungen Normen Motivation Engagement Ziele Interessen Rollen Status Habitus Körperlich-geistige Disposition Alter, Geschlecht, Biographie Symbolisches Ökonomisches Kulturelles u. Soziales Kapital 1: Zustands-, Ressourcen- u. Problemerkennung 2. Bedarfs- u. Zielbestimmung 3. Maßnahmenplanung 4. Durchführung 5. Dokumentation 6. Evaluation Interaktion/Prozesse Rechtliche u. institutionelle Regulierung Finanzierung u. Steuerung Fach- u. Berufsverbände Problemkonstruktion Normen Werte Methoden Organisationelle Ziele Strukturen Mitglieder/Stakeholder Funktionen Ressourcen Soziale u. kulturelle Werte, Normen, Strukturen, Funktionen Angehörige Ergebnisqualität

11 11 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Übersicht Thesen zum Ausgangsstand u. theoretischen Hintergrund Konzeption der Untersuchung zu Pflegemängeln in NRW Ergebnisse Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Ursachen u. Hintergründe Empfehlungen

12 12 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Zielsetzung der NRW-Studie Systematische Informationen zur Pflegequalität in NRW Schwerpunkte bei der Prozess- und Ergebnisqualität Vergleich NRW mit Deutschland und internationalen Befunden Ursachenanalyse von Pflegemängeln Nach Risikogruppen, häuslicher und stationärer Pflege, Trägertypen Handlungsempfehlungen Verbesserung der Pflegepraxis Prävention von Pflegemängeln Rechtliche Rahmenbedingungen (Garms-Homolová/Roth 2004)

13 13 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Untersuchungsansatz (NRW-Studie) Rahmenbedingungen Mangelhafte Datenlage v.a. zur Ergebnisqualität enger finanzieller und zeitlicher Rahmen (ca. 25 Tsd., 8 Monate) Literaturanalyse Ca. 200 Titel ausgewählt (nur empirische) Empirische Erhebung Analyse der Pflegeprozesse und der Ergebnisqualität Resident Assessment Instrument (RAI) u. Dokumentenanalysen Stationär: 141 Pb. in 10 Heimen im Abstand v. 2 Monaten (2004) Ambulant: 122 Pb in 17 Diensten zu einem Zeitpunkt (Mai 2004) (Garms-Homolová/Roth 2004)

14 14 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Übersicht Thesen zum Ausgangsstand u. theoretischen Hintergrund Konzeption der Untersuchung zu Pflegemängeln in NRW Ergebnisse Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Ursachen u. Hintergründe Empfehlungen

15 15 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Aspekte der Strukturqualität (Ende 2003) Fachkraftquote ca. 50% in Pflegeheimen Ca. 62% in ambulanten Pflegediensten (erhebliche Streuung) Vollzeitbeschäftigung 42,4% der Beschäftigten in Pflegeheimen 29% d. Beschäftigten in Pflegediensten (in NRW etwas weniger Fach- u. Vollz.kr.) Pflegestatistik nach SGB XI (www.destatis.de)www.destatis.de

16 16 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Aspekte der Strukturqualität (Ende 2003) Personalschlüssel Im Mittel 26 Pflegebedürftige / 10 Pflegekräfte in Pflegeheimen (Streuung von 17 bis über 40) (in D u. NRW ähnlich) Je Bewohner sind innerhalb von 14 Tagen 14 Mitarbeiter tätig (NRW) In ambulanten Diensten im Mittel 4 Pflegekräfte pro Pb und Monat, z.T. auch 15 und mehr Kräfte (D) Pflegesätze (Pflegeheime) 608 – in Stufe I (Pflegeversicherung zahlt bis zu 1.023) 760 – in Stufe II (Pflegeversicherung zahlt bis zu ) – in Stufe III (Pflegeversicherung zahlt i.d.R. bis zu ) --> Bruttostundensatz = ca. 25 (bei ca. 105 Min. Pflegeleistungen (Stufe I) und ca. 158 Min. (Stufe III) (darunter je 50 Min. mittelbarer Aufwand, v.a. für hauswirtschaftliche Versorgung und Arbeitsbesprechungen) (n. Wingenfeld/Schnabel 2002)

