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DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

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Präsentation zum Thema: "DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS"—  Präsentation transkript:

1 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

2 Autor, Supervision und letzte Aktualisierung
Autor: Dr. med. Guido Schwegler Naumburger Supervision: Prof. Dr. med. Philippe Lyrer Letzte Aktualisierung: Mai 2014 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

3 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 10 Klassifikation 13
Pathophysiologie 19 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 Diagnose und Differentialdiagnose 47 Therapie 49 Prognose 78 Ausblick 81 Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

4 Gebrauchshinweise Ansichtsoptionen des Slide Kits Folien
Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Normalansicht‘. Folien und Notizenseiten mit Hintergrundinformationen Bildschirmansicht: Klicken Sie im Menü ‚Ansicht‘ auf ‚Notizenseite‘. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

5 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 10 Klassifikation 13
Pathophysiologie 19 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 Diagnose und Differentialdiagnose 47 Therapie 49 Prognose 78 Ausblick 81 Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

6 Einführung Hirnschlag und Weltgeschichte
1. Definition Einführung Hirnschlag und Weltgeschichte Konferenz von Jalta Februar 1945 Winston Churchill † 1965 erlitt vor und nach der Konferenz mehrere TIA‘s und Hirnschläge Stalin † 1953 Todesursache Hirnschlag Franklin Roosevelt † 1945 Todesursache Hirnblutung Kurz vor der Konferenz Hirnschlag mit Hemisyndrom rechts Konferenz von Jalta im Februar 1945: Die Siegermächte bestimmen über die Aufteilung von Zentral- und Osteuropa. Grosse Teile (Polen, Tschechien,...) werden der Hegemonie der Sowjetunion zugeteilt. Alle diese Staatsmänner verbindet auch ein Krankheitsschicksal: Roosevelt hatte kurz vorher einen Hirnschlag mit einer Lähmung der rechten Körperseite erlitten. Einen Hinweis darauf gibt das Bild, man sieht, dass Roosevelt den rechten Arm auf seinem Bein liegen hat. Churchill, der ein starker Raucher war, hatte zum Zeitpunkt der Konferenz ebenfalls mehrere kleine Hirnschläge hinter sich. Die Ironie des Schicksals: Stalin, „der Gewinner“ der Konferenz, starb später an einer Hirnblutung. Eine kleine Randbemerkung: Stalin und Churchill wurden 2x für den Friedensnobelpreis nominiert, Roosevelt einmal. [Photographie 1945, DHM, Berlin, F60/1311] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

7 Definition Apoplex apoplektischer Insult Schlaganfall stroke
Hirnschlag Akute, vaskulär bedingte Funktionsstörung des Hirns, aufgrund einer fokalen Ischämie oder Hämorrhagie. Synonyme Apoplex apoplektischer Insult Schlaganfall stroke Hirninfarkt cerebrovaskulärer Insult (CVI) «Schlägli» Der Hirnschlag ist eine akute, vaskulär bedingte, fokale Funktionsstörung des Hirns. Es gibt 2 Grundformen: den ischämischen Hirnschlag, verursacht durch eine Obstruktion einer Hirnarterie, und die Hirnblutung. Mehrere Synonyme werden heute verwendet, wobei die Begriffe Hirninfarkt, Hirnblutung oder Schlaganfall dem alten Begriff cerebrovaskulärer Insult (CVI) vorzuziehen sind. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

8 Definition TIA (transitorisch ischämische Attacke)
Klassische Definition: Innert 24 h reversibles, fokales, vaskulär bedingtes neurologisches Defizit des Hirns oder der Retina (Amaurosis fugax). TIA-Definition In 50% zeigen sich im MRI eindeutige Infarktzeichen (DWI=Diffusionsgewichtete Sequenz)! In 80-90% dauert die TIA < 1h Deshalb neuer, aber noch nicht breit akzeptierter Definitionsvorschlag: Reversibles, fokales, vaskulär bedingtes neurologisches Defizit des Hirns oder der Retina. Dauer ≤ 60 Minuten, keine akute Ischämie im Schädel-MRI. Dauert die neurologische Ausfallssymptomatik einer fokalen Ischämie im Hirn weniger als 24 h, spricht man von einer transitorisch ischämischen Attacke. Nach dieser klassischen Definition ist die TIA rein klinisch definiert. Auch der Nachweis akuter ischämischer Veränderungen im Hirn ändert an der Definition nichts. Da die TIA in 90% der Fälle weniger als 1 Stunde dauert, gibt es Bemühungen diese Definition abzuändern. D.h. in einigen Kliniken spricht man heute nur dann von TIA, wenn die Symptome weniger als 1 h dauern und im MRI keine Ischämie nachweisbar ist. Die «klassische» Definition ist aber immer noch die gebräuchlichste. [Albers et al., 2002] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

9 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 10 Klassifikation 13
Pathophysiologie 19 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 Diagnose und Differentialdiagnose 47 Therapie 49 Prognose 78 Ausblick 81 Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

10 Epidemiologie Hirnschlag Eine der 3 häufigsten Todesursachen weltweit
Häufigste Ursache für eine bleibende Behinderung bei Erwachsenen Zweithäufigste Ursache einer Demenz Todesursachen WHO-Schätzung (weltweit) Der Hirnschlag ist eine häufige Krankheit. Die gesundheitlichen und sozioökonomischen Konsequenzen sind enorm hoch. Nur eine Minderheit der Hirnschlagpatienten sterben an den unmittelbaren Folgen des Hirnschlags, eine weitaus grössere Zahl trägt eine Behinderung davon. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

11 Epidemiologie Hirnschlag: Situation in der Schweiz
Jährlich ca. 16‘000 Hirnschläge Täglich 45 Hirnschläge Inzidenz von Hirnschlägen in der Schweiz (x/100‘000) [Meyer et al., 2009] Der Hirnschlag ist eine Krankheit des älteren Menschen. Mit jeder Dekade verdoppelt sich das Hirnschlagrisiko. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Die Inzidenz von Hirnschlägen ist von Land zu Land unterschiedlich, wobei die Unterschiede teilweise durch methodologische Probleme populationsbasierter Studien zu erklären sind. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

12 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 10 Klassifikation 13
Pathophysiologie 19 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 Diagnose und Differentialdiagnose 47 Therapie 49 Prognose 78 Ausblick 81 Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

13 Klassifikation 3. Klassifikation
CT mit Hypodensität (=subakuter Infarkt) im Mediastromgebiet rechts CT: Hyperdense Masse im Seitenventrikel und occipital rechts (=Blut) Territorieller Mediainfarkt Intraparenchymatöse Blutung mit Ventrikeleinbruch Klassifikation der Hirnschläge: Wir unterscheiden zwischen Hirnblutungen und ischämischem Hirnschlag. Die Blutungen sind klar in der Minderheit. Aufgrund der Klinik und der Anamnese kann nicht zwischen einer Hirnblutung und einem ischämischen Hirnschlag unterschieden werden. Eine Bildgebung ist deshalb in jedem Fall indiziert. [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

14 Ischämischer Hirnschlag: Klassifikation gemäss Aetiologie
TOAST-Kriterien [TOAST trial, 1998] 1. Makroangiopathisch (large artery atherosclerosis ) ≥50%-ige Stenose oder Okklusion einer grösseren hirnversorgenden Arterie 2. Kardioembolisch z.B. Mechanische Herzklappe, Vorhofflimmern- oder flattern, Ventrikel-Akinesie oder-Dyskinesie 3. Mikroangiopathisch (small vessel disease) Lakunärer Infarkt 4. Andere bestimmbare Ursache Dissektion, Vaskulitis 5. Unklare Ursache Mehr als eine potentielle Ursache Keine Ursache gefunden Die gebräuchlichste Klassifikation ischämischer Hirnschläge ist die Klassifikation nach TOAST-Kriterien. Diese Kriterien wurden für eine Studie aufgestellt, die den Effekt von niedermolekularen Heparinen bei akutem ischämischen Hirnschlag untersuchte (TOAST trial, 1998). Die TOAST-Klassifikation nimmt Bezug auf die Aetiologie des Hirnschlags. TOAST =Trial of ORG in Acute Stroke Treatment DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

15 Klassifikation nach hämodynamischen Gesichtspunkten
Embolischer Infarkt Lakunärer Infarkt Hämodynamischer Infarkt [MRI mit DWI-Sequenzen] [MRI mit DWI-Sequenzen] Typisches Infarktmuster bei kardioembolischer und arteriosklerotischer Aetiologie. Typisches Infarktmuster bei mikroangiopathischer Aetiologie Wasserscheiden-Infarkt kritische Hypoperfusion im Stromgebiet der A. cerebri media (rote Markierung: Innere Wasserscheide) Die meisten ischämischen Hirnschläge entstehen durch eine embolische Okklusion einer oder mehrerer Hirnarterien. Hinweise für die embolische Genese ist die kortikale Infarktlokalisation und Ischämien in verschiedenen Gefässterritorien, wie in obigem Beispiel. Lakunäre Infarkte beobachtet man typischerweise bei Okklusion einer perforierenden Arterie. Die Ischämien sind i.d. R. < 15mm im Durchmesser. Ein seltenes Infarktmuster bietet sich beim hämodynamischen Infarkt, z.B. nach akutem Verschluss der A. carotis interna und insuffizienter Kollateralisation über den Circulus arteriosus willisii. Typisch sind Ischämien im Grenzzonenbereich zwischen oberflächlichen durch piomedulläre Endäste der A. cerebri media versorgten und tiefen durch striatocapsuläre Äste versorgte Regionen im A. cerebri media Stromgebiet («letzte Wiesen»). [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

16 Grösse des Infarktes Hirninfarkt im CT hypodens 3. Klassifikation
Lakunärer Infarkt hintere Kapsel s. Pfeil 1/3 Media-Infarkt (hinteres Mediastromgebiet) 1/2 Media-Infarkt Territorieller Media-Infarkt Territorieller Media-Infarkt mit deutlicher Raumforderung: midline shift (Pfeile). Maligner Media-Infarkt. Ohne Dekompression tödlicher Gewebeshift. Hirninfarkt im CT hypodens Die Grösse des Infarktes ist oft entscheidend für das Ausmass des neurologischen Defizites. Hirninfarkte, die mehr als die Hälfte des Mediastromgebietes einnehmen, bergen die Gefahr in sich, dass sie durch ödematöse Schwellung und Gewebeshift zu einer tödlichen „Einklemmung“ von Hirnstammstrukturen führen. Hier einige Beispiele von Ischämien im Mediastromgebiet rechts. [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

17 Hirnblutungen Subarachnoidalblutung Intrazerebrale Blutung
3. Klassifikation Hirnblutungen Subarachnoidalblutung Meist sakkuläres Aneurysma Dissektion intrazerebraler Arterien Traumatisch Amyloidangiopathie Intrazerebrale Blutung Hypertensiv, perforierende Arterien Amyloidangiopathie (lobäre Blutung) Arteriovenöse Malformation Tumoreinblutung Hämorrhagische Diathese (Antikoagulantienblutung) Die Klassifikation der Hirnblutungen erfolgt nach zugrundeliegender Ursache und Lokalisation. Rein aufgrund der Häufigkeit kann man 2 Hauptgruppen abgrenzen: die subarachnoidalen Blutungen und die intracerebralen Blutungen. Davon abzugrenzen sind die epidurale und die subdurale Blutung. Primär intrazerebrale Blutungen werden meist durch eine Ruptur kleiner perforierender Arterien verursacht. Dementsprechend finden sich kugelige Blutungen im Bereich der Perforatoren: Basalganglien, Thalamus, Pons. Die Amyloidangiopathie zeigt sich typischerweise durch sogenannte lobäre Blutungen, d.h. grössere an der Kortexgrenze liegende Blutungen, oft auch mit subarachnoidalen lokalen Blutungsanteilen. Prädilektionsstelle sakkulärer Aneurysmata [aus Brisman et al., 2006] Subarachnoidalblutung. Blut an der Hirnbasis nach Ruptur eines Aneurysmas. Typische hypertensive Blutung Blutung bei arterio- venöser Malformation [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

