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Möglichkeiten und Grenzen der Fallsteuerung zur Identifikation drohender oder bereits eingetretener Erwerbsminderungen bei Arbeitsunfähigen Wolfgang Seger.

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Präsentation zum Thema: "Möglichkeiten und Grenzen der Fallsteuerung zur Identifikation drohender oder bereits eingetretener Erwerbsminderungen bei Arbeitsunfähigen Wolfgang Seger."—  Präsentation transkript:

1 Möglichkeiten und Grenzen der Fallsteuerung zur Identifikation drohender oder bereits eingetretener Erwerbsminderungen bei Arbeitsunfähigen Wolfgang Seger Workshop ZeS Bremen

2 Arbeitsunfähigkeit: BEGUTACHTUNG UND BERATUNG (§ 275 SGB V) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer und Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, 1. …. 2. …. 3. bei Arbeitsunfähigkeit Zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder … eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung einzuholen.

3 Ziele für ein Screening Identifizierung von Risikopatienten mit voraussichtlicher Langzeitarbeitsunfähigkeit / Frührente versus solchen mit hoher Rückkehrwahrscheinlichkeit zum Arbeitsplatz Voraussage wahrscheinlicher Krankheitsdauer und Rückkehr an den Arbeitsplatz Identifizierung von Patienten mit einem besonderen therapeutischen oder rehabilitativen Bedarf Identifizierung von Hindernissen, die einer Intervention entgegenstehen, zur Vermeidung von Krankengeldbezug oder zur Förderung der Rückkehr zur Arbeit Identifizierung von Personen, die auf eine Intervention ansprechen versus solchen, bei denen eine Intervention wahrscheinlich nicht erfolgversprechend ist. Information über individuell geeignete Rehabilitationsprogramme oder andere arbeitsplatzbezogene Interventionen Informationen für den Entscheidungsprozess und das Case Management

4 Methodische Ansätze für ein Screening Versicherungstechnisch / administrativ Identifikation von Risikofaktoren (von ursächlicher oder erklärender Bedeutung in Bezug auf das Verlaufsergebnis oder das Ergebnis möglicher Interventionen), Sammlung /Analyse epidemiologischer und demographischer Daten oder administrativer Daten des Versicherungsträger um Risikotabellen zu schaffen, die einfach zu gebrauchen sind, transparent sind und Saldierungen ermöglichen. klinisch und psychosozial Individuelle Vorhersage des wahrscheinlichen Verlaufes und Ergebnisses auf der Basis streng wissenschaftlicher und statistischer Analyse (Wie und warum entwickeln einzelne Menschen eine Langzeitarbeitunfähigkeit und was kann dagegen getan werden?).

5 Problemwandel bei Patienten während der AU 100% Medizinische Probleme Soziale / psychosoziale Probleme, innere Migration etc. Akute PhaseSubakute Phase Chronische Phase 2. Monat / 3. Monat (Erfahrungswerte; Literatur)

6 Fakten für die Auswahl klinischer und psychosozialer Prädiktoren und die Konstruktion von Screening-Werkzeugen Psychosoziale Faktoren sind allgemein anerkannt stärkere Prädiktoren chronischen Schmerzes und gesundheitlicher Beeinträchtigungen als biomedizinische Faktoren oder physikalische Merkmale der Arbeitsbedingungen

7 Fakten für die Auswahl der Prädiktoren und die Konstruktion von Screening-Werkzeugen Zeit-abhängigkeit (Es ist unter Verwendung klinischer und psychosozialer Variablen i.d.R. nicht möglich mit hinreichender Genauigkeit Langzeit- Entwicklungen im frühen Stadium einer Krankheit vorauszusagen, dies wird erst nach etwa 3-6 Wochen möglich)

8 Das Screening-Fenster Risiko-Screening sinnvoll Screening nicht sinnvoll 3-4 Wochen 6 Monate Screening überflüssig

9 Fakten für die Auswahl der Prädiktoren und die Konstruktion von Screening-Werkzeugen Outcome- und Interventions-Spezifizität (das Risiko einer Langzeit-Arbeitsunfähigkeit, und damit deren Vorhersage bzw. Screening, hängen neben dem Krankheitsverlauf teilweise von der Erfolgsrate der Intervention und von der Wahrscheinlichkeit des Ansprechens auf die Intervention ab)

10 Sozialmedizinische Prädiktoren Quelle: Waddel, Burton und Main: Screening to Identify People at Risk of Long-term Incapacity for Work, 2003