17 17 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Aspekte der Strukturqualität (Ende 2003) Größe Im Mittel ca. 82 Plätze (NRW) 66 Plätze (D) Ca. 42 Pflegebedürftige / Dienst Einzelzimmeranteil NRW fast 50% Einzelzimmeranteil, in D 47% Trägerschaft Pflegeheime: 55% NPO, 37% Profit, 7% Öffentlich Pflegedienste: 55% Profit, 43% NPO, 2% Öffentlich Aber: Weit geringere Größe der Profit-Einrichtungen

18 18 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Übersicht Thesen zum Ausgangsstand u. theoretischen Hintergrund Konzeption der Untersuchung zu Pflegemängeln in NRW Ergebnisse Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Ursachen u. Hintergründe Empfehlungen

19 19 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Mängel der Prozessqualität ca. 50 % der stationären und ca. 2/3 der ambulanten Einrichtungen haben z.T. eklatante Mängel bei Pflegedokumentation und –prozess (MDK 2004, Heimaufsicht 2005) 533 Pflegekräfte in 107 ambulanten Pflegediensten sehen primär Organisation und Koordination, Pflegeplanung und dokumentation als problematisch (Roth 2001: 271 ff.) Ca. 50% der Dokumentationen in Pflegeheimen erfasst keine Angaben zu Ressourcen und Fähigkeiten, Biographie, Hör- und Sehfähigkeit, Hautzustand, kognitiver Zustand, Planungen und Pflegeverläufen, Medikamenteneinnahme, Lagerung (Garms-Homolová/Roth 2004)

20 20 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Mängel der Pflegedokumentation in Heimen (NRW) Fußprobleme waren nur bei ca. 13 % der Fälle bekannt Mund- und Zahnstatus war nur bei 23 % bekannt, dokumentiert bei 6% Hinweise auf ein Delir waren in acht Fällen bekannt, nie dokumentiert Umherirren oder Wandern (15-mal bekannt, nur viermal dokumentiert) Harnwegsinfekt (bekannt in 3 Fällen, dokumentiert nur einmal) Schwindel und Gewichtsverlust (in weniger als 50% der Fälle dokumentiert) Schmerzen (in 40 Fällen bekannt, jedoch nur 8mal dokumentiert) Psychopharmaka (erscheint in der Dokumentation in 44% der Fälle). Garms-Homolova/Roth 2004

21 21 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Mängel der Pflegedokumentation in NRW (ambulant) (N=122)

22 22 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Mängel der Pflegeplanung (NRW) Nur ca. 50% der dokumentierten Befunde finden sich auch in den Zielen, Maßnahmenwahl und Evaluationsergebnissen Z.B.: stationär: Hinweise auf ein Delir, Gleichgewicht, Umherirren oder Wandern, Flüssigkeits- u. Nahrungsaufnahme, Gewicht, Fußprobleme, Psychopharmakaeinnahme, Wachzeit am Tag / in der Nacht Z.B.: Ambulant: z.B. Veränderung der sozialen Aktivitäten, ehemalige Stürze und zu geringe Nahrungs- sowie Flüssigkeitsaufnahme (Garms-Homolova/Roth 2004)

23 23 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Mängel der Pflegeprozesse (NRW) Alter der Pflegeplanung Stationär: Im Mittel 4,5 Monate, bis zu 28 Monate, 15% neun Monate Ambulant Im Mittel 6,6 Monats; bis zu 22 Monate, 20% Monate, 10% >12 Monate Entgegen den Erwartungen werden mit wachsenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen Pflegeplanungen eher seltener aktualisiert! Dabei ist fast die Hälfte der Klienten klinisch instabil, komplex u. risikoreich! Garms-Homolova/Roth 2004

24 24 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Kontrolle der Dokumentation in der ambulanten Pflege (D) Quelle: Roth 2001