18 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 10 Klassifikation 13
Pathophysiologie 19 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 Diagnose und Differentialdiagnose 47 Therapie 49 Prognose 78 Ausblick 81 Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

19 Pathophysiologie Blut-/Sauerstoffbedarf des Hirns
Zerebraler Blutfluss 100g min % 100% 50 80% 40 60% 30 elektrische Funktion ↓ 40% 20 kompletter Funktionsverlust 20% 10 0% Das Hirn ist zur Erhaltung der Funktion und des Überlebens auf Glukose und Sauerstoff angewiesen. Das Hirnparenchym macht nur 2% der Körpermasse aus, verbraucht aber 20% des Herzminutenvolumens. Glukose wird mit Hilfe von Sauerstoff in CO2 und H2O umgewandelt, was zur Bildung des Hauptenergieträgers ATP aus ADP führt. Die anaerobe Glykolyse ist nur in sehr beschränktem Ausmass möglich, andere Energiespeicher stehen dem Hirn nicht zur Verfügung. Nach lokalem Unterbruch der Blutzirkulation, z.B. durch einen Thrombus, bildet sich nach kurzer Zeit im Gewebe ein Infarkt aus, wenn die Blutzufuhr unter 5 ml/min/100g Gewebe sinkt. In den Bereichen mit eingeschränkter Blutversorgung (5-20 ml/min/100g) überlebt das Gewebe zwar für einige Zeit, verliert aber seine Funktion aufgrund des Versagens der elektrischen Reizübertragung. Dieses minderperfunsierte Gebiet ist durch schnelle Revaskularisation noch rettbar, man nennt es Penumbra. Die Grösse der Penumbra ist abhängig von der Zeit nach dem Hirnschlag. Mit zunehmender Dauer der Perfusionseinschränkung vermindert sich die Grösse der Penumbra durch Umwandlung der am stärksten hypoperfundierten Areale in einen Infarkt. Wenn keine frühzeitige Revaskularisation eintritt, wird die Penumbra nach und nach in einen kompletten Infarkt übergehen. Penumbra=tissue at risk. Zelltod Nach Gefässverschluss kommt es je nach Ausmass der Verminderung des Blutflusses zum Infarkt und/oder Funktionsverlust. [modifiziert nach Caplan‘s STROKE, 4th edition, Saunders Elsevier, S.49] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

20 Zerebrale Autoregulation
4. Pathophysiologie Zerebrale Autoregulation Normalfall: Zerebraler Blutfluss bleibt stabil bei Mitteldrücken von mmHg. In der Ischämiezone des Hirnschlags steigt die zerebrale Perfusion aber linear mit systemischem Blutdruck an: Verlust der Autoregulation. Das gesunde Hirn reguliert die Perfusion durch die elastischen Widerstandsgefässe sehr präzise, sodass die Hirnperfusion in einem Blutdruckbereich von mmHg Mitteldruck stabil bleibt. In der Ischämiezone des Hirnschlags fällt die Autoregulation aus: die zerebrale Perfusion wird direkt abhängig vom arteriellen Mitteldruck. [modifiziert nach stroke practical management, third edt, 2008] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

21 Ischämische Kaskade Warum sterben Neurone unter Sauerstoff-Mangel?
4. Pathophysiologie Ischämische Kaskade Warum sterben Neurone unter Sauerstoff-Mangel? Ischämie: 1) Na+/K+-Pumpe bricht zusammen 2) K+ tritt aus der Zelle aus, Ca++ akkumuliert in der Zelle 3) Glutamat  Vermehrter Na+- und CA++-Einstrom 4) Freie Radikale zelltoxisch Warum sterben die Neuronen, wenn die Sauerstoffzufuhr abgeschnitten ist? Das ist eine vieldiskutierte Frage und die dahintersteckende Pathophysiologie ein wichtiger, wenn auch bis jetzt erfolgloser Angriffsort neuroprotektiver Substanzen. Vereinfacht lassen sich folgende Faktoren der Zellschädigung definieren: Zusammenbruch der Na+/K+- Pumpe wegen fehlendem ATP Austritt von K+, Zusammenbruch des Ionengradienten. Einstrom von Ca++ ins Zellinnere, wo es zu einer Vielzahl von Schäden an Zellorganellen kommt. Vermehrter Release von Glutamat und verminderte Wiederaufnahme. Diese exzitatorische Aminosäure ist zytotoxisch und verursacht postsynaptisch über NMDA-Rezeptoren einen weiteren Ca++-Einstrom. Freie Sauerstoffradikale durch O2-Mangel führen zu direkten Zellmembranschäden. Einleitung von Apoptose Nur die rasche Reperfusion kann diese deletären zytotoxischen Vorgänge bislang reversibel machen. Wirksame neuroprotektive Substanzen existieren bislang noch nicht. NMDA = N-Methyl-D-Aspartat [Danton und Dalton, 2004] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

22 4 Hauptmechanismen des ischämischen Hirnschlags/1
4. Pathophysiologie 4 Hauptmechanismen des ischämischen Hirnschlags/1 Kleingefässerkrankung Lipohyalinose Mikrothrombose Arterioarterielle Embolie embolisch verschleppte Thromben arteriosklerotisch veränderter Gefässe Die 4 Hauptmechanismen des zerebralen Gefässverschlusses: small vessel disease: perforierende kleinere Arterien (Basalganglien, Thalamus, Pons) okkludieren, meist durch Lipohyalinose und fibrinoide Nekrose. Das Resultat ist ein lakunärer Infarkt. Arterio-arterielle Embolie: thrombotische Ablagerungen auf arteriosklerotisch veränderten hirnzuführenden Arterien lösen sich und embolisieren in Hirnarterien. Sehr häufiger Mechanismus: Typusbeispiel: hochgradige Carotisstenose. Autochthone Stenose/Thrombose: Lokale Okkludierung einer Hirnarterie. Seltener Mechanismus. Kardiale Embolie: Thrombusbildung im Herz. Typusbeispiel: Vorhofsthrombus bei Vorhofflimmern. Sehr häufiger Mechanismus. Perforierende Arterien direkt aus der A. basilaris DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

23 4 Hauptmechanismen des ischämischen Hirnschlags/2
4. Pathophysiologie 4 Hauptmechanismen des ischämischen Hirnschlags/2 Lokale Thrombose Arteriosklerose, Okklusion des Lumens seltener Mechanismus, analog Myokardinfarkt Kardiale Embolie Thrombusbildung im Vorhof oder Ventrikel, paradoxe Embolie Die 4 Hauptmechanismen des zerebralen Gefässverschlusses: small vessel disease: perforierende kleinere Arterien (Basalganglien, Thalamus, Pons) occludieren, meist durch Lipohyalinose und fibrinoide Nekrose. Das Resultat ist ein lakunärer Infarkt. Arterio-arterielle Embolie: thrombotische Ablagerungen auf arteriosklerotisch veränderten hirnzuführenden Arterien lösen sich und embolisieren in Hirnarterien. Sehr häufiger Mechanismus: Typusbeispiel: Carotisstenose. Autochthone Stenose/Thrombose: Lokale Occludierung einer Hirnarterie. Seltener Mechanismus. Kardiale Embolie: Thrombusbildung im Herz. Typusbeispiel: Vorhofsthrombus bei Vorhofflimmern. Sehr häufiger Mechanismus. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

24 Sogenannte klassische hypertensive Blutung
4. Pathophysiologie Sogenannte klassische hypertensive Blutung Chronische arterielle Hypertonie: Hauptrisikofaktor für small vessel disease Mikroaneurysma Hyaline Verdickung der perforierenden Arterien, fibrinoide Nekrosen Die sog. klassische hypertensive Hirnblutung betrifft die perforierenden Arterien. Die Blutungen sind demgemäss in ihrem Versorgungsgebiet anzutreffen: Basalganglien, Thalamus, Capsula interna, Pons. Ursächlich ist meist ein chronisch arterieller Hypertonus, der die Perforatoren weniger elastisch macht. Die morphologischen Veränderungen dieser Druckbelastung zeigen sich in Form der Lipohyalinose und der fibrinoiden Nekrose sowie der Ausbildung von Mikroaneurysmata. Allerdings findet man längst nicht immer eine arterielle Hypertonie in der Vorgeschichte von Patienten mit dieser klassischen intrakraniellen Blutung. Hier werden als mögliche Ursache starke Blutdruckschwankungen diskutiert. [Quelle: Heart and Stroke Foundation of Canada] [O’Sullivan, 2008] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

25 Zerebrale Amyloidangiopathie
4. Pathophysiologie Zerebrale Amyloidangiopathie Zweithäufigste Ursache einer primär intrazerebralen Hirnblutung Amyloidablagerung in Arteriolen und kleinen Arterien der Leptomeningen und im Kortex. Typischerweise Blutungen an der Mark-Rinden-Grenze (lobäre Blutung) und atraumatische SAB‘s [Kumar et al., 2010; Linn et al, 2008]. Assoziation zu Alzheimerplaques Betrifft v.a. ältere Patienten Amyloidablagerung in leptomenigealen Arterien (Mausmodell) unter phosphoreszierendem Licht [Prada et al., 2007] 85 jährige Patientin mit lobärer Blutung (dicker Pfeil) und multiplen „Microbleeds“(schmale Pfeile) Typisches Bild einer Amyloidangiopathie Die hypertensive Blutung und die zerebrale Amyloidangiopathie machen zusammen rund 80% aller primär intrazerebralen Blutungen aus [EUSI 2006]. Da v.a. Gefässe der weichen Hirnhäute und des Kortex von den Amyloidablagerungen betroffen sind, kommt es zu sog. obären Blutungen, d.h. Blutungen an der Mark-Rinden-Grenze, oberflächennah. Die meist älteren Patienten weisen oft kognitive Defizite auf. Manche Patienten haben massive Marklagerveränderungen im CT und MRI des Hirns [Kumar et al., 2010]. [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

26 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 10 Klassifikation 13
Pathophysiologie 19 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 Diagnose und Differentialdiagnose 47 Therapie 49 Prognose 78 Ausblick 81 Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

27 Anamnese und Befunde Typische Anamnese und Befunde des Hirnschlags
5. Klinik Anamnese und Befunde Typische Anamnese und Befunde des Hirnschlags Perakut Schmerzlos Fokales neurologisches Defizit Selten: Kopfweh bei meningealer Reizung durch Blut oder bei Infarkten in der hinteren Schädelgrube Bewusstseinsstörung bei ausgedehnten kortikalen Ischämien (sehr grosse Infarkte) bei Infarkten des kranialen Hirnstamms und Mittelhirns Der Name sagt es: das typische am Hirnschlag ist der schlagartige Beginn eines neurologischen Defizites. Schmerzen fehlen in aller Regel, es sei denn bei meningealer Reizung (z.B. durch subarachnoidales Blut). DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

