Medikamentöse Behandlung von Schlafstörungen

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1 Medikamentöse Behandlung von Schlafstörungen
Roland Stettler Medikamentöse Behandlung von Schlafstörungen

2 Schlafstörungen Folgen
Konzentrations- / Gedächtnisprobleme Unruhe / Gereiztheit / erhöhte Ängstlichkeit Tagesmüdigkeit Absenzen am Arbeitsplatz müdigkeitsbedingte Unfälle Selbstbehandlung mit Alkohol und rezeptfreien Medikamenten

3 Schlafstörungen Risikofaktoren
höheres Lebensalter weibliches Geschlecht andere gesundheitliche Beschwerden psychiatrische Erkrankungen unspezifische psychische Belastungen mit emotionaler Anspannung

4 Schlafstörungen Epidemiologie
internationale Studien: Gesamtprävalenz: % mittel bis schwere Ausprägung: 13% enge Kriterien: % (Ein-/Durchschlafstörung und Tagesbefindlichkeitsstörung) Hochstrasser B., 1993

5 Schlafstörungen Epidemiologie
Erhebung Allgemeinpraxen Schweiz: Gesamtprävalenz: 44% mittelschwer: 30% schwer: % dem Arzt nicht bekannt: 59% Haldemann R. et al., 1996

6 Schlafstörungen Epidemiologie
werktätige Population Schweiz: Gesamtprävalenz: 45% Ein-/Durchschlafstörungen zum Erhebungszeitpunkt: 19% markante Tagesschläfrigkeit: 13% Schmitt BE et al., 2000

7 Schlafstörungen Phänomenologische Einteilung
Dyssomnien Störung in Menge, Qualität oder Zeitpunkt des Schlafes Insomnien / Hypersomnien / Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen Parasomnien Dysfunktionen in Verbindung mit Schlaf, Schlafstadien und partiellem Erwachen Somnambulismus, Alpträume etc.

8 Schlafstörungen Insomnie
Kriterien (ICD-10): Klagen über Ein- und Durchschlafstörungen und /oder schlechte Schlafqualität wenigstens 3x/Woche während mind. 1 Monat deutlicher Leidensdruck oder Störung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit überwiegendes Beschäftigtsein mit Schlaf-störung und nachts und tagsüber übertriebene Sorge über negative Konsequenzen

9 Schlafstörungen Hypersomnie
Kriterien (ICD-10): übermässige Schlafneigung oder Schlafanfälle während des Tages, keine Erklärung durch ungenügende Schlafdauer auftreten täglich, länger als 1 Monat oder in wiederkehrenden Perioden kürzerer Dauer deutliche Erschöpfung oder Beeinträchtigung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit

10 Schlafstörungen Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen
Kriterien (ICD-10): individuelles Schlaf-Wach-Muster ist nicht synchron mit dem gesellschaftlich normalen Schlaf-Wach-Rhythmus (Schlaflosigkeit wd Hauptschlafperiode, Hypersomnie wd Wachpeiode) fast täglich über mind. 1 Monat oder wiederkehrend für kürzere Zeiträume deutliche Erschöpfung oder Beeinträchtigung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit

11 Schlafstörungen Parasomnien
Tiefschlaf-assoziert (vorwiegend erste Nachthälfte): Somnambulismus (Schlafwandeln) Pavor nocturnus REM-Schlaf-assoziert (vorwiegend zweite Nachthälfte): Alpträume Verhaltensstörungen im REM-Schlaf weitere Parasomnien: Störungen mit rhythmischen Bewegungen wd des Einschlafens oder wd des Schlafens Bruxismus (nächtliches Zähneknirschen) Somniloquie (Sprechen im Schlaf)

12 Schlafstörungen Schlafbedarf
Schlafdauer intra- und interindividuell sehr variabel zwischen 5h bis 9h 25% davon erheblich abweichende Schlafdauer (Kurz- und Langschläfer Abendtypen (Nachtigallen) Morgentypen (Lerchen)

13 Schlafstörungen Polysomnographie
Elektroenzephalographie (EEG) Elektrooculogramm (EOG) Elektromyogramm (EMG) bei speziellen Fragestellungen: atmungsphysiologische Parameter EMG-Aktivität der Beine (M. tibialis anterior)

14 Schlafstörungen Schlafstadien
Wachzustand REM-Schlaf Stadium 1: Einschlafphase oder Leichtschlaf Stadium 2: oberflächlicher Schlaf Stadium 3+4: Tiefschlaf

15 Schlafstörungen Hypnogramm

16 Schlafstörungen Veränderungen im Alter
Verkürzung der nächtlichen Schlafperiode (Nickerchen tagsüber) deutliche Verringerung Tiefschlafanteil (bis unter 5%) Zunahme Schlafunterbrechungen in Anzahl und Dauer insgesamt verminderte Schlafeffizienz

