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Ein Kompetenznetzwerk des UKE Kopf-Hals-Tumore: Lebensqualität, Sozioökonomische Aspekte, Qualitätssicherung Medikamentöse Tumortherapie Hamburg, 2.-3.2.2012.

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Präsentation zum Thema: "Ein Kompetenznetzwerk des UKE Kopf-Hals-Tumore: Lebensqualität, Sozioökonomische Aspekte, Qualitätssicherung Medikamentöse Tumortherapie Hamburg, 2.-3.2.2012."—  Präsentation transkript:

1 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Kopf-Hals-Tumore: Lebensqualität, Sozioökonomische Aspekte, Qualitätssicherung Medikamentöse Tumortherapie Hamburg, Kurs Medikamentöse Tumortherapie S. Tribius Fachärztin für Strahlentherapie Palliativmedizin Universitätsklinikum Hamburg- Eppendorf

2 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Inhalt 1.Lebensqualität (QOL): Was macht Sinn? 2.Sozioökonomische Aspekte: Kosten sind nicht gleich WERT 3.Qualitätssicherung (QA): Sicherheit und Konsequenzen

3 Ein Kompetenznetzwerk des UKE 1) QOL: Was macht Sinn? Kopf-Hals-Tumore beeinflussen die QOL beträchtlich betreffen funktionell wichtige Bereiche; sind häufig kosmetisch auffällig QOL ist ein globales Konstrukt, das das generelle Befinden der Patienten in Bezug auf die Erkrankung und die Therapie widerspiegelt QOL Instrumente- alphabet soup! –Cancer-specific: … FACT-G, EORTC QLQ C30 –HNC-specific: … FACT-HN, EORTC QLQ HN35, HNQOL, PSS-HNC, UWQOL

4 Ein Kompetenznetzwerk des UKE QOL: Optimierung ist notwendig Erhebung der sog health-related QOL (HRQOL) – Effekt der Erkrankung und der Therapie auf die QOL mehr spezifische Instrumente– derzeit fehlt eine direkte Korrelation zwischen funktionellen Defiziten und global QOL scores Langzeitbeobachtungen fehlen (z.B. Longitudinal alle 6 Monate über >3 Jahre) und not miss data points the Devil hides in missing data Alle prospektiven Studien sollten die Erhebung der QOL einbeziehen

5 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Fall: Patient JD männlich, 43 Jahre alt Verheiratet berufstätig wenig Nikotin (py) gelegentlich Alkohol kein Gewichtsverlust SCC rechte Tonsille Dx 10/11/2010 cT1 (15mmm) N2b M0, Stadium IVa 4cm zystisches LK- Konglomerat Level II 2 weitere LK < 1cm p16+, HPV 16+

6 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Item/Goal SCCHN (patients; %) Controls (non patients; %) Cure of my cancer9080 Living as long as possible6160 Having no pain3452 Returning to activities quickly2721 Normal energy level2320 Being able to swallow normally2018 Keeping my natural voice158 List et al, 2004 Cited Among Top 3 Priorities What Do Patients Want?

7 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Mögliche Therapiealternativen für JD 1) TPF Induktion + definitive Radiochemotherapie 2) Definitive Radiochemotherapie 3) Radioimmuntherapie 4) Primäre OP± adjuvante RT

8 Ein Kompetenznetzwerk des UKE No pain, no gain?

9 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Pain 1) TPF: Sepsis, Mukositis, Neutropenie, CRT verzögert 2) R(C)T/ R(I)T: Xerostomie, Dysphagie, Mucositis, Dermatitis, Gewichtsverlust 3) Primäre OP± adjuvante (C)RT: Funktion?± Xerostomie QOL erheblich beeinflusst: Braucht Patient JD das?