28 5. Klinik Hirnschlag-Skalen/1 NIHSS (The Modified National Institute of Health Stroke Scale) Misst das neurologische Defizit beim Hirnschlag 11 Funktionsbereiche werden untersucht und mit Punkten bewertet: Bewusstsein/Orientierung/Sprach- und Situationsverständnis (3 x 2 Punkte) Blickmotorik (2 Punkte) Gesichtsfelder (3 Punkte) Fazialisparese (3 Punkte) Armparesen (2 x 4 Punkte) Beinparesen (2 x 4 Punkte) Sensibilität (2 Punkte) Ataxie (2 Punkte) Aphasie (3 Punkte) Dysarthrie (2 Punkte) Neglekt (2 Punkte) Nicht nur in Studien, auch in der alltäglichen Praxis von Hirnschlagverständigen spielen die modifizierte Rankin Scale und der NIHSS eine wichtige Rolle in der Untersuchung und in der Bemessung des Schweregrades eines Hirnschlags. Die meisten Therapiestudien nehmen zur Verlaufsbeurteilung den mRS als primären Endpunkt, wobei i.d. R. ein mRS von ≤1, seltener von ≤2 als gutes Outcome definiert wird. Der NIHSS misst das neurologische Defizit eines Hirnschlagpatienten. Die Anwendung dieses Scores braucht geschulte Erfahrung. Nachteil des NIHSS ist, dass er die linkshemisphärischen Insulte stärker bewertet als die rechtshemisphärischen und er ein unzuverlässiges Mass ist für den Schweregrad einer vertebrobasilären Ischämie. Die NIH Stroke Scale steht unter «Hilfsmittel» zur Verfügung. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

29 Hirnschlag-Skalen/2 Misst den Outcome nach Hirnschlag
5. Klinik Hirnschlag-Skalen/2 Modified Ranking Scale (mRS) Misst den Outcome nach Hirnschlag 0 = Keine Symptome 1 = Keine wesentliche Funktionseinschränkung trotz Symptomen 2 = Geringgradige Funktionseinschränkung; unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage, die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen. 3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung; bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage, ohne Hilfe zu gehen 4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung; unfähig, ohne Hilfe zu gehen. Braucht Hilfe im Alltag 5 = Schwere Funktionseinschränkung; bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit Nicht nur in Studien, auch in der alltäglichen Praxis von Hirnschlagverständigen spielen die modifizierte Rankin Scale und der NIHSS eine wichtige Rolle in der Untersuchung und in der Bemessung des Schweregrades eines Hirnschlags. Die meisten Therapiestudien nehmen zur Verlaufsbeurteilung den mRS als primären Endpunkt, wobei i.d. R. ein mRS von ≤1, seltener von ≤2 als gutes Outcome definiert wird. Der NIHSS misst das neurologische Defizit eines Hirnschlagpatienten. Die Anwendung dieses Scores braucht geschulte Erfahrung. Nachteil des NIHSS ist, dass er die linkshemisphärischen Insulte stärker bewertet als die rechtshemisphärischen und er ein unzuverlässiges Mass ist für den Schweregrad einer vertebrobasilären Ischämie. Die Modified Ranking Scale steht unter «Hilfsmittel» zur Verfügung. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

30 Wichtige Grundsätze Zerebrale Bildgebung in jedem Fall unerlässlich!
5. Klinik Wichtige Grundsätze Unterscheidung zwischen Hirnblutung und ischämischen Hirnschlag aufgrund der Anamnese und klinischer Zeichen nicht zuverlässig möglich! Auch eine TIA kann durch eine Blutung verursacht werden! Zerebrale Bildgebung in jedem Fall unerlässlich! Es gelingt nicht, einen Hirnschlag rein aufgrund klinischer Indizien in eine Hirnblutung oder Ischämie einzuteilen. Auch TIA‘s können manchmal durch eine Blutung verursacht werden (u.a. Subduralhämatom!) DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

31 5. Klinik Anamnese und Befunde Die Lokalisation der Ischämie bestimmt die klinische Präsentation. Vorderer Kreislauf Arteria carotis interna wichtige Aufzweigungen A. cerebri media A. cerebri anterior A. basilaris Hinterer Kreislauf Arteria vertebralis wichtige Abgänge A. cerebellaris inf. post. (PICA) beide Aa. vertebrales bilden zusammen die A. basilaris aus der A. basilaris gehen die A. cerebellaris sup. und die A. cerebri posterior ab. A. carotis externa A. carotis communis Die klinische Präsentation ist abhängig vom betroffenen arteriellen Versorgungsgebiet. Die hintere Schädelgrube hat ein eigenes Versorgungssystem, das vertebrobasiläre System (hinterer Kreislauf). Das Grosshirn (ausgenommen okzipitaler Kortex) wird durch die A. carotis interna versorgt. A. subclavia Aortenbogen [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] 3D-Rekonstruktion eines MR-Angiogrammes DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

32 Anatomie Circulus willisii
5. Klinik Anatomie Circulus willisii Aa. communicantes ant. und post. verbinden den hinteren mit dem vorderen Kreislauf, sowie die rechte mit der linken Seite. Verschlüsse der A. carotis interna vor dem Circulus willisii können deshalb meist suffizient kollateralisiert werden. ausgeprägte anatomische Variationen Eine Besonderheit der zerebralen Gefässversorgung ist der Circulus willisii. Dies ist eine kreisförmige Verbindung zwischen den 6 grossen basalen Hirnarterien, der A. cerebri media, der A. cerebri ant. und der A. cerberi post. zu beiden Seiten. Durch die A. communicans anterior und die beiden A. comm. posteriores werden diese miteinander verbunden. Damit werden vorgeschaltete Gefässverschlüsse meist gut kompensiert. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

33 5. Klinik Anatomie * A. basilaris CT-Angiographie des C. willisii: Häufige anatomische Variante (25%): Eine A. cerebri posterior (Pfeil) geht von der Interna-Endstrecke (*) ab, d.h. wird vom vorderen Kreislauf versorgt. Die basalen Hirnarterien. Der vertebrobasiläre Kreislauf ist über die A. communicans posterior mit dem vorderen (carotidalen) Kreislauf verbunden. Häufige anatomische Variante (25%): Die A. cerebri posterior entspringt der intrakraniellen A. carotis interna, das präkommunale Segment der A. cerebri posterior ist aplastisch oder stark hypoplastisch (fetale Variante). DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

34 Anamnese und Befunde Kortikale Zentren und arterielle Blutversorgung
5. Klinik Anamnese und Befunde Kortikale Zentren und arterielle Blutversorgung Die klinische Präsentation eines Hirnschlags ist abhängig von der Lokalisation der Ischämie und daher abhängig von der betroffenen Arterie. Je nach Arterie und Lokalisation des Verschlusses im Verlauf dieser Arterie kann man verschiedene Hirnschlag-Syndrome definieren. Linke Hemisphäre DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

35 Häufige Hirnschlag-Syndrome
5. Klinik Häufige Hirnschlag-Syndrome Arteria cerebri media rechts Media-Infarkt rechts Hemineglekt nach links Hemiparese links Blickdeviation nach rechts Die am häufigsten betroffene Arterie beim Schlaganfall ist die arteria cerebri media. Ist der Hauptstamm okkludiert, kommt es zu einer territorialen Ischämie mit typischem klinischen Bild. Das klinische Bild ist je nach betroffener Seite verschieden, was die Zusatzsymptome neben der kontralateralen Hemisymptomatik betrifft (kortikale Zeichen). Typisch am Mediaverschluss rechts ist der linksseitige hemispatiale und taktile Neglekt. Oft ist nur ein Hauptast (d.h. die Hälfte des Media-Territoriums) okkludiert, hier sind die klinischen Befunde nicht einheitlich. Frischer Infarkt im gesamten Stromgebiet der A. cerebri media rechts [Quelle: Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

36 Häufige Hirnschlag-Syndrome
5. Klinik Häufige Hirnschlag-Syndrome Arteria cerebri media links Territorialer Mediainfarkt links (CT) Sprachassoziierte Funktionen motorische Aphasie sensorische Aphasie Alexie Dyskalkulie Apraxie Blickdeviation nach links Hemiparese rechts globale Aphasie Die linke Hemisphäre ist die sprachdominante. Somit ist das Leitsymptom – nebst der kontralateralen Hemiparese – die Aphasie. Die Apraxie, d.h. die Unfähigkeit gezielte Bewegungen trotz normaler Kraft und Beweglichkeit zu machen, ist stets auf der linken Hirnhälfte lokalisiert (beim Rechtshänder). Durch die Ischämie im frontalen Augenfeld kommt es zu einer kontralateralen Blickparese, dadurch „schaut der Patient den Infarkt an“ (Merkspruch). Akuter raumfordernder subtotaler Media-Infarkt links [Quelle: Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

37 Hirnschlag-Syndrome Top of the basilar-Syndrom
5. Klinik Hirnschlag-Syndrome Top of the basilar-Syndrom Initiale Bewusstseinstrübung Hypersomnie vertikale Augenbewegungsstörung evtl. weite lichtstarre Pupillen evtl. kortikale Blindheit übersetzen Syndrom bei Verschluss in der Mitte oder der kaudalen Basilaris: „klassische Basilaristhrombose“ Hemiparese oder Tetraparese Pseudobulbärparalyse (Dysarthrie, Schluckstörung) Locked-in Syndrom horizontale Blickparese Pathologisches Weinen/Lachen (fluktuierende) Vigilanzstörung Besonders gefürchtet sind Verschlüsse der A. basilaris. Ein – meist embolischer – Verschluss der Basilarisspitze zeigt sich klinisch als akute Vigilanzstörung durch Ischämie des aszendierenden retikulären aktivierenden Systemes (ARAS). Nach initialem Koma zeigen die Patienten typischerweise eine vertikale Blickparese und eine Hypersomnie. Verschlüsse im mittleren und unteren Basilarissegment sind oft lokal arteriosklerotisch bedingt und können im Extremfall zum locked-in-Syndrom führen. Die Patienten verlieren jegliche Form der Willkürmotorik bis auf vertikale Augenbewegungen bei ungestörter Sensibilität. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

38 Hirnschlag-Syndrome Lakunäre Syndrome motorische Hemiparese
5. Klinik Hirnschlag-Syndrome Lakunäre Syndrome motorische Hemiparese sensomotorische Hemiparese sensible Hemisymptomatik ataktische Hemiparese Dysarthrie und Ungeschicklichkeit der Hand plus keine kortikalen Zeichen Thalamus Putamen Pallidum Capsula interna Pons Fasern des Homunkulus gebündelt → lakunäre Läsion macht schwere Hemisymptomatik Lakunäre Hirnschlag-Syndrome sind klinische Manifestationen von Ischämien im Bereich kleiner perforierender Äste. Typischerweise sind diese in der Capsula interna, im Thalamus oder im Pons lokalisiert. Die Aetiologie dieser Hirnschläge ist demgemäss meist eine Erkrankung kleiner Gefässe, typischerweise durch langandauernden unbehandelten arteriellen Hypertonus. Quelle Bild: MRI: lakunäre Ischämie Lakune im Pons DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

