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Die Die Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung Dr. med. Kirstin Bernhardt Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Direktor:

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Präsentation zum Thema: "Die Die Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung Dr. med. Kirstin Bernhardt Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Direktor:"—  Präsentation transkript:

1 Die Die Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung Dr. med. Kirstin Bernhardt Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Direktor: Prof. Dr. Hohagen

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3 Diagnostische Kriterien der BPS nach DSM-IV 1. Verzweifeltes Bemühen, ein reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern 2. Muster an instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen (Wechsel zwischen extremer Ideali- sierung und Abwertung) 3. Identitätsstörung (ausgeprägte und andauende Instabilität des Selbstbildes) andauende Instabilität des Selbstbildes)

4 4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (z.B. Geldausgeben, Sex, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Freßanfälle) 5. wiederkehrende Suiziddrohungen, - andeutungen oder -versuche oder selbstverletzendes Verhalten 6. affektive Instabilität (ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung)

5 7. chronisches Gefühl der Leere 8. unangemessene, starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger, wiederkehrende Prügeleien) 9. vorübergehende, stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome

6 Leitsymptom Emotionale Dysregulation Emotionale Dysregulation Subjektiv wahrgenommene, nicht zuzuordnende An- spannung oder aversive Erregung Subjektiv wahrgenommene, nicht zuzuordnende An- spannung oder aversive Erregung

7 Spannungskurve Anspannung Zeit Auslöser Gesunde Borderline- Pat.

8 DBT-relevante Verhaltensmuster Emotionale Vulnerabilität Emotionale Vulnerabilität Selbst-Invalidierung, Missach- Selbst-Invalidierung, Missach- tung der eigenen Wahrneh- tung der eigenen Wahrneh- mung mung Aktive Passivität Aktive Passivität Pseudo-Kompetenz Pseudo-Kompetenz Blockierte Trauer Blockierte Trauer

9 Prävalenz: ca. 4% Prävalenz: ca. 4% ca. 80% der Betroffenen suchen therapeutische Unterstützung (Torgersen, 1998) auf ca. 80% der Betroffenen suchen therapeutische Unterstützung (Torgersen, 1998) auf Ca. 19% der psychiatrischen Patienten werden als BPS diagnostiziert Ca. 19% der psychiatrischen Patienten werden als BPS diagnostiziert

10 Neurobehaviorales Entstehungsmodell (nach Bohus & Haaf 2001)

11 Frühe Traumata Neurobiologische Prädisposition Störung der Affektregulation hohe Dissoziationsneigung Dysfunktionale Grundannahmen mangelhafte psychosoziale Realtitätsorientierung dysfunktionale Bewältigungsstrategien

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13 Akzeptanz Veränderung PatientTherapeut

14 Dialektik Prinzip der wechselseitigen Beziehungen und der Ganzheit Prinzip der wechselseitigen Beziehungen und der Ganzheit Prinzip der Polarität Prinzip der Polarität Prinzip des kontinuierlichen Wandels: Prinzip des kontinuierlichen Wandels: These, Antithese und Synthese These, Antithese und Synthese

15 Dialektische Spannungsbögen Akzeptanz vs. Veränderung Akzeptanz vs. Veränderung Vertrauen vs. Misstrauen Vertrauen vs. Misstrauen Offenheit vs. Verschlossenheit Offenheit vs. Verschlossenheit Nähe vs. Distanz Nähe vs. Distanz Autonomie vs. Abhängigkeit Autonomie vs. Abhängigkeit

16 Dialektische Behandlungsstrategien 1.) paradoxes Vorgehen 2.) Einsatz von Metaphern 3.) Advokatus-Diaboli-Technik 4.) Ausdehnen (Extending) 5.) Aktivierung des Wissenden Zustandes Zustandes 6.) aus Zitronen Limonade machen 7.) natürliche Veränderungen zulassen zulassen

17 Dialektische Grundannahmen I Die Patientinnen geben sich Mühe Die Patientinnen geben sich Mühe Die Patientinnen wollen sich ändern Die Patientinnen wollen sich ändern Die Patientinnen müssen noch mehr Anstrengung und Motivation an den Tag legen, um sich zu ändern Die Patientinnen müssen noch mehr Anstrengung und Motivation an den Tag legen, um sich zu ändern Die Patientinnen haben zwar nicht alle ihre Schwierigkeiten selbst herbeigeführt, aber sie müssen sie trotzdem selbst lösen Die Patientinnen haben zwar nicht alle ihre Schwierigkeiten selbst herbeigeführt, aber sie müssen sie trotzdem selbst lösen