17 Schlafstörungen Differentialdiagnostik: “5 P”
physisch physiologisch psychologisch psychiatrisch pharmakologisch

18 Schlafstörungen Differentialdiagnostik: “5 P”
Physisch internistische Erkrankungen kardiovaskulär / pulmonal / endokrin-metabolisch / rheumatologisch urologische Erkrankungen neurologische Erkrankungen degenerativ / periodische Beinbewegungen / RLS Schlafapnoe

19 Schlafstörungen Differentialdiagnostik: “5 P”
Physiologisch Alter Jet lag Schichtarbeit Kurzhospitalisation schlechte Schlafhygiene

20 Schlafstörungen Differentialdiagnostik: “5 P”
Psychologisch Stress Lebensereignisse schwere Krankheit

21 Schlafstörungen Differentialdiagnostik: “5 P”
Psychiatrisch Depression Angsterkrankungen Suchterkrankungen Schizophrenie Somatoforme Störungen

22 Schlafstörungen Differentialdiagnostik: “5 P”
Pharmakologisch Alkohol, Koffein, Nikotin Stimulanzien Antihypertensiva Zytostatika, Steroide Theophylline Schilddrüsenhormone MAO-Hemmer Beta-Blocker, Diuretika

23 Schlafstörungen Schlaf-Apnoe-Syndrom
Prävalenz: 2-4%, vorwiegend Männer obstruktiv / zentral Leitsymptome Schnarchen Tagesmüdigkeit mit Einschlafneigung nächtliche Atempausen Schlafstörungen Häufige Symptome unruhiger Schlaf/kognitive Defizite/mangelnde Leistungsfähigkeit/Persönlichkeitsveränderungen/morgendlicher Kopfschmerz/Neigung zu depressiver Verstimmung /Gereiztheit/Konzentrationsschwäche

24 Prävalenz: je 4-8%; RLS PLMs
Schlafstörungen Restless-Legs-Syndrom (RLS) Periodische Beinbewegungen (PLMs) Prävalenz: je 4-8%; 40% idiopathisch, 60% internistische Grunderkrankung oder Schwangerschaft RLS Missempfindungen in beiden Beinen vor Einschlafen, Drang Lage der Beine zu verändern PLMs Episoden stereotyper Bewegungen der Gliedmassen, vorwiegend Beine, im Schlaf, keine Missempfindungen, Schlaf fragmentiert

25 Schlafstörungen Narkolepsie
Symptome erhöhte Tagesschläfrigkeit imperativer, mehrmals am Tage auftretender Schlafdrang Kataplexie (plötzlich auftretender Muskeltonusver-lust bei intensiven Gefühlsregungen) Schlaflähmung (wenige Min. anhaltende Bewegungsunfähigkeit und Sprachblockierung im Übergang vom Schlaf zur Wachheit, endet durch äussere Reize) hypnagoge Halluzinationen (visuell, taktil, kinetisch, akustisch) fragmentierte Nachtschlaf

26 Schlafstörungen Alkohol
verkürzte Einschlafzeit REM-Suppression erste Nachthälfte REM-Rebound zweite Nachthälfte Vermehrte Wachphasen zweite Nachthälfte Veränderungen persistieren teilweise auch unter Abstinenz nach chronischer Einnahme

27 Schlafstörungen Depression
70-90% der Patienten mit Depression haben schwere Schlafstörung signifikante Assoziation zwischen Insomnie und Depression typisches Muster Störung der Schlafkontinuität verlängerte Einschlaflatenz häufiges nächtliches Erwachen Früherwachen Schlafarchitektur

28 Schlafstörungen Anamneseerhebung
Art der Schlafstörung (Ein-/Durchschlafstörung/Früherwachen) Bettzeiten, Schlafdauer, Verhaltensgewohnheiten während nächtlicher Wachphasen Begleitsymptomatik (kognitive/emotionale Aktivität/veg. Sy.) Schlafverhalten tagsüber, Tagesbefindlichkeit Verlauf und Dauer der Störung Genussmittelkonsum (Kaffee,Nikotin,Alkohol) und abendliche Essgewohnheiten Medikamenteneinnahme, besonders Schlafmittel Subjektive und objektive auslösende Ursachen Systemanamnese (psychiatrisch/somatisch) Schlaftagebuch über 1-2 Wochen

29 Schlafstörungen Untersuchungen
somatischer + neurologischer Status psychiatrische Exploration Partnerbefragung hämatologische und blutchemische Untersuchung endokrinologischer Status Rheumafaktoren-Bestimmung EKG, Langzeit-EKG EEG evtl. Bildgebung: CT, MRI