39 Hirnschlag-Syndrome Hinterer Kreislauf
5. Klinik Hirnschlag-Syndrome Hinterer Kreislauf Beispiel: Wallenberg Syndrom (dorsolaterales Medulla oblongata-Syndrom) Hirnstamm Blickmotorikstörungen Nystagmus Internukleare Ophtalmoplegie skew deviation gekreuzte Hirnstammsyndrome dissoziierte Sensibilitätsstörungen motorische Hemiparesen Dysarthrie Horner-Syndrom Fazialisparese vom peripheren Typ Bulbärparese [modifiziert nach Duus, 2001] ipsilaterale Hemiataxie kontralat. dissoziierte Sensibilitätsstörung Horner-Syndrom Nystagmus zur Gegenseite Glossopharyngeus- und Vagusparese Hirnstammsyndrome sind sehr heterogen: bekannt sind gekreuzte Hirnstammsyndrome (Weber-Syndrom, Millard-Gubler-Syndrom, Benedikt-Syndrom, Foville-Syndrom etc.), die aber in der wirklichen Welt sehr selten anzutreffen sind, und v.a. gefürchtete Examensfragen abgeben für Ärzte in Ausbildung. Einzige Ausnahme: das nicht so seltene Wallenberg Syndrom. Am häufigsten zeigt sich bei Hirnstamminfarkten die reine motorische Hemiparese mit schwerer Dysarthrie (paramedianer Ponsinfarkt). Daneben finden sich vielfältige Störungen der Optomotorik oft isoliert oder kombiniert. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

40 Hirnschlag-Syndrome Hinterer Kreislauf Kleinhirninfarkt PICA-Infarkt
5. Klinik Hirnschlag-Syndrome Hinterer Kreislauf Kleinhirninfarkt PICA-Infarkt Schwere Standataxie, Fallneigung auf die betroffene Seite, Schwindel evtl. Nystagmus SCA-Infarkt Dysarthrie + gliedkinetische Hemiataxie 3 Arterien: A. cerebelli sup. (SCA) A. cerebelli inferior post. (PICA) A. cerebrelli inferior ant. (AICA) Leitsymptom: ipsilaterale Hemiataxie [modifiziert nach stroke syndromes, 2. Auflage 2001] Das Kleinhirn wird hauptsächlich von 2 Arterien versorgt: der A. cerebelli superior und der A. cerebelli inf. post. Ein Teil des Kleinhirnstieles wird von der A. cerebelli inf. ant. versorgt, die aber anatomisch sehr variabel und klinisch kaum relevant ist. Kernsymptom der Kleinhirninfarkte ist die Ataxie. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

41 Zusatzuntersuchungen
5. Klinik Zusatzuntersuchungen Untersuchungen beim akuten Hirnschlag rot: dringend empfohlen blau: je nach Situation Schlaganfall Ausschluss stroke mimics Labor, Anamnese,Untersuch Gefässdarstellung MR-Angio CT-Angio Neurovaskulärer Ultraschall Bildgebung des Hirns CT MRI Darstellung der Penumbra MR-Perfusion CT-Perfusion Kardiale Emboliequelle? TTE Holter evtl TEE Abklärung der Aetiologie Gefässsituation Neurovaskulärer Ultraschall MR-Angio Katheterangiographie TEE Ein Hirnschlag ist diagnostisch keine grosse Herausforderung. Trotzdem braucht es eine Vielzahl von Zusatzuntersuchungen, um den Patienten optimal zu versorgen. Am häufigsten braucht es Untersuchungen zur Feststellung der zugrundeliegenden Ursache (Aetiologie) des Hirnschlags. Zur Abklärung der Aetiologie braucht es nicht immer alle vaskulären und kardialen Abklärungen: unumgänglich ist eine gründliche neurovaskuläre Untersuchung (Ultraschall oder andere angiographische Methode, z.B. MR-Angio). Die kardialen Abklärungen sollen soweit gehen, dass in aller Regel ein Transthorakales Echokardiogramm (TTE) und ein Holter-EKG gemacht werden, es sei denn, das ist Vorhofflimmern schon im Standard-EKG dokumentiert. Bei bestimmten Fragestellungen und noch unklarer Aetiologie kann zur Beurteilung von aortalen Plaques, einer Klappen-oder Vorhofspathologie und bei Frage nach offenem F. ovale ein Transösophageales Echokardiogramm (TEE) indiziert werden . Erklärung zur Abbildung: Die vertikale Achse bedeutet die Reihenfolge der Abklärung und Therapie; die horizontalen Pfeile die Massnahmen auf der jeweiligen Abklärungsstufe. TTE= Transthorakales Echokardiogramm TEE= Transösophageales Echokardiogramm PAVK= Periphere arterielle Verschlusskrankheit KHK= Koronare Herzkrankheit MR-A= MR-Angiogramm RR= Blutdruck Vaskuläre Begleiterkrankungen? PAVK? KHK? Vaskuläre Risikofaktoren Labor RR-Messungen Nachsorge neurovask. Ultraschall Neuropsychologie DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

42 Zusatzuntersuchungen
5. Klinik Zusatzuntersuchungen Computertomogramm, CT-Angio, CT-Perfusion Vorteil: schnell, 24 h verfügbar, Penumbra darstellbar, CT-Angio sehr präzis Nachteil: Kleinere Ischämien entgehen der Auflösung CT-Angio des Circulus willisii Nachweis eines proximalen Verschlusses des Mediahauptstammes (Pfeil) CT-Angio Die Computertomographie ist in den meisten Zentren immer noch die wichtigste Bildgebung beim akuten Hirnschlag. Die neueren Geräte, resp. Softwares, erlauben es heutzutage, in sehr kurzer Zeit ein umfassendes Bild der vaskulären Situation zu bekommen. Im CT-Angio kann man in wenigen Minuten die intra- und extrakraniellen Hirnarterien mit grosser Zuverlässigkeit darstellen. Das CT-Angio ist dem konventionellen MR-Angio sogar überlegen. Seit wenigen Jahren kann auch die Penumbra im CT dargestellt werden mittels CT-Perfusionsmessung. Die Präzision dieses Untersuchungstools ist abhängig von der gewählten Software. Im obigen Beispiel: Zerebraler Blutfluss reduziert in blauer Zone (=Ischämie) und mittlere Verweildauer (mean transit time) des Blutes erhöht im roten Bereich (=Ischämie). Zerebrales Blutvolumen noch nicht erniedrigt (pathologisch wäre blau): das bedeutet noch keine Infarzierung: In diesem Fall ist eine sehr grosse Penumbra vorhanden, die durch frühe Rekanalisation vor der Infarzierung gerettet werden kann. Quelle Bilder: Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda CT-Perfusion Nativ-CT: keine Infarktzeichen zerebraler Blutfluss zerebrales Blutvolumen mean transit time DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

43 Zusatzuntersuchungen
5. Klinik Zusatzuntersuchungen MRI, MR-Angio, MR-Perfusion Für folgende Fragestellungen ist das MRI besonders wertvoll 1) Nachweis (multipler) kleiner Ischämien, die im CT nicht detektierbar sind (DWI-Sequenzen). 2) Abgrenzung Ischämie –Tumor –Entzündung (DWI, GD+). 3) Sicherer Ischämienachweis im frühesten Stadium, bevor im CT eine Ischämie detektierbar ist (DWI-Sequenzen). 4) Nachweis der Penumbra mittels MR-Perfusion und DWI-Sequenzen. 5) Blutungsnachweis: Auch kleinste, ansonsten unentdeckbare Blutungen (Microbleeds) im MRI nachweisbar (SWI-Sequenzen). DWI-Sequenz: Multiple sehr kleine Infarkte Das MRI bietet viele Zusatzinformationen, die zur Abklärung des Hirnschlags oft sehr hilfreich sind. Die diffusionsgewichteten Sequenzen erlauben eine frühe Identifikation von infarziertem, nicht mehr zu rettenden Gewebe, lange bevor im CT oder in den konventionellen MRI-Sequenzen (T2, Flair) eine Signalstörung sichtbar ist. Das Muster der Ischämie(n) gibt wichtige Hinweise auf die Aetiologie : Bei multiplen Infarkten in verschiedenen Stromgebieten muss eine Emboliequelle im Aortenbogen oder Herz angenommen werden. Die neueren suszeptibilitätsgewichteten Sequenzen (SWI) detektieren bereits kleinste Mengen von Blut und Blutabbauprodukten. DWI= diffusionsgewichtete Sequenzen GD+= Gadoliniumaufnehmende Struktur (offene Bluthirnschranke oder gefässreicher Tumor) Flair= Fluid attenuated inversion recovery (unterscheidet zwischen gewebsgebundenem und freiem Wasser) SWI-Sequenz: multiple Microbleeds [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

44 Zusatzuntersuchungen
5. Klinik Zusatzuntersuchungen Neurovaskulärer Ultraschall Farbkodierte Duplexsonographie: Transkraniell Extrakraniell In erfahrenen Händen sehr präzise in der Stenosegraduierung intra-und extrakranieller hirnversorgender Arterien. Bedside-Untersuchung möglich. Einblick in die Hämodynamik von Verschlussprozessen (Vorteil gegenüber von MRI/CT). 1) A. cer. media li 2) A. cer.media re 3) A. cer. ant. li 4) A. cer. ant. re 5) A. cer. post. li 6) A. cer. post. re Transcranieller Duplex: Circulus willisii Trotz der Fortschritte der Computertomographie und der MRI-Technologie ist der neurovask. Ultraschall auch heute noch von hoher Wichtigkeit. Die modernen High End-Geräte haben in niedriger Tiefe eine 5 mal höhere räumliche Auflösung als das normale (1.5 Tesla) MRI und sind äusserst präzise in der Stenosegraduierung: Viel genauer als das MR-Angio. Dank neuerer Entwicklungen können sogar lokale Gefässwandverdickung bei Vaskulitiden (Arteriitis temporalis) dargestellt werden. Die Untersuchung ist breit verfügbar und kann am Patientenbett durchgeführt werden; ein grosser Vorteil bei Hirnschlagpatienten. extrakranieller Duplex: Karotisgabel [Quelle: Ultraschalllabor Neurology KS Aarau] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

45 Zusatzuntersuchungen
5. Klinik Zusatzuntersuchungen Zerebrale Angiographie (DSA) Abklärung der Blutungsursache bei Subarachnoidalblutungen und atypischen Hirnblutungen Beim ischämischen Hirnschlag oft Teil der Therapie selber (intraarterielle Lyse) Nur in hochspezialisierten Zentren mit vaskulärer Neurochirurgie und Akutneurologie Die zerebrale Angiographie ist ein wichtiger Teil der Hirnschlagbehandlung – und Abklärung in spezialisierten Zentren. Die Indikation wird zunehmend von der diagnostischen in die interventionelle Richtung verschoben. Endovaskuläre Therapie von Aneurysmata, AVM‘s, Gefässverschlüssen und Carotisstenosen sind Beispiele der therapeutischen Möglichkeiten des interventionellen Neuroradiologen. AVM= Arteriovenöse Malformation DSA= Digitale Subtraktionsangiographie Arteriovenöse Malformation Filliforme Abgangsstenose der A. carotis int. [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

46 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 10 Klassifikation 13
Pathophysiologie 19 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 Diagnose und Differentialdiagnose 47 Therapie 49 Prognose 78 Ausblick 81 Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

47 Diagnose und Differentialdiagnose
Stroke Mimics Akutes, nicht vaskulär bedingtes, fokales neurologisches Defizit Fokaler epileptischer Anfall mit postparoxysmaler Parese (Todd‘sche Parese) Hypoglykämie Migränöse Aura, insbesondere isolierte Migräneaura (migraine sans migraine) Druckparesen einzelner Nerven: z.B. Radialisparese Psychogene Halbseitenlähmung, psychogene Aphasie Die Diagnose eines Hirnschlags ist in aller Regel einfach. Am meisten diagnostische Probleme ergeben sich erfahrungsgemäss bei postiktualen Zuständen nach fokalem epileptischen Anfall (Todd’sche Parese). Hier kann manchmal noch viele Stunden ein fokales neurologisches Defizit beobachtet werden. Ein MRI mit Diffusionssequenzen bietet in diesen Fällen oft eine grosse Hilfe. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