10 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Increased treatment intensity 5-fold increase in toxicity burden Concurrent chemoradiotherapy (P) with concomitant boost radiotherapy Relative-value scale Trial group Standard postoperative radiotherapy alone Standard radiotherapy alone Standard radiotherapy alone: larynx Split-course accelerated radiotherapy alone Hyperfractionated radiotherapy alone Concomitant boost radiotherapy alone Concurrent chemoradiotherapy (P) Concurrent chemoradiotherapy (P and 5-FU) Concurrent chemoradiotherapy (H and 5-FU) Induction chemoradiotherapy (P and 5-FU) and standard radiotherapy: larynx Concurrent chemoradiotherapy (P): larynx Concurrent chemoradiotherapy (P and PA) Trotti et al, Lancet Oncology 2007

11 Ein Kompetenznetzwerk des UKE RTOG 0129 OS by HPV Status 3-year difference 26%, 12–40 Patients at risk HPV +ve HPV –ve Years after randomisation Overall survival (%) HPV +ve HPV –ve Log-rank p<0.001

12 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Ergebnis K. Ang et al. N. Eng. J. Med. 2010; 363: HPV assoziierte Oropharynkarzinome unterschieden sich von den sog. klassischen OPC Medianes F/U 4.8 Jahre: 3-y OS: 82.4% in HPV+ and 57.1% in HPV- HPV ist ein unabhängiger prognostischer Faktor für OS

13 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Gain : Was ist die optimale Therapie für JD? HPV-assoziierte Oropharynxkarzinome- was heißt De- intensification der Therapie? Ist die primäre Operation noch immer eine valide Option? Ist die R(C)T nötig? Genügt eine alleinige RT? Wieviel RT ist ausreichend? (Dosis? Volumen?)

14 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Human Papillomavirus and Survival of Patients with Oropharyngeal Cancer K. Kian Ang, M.D., Ph.D., Jonathan Harris, M.S., Richard Wheeler, M.D., Randal Weber, M.D., David I. Rosenthal, M.D., Phuc Felix Nguyen-Tân, M.D., William H. Westra, M.D., Christine H. Chung, M.D., Richard C. Jordan, D.D.S., Ph.D., Charles Lu, M.D., Harold Kim, M.D., Rita Axelrod, M.D., C. Craig Silverman, M.D., Kevin P. Redmond, M.D., and Maura L. Gillison, M.D., Ph.D. N Engl J Med Volume 363(1):24-35 July 1, 2010

15 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Human Papillomavirus and Rising Oropharyngeal Cancer Incidence in the United States Peters et al JCO May Results …..If recent incidence trends continue, the annual number of HPV- positive oropharyngeal cancers is expected to surpass the annual number of cervical cancers by the year 2020

16 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Zukünftige klinische Studien…? Prospectiv und stratifizieren nach HPV sollten QOL erheben Fallbeispiel JD – Low risk - long OS - Welche Therapie wird seine Lebensqualität am wenigsten nachhaltig negativ beeinflussen?

17 Ein Kompetenznetzwerk des UKE How to improve QOL for HPV survivors? Research strategies to reduce toxicity Reduktion der Gesamtdosis der Bestrahlung Rolle der kombinierten Radiochemotherapie Rolle der Chirurgie mit neoadjuvanten Strategien Radioimmuntherapie statt Radiochemotherapie Induktionschemoptherapie und RT- Dosisreduktion bei CR Kombination!

18 Ein Kompetenznetzwerk des UKE E1308: Using Chemotherapy to Select Patients for Lower Dose Radiation REGISTRATIONREGISTRATION RESPONSERESPONSE Induction (3 cycles) Paclitaxel 90mg/m 2 qwk Cisplatin 75mg/m 2 q21 Cetuximab 250mg/m 2 qwk Eligibility Stage: III, Iva,b resectable Site: Oropharynx only HPV 16 ISH +ve or p16 IHC +ve N=83 Concurrent IMRT 54 Gy + Cetuximab 250mg/m 2 /wk Concurrent IMRT 69.3Gy Radiotherapy Cetuximab 250mg/m 2 qwk CR*