30 Schlafstörungen Indikationen Schlaflabor
obligatorisch schlafabhängige Atemstörungen periodische Beinbewegungen im Schlaf/ Restless Legs / Nächtlicher Myoklonus Narkolepsie nächtliche epileptische Anfälle Parasomnien Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus empfehlenswert chronifizierte Insomnie ohne erkennbare Ursache und Dauer > 1 Jahr

31 Schlafstörungen Therapieschema
Ausschluss von exogenen, organischen, psychiatrischen oder psychosozialen Ursachen Aufklärung, Beratung und Schlafhygiene Entspannungsverfahren und psychotherapeutische Führung Phytotherapeutika Hypnotika oder andere schlaffördernde Mittel

32 Schlafstörungen 10 Regeln der Schlafhygiene
Körperliche Tätigkeit fördert Müdigkeit Keine Spitzenleistungen, dafür Abendspaziergang Abends nur leichte Mahlzeit Training des vegetativen Nervensystems, z.B. warm und kalt duschen Kaffee, Tee und andere Stimulantien stören. Alkohol erleichtert Einschlafen, beeinträchtigt Durchschlafen

33 Schlafstörungen 10 Regeln der Schlafhygiene
Schlafzimmer: wohliges Bett, Dunkelheit, Ruhe Schlafzeit knapp bemessen: Schlafdefizit ist zwar unangenehm, aber ungefährlich. Mittagsschläfchen programmiert abendliche Schlafstörung. Regelmässigkeit: zur gleichen Zeit abends zu Bett gehen und morgens aufstehen; Einschlafritual: Monotonie hilft einschlafen.

34 Schlafstörungen 10 Regeln der Schlafhygiene
Lieber aufstehen und lesen als stundenlang im Bett wälzen Paradoxie: “Ich will gar nicht einschlafen”; Durchbrechen des Terrors der Erwartungshaltung 10 Schlafmittel können Schlafstörungen programmieren

35 Schlafstörungen Entspannungsverfahren
Autogenes Training Biofeedback-Verfahren Muskelrelaxation nach Jacobson Hypnose Meditationstechniken

36 Schlafstörungen Verhaltenstherapie
Stimuluskontrolle paradoxe Intention Schlafrestriktionstherapie kognitive Therapieverfahren

37 Schlafstörungen Phytotherapeutika
Johanniskraut (Hypericum perforatum) milde stimmungsaufhellende Wirkung Hopfenzapfen (Lupuli strobulus) beruhigende und schlaffördernde Wirkung Melissenblätter (Melissae folium) leicht dämpfende und beruhigende Wirkung Passionsblumenkraut(Passiflorae herba) leicht sedierende Wirkung Baldrianwurzel (Valerianae radix)

38 Schlafstörungen Phytotherapeutika
standardisierte Präparate und Tees Nebenwirkungsrate sehr gering (Cave Kava-Kava) nur wenig bekannt über Interaktionen problematische brom- oder barbiturhaltige oder alkoholhaltige Kombinationspräparate Keine nicht offiziell registrierten Präparate

39 Schlafstörungen Benzodiazepinrezeptoragonisten
Interaktion mit GABA-A-Rezeptor Verstärkung der Wirkung des hemmenden Neurotransmitter GABA Verkürzung Einschlaflatenz, weniger Aufwachvorgänge, Verlangerung Gesamtschlafzeit Tiefschlafanteil sowie REM-Schlaf vermindert

40 Schlafstörungen Auswahlkriterien Schlafmittel
Charakteristika des Präparates Wirkdauer, Pharmakokinetik Erwünschte Begleitwirkung für Tagessymptomatik, z.B. Angst Nebenwirkungsprofil psychiatrische NW, Kognition Motorik Atmung Charakteristika des Patienten Alter Abususrisiko Suizidalität

41 Schlafstörungen BZD: unerwünschte Effekte
Tagessedation Gleichgültigkeit Toleranzentwicklung Rebound-Phänomene beim Absetzen anterograde Amnesie Muskelschwäche / Ataxie Abhängigkeit delirante Zustände Atemdepression

42 Schlafstörungen BZD: unerwünschte Effekte
Beachten von potentiell gefährlichen Wechselwirkungen mit anderen psychotropen Substanzen (Alkohol, Medikamente) Aufklärung über mögliche Beeinträchtigung der Fahrtüchtigkeit starke interindividuelle Variabilität im Alter (Wirkung und Nebenwirkungen)

43 Schlafstörungen BZD: (relative) Überdosierung
Verwirrtheitszustände paradoxe Vigilanzsteigerungen Halluzinationen Beeinflussung der Motorik (Muskelrelaxation, Ataxie, Sturzgefahr) Atemdepression