48 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 10 Klassifikation 13
Pathophysiologie 19 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 Diagnose und Differentialdiagnose 47 Therapie 49 Prognose 78 Ausblick 81 Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

49 Therapie 7. Therapie Primärprophylaxe Akuttherapie Sekundärprophylaxe
Rehabilitation/ Nachsorge Lifestyle-Modifikation Antihypertensiva Statine Diabetesbehandlung Lyse Stroke unit Aspirin Heparin Tc-Aggregationshemmer OAK NOAK * Antihypertensiva/ Statine Karotischirurgie/-Stent Logo,-Ergo, Physiotherapie Berufliche Mass-nahmen Psychologische Unterstützung Die Therapie des akuten Hirnschlag kann in Primärprophylaxe, Akuttherapie, Sekundärprophylaxe und Rehabilitation eingeteilt werden. Die Therapie des akuten Hirnschlags hat sich in den letzten 2 Dekaden mit der Einführung der Thrombolyse und dem Konzept der stroke unit stark verändert. OAK = orale Antikoagulation Tc = Thrombozyten *NOAK: Neue orale Antikoagulanzien: direkte Thrombin-Inhibitoren (Dabigatran), Faktor Xa Inhibitoren (Apixaban, Rivaroxaban) DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

50 Akuttherapie Ziele Mittel Wirksamkeit
1) Frühzeitige Rekanalisation des verschlossenen Gefässes Intravenöse Thrombolyse Intraarterielle Thrombolyse ++++ 2) Optimierung der Umgehungs-kreisläufe (collateral flow) Blutdruck erhöhen Flachlage Volumen geben + 3) Vermeidung von Penumbra-schädigenden Einflüssen (Vitalparameter) Normothermie (T >37.5 C sofort senken) Normoglykämie (Insulingabe wenn BZ >11 mmol/l) Ideale Sauerstoffsättigung (O2 per Nasensonde) 4) Komplikationen vermeiden und schnell beheben Antiepileptika bei Frühanfällen Betablocker/Amiodarone bei tachykardem Vorhofflimmern Aspiration vermeiden (Lagerung) Die Akuttherapie besteht nicht nur aus dem Versuch, eine schnelle Rekanalisation der verschlossenen Arterie zu erwirken. In noch so gut eingerichteten stroke Zentren werden nur 25-30% der Hirnschlagpatienten lysiert werden können. Ganz wichtig ist der Versuch, schon von Beginn an beste Voraussetzungen für die Penumbra zu schaffen. Bei weitem der wichtigste prognostische Faktor ist jedoch die schnelle Rekanalisation. [Siehe auch Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Schlaganfallgesellschaft Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalles 2012 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

51 Akuttherapie: Wirksamkeitsvergleich
Odds Ratio Stroke unit Behandlung Aspirin ( mg) 0.82 p=0.001 0.94 p=0.006 0-3h i.v. rtPA Intraarterielle Thrombolyse 0-6 h für Mediaverschlüsse 0.66 p<0.001 0.58 p=0.03 Nüchtern betrachtet gibt es 4 wirksame, evidenzbasierte Therapien bei akutem ischämischen Hirnschlag. Aspirin in einer Dosis von mg in den ersten 48 Stunden. Der Effekt ist allerdings marginal mit einer NNT von 100. Die Behandlung auf einer stroke unit mit spezialisiertem Team, das nur Hirnschlagpatienten behandelt. Die intravenöse Lyse mit rtPA in den ersten 4.5 h (ECASS 3, NINDS). Die intraarterielle Lyse für Mediaverschlüsse (M1 oder M2) oder Basilaris-Occlusionen in den ersten 6 Stunden. NNT = number needed to treat: Anzahl Patienten, die behandelt werden müssen, um den Endpunkt zu erreichen (in diesem Fall Endpunkt: keine Behinderung) ECASS 3 = Europäische Lysestudie beim Hirnschlag im Zeitfenster h [Hacke et al., 2008] NINDS = Nordamerikanische Lysestudie beim Hirnschlag [NINDS, 1995] M1/2 = Mediahauptstamm (M1) oder Mediahauptast (M2) 0.5 1.0 2 Behandlung besser Placebo besser [Aspirin : Sandercock et al., Cochrane 2010; Stroke Units: Cochrane 2007; IV rtPA: Wardlaw et al., Cochrane 2010 (outcome: mRS 0-1); IA-thrombolysis: Saver, 2007 (outcome: mRS 0-2)] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS 51

52 7. Therapie Lysetherapie Mit jeder Minute Verzögerung schrumpft das durch Rekanalisation noch rettbare Gewebe. Intraarteriell bis 6 h Die wirksamste Therapie des akuten ischämischen Hirnschlags ist die Thrombolyse. Ziel der Thrombolyse ist es, den Gefässverschluss möglichst frühzeitig zu öffnen und das noch vitale, aber aufgrund der Ischämie nicht mehr funktionsfähige Hirngewebe (Penumbra) zu retten. Je früher die Rekanalisation erfolgt, umso höher ist die Chance, eine Behinderung zu vermeiden. Als oberes Zeitlimit einer solchen Intervention gilt heute 4.5 h für die intravenöse Lyse mit rtPA, 6 h für die intraarterielle Lyse bei Mediaverschlüssen. Bei Basilarisverschlüssen gelten andere Zeitfenster (12 h oder noch länger je nach Bildgebung). Lysefenster tPA intravenös innert 4.5 h DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

53 Systemische Thrombolyse
7. Therapie Systemische Thrombolyse Gepoolte Analyse: Gutes Endergebnis (mRS≤1) über Zeit 5 Odds ratio 95% CI NNT 4 Odds ratio and 95% CI 5 9 15* 28* 3 2 Lyse besser 1 Placebo besser Es gibt mehrere prospektiv randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studien zur systemischen Lyse mit rtPA. Die erste und wichtigste ist die NINDS Studie [NINDS, 1995], welche im Zeitfenster 0-3 Stunden einen signifikanten Benefit der Thrombolyse gezeigt hat. Nachfolgende Studien mit Ausdehnung des Zeitfensters bis 5h (Atlantis) oder 6h (ECASS I, ECASS II) sind allesamt negativ verlaufen. Die ECASS 3 Studie, welche im Zeitfenster h Patienten einschloss [Hacke et al., 2008], hat eine statistisch signifikant höhere Wahrscheinlichkeit in der rtPA-Gruppe gezeigt, den stroke unbehindert zu überstehen (mRS 0-1). Nimmt man all diese Studien zusammen, ergibt sich in der gepoolten Metaanalyse folgendes Bild: Jenseits von 4.5 h gibt es statistisch keinen Nutzen mehr für die intravenöse Lyse (ausgenommen: deutliche Penumbra nachweisbar mittels MR oder CT-Perfusion, s. Epithet Studie, [Davis, 2008]). Je früher die Lyse begonnen wird, umso höher ist die Chance, dass der Betroffene davon profitieren kann. NNT = number needed to treat: Anzahl Patienten, die behandelt werden müssen, um den Endpunkt zu erreichen (in diesem Fall Endpunkt: keine Behinderung) 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 *(EPITHET Patienten ausgeschlossen) Intervall Hirnschlagbeginn-Lysebeginn (min) [Lees et al., 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

54 Blutungsrisiko der Thrombolyse
7. Therapie Blutungsrisiko der Thrombolyse Intrakranielles Blutungsrisiko nach systemischer Lyse nimmt nicht linear zu innert der ersten 6 Stunden [Lees et al., 2010]. Symptomatische intrakranielle Blutungen nach iv Lyse mit rtPA (0-3h) Symptomatische Blutungen Definition „SITS-MOST“: NIHSS-Zunahme von ≥4 Punkten und Grösse des Hämatoms mindestens 30% des Infarktvolumens ECASS II Definition [Hacke et al.,1998]: NIHSS-Zunahme von ≥4 Punkten und neu aufgetretene intrazerebrale Blutung, egal wie gross. Hauptkomplikation der systemischen Thrombolyse ist die symptomatische intrakranielle Blutung. Je nach Definition tritt sie in knapp 2%, 5% oder 7% [NINDS, 1995] auf. Die meisten Blutungen ereignen sich innert 36 h nach Lysebeginn. Das SITS-MOST Register ist das weltweit grösste Hirnschlag-Register/Netzwerk, ist internetbasiert und steht allen Ländern mit Ausnahme von Nordamerika und Japan offen. Klinisch relevante systemische Blutungen sind mit ca. 1.5% ebenfalls eher selten [NINDS, 1995] . [Daten aus dem SITS-MOST Register von über 11‘000 Patienten (Wahlgren et al., 2008)] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

55 Wichtigste Kontraindikationen der systemischen Lyse/1
7. Therapie Wichtigste Kontraindikationen der systemischen Lyse/1 Anamnese und Klinik Intestinale oder Harnwegsblutung in den letzten 21 Tagen* Grössere Operationen in den letzten 14 Tagen* Ischämischer Hirnschlag oder Schädel-Hirn-Trauma in den letzten 6 Wochen Frühere intrakranielle Blutung Rasche und spontane Regredienz der Symptome, so dass der Patient ohne Behinderung ist Infektiöse Endokarditis V.a. akut symptomatisches Aortenaneurysma oder Perikarditis* Schwere Komorbidität (Lebenserwartung <3 Monate) Medikamentös nicht senkbarer Blutdruck >185/110 mmHg Epileptischer Anfall zu Symptombeginn** Das Hauptrisiko der Thrombolyse ist die intrazerebrale und systemische Blutung. Die Ausschlusskriterien für die Thrombolyse tragen diesem Punkt Rechnung und versuchen durch den Ausschluss von Patienten mit erhöhten Blutungsrisiken, die Blutungskomplikationen niedrig zu halten. Im wesentlichen stützen sich die meisten Empfehlungen auf das Protokoll der NINDS Studie [NINDS, 1995]. Hier sind die 2009 aktualisierten Leitlinien der ZAS (Zerebrovaskuläre Arbeitsgruppe Schweiz) aufgelistet. (Die ZAS heisst inzwischen Schweizerische Hirnschlaggesellschaft, ) Einige, weniger wichtige Punkte wurden nicht aufgeführt, finden sich aber hier: Schwangerschaft (relative Kontraindikation) Alter <18 Jahre (relative Kontraindikation) Arterielle Punktion an nicht komprimierbarer Stelle (keine Kontraindikation für lokale Lyse) Lumbalpunktion in den letzten 7 Tagen (keine Kontraindikation für lokale Lyse) Traumatische oder >10 Minuten dauernde mechanische Reanimation in den letzten 21 Tagen (keine Kontraindikation für lokale Lyse) * Keine absolute KI für intraarteriellen Revaskularisationsversuch ** Keine KI, wenn zerebrale Ischämie mittels Perfusionsbildgebung nachweisbar ist [Thrombolyseempfehlungen der ZAS; Michel et al., 2009] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

56 Wichtigste Kontraindikationen der systemischen Lyse/2
7. Therapie Wichtigste Kontraindikationen der systemischen Lyse/2 Labor Hb < 90 g/l** Thrombozytopenie < 100‘000T/l BZ <2.7 mmol/l und >22.2 mmol/l** INR >1.5 oder aPTT über dem Normbereich* Bildgebung Ausgedehnte frische, bereits demarkierte Ischämie (>1/3 Mediastromgebiet): relative Kontraindikation Aneurysma oder Arteriovenöse Malformation* Hirntumor (Ausnahme: kleinere Meningeome)* Blutung oder SAB (auch bei eindeutigen klinischen Zeichen einer SAB) * Keine absolute KI für Intraarterieller Revaskularisationsversuch ** Keine KI, wenn cerebrale Ischämie mittels Perfusionsbildgebung nachweisbar [Thrombolyseempfehlungen der ZAS; Michel et al., 2009] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