25 25 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Übersicht Thesen zum Ausgangsstand u. theoretischen Hintergrund Konzeption der Untersuchung zu Pflegemängeln in NRW Ergebnisse Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Ursachen u. Hintergründe Empfehlungen

26 26 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Ernährungszustand von Pflegeheimbewohnern in NRW u. Sachsen (Anteile in %) (n n =141)n s = 195 Quelle: Garms-Homolova/Roth 2004

27 27 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Mangelernährung etc. Mangelernährung bei institutionalisierten Pflegebedürftigen laut internationalen Studien bei % Probleme bei Prozessen der Ernährungs- und Flüssigkeitsversorgung bei 37 % der Pflegebedürftigen im ambulanten Sektor (MDK 2004: 10) und bei 41 % der Bewohner in Pflegeheimen (ebd.: 13) nicht angemessene Pflegezustände in ca. 20% der stationären und ca. 10% der ambulanten Einrichtungen (MDS 2004: 9, 12) In Schleswig-Holstein wurde bei 1/3 der Pflegebedürftigen Pflegeschäden gefunden (z.B. Dekubitus, Kontrakturen und Mangelernährung) (LT-Drs. SH 15/972: 6)

28 28 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Schmerzen Schmerzen (oft chronische) werden oft nicht erkannt (das Alter...) u. nicht adäquat behandelt fast die Hälfte der Klientinnen in Pflegeheimen in NRW haben Schmerzen, gut 20 % mit täglichen mittleren bis intensiven Schmerzen (ähnliche Werte bei ambulant Versorgten) laut internationalen Studien haben 40-80% der Pflegebedürftigen Schmerzen (je nach Setting, höhere Werte in Heimen) ( Garms- Homolova/Roth 2004)

29 29 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Medikamente Nur ca. 4% hatten keine Medikation in den letzten sieben Tagen; etwa ein Drittel blieb unter 5 Medikamenten Ca. 50% konsumierten 5 bis 8 Medikamente, jede Fünfte nahm mehr als 8 Medikamente ein (ähnliche Werte in Pflegeheimen u. ambulanten Pflegediensten) 61 % der Klientinnen in Pflegeheimen nahmen täglich Psychopharmaka, nur 24 % mit psychiatrischer Diagnose Boschek et al. (2003) fanden bei 50% der Pflegeheimbewohner sedierende Medikamentationen Medikamenteneinnahme korreliert nicht mit Pflegeaufwand u. wird oft mangelhaft kontrolliert (s.u.) ( Garms-Homolova/Roth 2004)

30 30 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Hautprobleme u. Dekubitus Prävalenz v. Dekubitus variiert stark je nach Risikogruppe, Versorgungsform u. Region (Mittelwerte lt. Studien bei ca %) Hohe Werte in Pflegeheimen u. geriatr. Kliniken (bis ca. 40 %) Prävalenz in Pflegeheimen in NRW bei 10%, in Sachsen 17% der Pb In ambulanten Pflegediensten in NRW ca. 50% der Pb mit Hautproblemen, ca. 27% hatten Druck- u. Staugeschwüre Ursachen sind Immobilität, Inaktivität, Inkontinenz, Demenz, unzureichende Ernährung, mangelhafte Lagerung u. Mobilisation Patienten mit Druckgeschwüren haben eine höhere Mortalität als vergleichbare Personen ohne Druckgeschwüre Quelle: Garms-Homolová/Roth 2004

31 31 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Inkontinenz Urininkontinenz Vergleichswerte anderer Studien liegen bei 50-70% 63%-71% (NRW) und 51-64% (Sachsen) der Pflegeheimbewohnerinnen (gelegentlich, regelmäßig oder dauerhaft) nur 34,4% (NRW) in ambulanten Pflegediensten Darminkontinenz 50,4% (NRW) und 54,4% (Sachsen) der Pflegeheimbewohnerinnen nur 24% (NRW) in ambulanten Pflegediensten Beide Arten von Inkontinenz korrelieren hoch positiv mit Einschränkungen der ADL und mit solchen der Mobilität sowie dem Ausmaß an Fremdhilfe, so dass ein Teil der Probleme auch Ausdruck mangelnder Hilfen darstellt Quelle: Garms-Homolová/Roth 2004