19 Ein Kompetenznetzwerk des UKE

20 Secondary Outcomes 1.To monitor and compare progression-free survival for safety. 2.To compare patterns of failure (locoregional vs distant). 3.To compare acute toxicity profiles (and overall toxicity burden). 4.To compare overall quality of life (QOL) short-term (< 6 months) and long-term (2 years). 5.To compare QOL Swallowing Domains short-term and long-term. 6.To compare clinician-reported versus patient-reported CTCAE toxicity events. 7.To explore differences in the cost effectiveness of cetuximab as compared to cisplatin. 8.To explore differences in work status and time to return to work. 9.To compare patient-reported changes in hearing. 10.To compare audiometric assessment of hearing for ototoxicity. 11.To compare CTCAE v. 4 late toxicity at 1, 2, and 5 years. 12.To evaluate the effect of tobacco exposure (and other exposures) as measured by standardized computer-assisted self interview (CASI) on overall survival and progression-free survival. 13.To pilot CASI collection of patient reported outcomes in a cooperative group setting. 14.To determine whether specific molecular profiles are associated with overall or progression- free survival. 15.To investigate associations between changes in serum biomarkers or HPV-specific cellular immune responses measured at baseline and three months with overall or progression-free survival.

21 Ein Kompetenznetzwerk des UKE De-ESCALaTE HPV Determination of Epidermal growth factor receptor-inhibitor (cetuximab) versus Standard Chemotherapy (cisplatin) early And Late Toxicity Events in Human Papillomavirus-positive oropharyngeal squamous cell carcinoma Chief Investigator Hisham Mehanna

22 Ein Kompetenznetzwerk des UKE GLOBAL QUALITY OF LIFE DURING THE ACUTE TOXICITY PHASE OF PATIENTS WITH HEAD AND NECK CANCER: CAN WE IDENTIFY PATIENTS MOST AT RISK OF PROFOUND QUALITY OF LIFE DECLINE? Dr. med. Silke Tribius

23 Ein Kompetenznetzwerk des UKE QoL deteriorated significantly during therapy but many domains recovered in the 6–8 weeks after therapy Median QLQ-C30 score *** ** *** ** * p<0.01; *** p< Before (C)RTEnd of (C)RT6–8 weeks after (C)RT Worse QoL Better QoL Worse QoL

24 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Median HN35 score *** Before (C)RTEnd of (C)RT6–8 weeks after (C)RT *** p< Worse QoL Better QoL

25 Ein Kompetenznetzwerk des UKE QoL verschlechtert sich in mehr bei Patienten mit besserer Basis- QOL Global Health Status (score >median) Keine anderen prognostischen Faktoren für dieses Zeitintervall Poor QoL at baselineGood QoL at baseline

26 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Intensity-modulated radiotherapy versus conventional and 3D conformal radiotherapy in patients with head and neck cancer: is there a worthwhile quality of life gain?

27 Ein Kompetenznetzwerk des UKE TomoTherapy ®

28 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Präzision in der Bestrahlungstechnik PTV larynx spinal cord brain stem r. parotid gland l. Parotid gland Gy

29 Ein Kompetenznetzwerk des UKE 2) Soziökonomische Aspekte Patientenversorgung- 3 Arten von Kosten : direkte Kosten– Therapiekosten indirekte Kosten– Berufsunfähigkeit, Rente, Behinderung, Tod Intangible Kosten– QOL Wenige Daten für Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren

30 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Societal Cost of HNC: burden of disease is always a big number Lee at al Eur J Health Econom :70-80 ReferenceCountryParameterYear of reported costs Reported costs and base population size National burden of illness = societal cost Brown et alUSDirect cost, morbidity cost, and mortality cost of cancers or the lip, oral, cavity and pharynx 1990$US 943 million 250 million inhabitants Brown et alUSMedicare expenditures for HNC 1996$US 675 million 35 million beneficiaries Cronin et alUSTx of annual incident HNC cases in US $US 976 million 280 million inhabitants Zavras et alGreeceTx of oral cancer2001$US 4.8 million 10 million inhabitants Ruff et alGermanySmoking related costs Oral cavity and pharynx Larynx million inhabitants 771 million (total) 124 million (direct) 226 million (total) 47 million (direct)