57 7. Therapie Alterslimite bei Lyse? In vielen Ländern ist Alter über 80 Jahre ein Ausschlusskriterium. Frühmortalität deutlich erhöht nach Hirnschlag bei alten Patienten (>80 Jahre) Aber: Kein signifikant erhöhtes intrazerebrales Blutungsrisiko nach Lyse [Sylaya et al., 2006; Engelter et al., 2006] Der ischämische Hirnschlag ist gerade in dieser Altersklasse sehr häufig. Es gibt keine wissenschaftliche Evidenz, eine Lyse bei über 80-jährigen Patienten nicht durchzuführen. Auch die Gruppe der über 80-Jährigen profitiert von der Lyse. [Mishra et al, 2010] In vielen Ländern wird das Alter (>75 Jahre oder >80 Jahre) als Kontraindikation für eine Lyse angesehen. Wissenschaftliche Evidenz, diese Altersklasse auszuschliessen, gibt es nicht. Selbst in der NINDS Studie [NINDS, 1995], der wichtigsten Thrombolyse-Studie, wurde keine oberes Alterslimit gesetzt. Allerdings wurden nur ganz wenige Patienten >80 Jahre (n=44) in diese Studie eingeschlossen. In den grossen übrigen prospektiv randomisierten Studien mit systemische applizierter rtPA war ein Alter > 80 Jahre ein Ausschlusskriterium. Basierend auf Daten des Lyse-Registers SITS-ISTR mit fast 30’000 behandelten Patienten, wird ein Nutzen der intravenösen Lyse bei >80 jährigen Patienten gesehen, verglichen mit einem virtuellen Vergleichsregister (VISTA) [Mishra et al, 2010] . Die Frühmortalität nach einem Hirnschlag ist bei über 80-jährigen Patienten 2-3x höher als bei jüngeren Patienten, unabhängig davon, ob man lysiert oder nicht. Das intrazerebrale Blutungsrisiko nach einer Lyse ist aber nicht wesentlich erhöht [Sylaya et al., 2006; Engelter et al., 2006]. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

58 Intraarterielle Lyse Vorteile
7. Therapie Intraarterielle Lyse Vorteile Höhere Rekanalisationsrate als bei iv-Lyse Möglichkeit der Thrombusaspiration und der mechanischen Thrombusextraktion Möglichkeit des Stentings von „harten“ Stenosen extra- und intrakraniell Vorher Nachher Nachteile Logistisch sehr aufwändig. Nur in wenigen Zentren durchführbar Zeitverlust bis zu Beginn der lokalen Lyse Die intraarterielle Thrombolyse ist spezialisierten Zentren vorbehalten. Üblicherweise wird ein Mikrokatheter an den Thrombus herangeführt und manuell oder via Infusion Urokinase oder rtPA appliziert. In den letzten wenigen Jahren kommen auch immer mehr rein mechanische Thrombusextraktionsmethoden zum Einsatz. Dies eröffnet die Möglichkeit, auch Patienten unter einer suffizienten OAK und mit Kontraindikationen gegenüber Lyse-Medikamenten (frisch operierte Patienten etc.) zu behandeln. Die Rekanalisationsrate ist höher als bei der systemischen Thrombolyse [Arnold et al., 2002; Furlan et al., 1999 (PROACTII)]. Dieser Vorteil muss aufgewogen werden gegenüber dem Zeitverlust bis zu Beginn der Therapie, der in aller Regel mehr als 60 Minuten beträgt. Bis heute fehlt der Nachweis, dass diese erhöhte Rekanalisationsrate der intraarteriellen Lyse auch mit einem klinischen Vorteil für die Patienten verbunden ist. Beispiel einer intraarteriellen Thrombolyse: die Katheterspitze ist am Thrombus in der A. cerebri media platziert (Pfeil). Nach Applikation von 1 Mio E Urokinase ist die A. cerebri media mit all ihren Ästen wieder perfundiert. Der Thrombus wurde aufgelöst. [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

59 Intrakranielle Blutung
7. Therapie Intrakranielle Blutung Akuttherapie 1) Akutmanagement unterscheidet sich nicht wesentlich von den Grundsätzen bei ischämischem Hirnschlag Vitalfunktionen (Normoglykämie, Normothermie) Behandlung auf stroke unit oder Neurointensivstation 2) Prävention und Behandlung von Komplikationen 3) Frühe Prophylaxe zur Vermeidung von Rezidivblutung 4) Frühe Rehabilitation Die akute Therapie der intrazerebralen Blutung ist in vielerlei Hinsicht identisch mit der des ischämischen Hirnschlags, mit dem wichtigen Unterschied, dass keine wirksame Therapie besteht, das neurologische Defizit rückgängig zu machen. Eine intensive Betreuung auf einer stroke unit oder einer Neurointensivstation wird sehr empfohlen [EUSI guidelines 2006]. [EUSI guidelines 2006 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

60 Intrakranielle Blutung
7. Therapie Intrakranielle Blutung Akuttherapie Ziel: Wachstum des Hämatoms stoppen: Blutdrucksenkung auf systolische Werte von ≤140 mmHg [AHA/ASA guidelines, 2010] Sofortige Normalisierung einer hämorrhagischen Diathese, z.B. durch Substitution von Gerinnungsfaktoren bei OAK (Prothrombinkomplex Konzentrat* und Konakion i.v. [AHA/ASA guidelines 2010]) Chirurgische Hämatomausräumung umstritten. Bei zunehmendem Masseneffekt und oberflächlicher Lage in Erwägung ziehen. Raumfordernde Kleinhirnblutungen (>3 cm Durchmesser) sofort ausräumen bei neurologischer Verschlechterung oder beginnendem Liquoraufstau: Gefahr des Verschlusshydrocephalus [AHA/ASA guidelines, 2010]. Die neuen Richtlinien der American heart und stroke association [AHA/ASA guidelines, 2010] empfehlen neu (Class IIa) eine obere Blutdruckgrenze von 140 mmHg, gestützt auf 2 neuere Studien. Die INTERACT- Studien [Anderson, 2008; Anderson, 2013] zeigten einen Trend zu geringerem Hämatomwachstum und besserem klinischen outcome in der Gruppe von Patienten, bei denen nach ICB der Blutdruck innert 1 h auf Werte unter 140 mmHg gebracht wurde. Dies im Vergleich zu Patienten mit einer Obergrenze von 180 mmHg. Die chirurgische Ausräumung grösserer Blutungen bleibt weiterhin umstritten. Unbestritten hingegen ist das rasche chirurgische Handeln bei der raumfordernden Kleinhirnblutung mit neurologischer Verschlechterung. *Beriplex® P/N 500: IE (gewichts-und INR-adaptiert) schnell i.v. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

61 Sekundärprophylaxe: TIA/Ischämischer Hirnschlag
7. Therapie Sekundärprophylaxe: TIA/Ischämischer Hirnschlag Risiko eines Hirnschlags nach TIA: ≥10% innert 90 Tagen Höchstes Risiko in den ersten 48 Stunden [Rothwell et al., 2005] Grösste Risiken eines frühen Hirnschlags nach TIA/stroke: A) Hochgradige Karotisstenose [NASCET, 1991] B) Dissektionen C) Intrakranielle hochgradige Stenose [Chimowitz et al., 2005] D) Mobiler Thrombus im Herz Die TIA ist ein medizinischer Notfall! Frühe Abklärung und Behandlung ist hochwirksam. Patienten mit Rezidiv-Stroke innert 3 Monaten nach TIA oder minor stroke Eine TIA ist ein medizinischer Notfall. In über 10% der TIA Patienten kommt es in den nächsten 3 Monaten zu einem Hirnschlag. Dabei spielt es eine entscheidende Rolle, die Abklärungen und Sekundärprophylaxe nach TIA sofort durchzuführen, wenn immer möglich noch am selben Tag. In einer populationsbasierten Studie in England wurden viel weniger Hirnschläge in den 90 Tagen nach TIA beobachtet, wenn die Abklärung und Behandlung nicht verzögert wurde. Alleine der Umstand, dass dasselbe Behandlungsteam einer spezialisierten Hirnschlag-Klinik die Patienten nicht erst nach 20 Tagen (Medianwert), sondern innert 24 h behandelt hat, brachte eine absolute Risikoreduktion von über 8 % [Rothwell, 2007]. Deutliche Reduktion des Risikos eines Hirnschlag-Frührezidivs durch sofortige Abklärung und Therapie nach TIA oder leichtem Hirnschlag in einer spezialisierten Klinik [Rothwell, 2007] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

62 Kraniektomie bei malignem Mediainfarkt/1
7. Therapie Kraniektomie bei malignem Mediainfarkt/1 Akuter Infarkt mit Ischämie von >50% des Mediaterritoriums: Gefahr des Gewebshiftes durch lokale Infarktschwellung hoch Folge: Herniation mit der Gefahr der Hirnstammeinklemmung Hohe Mortalität, wenn unbehandelt P=Druck Der maligne Mediainfarkt entsteht durch die ödematöse Schwellung einer Hemisphäre bei grossem akutem Infarkt des Mediaterritoriums. Dabei kommt es zu lateralen und axialen Gewebshifts ohne warnenden Anstieg des intrakraniellen Druckes und schliesslich zur Hirnstammeinklemmung durch transtentorielle (abwärts) Herniation. Eine frühe Dekompression durch Entfernung eines grossen Knochendeckels und Duraplastik rettet in diesen Fällen das Leben. Um einem Patienten das Leben zu retten, muss man lediglich 2 behandeln, resp. operieren [Vahedi et al., 2007]. Da es sich aber um grosse Infarkte handelt, überlebt ein Grossteil der Patienten mehr oder weniger schwer behindert. Dieser Sachverhalt ist Ausgangspunkt einer lebhaften ethischen Debatte. Einerseits möchte man als Arzt dem Patienten das Leben retten, in gleichem Masse aber auch ein Leben ohne schwere Behinderung ermöglichen. Immerhin überleben einige jüngere Patienten mit vernünftiger Lebensqualität (mRS ≤3), was diesen Eingriff bei Patienten unter 50 Jahren mit rechtshemisphärischen Infarkten als sehr gut indiziert erscheinen lässt (Hofmeijer et al., 2009). [Frank, 1995] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

63 Kraniektomie bei malignem Mediainfarkt/2
7. Therapie Kraniektomie bei malignem Mediainfarkt/2 Rettet Leben (NNT=2 ): Dekompressive Kraniektomie! Indikation für Dekompressive Kraniektomie bei malignem Mediainfarkt: (Richtlinien ZAS/SHG, [Michel et al., 2009]) Alter < 60 Jahre und Herabgesetztes Bewusstsein oder progrediente Bewusstseinsstörung und Radiologische Raumforderung (> 50% des Mediagebiets und Mittellinienverschiebung) und Ausschluss anderer Ursachen der Bewusstseinsstörung Der maligne Mediainfarkt entsteht durch die ödematöse Schwellung einer Hemisphäre bei grossen akuten Infarkten des Mediaterritoriums. Dabei kommt es zu lateralen und axialen Gewebshifts ohne warnenden Anstieg des intrakraniellen Druckes und schliesslich zur Hirnstammeinklemmung durch transtentorielle (abwärts) Herniation. Eine frühe Dekompression durch Entfernung eines grossen Knochendeckels und Duraplastik rettet in diesen Fällen das Leben. Um einem Patienten das Leben zu retten, muss man lediglich 2 behandeln, resp. operieren [Vahedi et al., 2007]. Da es sich aber um grosse Infarkte handelt, überlebt ein Grossteil der Patienten mehr oder weniger schwer behindert. Dieser Sachverhalt ist Ausgangspunkt einer lebhaften ethischen Debatte. Einerseits möchte man als Arzt dem Patienten das Leben retten, in gleichem Masse aber auch ein Leben ohne schwere Behinderung ermöglichen. Immerhin überleben einige jüngere Patienten mit vernünftiger Lebensqualität (mRS ≤3), was diesen Eingriff bei Patienten unter 50 Jahren mit rechtshemisphärischen Infarkten als sehr gut indiziert erscheinen lässt. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