32 32 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Harninkontinenz in Pflegeheimen in NRW u. in Sachsen Quelle: Garms-Homolová/Roth 2004 (N=195) (N=144)

33 33 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Stuhlinkontinenz in Pflegeheimen in NRW u. in Sachsen Quelle: Garms-Homolová/Roth 2004 (N=195) (N=144)

34 34 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Prävalenz von Stürzen in NRW und in Sachsen (Anteile in %) Hochgerechnet würden rund 33% der Pflegebedürftigen im Jahr stürzen (über 50% im ambulanten Bereich) (N=195)(N=144) Quelle: Garms-Homolová/Roth 2004

35 35 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Mangelnde Aktivierung Rehabilitationspotentiale 34,8% der Pb in Pflegeheimen (NRW) wäre in der Lage, bei genügend Zeit und Anleitung wesentliche ADL auszuführen 10-14% (für einzelne Bereiche 26-32%) der Pb im ambulanten Bereich Begrenzte Angebote Z.B. Pflegeheime: 75 % der Pflegebedürftigen hatten kein pflegerisches Training der Beweglichkeit in den letzten sieben Tagen Z.B. Ambulante Pflege: 59 % der Klienten kamen seltener als einmal wöchentlich nach draußen; 2/3 hatten weniger als 2 Std. Bewegung/Beschäftigung innerhalb v. 3 Tagen Hintergrund Einschätzung der psychischen und geistigen Verfassung; mit wachsenden Einschränkungen werden Hilfsangebote eingeschränkt (Garms-Homolová/Roth 2004)

36 36 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Versorgung statt Aktivierung Eine an Versorgungsabläufen sowie institutionellen Zielen orientierte Verrichtung u. vollständige Übernahme (76% des Zeitaufwandes) dominiert Weniger Anleitung, Unterstützung oder Rehabilitation (13% des Zeitaufwandes) Hilfen sind im Durchschnitt sehr knapp bemessen: 83 Min./Bewohner täglich an unmittelbarer Pflege u. Betreuung 50 Min. für mittelbare Leistungen, u.a. Hauswirtschaft, ca. 25 Min. pro Bewohner u. Tag für Besprechungen, Dokumentation, Planung u. Koordination etc. Wingenfeld/Schnabel 2002

37 37 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Gewalt in der Altenpflege I Strukturelle u. institutionelle Gewalt (Totale Institution Goffman) Leben der Insassen findet total in der Institution und getrennt von dem des Personals statt Dominanz der Institution u. ihrer Regeln (Effizienz, Strukturerhaltung, Herrschaft) offene oder latente regulierende Zugriffe auf die Insassen und deren Körper, persönlicher Rechte u. der Selbstbestimmung (Raum und Zeit, Essen, Kleidung, Aktivitäten usw.) Paternalismus, Bevormundung usw. bis hin zum idealen (rechtzeitigen u. gefassten) Sterben Die Folge ist v.a. Rückzug, Konformität, Lethargie und Ritualismus, weniger Rebellion und Innovation Etwa doppelt so hohe Sterblichkeit in Pflegeheimen (unter statistischer Kontrolle von Erkrankungen) (USA, übertragbar auf D) Garms-Homolová/Roth 2004