11 Interaktionen nach ICF und Ansatzpunkte für Interventionen Gesundheitsproblem Gesundheitsstörung oder Krankheit Körperebene Körperfunktion Körperstruktur Personale Ebene Aktivitäten Soziale Ebene Teilhabe Umweltbezogene Kontextfaktoren Personbezogene Kontextfaktoren

12 Zusammenfassung aus der Literatur: Screening im Kontext mit Langzeit-Arbeitsunfähigkeit … ist möglich und potentiell wertvoll in Bezug auf Aspekte der Sozialversicherung `Administratives`Screening basierend auf sozio- demographischen Risikofaktoren und `Individuelles`Screening fokussierend auf klinischen und psychosozialen Faktoren kann in einem logischen und praktischen Screening- Algorithmus kombiniert … eine Sensitivität und / oder Spezifität von ca % erzielen.

13 Überprüfung von und Intervention bei Arbeitsunfähigkeit ABBA

14 1. Ziel: Strukturierung aller AU-Fälle und gezielte Vorauswahl (Von der Masse zum Einzelfall) Verteilung der fallbezogenen AU-Dauer in %

15 Fallgruppierung bis zum 21. Tag unauffällig Gruppe 1 Beschaffung von Informationen auffällig Gruppe 2

16 16 Notwendige Informationen zur Vorauswahl AU-Verhalten Häufigkeit und Dauer Soziales und berufliches Umfeld Arbeitsverhältnis, Arbeitgeber, Familie Aktuelle Diagnosen Schwere der Krankheiten in der Vorgeschichte Krebs, Unfall, KH, Reha, Rentenanträge, PT etc. Medizinische Befunde evtl. Arztanfragen

17 17 Instrumente für die Informationsbeschaffung Krankenkasse Versichertenanfrage Persönliches Gespräch, Brief schriftliche Arztanfrage in Absprache mit MDK Befundanforderung, z. B. Krankenhaus/Rehaklinik (für MDK) Bindung an vereinbarte Formulare mit der KBV! MDK Versichertenanfrage Persönliches Gespräch, Brief Konkrete Arztanfrage Brief, Telefon Befundanforderung, z. B. Krankenhaus / Rehaklinik Keine Bindung an Formulare, kein Vertrag mit der KBV!

18 18 Regelfall aus der Gruppe 1 Arthroskop. Meniskusop. li vor 4 Wochen, keine Vorerkrankungen Binnenstruktur Knie li, Bewegungseinschränkung Mobilität Bestehendes AV Qualifizierte Tätigkeit, 37 Jahre Krankheit Schädigung Beeinträchtigungen Kontext / Umwelt Kontext / Person Heilung postoperativ ohne Funktionsdefizit zu erwarten, auf Zeit AU

19 19 Gruppe 1 Grundsätzlich bis zum 28. AU-Tag kein Handlungsbedarf ! Danach: - Arbeitsunfähigkeit begründende Diagnose aktualisieren - bis zum 35. AU-Tag strukturiertes Versichertengespräch führen (zum Zeitpunkt der geplanten Arbeitsaufnahmen, zum Arbeitsplatz) - Möglichkeit einer stufenweisen Wiedereingliederung prüfen bei weiterem Klärungsbedarf Abwägung, ob Vorlage in der Sozialmedizinischen Fall Beratung

20 Krankenkasse trifft gezielte Auswahl MDK: Sozialmedizinische Fallberatung (SFB) Gr.1Gr.2 2. Ziel: Impulse setzen zur: stufenweisen Wiedereingliederung, Empfehlung berufsbezogener und / oder medizinischer Rehabilitation / Teilhabe, Hilfsmittelversorgung, Arbeitsplatzanpassung u. a.