64 Sekundärprophylaxe Antithrombotika in der Sekundärprophylaxe
7. Therapie Sekundärprophylaxe Antithrombotika in der Sekundärprophylaxe Frühe Sekundärprophylaxe Erste 1-2 Wochen nach TIA/Hirnschlag ASS mg + Niedermolekulares Heparin in Thromboseprophylaxedosis Number needed to treat = 100 um einen Hirnschlag in den ersten Wochen nach TIA/ Hirnschlag zu vermeiden [IST, 1997]. Langzeit-Sekundärprophylaxe Abhängig von der Aetiologie: Kardiale Emboliequelle Orale Antikoagulation (INR ) oder NOAK (Vorhofflimmern) Keine kardiale Emboliequelle ASS 100 mg/d Clopidogrel 75 mg/d ASS 25 mg/Dipyridamol 200mg 2 x 1/d Eine Unmenge von Studien wurde zur antithrombotischen Therapie bei TIA oder ischämischen Hirnschlag durchgeführt. In einem unselektionierten Patientengut mit akutem stroke oder TIA ist Aspirin in einer Dosis von mg/d Heparin in einer therapeutischen Dosierung in den ersten 2 Wochen leicht überlegen [IST Studie, 1997]. Zwar erlitten die vollheparinisierten Patienten weniger Schlaganfallrezidive. Dieser Benefit wurde aber durch die erhöhte zerebrale Blutungsrate unter Heparin ins Gegenteil gekehrt. In der Langzeit-Sekundärprophylaxe richtet sich das gewählte Antithrombotikum nach der zugrundeliegenden Aetiologie: Kardiale Emboliequellen werden in aller Regel mit einer oralen Antikoagulation oder NOAK behandelt [Diener et al., 2010 (Re-LY); Patel MR et al., 2011 (ROCKET AF); Connolly SJ et al., 2011 (AVERROES)]. Seit Ende 2013 sind alle NOAK (Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban) für die Therapie des nicht valvulären Vorhofflimmerns in der Schweiz zugelassen. Die anderen – nicht kardiogenen – Hirnschläge, werden mit wenigen Ausnahmen (flottierende aortale Thromben, Dissektionen [?]) mit Antiaggregantien behandelt. Asasantine und Plavix sind etwas wirksamer als Aspirin. Der zusätzlich positive Effekt ist jedoch sehr gering im Verhältnis zu den zusätzlichen Kosten. Um einen stroke, Myokardinfarkt oder vask. Todesfall zu verhindern, müssen 200 Patienten pro Jahr mit Clopidogrel anstatt Aspirin behandelt werden. Bei Patienten mit einem Rezidivstroke unter Aspirin und/oder begleitenden anderen vaskulären Erkrankungen (KHK, PAVK) ist wahrscheinlich Clopidogrel die richtige Wahl. [AHA/ASA guidelines, 2010] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

65 Sekundärprophylaxe Antithrombotikum + Statin* NNT 250/Jahr
7. Therapie Sekundärprophylaxe Antithrombotikum + LDL>2.6 mmol/l BP >130/85 mmHg Statin* NNT 250/Jahr Antihypertensivum (z.B. ACE-Hemmer und Diuretikum**) NNT 90/Jahr (9/4 mmHg RR-Reduktion) + Lifestyle-Änderung Massvoller Alkoholkonsum Stop Nikotinkonsum Regelmässiger Ausdauersport Nicht nur die Antithrombotika sind wichtig in der Sekundärprophylaxe. Als wichtigster vaskulärer Risikofaktor muss unbedingt der Blutdruck normalisiert werden. Eine Blutdrucksenkung um durchschnittlich 12/5 mmHg reduziert das jährliche Hirnschlagrisiko um rel. 43% [Progress, 2001]. Wahrscheinlich ist die gewählte Substanzgruppe weniger wichtig als die absolute Blutdrucksenkung. Ein ähnlicher sekundärprophylaktischer Effekt wie mit Perindopril und Indapamid [Progress, 2001] wurde auch mit Sartanen beim Hirnschlag gezeigt. Auch die hochdosierte Therapie mit Statinen zeigt einen signifikanten Effekt in der Sekundärprophylaxe. Das Ausmass der Risikoreduktion ist jedoch nicht vergleichbar mit derjenigen der Blutdrucksenkung. [AHA/ASA guidelines, 2010] [*Amarenco et al., 2006] [** Progress, 2001] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

66 Sekundärprophylaxe bei Vorhofflimmern
7. Therapie Sekundärprophylaxe bei Vorhofflimmern Plättchenhemmer vermindern das Risiko eines Schlaganfalles beim Vorhofflimmern ungenügend. [EAFT Studie, 1993] Orale Antikoagulation mit Vitamin K Antagonisten oder Neue orale Antikoagulantien (Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban) Altersabhängige Prävalenz des Vorhofflimmerns [Go et al., 2001] Bei über 80-jährigen Patienten mit nicht-mikroangiopathischen Ischämiemuster ist bei >50% ein Vorhofflimmern die Ursache. Ein Vorhofflimmern als Ursache embolischer Hirninfarkte ist sehr häufig, gerade bei älteren Patienten. Oft werden diese nicht oral antikoaguliert wegen der oft unbegründeten Angst, eine Blutungskomplikation durch Sturz zu verursachen. Auch bei älteren Menschen zeigt die OAK einen klaren Nettobenefit gegenüber Aspirin [Mant et al., 2007]. Das intrakranielle Blutungsrisiko der neuen oralen Antikoagulantien ist nochmals geringer als dasjenige der Vitamin K Antagonisten [Hankej 2014]. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

67 Sekundärprophylaxe bei Vorhofflimmern
7. Therapie Sekundärprophylaxe bei Vorhofflimmern Aspirin ist weniger wirksam als Apixaban (NOAK) in der Prophylaxe bei Vorhofflimmern ! [Connolly et al., 2011] % Patienten mit stroke oder systemischer Embolie unter Therapie (ITT) Aspirin ist beim Vorhofflimmern nur wenig wirksam [EAFT, 1993]. Im Vergleich zu Vitamin-K Antagonisten und auch im Vergleich zu dem neuen oralen Antikoagulans Apixaban (wahrscheinlich stellvertretend für die Gruppe der NOAK’s) ist Aspirin mit einer mehr als doppelt so hohen Rate an Schlaganfällen behaftet [Connolly et al., 2011]. Das systemische und intrakranielle Blutungsrisiko ist unter Apixaban nicht höher als unter Aspirin. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

68 Neue orale Antikoagulantien bei Vorhofflimmern
7. Therapie Neue orale Antikoagulantien bei Vorhofflimmern Anti-thrombotikum Dabigatran 2 x 110 mg 2 x 150 mg Apixaban 2 x 5 mg Rivaroxaban 1 x 20 mg Relative Risikoreduktion versus Warfarin 9% 34% 20% 23% Superior gegenüber Warfarin (ITT) - + Intrakranielle Blutungen versus Warfarin 0.23/0.74 -69% 0.30/0.74 -59% 0.33/0.8 -71% 0.5/0.7 -29% CHADS Score 2.1 2.2 3.5 Alter 71 72 70 73 St.n. stroke/TIA 19% 54% Diabetes 25% 40% Welches der 3 neuen Antikoagulantien ist das beste, sicherste, wirksamste bei Vorhofflimmern? Da die Studiendesigns und die untersuchte Population teilweise unterschiedlich sind, muss man sich hüten, einen Direktvergleich anzustellen. Rivaroxaban hat eine Population mit grösserem Risiko als Dabigatran und Apixaban untersucht (siehe untere Hälfte der Tabelle). Signifikante Unterschiede in der Wirksamkeit und den safety Endpunkten zwischen den NOAK’s fehlen, bis auf die bessere Wirksamkeit der hohen Dosis Dagibatran versus der kleineren Dosis von 2 x 110 mg bei vergleichsweise nur unwesentlich mehr intrakraniellen Blutungskomplikationen. [Connolly et al., 2009, RE-LY; Patel et al., 2011, ROCKET AF, 2010; Granger et al., 2011 ARISTOTLE] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

69 Sekundärprophylaxe bei Vorhofflimmern
7. Therapie Sekundärprophylaxe bei Vorhofflimmern NOAK versus Vitamin K Antagonisten Stroke and systemic embolism NOACS Warfarin Events Total RE-LY 110 55 1195 65 RE-LY 150 51 1233 ROCKET AF 179 3754 187 3714 ARISTOTLE 73 1694 98 1742 358 7876 350 6651 0.84 ( ) 0.75 ( ) 0.94 ( ) 0.76 ( ) 0.86 ( ) Metaanalyse der gepoolten Daten der Zulassungsstudien RE-LY, Rocket AF, ARISTOTLE Die neuen oralen Antikoagulantien sind den traditionellen Vitamin K Antagonisten in der Sekundärprophylaxe nach cerebraler Ischämie durch Vorhofflimmern überlegen. Soll heute primär eine Therapie mit den neuen oralen Antikoagulantien in der Sekundärprophylaxe nach cerebraler Ischämie durch Vorhofflimmern begonnen werden? Oder kann man weiterhin die Therapie mit Marcoumar oder Sintrom als erste Wahl empfehlen? Hauptargumente für die Therapie mit Marcoumar oder Sintrom sind die tieferen Medikamentenkosten und die einfachere Antagonisierung im Falle einer schweren Blutung. Auch bei Patienten mit relevanter Niereninsuffizienz ist eine Einstellung mit den Vitamin K Antagonisten sinnvoller, da die NOAK’s an die Nierenfunktion angepasst werden müssen. Die Wirksamkeitsdaten sprechen klar für die NOAK’s. [Hankej, 2014] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

70 Sekundärprophylaxe bei Vorhofflimmern
7. Therapie Sekundärprophylaxe bei Vorhofflimmern NOAK versus Vitamin K Antagonisten Intracranial bleeding NOACS Warfarin Events Total RE-LY 110 6 1195 30 RE-LY 150 13 1233 ROCKET AF 34 3754 46 3714 ARISTOTLE 15 1694 41 1742 68 7876 117 6651 0.26 ( ) 0.43 ( ) 0.73 ( ) 0.40 ( ) 0.45 ( ) Metaanalyse der gepoolten Daten der Zulassungsstudien RE-LY, Rocket AF, ARISTOTLE Signifikant weniger intrakranielle Blutungen bei Patienten mit NOAK gegenüber Warfarin (Vitamin- K Antagonist) Zusätzliches Argument für eine Therapie mit NOAK: signifikant weniger intracerebrale Antikoagulantienblutungen! [Hankej, 2014] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