38 38 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Gewalt in der Altenpflege II 70% der Pflegekräfte in Pflegeheimen haben im vergangenen Jahr min. eine gewalttätige Handlung oder Unterlassung gegenüber Bewohnern verübt, die mittlere Häufigkeit lag bei 37 Handlungen/Unterlassungen 1/4-1/3 der Pflegekräfte bestätigen physische Misshandlungen für sich oder andere Etwa 50% - 2/3 bejahen psychische Aggressionen oder Anschreien oder diverse Formen der pflegerischen Vernachlässigung etc., z.B.: Bewohner nicht rechtzeitig umlagern, Ignorieren oder warten lassen, nicht aus dem Bett holen, nicht ins Freie bringen, nicht waschen oder rasieren, Schamgefühle verletzen, Missachten der Privatsphäre, absichtliches Ärgern und zur Arbeitseinsparung fixieren, festhalten oder Windeln anlegen Sehr häufig werden paternalistische oder infantilisierende Handlungen o. Haltungen von Pflegekräften geg. Pflegebedürftigen berichtet Garms-Homolová/Roth 2004, v.a. n. Görgen

39 39 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Gewalt in der Altenpflege III Unangemessene Freiheitseinschränkungen bejahen zwischen ca. 5-28% der Pflegekräfte als eigene oder beobachtete Handlungen Freiheitseinschränkende Maßnahmen liegen in D bei 10%-45% der Pflegeheimbewohner Begründung mit gerontopsychiatrischen Befunden, Sturzgefahr, Desorientierung und Selbstgefährdung, trotzdem bekannter adverser Wirkung von Fixierungen. Gewalthandlungen werden in der häuslichen Umgebung deutlich seltener, nämlich zwischen 5 und 15 %, angegeben (Dunkelfeld?) Garms-Homolová/Roth 2004, v.a. n. Görgen

40 40 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Gewalt in der Altenpflege IV Gewalt ist in Pflegebeziehungen ein wechselseitiges Phänomen mit einer großen Dunkelziffer, v.a. im häuslichen u. familiären Bereich, so dass sowohl Tabus als auch Skandale programmiert sind 80% der Pflegekräfte in Pflegeheimen in Hessen berichten, dass sie im letzten Jahr min. einmal Opfer von Gewalt vonseiten der Bewohner wurden 73% berichteten über psychische, 71% über verbale Aggression, 16% über sexuelle Belästigungen Gewalt wird als Reaktion auf aggressives Verhalten von Klienten, als notwendiger Teil der Pflegehandlung oder als unabsichtliche Handlung erklärt Normalisierung aggressiven Verhaltens, das z.T. als legitim oder unvermeidbar sowie in kontrollierender oder erzieherischer Absicht dargestellt wird (Görgen 2003)

41 41 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Übersicht Thesen zum Ausgangsstand u. theoretischen Hintergrund Konzeption der Untersuchung zu Pflegemängeln in NRW Ergebnisse Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Ursachen u. Hintergründe Empfehlungen

42 42 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Ausgewählte Ursachen v. Pflegemängeln Je stärker die erlebte Arbeitsbelastung, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit für Gewalthandlungen u. mangelhafte Pflege Je größer die Zahl an verwirrten, inkontinenten, bettlägerigen, auf Rollstuhl angewiesenen Bewohnern pro examinierte Kraft, desto mehr berichtete Fälle pflegerischer u. psychosozialer Vernachlässigung. Je stärker die erlebte Arbeitsbelastung, desto größer die Gesamtzahl selbstberichteter Delikte. Hinzu kommen individuelle Täteraspekte, mangelnde Problembewältigungskompetenzen, Qualifikationsdefizite und unreflektierte Konflikte

43 43 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Selbsteinschätzung zu Ursachen der Mängel im ambulanten Pflegedienst Quelle: Roth 2001

44 44 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Personalmangel u. Arbeitsüberlastung Qualitätsdefizite sind z.T. auf finanzielle oder personelle Engpässe zurückzuführen (s.o. Bruttostundensatz = 25 in Pflegeheimen) 46% der Altenpflegerinnen und Altenpfleger gaben ein monatliches Nettoeinkommen zwischen 900 und 1500 an; ein gutes Drittel hatte unter oder nur knapp über 750 (Mikrozensus 2002, Auch in der ambulanten Pflege, wo die Zufriedenheit im Beruf höher und das Belastungserleben geringer als in Pflegeheimen ist, kann von einer latenten Unzufriedenheit u. von Überlastungsphänomenen ausgegangen werden: 27 % der Pflegekräfte in ambulanten Diensten sehen für sich und 55% für die Kolleginnen eine Arbeitsüberlastung Als Folge der Arbeitsüberlastung sagen 29 %, dass Kolleginnen Ihren Frust an den Pflegebedürftigen auslassen; 45 % der antwortenden Beschäftigten attestieren ihren Kolleginnen eine geringe Motivation und 40 % schlechte Laune bei der Arbeit (Roth 2001)