18 Dialektische Grundannahmen II Das Leben einer suizidalen BPS-Patientin ist in dieser Form unerträglich Das Leben einer suizidalen BPS-Patientin ist in dieser Form unerträglich Die Patientinnen müssen in allen rele- vanten Lebensbereichen neue Verhaltensweisen erlernen Die Patientinnen müssen in allen rele- vanten Lebensbereichen neue Verhaltensweisen erlernen Die Patientinnen können in der Therapie nicht versagen Die Patientinnen können in der Therapie nicht versagen Therapeuten von BPS-Patientinnen brauchen Unterstützung Therapeuten von BPS-Patientinnen brauchen Unterstützung

19 DBT ist ein integrativer Therapiensatz!

20 Anwendung kognitiver und verhaltens- therapeutischer Techniken (z.B. Problem- lösen, Exposition, kognitive Umstruktu- rierung, Verhaltensanalysen, Kontingenz- mangement) Anwendung kognitiver und verhaltens- therapeutischer Techniken (z.B. Problem- lösen, Exposition, kognitive Umstruktu- rierung, Verhaltensanalysen, Kontingenz- mangement) Elemente aus humanistischen Therapie- verfahren (z.B. Gesprächs-, Gestalt-, Hypnotherapie) Elemente aus humanistischen Therapie- verfahren (z.B. Gesprächs-, Gestalt-, Hypnotherapie) Integration zen-buddhistischer Meditationstechniken Integration zen-buddhistischer Meditationstechniken Betonung der Dialektik, der Validierung und der therapeutischen Beziehung Betonung der Dialektik, der Validierung und der therapeutischen Beziehung

21 Strukturelle Merkmale der ambulanten DBT Dauer mindestens 2 Jahre Dauer mindestens 2 Jahre Bestandteile: Einzeltherapie, Fertig- keitentraining, Telefonberatung, Supervision Bestandteile: Einzeltherapie, Fertig- keitentraining, Telefonberatung, Supervision mind. 150 h Einzel- und 100 h Gruppentherapie mind. 150 h Einzel- und 100 h Gruppentherapie Einzel- und Gruppentherapie durch verschiedene Therapeuten Einzel- und Gruppentherapie durch verschiedene Therapeuten wissenschaftlich evaluiert wissenschaftlich evaluiert

22 Phasen der ambulanten DBT 1. Erlernen grundlegender Fertigkeiten zum Überleben 2. Reduktion posttraumatischer Belastungsreaktionen 3. Stärkung des Selbstvertrauens und Arbeit an individuellen Zielen

23 Therapieziele der stationären DBT 1. Reduktion von Suizidalität und Selbstverletzung 2. Reduktion therapiegefährdenden Verhaltens 3. Reduktion hospitalisierungs- fördernder Verhaltensmuster 4. Generierung der erlernten Fertigkeiten

24 Voraussetzungen: Eignung/Motivation im Vorgespräch Eignung/Motivation im Vorgespräch Suizidalität und Selbstverletzung im Vordergrund Suizidalität und Selbstverletzung im Vordergrund keine direkte Übernahme aus dem stationären Setting keine direkte Übernahme aus dem stationären Setting keine Suchterkrankung im Vorder- grund keine Suchterkrankung im Vorder- grund kognitive Fähigkeit kognitive Fähigkeit

25 Phasen der stationären DBT Vorbereitungsphase (2 Wochen) Vorbereitungsphase (2 Wochen) Hauptbehandlungsphase Hauptbehandlungsphase (6 Wochen) Abschiedsphase (4 Wochen) Abschiedsphase (4 Wochen)

26 Vorbereitungsphase Diagnostik (SKID II) Diagnostik (SKID II) Aufklärung über Diagnose/ Behandlungs- konzept Aufklärung über Diagnose/ Behandlungs- konzept Motivationsaufbau und -klärung Motivationsaufbau und -klärung Aufbau der therapeutischen Beziehung Aufbau der therapeutischen Beziehung Integration in den Stationsalltag Integration in den Stationsalltag Einzeltherapie, Basis-, 5-Sinne-, Achtsam- keits- und Bezugsgruppe Einzeltherapie, Basis-, 5-Sinne-, Achtsam- keits- und Bezugsgruppe Arbeit an Therapiezielen, Vorstellung im Team Arbeit an Therapiezielen, Vorstellung im Team Behandlungs- und Non-Suizidvertrag Behandlungs- und Non-Suizidvertrag