44 Schlafstörungen “5-K-Regel”
Klare Indikation Kleinstmögliche Dosierung Kürzestmögliche Behandlungszeit bis maximal 4 Wochen Keinesfalls abrupt absetzen Kontraindikationen beachten

45 Schlafstörungen BZD: Bedingungen für Langzeitbehandlung
chronisches Schlafdefizit Tagesbefindlichkeit ohne Behandlung beeinträchtigt Rebound-Insomnie ausgeschlossen kausal behandelbare Insomie ausgeschlossen keine Abhängigkeitsvorgeschichte andere schlafanstossende Substanzen u/o nicht medikamentöse Therapieansätze kontraindiziert oder unwirksam regelm. Absetzversuche, Intervalltherapie wurden versucht Patient nur von Dauertherapie mit Schlafmitteln profitiert langjährige Einnahme des Schlafmittels problemlos mit gutem Erfolg und ohne Tagesbeeinträchtigug toleriert Absetzen des Schlafmittels bringt mehr Schaden als Nutzen

46 Schlafstörungen Langzeiteinnahme: Konzepte
Standardintervalltherapie Kontrollierte Bedarfsintervalltherapie Niederigdosierte Kombinationstherapie

47 Schlafstörungen Auswahl von Antidepressiva
Amitriptylin (Saroten, Tryptizol) Doxepin (Sinquan) Mianserin (Tolvon) Mirtazapin (Remeron) Nefazodon (Nefadar) Trazodon (Trittico) Trimipramin (Surmontil)

48 Schlafstörungen Antidepressiva:Nebenwirkungen
Mundtrockenheit kardiovaskuläre Störungen (orthostatische Hypotonie, Rhythmusstörungen) Akkommodationsstörungen Miktionsstörungen (v.a. bei Prostataadenom) Gastrointestinale Störungen Gewichtszunahme Leberfunktionsstörungen Tremor epileptische Anfälle / Verwirrtheit

49 Schlafstörungen Neuroleptika
bisher unzureichend untersucht in erster Linie bei Schlafstörung in Zusammenhang mit Psychose bei schwer dementen Patienten (Pipamperon) Nebenwirkungen: orthostatische Hypotension anticholinerge und extrapyramidalmotorische NW

50 Schlafstörungen Neuroleptika
Chlorprothixen (Truxal) Levomepromazin (Nozinan) Pipamperon (Dipiperon) Promazin (Prazine) Thoiridazin (Melleril)

51 Schlafstörungen Antihistaminika
ausgeprägte anticholinerge und alphaadrenolytische Effekte delirante Zustände / Blutdruckabfall insbes. bei älteren Patieten problematisch Beispiele: Diphenhydramin (Benocten,Somnium) Doxylamin (Sanalepsi) Hydroxyzin (Atarax) Promethazin (Phenergan)

52 Schlafstörungen Melatonin
“Chronotherapeutikum” zur Behandlung von zirkadianen Rhythmusstörungen z. Bsp. Einsatz bei Blinden Zeitzonenverschiebungen bei Transmeridianflügen “Jet lag” (Datenlage nicht einheitlich) mangelnde Datenlage bzgl. optimaler Dosierung und Nebenwirkungen, v.a. bei Langzeitanwendung

53 Schlafstörungen Clomethiazol (Distraneurin)
bei älteren Patienten, v.a. mit Demenz ausgeprägtes Abhängigkeitspotential nur im stationären Bereich über wenige Tage NW: Atemdepression, Bronchorrhoe

54 Schlafstörungen Chloralhydrat (Chloraldurat)
bei älteren Patienten, v.a. bei Demenz geringe therapeutische Breite hohes Interaktionspotential schneller Wirkungsverlust Kontraindiziert bei Leberschädigungen

55 Schlafstörungen Alter und Hypnotika
ältere Patienten sind generell empfindlicher auf zentral wirkende Substanzen Tagessedation, kognitive und motorische Beeinträchtigungen häufiger Cave Interaktionsgefahr gross bei Polypharmazie Benzodiazepine zurückhaltend und mit Vorsicht bei älteren Patienten neue BZD-Rezeptoragonisten besser verträglich (Zaleplon[Sonata], Zolpidem [Stilnox], Zopiclon [Imovane]

56 Schlafstörungen Profil des idealen Schlafmittels
rasche Wirksamkeit wirksame Schlafinduktion und Schlaferhaltung natürliches Schlafmuster keine Tagesbeeinträchtigung keine Nebenwirkungen und Interaktionen keine Toleranz-entwicklung kein Abhängigkeits- oder Suchtpotential keine Absetzeffekte Altersneutral anwendbar grosse therapeutische Breite

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