45 45 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Qualifikationsmängel Aber: Qualitätsmängel und Qualifikationsmängel bestehen weitgehend unabhängig und ungeachtet des Einsatzes formell qualifizierter Personen (Fachkräfte) Unverständnis für die Risiken der Pflege und die Bedeutung von Dokumentation oder Planung und Messung und die intuitive Vorgehensweise wird z.T. unter dem Mythos der Ganzheitlichkeit einer geplanten Pflege vorgezogen Generell bestehen bei Pflegekräften enorme Lücken im Wissen u. Fähigkeiten, sowohl hinsichtlich medizinisch-pflegerischer als auch anderer, etwa soziologischer oder betriebswirtschaftlicher Managementaspekte Schwachstellen liegen vielfach in der Aufbau und Ablauforganisation sowie beim Fachwissen und Bewusstsein der Mitarbeiter

46 46 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Beschwerden nach der Größe des Pflegedienstes Quelle: Roth 2001

47 47 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Strukturelle Ursachen von Pflegemängeln Fehlende Anreize für positive Pflegewirkungen gesetzliche Bestimmungen und die Kostenerstattung folgen dem Konzept der leistenden und verwahrenden und nicht der präventiven oder rehabilitativen Pflege Schwerpunkt der (eher seltenen) Kontrollen liegt auf der Erledigung der anstehenden Verrichtungen, nicht auf dem Ergebnis der Tätigkeit Pflege Mangelnde soziale Integration und Kontrolle durch... Familie, Öffentlichkeit, Pflegeeinrichtungen u. staatliche Institutionen. Je weniger soziale Kontrollen stattfinden, desto häufiger und schwerer sind Pflegemängel (vgl. Mitchell/Shortell 1997; Garms-Homolová/Roth 2004) Negatives Altersbild u. soziale Einstellungen/Werte Die übermächtige gesellschaftlich-kulturelle Prägung im Sinne eines negativen, an Defiziten ausgerichteten Altersbildes führt zu einem Teufelskreis der Überversorgung, Infantilisierung usw. (Baltes/Wahl 1996)

48 48 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Ausgewählte Ursachen v. Pflegemängeln Je stärker die Beeinträchtigungen u. der Pflegebedarf, desto häufiger treten adverse Effekte oder Pflegemängel auf Je beeinträchtigter z.B. die Leistungsfähigkeit von Pflegeheimbewohnern, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, nicht angemessen ernährt zu werden. Auch Inkontinenz korreliert stark positiv mit dem ADL-Score, d.h. mit Einschränkungen in diesen Bereichen und mit Einschränkungen der Mobilität. Mit wachsenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Pb. werden Planungen seltener aktualisiert und die Eintragungen jüngeren Datums finden sich bei stabileren Klientinnen, entgegen den Erwartungen Besonders gefährdet für Pflegemängel sind ältere pflegebedürftige Frauen, wogegen Einflüsse ökon. Ungleichheit bisher nicht nachgewiesen (aber auch kaum untersucht) wurden

49 49 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Übersicht Thesen zum Ausgangsstand u. theoretischen Hintergrund Konzeption der Untersuchung zu Pflegemängeln in NRW Ergebnisse Strukturqualität Prozessqualität Ergebnisqualität Ursachen u. Hintergründe Empfehlungen