31 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Examples of Direct Costs - US 2004 SEER Medicare database study - Lang et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: VariableSCCHN cohort (n = 4536) Comparison cohort no SCCHN (n = 4536) Rate of hospitalisation (%)8255 Mean number of hospitalisations Mean number of inpatient days2412 Rate of skilled nursing care use (%)2213 Mean number of days of skilled nursing care95 Rate of home healthcare use (%)4826 Rate of resource use (%)143 Patients with HNC caused significantly more direct cost than matched comparison patients without HNC

32 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Was bestimmt den WERT eines Gesundheitssystems? Definition eines WERTES für Patienten sollte den GEWINN für alle Akteure im System darstellen korrelliert mit Ergebnissen, nicht Inputs, gemessen an Outcomes, nicht Prozessen Definiert als Outcome relativ zu Kosten Gesamtkosten müssen die Kosten des gesamten Zyklus der Versorgung für die jeweilige Erkrankung beinhalten Die Wahl der Therapie bestimmt die Gesamtkosten Pr Michael Porter, Harvard Business School, NEJM Dec

33 Ein Kompetenznetzwerk des UKE

34 Porter, M in NEJM Dimensions of Value in Healthcare

35 Ein Kompetenznetzwerk des UKE The Dimensions of Head and Neck Cancer Porter, M in NEJM

36 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Critical Impact of RT Protocol Compliance Peters et al JCO May Results From Study TROG N= 861 patients enrolled Methods: All RT plans and docs had post treatment review by Trial Management Committee for compliance Outcome data analyzed for protocol compliance and RT quality Results: 25% of patients had non-=compliant plans 47% of non-compliant plans had deficiencies affecting outcome Major deficiencies highly correlated with number of patients enrolled per centre (< 5 patients 30%; 20 patients 5%, P <. 001)

37 Ein Kompetenznetzwerk des UKE For patients receiving at least 60 Gy: Critical Impact of RT Protocol Compliance Peters et al JCO May RT PlanN =2-year OS2-year free loco- regional failure Major deficiencies8750%54% Initially protocol compliant 50270%78% P<0.001 Conclusions: The critical importance of RT quality on outcome in CRT Centres treating few patients have major quality problems

38 Ein Kompetenznetzwerk des UKE

39 Herzlich Willkommen auf den Internet-Seiten der Strahlenschutzkommission Die Strahlenschutzkommission (SSK) ber ä t das Bundesministerium f ü r Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit (BMU) in allen Angelegenheiten des Schutzes vor ionisierenden und nicht-ionisierenden Strahlen. Als Vorsitzender der SSK freue ich mich ü ber Ihr Interesse an Fragen des Strahlenschutzes. Auf den folgenden Seiten erhalten Sie Informationen ü ber die Entstehungsgeschichte der SSK, ihre Zusammensetzung und ihre Aufgaben. Die Beratungsschwerpunkte der letzten Jahre werden ausf ü hrlich dargestellt, au ß erdem finden Sie eine Zusammenstellung der Beratungsergebnisse seit Besonders hingewiesen sei auf die ausf ü hrlichen Informationen ü ber die Ver ö ffentlichungen der SSK. Diese sind wie bisher ü ber den Buchhandel erh ä ltlich. Um der fachlich interessierten Ö ffentlichkeit eine schnelle Information zu erm ö glichen, sind viele der aktuellen Stellungnahmen und Empfehlungen auch im Volltext wiedergegeben. Prof. Dr. Rolf Michel Vorsitzender der Strahlenschutzkommission

40 Ein Kompetenznetzwerk des UKE Danke!


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