27 Hauptbehandlungsphase Identifikation der wesentlichen Problemverhaltensmuster Identifikation der wesentlichen Problemverhaltensmuster Verhaltensanalyse der letzten Suizidversuche Verhaltensanalyse der letzten Suizidversuche Anleitung zu Selbstbeobachtung und zu Verhaltensprotokollen Anleitung zu Selbstbeobachtung und zu Verhaltensprotokollen Erkennen wiederkehrender Verhal- tensmuster Erkennen wiederkehrender Verhal- tensmuster zusätzliche Teilnahme an Körper- therapie und Fertigkeitentraining zusätzliche Teilnahme an Körper- therapie und Fertigkeitentraining

28 Abschiedsphase Integration in das gewohnte soziale Umfeld Integration in das gewohnte soziale Umfeld Anwendung und Generierung der erlernten Fertigkeiten im Alltag Anwendung und Generierung der erlernten Fertigkeiten im Alltag Kontaktaufnahme zum ambulanten Behandlungsteam Kontaktaufnahme zum ambulanten Behandlungsteam Motivation für einen bewußten Umgang mit dem Thema Abschied Motivation für einen bewußten Umgang mit dem Thema Abschied

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30 Pharmakotherapie bei Persönlichkeits- störungen

31 hoher Anteil an klinischer Population hohe Achse-I-Komorbidität Pharmakotherapie erfolgt ohne klare empirische Grundlage off-label-use!! erhebl. Störungen auf interakt. Ebene: versch. Therapeuten, Probleme der Compliance und Behandlungskontinuität Festmedikation vs. Bedarfsmedikation vs. Medikation bei Krise

32 Psychopharmaka können die Ausprägung von Persönlichkeitsdimensionen modi- fizieren (Temperamentsvariablen) Behandlung ist symptomorientiert, nicht störungsspezifisch nur einzelne Merkmale und nicht die Ge- samtpersönlichkeit beeinflußt

33 Psychotherapie ist Grundlage der Be- handlung von PS, Pharmakotherapie sollte aber nicht erst bei Mißerfolg der PT bedacht werden Langzeitbehandlung v.a. wenn langan- dauernde und schwere affektive Symptome das klinische Bild prägen

34 Behandlungsalgorhythmen nach Wedekind 1. Dopaminerges System Kognitiv-perzeptionelle Symptome (z.B. Mißtrauen, paranoide Ideen, Dissoziationen, seltsames, exzentrisches Denken)

35 2. Serotonerges System affektive Symptome (z.B. Stimmungslabilität, Angst vor Zurück- weisung, übermäßiger Ärger, chronische Leere ) impulsive Symptome (zus. mit dopam. System) (z.B. Suizidandrohungen, impulsive Aggressivität Suchtverhalten, geringe Frustrationstoleranz)

36 Erste Wahl: Depressive Zustände: SSRI Krisen-/Anspannungszustände: Atypische Neuroleptika massive Stimmungsschwankungen: mood- stabilizer

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38 Notfallkoffer wirksamste Fertigkeiten zur Streßtoleranz, hierarchisch geordnet wirksamste Fertigkeiten zur Streßtoleranz, hierarchisch geordnet Ziel: Zeit überbrücken Ziel: Zeit überbrücken überall anwendbar, immer anwendbar, allein anwendbar überall anwendbar, immer anwendbar, allein anwendbar am Anfang häufig geübt, später Schatz für die Krise am Anfang häufig geübt, später Schatz für die Krise

39 Steßtoleranzfertigkeiten: sich ablenken (Aktivitäten, Unterstützen, Gedanken, Gefühle beiseite schieben) sich ablenken (Aktivitäten, Unterstützen, Gedanken, Gefühle beiseite schieben) sich beruhigen mit Hilfe der 5 Sinne sich beruhigen mit Hilfe der 5 Sinne den Augenblick verändern (Phantasie, Sinngebung, Gebet, Meditation) den Augenblick verändern (Phantasie, Sinngebung, Gebet, Meditation) an das Pro & Contra denken an das Pro & Contra denken

40 Beispiel: 1. Igelball kneten (3 min) 2. Mandala ausmalen (10 min) 3. Gedanken-flic-flac (3 min) 4. Photos ansehen (4 min) 5. Hometrainer (10 min) 6. Lieblingstee zubereiten, achtsam trinken (10 min) (10 min) 7. Karte einer wichtigen Person schreiben (5 min) 8. Putzen (8 min) 9. Musik hören (12 min) 10. Duschen (12 min)

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