50 50 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Empfehlungen I Subjektorientierte Förderung der Pflegeversorgung (Investitionskosten) zur Förderung des Qualitätswettbewerbs (§ 8 SGB XI) Forderung einer kleinräumigen, überschaubaren Versorgung ist v.a. in NRW nach wie vor aktuell Der Anteil der Einzelzimmer sollte weiter gesteigert werden Weiterentwicklung und Ausbau der Qualitätskontrollen d. MDK u. Heimaufsicht (Einsatz des RAI wie in den USA) Veröffentlichung einrichtungsbezogener Daten aus Qualitätsprüfungen (wie i.d. USA), zur Herstellung von Markttransparenz, u. -gerechtigkeit

51 51 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Empfehlungen II Förderung guter Einrichtungen (etwa durch Gütesiegel und Prämien) (z.B. bei Rehabilitationserfolgen, Verbesserungen der ADL oder gutem Morbiditätsquoten bei vergleichbaren Risikogruppen) Unterstützung der Lösung bekannter Koordinationsprobleme und perverser Anreize in den öffentlichen Leistungen (v.a. zwischen SGB V und XI bei Rehabilitation) So sollte eine Vereinigung von Kranken- und Pflegeversicherung, min. aber die Harmonisierung von Finanzausgleich und Wettbewerbsstrukturen von Kranken- und Pflegeversicherung im Rahmen einer großen Gesundheitsreform Unterstützung der Einführung personengebundener Budgets je nach individuellem Pflegebedarf, basierend auf einem regelmäßigen Assessment anstelle sektoral getrennter Budgets und Einführung von Case-Management

52 52 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Empfehlungen III Verbesserungen der Aus-, Fort- und Weiterbildung (z.B. im Assessment und der Qualitätssicherung) für Pflegeberufe unter Mitwirkung aller Beteiligter (z.B. mit Begleitung in Landespflegeausschuss u. Pflegekonferenzen) Alle Curricula sollten im Hinblick auf die empirische Pflegeforschung und insbesondere um Methoden des Assessments sowie des Case Managements erweitert werden. Last not least sollte die Ausweitung empirischer Forschungen in der Pflege vom Land gefördert werden. Geboten ist insbesondere die weiter zu entwickelnde standardisierte Messung der Ergebnisqualität

53 53 Günter Roth, Präsentation Pflegemängel Literatur Garms-Homolová, V./Roth, G. (2004): Vorkommen, Ursachen und Vermeidung von Pflegemängeln, Bericht im Auftrag der Enquete-Kommission Situation u. Zukunft der Pflege in NRW im Landtag von Nordrhein-Westfalen, Göttingen/Berlin (http://www.landtag.nrw.de) Görgen, T./Kreuzer, A./Nägele, B./Krause, S. (2002): Gewalt gegen Ältere im persönlichen Nahraum Wissenschaftliche Begleitung und Evaluation eines Modellprojektes im Auftrag des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ, Schriftenreihe), Kohlhammer, Stuttgart, Berlin, Köln. Görgen, T. (2003): Misshandlung, Vernachlässigung und unangemessene Formen der Freiheitseinschränkung in der stationären Altenpflege (Manuskript), Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen, Hannover. Goffman, E. (1973): Asyle. Über die soziale Situation psychiatrischer Patienten und anderer Insassen, Frankfurt/M.: Suhrkamp. MDK (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V.) (2004): Qualität in der ambulanten und stationären Pflege. 1. Bericht des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen e.V. nach § 118 Abs. 4 SGB XI. Mitchell, P.H./Shortell, S.M. (1997): Adverse outcomes and variations in organization of care delivery, Medical Care, Vol. 35, No. 11, S Roth, G. (2001): Qualitätsmängel und Regelungsdefizite der Qualitätssicherung in der ambulanten Pflege – Nationale und internationale Befunde (Schriftenreihe des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, Bd. 226), Stuttgart: Kohlhammer. Wingenfeld, K./Schnabel, E., (2002): Pflegebedarf und Leistungsstruktur in vollstationären Pflegeeinrichtungen (Eine Untersuchung im Auftrag des Landespfegeausschusses Nordrhein-Westfalen), Eigenverlag, Düsseldorf.


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