21 21 Gruppe 2: Eingruppierung in der Vorauswahl (KK) durch Informationen über die letzten 3-5 Jahre AU- Zeiten ( AU- Karriere), z.B. Summe der jährlichen AU-Tage > 50 überdurchschnittlich? Bezugsgröße ist der statistische Durchschnitt in der Branche / bei der KK / in der Altersklasse Dauer der Rekonvaleszenz (Falldauer länger als 3 Monate?) Kassenleistungen Inanspruchnahme medizinischer Leistungen (Reha / Teilhabe, Hilfsmittel etc.) Leistungsunterbrechung in der Vor- geschichte

22 22 Persönliche AU – Ursache und - Dauer erkennbar? AU - Diagnosen, Diagnose-unabhängiges Muster oder wiederholte AU wegen der selben Krankheit Konstante Dauer je AU-Fall, saisonale Muster im jährlichen Vergleich (AU-Beginn), Auffällig häufig AU in Bezug auf das Lebensalter AU attestierenden Arzt Gruppe 2: Eingruppierung in der Vorauswahl (KK) durch Informationen über die letzten 3-5 Jahre

23 23 Informationen aus dem persönlichen Gespräch mit dem Versicherten (nach standardisiertem Muster)! Wann ist die Arbeitsaufnahme / Meldung bei der AA geplant? Ggf. Dokumentation der Hinderungsgründe für den MDK. Abgleich der Arbeitsplatzanforderungen mit den genannten Beeinträchtigungen (konkrete Angaben zum Arbeitsplatz) (negative) soziale Kontextfaktoren Sozialmedizinische Daten, z.B.: Rentenbezug und Art der Rente Berufskrankheiten / Arbeitsunfälle (im Zusammenhang mit der AU) GdB / MdE / Versorgungsleiden Medizinische Daten besorgen, z.B. Daten über KH-Aufenthalte der letzten 3 Jahre Fachärztl. Befund-, Zwischen- oder Entlassungsberichte Eingruppierung in der Vorauswahl (KK) durch Informationen über die letzten 3-5 Jahre

24 MDK Telefonat mit Vertragsarzt Vers.-Gespräch MDK Varianten der SFB RückinformationsverfahrenMDK-Vers.-Anfrage MDK Telefonat mit Vertragsarzt MDK Telefonat mit Versichertem Vers.-Gespräch im MDKKurzuntersuchungen

25 Gruppe 1 Gruppe 2 MDK ordnet Gruppe 2 nach Drei sozialmedizinisch relevanten Zielrichtungen: 1. Medizinisch ungerechtfertigte Arbeitsunfähigkeit (z.B. –pathie oder -algie- Diagnosen) 2. Potentielle Langzeitfälle (psychosozialen Probleme, schwerwiegende Erkrankungen) 3. Teilhabeleistungen erforderlich (med. schwerwiegende Erkrankung)

26 26 V. a. psychosoziale Langzeitdynamik Beschäftigte Versicherte mit Problemdiagnosen (WS, Depressionen) negativen Kontextfaktoren (krankes Kind) mit Vorleistungen der Teilhabe (nach Arbeitsplatzwechsel) Beschäftigungslose / gekündigte Versicherte mit negativen persönlichen Kontextfaktoren (Abhängigkeit) mit negativen umweltbedingten Kontextfaktoren (Pflegefall) Arbeitslose Versicherte nach Zeitrenten nach Teilrenten

27 27 Psychosozialer Problemfall Depression, Anamnese seit 12 J., 2001 HV ohne langanhaltenden Erfolg, mehrf.teilst. Neurovegetative Funktionen Psychosoziale Integration, Tagesstrukturierung Arbeitslosigkeit seit 2,5 Jahren, davor Personalberaterin 38 Jahre, Qual. Ausbildung ohne Perspektive Krankheit Schädigung Beeinträchtigungen Kontext / Umwelt Kontext / Person MDK-Begutachtung zur Klärung des Leitungsvermögens / weiterer Maßnahmen

28 28 Medizinischer Problemfall M. Hodgkin, vor 17 J. Radiatio, jetzt Chemotherapie bei Rezidiv Lymphatisches System, Schwäche Haushaltsführung, soziale Kontakte Bestehendes AV, körperlich leichte Tätigkeit in Mikrochipindustrie 54 Jahre, 3 Kinder, Psychische Belastung durch Rezidiv Krankheit Schädigung Beeinträchtigungen Kontext / Umwelt Kontext / Person Ergebnis der Chemotherapie abwarten (Remission ? ) Ggf. später med. Reha und stufenweise Wiedereingliederung möglich

29 29 Ziel der MDK - Begutachtung Die MDK Begutachtung erfasst nicht zwingend das gesamte Leistungsvermögen (Unterschied zu den Fragestellungen anderer Leistungsträger (AA, RV, UV) Leistungsfähigkeit Beurteilung von Leistungsfähigkeit berufliche Anforderungsprofil Beurteilung einer Leistungsminderung in Bezug auf das konkrete berufliche Anforderungsprofil in Zusammenhang mit einer Erkrankung

30 30 Beispiel: AU-Fallmanagement für psychische und psychosomatische Erkrankungen Modellstudie mit folgenden Leitthesen: Psychisch und psychosomatisch Erkrankte werden in der Regel nicht zeitgerecht versorgt Die Ausgaben für diese Versicherten steigen in allen Leistungsbereichen Durch Intervention ist eine Veränderung möglich

31 31 Bestimmte F-Diagnosen ( z.B. Depressive Episode, Anhaltende affektive Störungen, Somatoforme Störungen sowie in Einzelfällen Migräne, Kreuz- und Rückenschmerzen) Identifikation unmittelbar nach Eingang der AU- Bescheinigung oder Aufnahmeanzeige des Krankenhauses Mehr als 40 Tage AU im Jahr, mehr als 6 mal AU im Jahr wegen Modelldiagnose Krankhausbehandlung wegen Modelldiagnose Beispiel: AU-Fallmanagement für psychische und psychosomatische Erkrankungen

32 32 Rehabilitation wegen einer Modelldiagnose (über 4 Jahre) AU entlassen aus der Reha-Maßnahme mit Modelldiagnose Au-Beginn innerhalb von 30 Tagen nach Reha-Maßnahme wegen Modelldiagnose Ambulante Psychotherapie begonnen oder durchgeführt Beispiel: AU-Fallmanagement für psychische und psychosomatische Erkrankungen

33 33 Vorliegen bestimmter Sozialer Komponenten (teilweise Mitgliedsdaten oder Versichertengespräch), z.B. Arbeitslosigkeit Arbeitsplatzkonflikte Drohende Kündigung Mobbing Überforderung Familiäre Belastung Pflegefall Schwerer Krankheitsfall Drogenproblematik Scheidung Beispiel: AU-Fallmanagement für psychische und psychosomatische Erkrankungen

34 34 Case-Management-Ziele: Individuelle Versorgungssituation (i.d.R. unter Hinzuziehung des MDK) analysieren Behandlungsempfehlungen im Zusammenwirken mit dem MDK und / oder Hausarzt geben Zu einer Veränderung motivieren Aktiv die Therapeuten- / Facharztbesuche steuern Rehabilitationsmaßnahmen einleiten Für eine lückenlose Versorgung im Anschluss an eine Stationäre Behandlung oder Reha-Maßnahme sorgen Kontakt zu Selbsthilfegruppen herstellen Beispiel: AU-Fallmanagement für psychische und psychosomatische Erkrankungen

35 35 Erste Ergebnisse der Evaluation (jeweils 550 Versicherte in Modell- und Kontrollgruppe; Januar bis Juli 2006) Durchschnittliche AU-Dauer der Modellgruppe in 2006 deutlich kürzer (46%) als Kontrollgruppe Gleicher Trend bei der Krankengeld-Dauer: Modellgruppe in 2006 um 30 % kürzer als Kontrollgruppe Durchschnittliche Krankengeld-Fallkosten der Modellgruppe 2006 nur 67 % der Kontrollgruppe Durchschnittliche Krankhaus-Dauer 2005 (28%) und 2006 (12 %) unter dem Niveau der Kontrollgruppe In der Modellgruppe insgesamt deutlich weniger Krankenhaus-Fälle (2004 bis Juli 2006) mit einer F - Hauptdiagnose Beispiel: AU-Fallmanagement durch Krankenkasse für psychische und psychosomatische Erkrankungen

36 36 Zusammenfassung Screening (Eskalation von der Masse zum Einzelfall): möglich und sinnvoll (administrativ und individuell) Individuelle Analyse der Versorgungssituation: notwendig und lohnend (Nicht-medizinisches wird häufig medizinisch verschlüsselt, bio – psycho - sozialer Ansatz) Informationsfluss entscheidet über Handlungsoptionen: Verbesserungsbedürftig, bio – psycho - soziale Ausrichtung notwendig Vorhandene Instrumente zum richtigen Zeitpunkt einsetzen : u.a. Systematisches Screening, SFB, persönliches Gespräch und Beratung, Begutachtung Intervention durch kompetente Mitarbeiter (Von der un- differenzierten Administration zum gerichteten Impuls): möglich und lohnend (Beeinflussung der medizinischen Patienten- karriere sowie der Kosten für Langzeit-Arbeitsunfähigkeit bzw. Frühberentung, bio - psycho - soziale Ausrichtung notwendig)

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