71 Angiographie einer hochgradigen Interna-Abgangsstenose (Pfeil)
7. Therapie Karotisstenose Reduktion des 5 Jahresrisiko eines ipsilateralen Hirnschlags nach Karotisendarterektomie (CEA) Symptomatische Karotisstenosen* <50% (NASCET) Kein Benefit der CEA 50-69% (NASCET) NNT 12 ≥ 70% (NASCET) NNT 6 Near occlusion Kein Benefit Asymptomatische Karotisstenosen** <60% (NASCET) Kein Benefit ≥ 60% (NASCET)* NNT 17 (vorausgesetzt sehr tiefe perioperative Morbidität [<3%]) Patienten >75 Jahre Whs kein Benefit Das Stenoseausmass entscheidet über die Rezidivgefahr einer Karotisstenose. Aufgepasst! Die Stenosegraduierung nach ECST weicht erheblich von derjenigen nach NASCET-Kriterien ab. Es muss in Duplexsonographiebefunden und in der zerebralen Angiographie angegeben werden, nach welchen Kriterien die Stenose graduiert wurde! Eine 70% Stenose nach ECST entspricht lediglich einer 50%-igen nach NASCET-Kriterien. Symptomatische Karotisstenosen sind mit einer enorm hohen Frührezidivrate behaftet [Chaturvedi et al., 2005]. Oft gelingt es auch durch maximalen Einsatz von Antithrombotika nicht, Rezidive zu verhindern. Ziel ist es, diese höhergradigen Stenosen möglichst bald, in der Regel innert 1 Woche, spätestens aber innert 2 Wochen zu operieren (oder stenten). Nach 6 Monaten gelten die symptomatischen Carotisstenosen als nicht mehr symptomatisch, will heissen, sie haben dasselbe jährliche Risiko eines Hirnschlags wie asymptomatische. Asymptomatische hochgradige Carotisstenosen sind weniger gefährlich, zeigen ein jährliches Risiko von 2% eines ipsilateralen Hirnschlags [ACAS Trial, 1995]. Der Benefit einer CEA ist limitiert: Man muss 17 Patienten endarterektomieren, um einem Patienten einen Hirnschlag zu ersparen in 5 Jahren. NASCET = North American Symptomatc Carotid Endarterectomy Trial ECST = European Carotid Surgery Trial [*NASCET Trial 1991] [*Rothwell et al., 2004] [*Chaturvedi et al., 2005 (AAN review)] Angiographie einer hochgradigen Interna-Abgangsstenose (Pfeil) [**ACST Trial, 2004] [**ACAS Trial, 1995] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

72 Karotisstenose Endarterektomie oder Stenting?
7. Therapie Karotisstenose Endarterektomie oder Stenting? Periprozedurale Morbidität und Mortalität tendentiell höher beim Stenting als bei der Carotis- Endarterektomie Stenting mit höherer Rezidiv-Stenoserate [Bonati et al., 2012] Stent vs CEA: Entscheid individualisieren (bei symptomatischen Stenosen) Argumente zugunsten CEA Argumente zugunsten Stent Guter Operateur, auditierte Komplikationsrate <5% Erfahrener interventioneller Neuroradiologe mit niedriger auditierter Komplikationsrate (<5%) Frühe Intervention (<1 Woche) nach stroke/TIA**/*** Jüngere Patienten (<70J)*/** Ältere Patienten* Bekannte KHK(?)* Elongierte supraaortale Gefässe Einfache Gefässzugänge Komplexe langstreckige Stenosen (?) Sehr hoch sitzende Karotisbifurkation (chirurgisch erschwert angehbar) Was ist besser bei symptomatischen Karotisstenosen: Das Skalpell oder der Stent? Diese Frage wird immer noch sehr kontrovers diskutiert. In den meisten Studien zeigt die Karotisendarterektomie weniger periprozedurale Hirnschläge als die Stenteinlage. Auch das Risiko von Rezidivstenosen ist nach Endarterektomie kleiner als beim stenten. In der SPACE-Studie zeigte sich im Beobachtungsintervall von 2 Jahren bei immerhin 10.7% der gestenteten und in nur 4.6% der endarterektomierten Patienten eine relevante Rezidivstenose [Eckstein et al., 2008]. Nach der Publikation der CREST-Studie [Brott et al., 2010] scheint das Stenting der höhergradigen Internastenose in erfahrenen neurointerventionellen Händen nicht riskanter zu sein als in der chirurgisch behandelten Gruppe. Wie in der SPACE Studie hatten aber ältere Patienten in der Endarterektomie-Gruppe ein geringeres periprozedurales Risiko als in der Stent-Gruppe. Ebenso war in einer Subanalyse das Stenting kurz nach stroke oder TIA riskanter als in der Chirurgiegruppe. In einer neueren Metaanalyse [Bonati et al., 2012] ist die periprozedurale Morbidität und Mortalität der CEA kleiner als beim Stent. Bei jüngeren Patienten (<70 J) zeigte sich allerdings diesbezüglich kein Unterschied. [*Brott et al., 2010 (CREST); **Ringleb et al., 2006 (Space); ***Rantner et al., 2013] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

73 Symptomatische hochgradige intrakranielle Stenosen
7. Therapie Symptomatische hochgradige intrakranielle Stenosen Hochrisikokonstellation: Jährliches Hirnschlag-Risiko ca % auch unter optimaler medikamentöser Therapie Primäres Vorgehen: Aggressives Management der vaskulären Risikofaktoren zeitlich limitierte (3 Monate) duale Antiaggregation (Clo/Ass) Nur bei instabilen hochgradigen Stenosen trotz optimaler medikamentöser Therapie: Angioplastie und Stent evaluieren. Komplikationsrate intrakranieller Stents ca.15%. Symptomatische intrakranielle hochgradige Stenosen sind mit einem sehr hohen Rezidivstroke-Risiko behaftet. Nach einer ersten Euphorie mit dem stenting intrakranieller Stenosen, ist heutzutage nach Publikation der SAMMPRIS Studie [Chimowitz et al., 2011] Ernüchterung eingekehrt. Aggressives Management der vaskulären Risikofaktoren und eine duale Antiaggregation während 3 Monaten zeigten in der SAMMPRIS Studie eine unerwartet tiefe Eventrate von 12.2 % in der konservativen Therapiegruppe im ersten Jahr. Demgegenüber stand eine unerwartet hohe periprozedurale Komplikationsrate von 14.7% in der stenting Gruppe. Hochgradige Basilasisstenose in der Angiographie [Chimowitz et al., 2005; Chimowitz et al., 2011] [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

74 Offenes Foramen ovale (PFO) – paradoxe Embolie
7. Therapie Offenes Foramen ovale (PFO) – paradoxe Embolie Anatomische Variante in 20-25% der Bevölkerung Anatomische Grundlage einer paradoxen Embolie Kryptogener Hirnschlag mit offenem F. ovale als einzige potentielle Ursache Jährliches Rezidiv-Stroke Risiko nur 1.6% Sekundärprophylaxe Aspirin 100 mg Endovaskulärer FO-Verschluss in speziellen Risikosituationen erwägen Wenn eine vertiefte Abklärung inkl. transösophagealem Echokardiogramm keine Ursache des Hirnschlags oder der TIA nachweisen kann, spricht man von einem sog. kryptogenen stroke. Kryptogene Hirnschläge sind mit rund 30-35% häufig. Findet sich in diesem Patientengut ein offenes F. ovale (transösophageales Echo), ergibt sich zumindest anatomisch die Möglichkeit, dass venöse Thromboembolien den „Lungenfilter“ umgehen und eine paradoxe Embolie ins Gehirn verursachen können. Nur in Ausnahmefällen soll bei dieser Konstellation das PFO verschlossen werden, z.B. wenn eine begleitende tiefe Venenthrombose oder eine Lungenembolie nachgewiesen werden kann bei noch jungen Patienten (<55 Jahre). Auch ein assoziiertes hypermobiles Vorhofseptum (Vorhofseptumaneurysma) wird als zusätzliches Stroke-Rezidiv-Risiko in einer grösseren Studie aufgeführt [Mas et al., 2001]. [*Furie et al., 2011: ASA guidelines; Sarikaya et al., 2014] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

75 Offenes Foramen ovale (PFO) – paradoxe Embolie
7. Therapie Offenes Foramen ovale (PFO) – paradoxe Embolie Metaanalyse der prospektiv randomisierten Studien Device-Verschluss versus best medical treatment Stroke PFO Closure Medical therapy Events Total Weight CLOSURE 1 12 447 13 462 44.5% RESPECT 9 499 16 481 44.6% PC trial 1 204 5 210 10.8% 1150 1153 100% Total events 22 34 0.95 ( ) 0.54 ( ) 0.27 ( ) 0.65 ( ) In den bisher publizierten prospektiv randomisierten Studien, welche einen FO-Verschluss mit medikamentöser Therapie verglichen, zeigt sich in keiner einzelnen Studie ein Vorteil im Interventionsarm [Furlan et al., 2012; Carroll et al., 2013; Meier et al., 2013]. Immerhin war die Per-protocol-Analyse in der RESPECT Studie (Amplatzer device) statistisch zugunsten des Verschlusses ausgefallen. Eine Metaanalyse ergibt zudem einen klaren, wenn auch nicht statistisch signifikanten Trend zugunsten des Verschlusses [Hankej, 2014]. Weitere Studien und eine längere Nachbeobachtungsphase der bisherigen Trials werden wahrscheinlich in den nächsten Jahren mehr Klarheit über den Nutzen und die ideale Patientenselektion bei kryptogenem Schlaganfall und PFO bringen. Favours PFO Closure Favours Medical therapy Statistisch nicht signifikanter Trend zugunsten des endovaskulären PFO-Verschlusses [Hankej, 2014] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

76 Dissektionen der A. carotis interna und der A. vertebralis
7. Therapie Dissektionen der A. carotis interna und der A. vertebralis In den ersten Tagen hohes Thromboembolierisiko Meist schmerzhaft: typische Schmerzprojektionen bei Karotisdissektion (gelbe Pfeile) Normale Interna mit flow void. Trias 1) Schmerz 2) Hornersyndrom 3) TIA/Hirnschlag Nachweis des Wandhämatomes (roter Pfeil) der Interna hochzervikal. Therapie Antiaggregation oder OAK/Heparin Keine randomisierten Studien Dissektionen der A. carotis interna und der A. vertebralis sind seltene, aber besonders gefährliche Ursachen von Hirnschlägen. Überproportional häufig sind jüngere Patienten betroffen. Die Dissektionen sind nur selten traumatisch bedingt [Schievink et al., 2001]. Die Dissektionen sind mit wenigen Ausnahmen extrakraniell lokalisiert, wobei die Interna fast ausnahmslos unterhalb der Schädelbasis disseziiert. Diagnostischer Goldstandard ist der Nachweis des Wandhämatomes im fettsupprimierten MRI (s. Bild oben rechts) oder die Katheterangiographie. In den ersten Tagen ist das Risiko thromboembolischer Infarkte sehr hoch (Endothelschaden), weshalb viele Zentren sofort eine Vollheparinisierung einleiten. Ob die Antiaggration gleichwertig ist, lässt sich in Ermangelung randomisierter grösserer Studien nicht sagen. MR-Angio bei Karotisdissektion: Flammenförmiger Verschluss der Interna (Pfeil) [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

77 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 10 Klassifikation 13
Pathophysiologie 19 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 Diagnose und Differentialdiagnose 47 Therapie 49 Prognose 78 Ausblick 81 Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

78 Rezidivrisiko und Überleben nach Hirnschlag
8. Prognose Rezidivrisiko und Überleben nach Hirnschlag Rezidivrisiko nach Hirnschlag ca. 2.5% pro Jahr Risiko des Rezidivinfarktes nach Hirnschlag oder TIA in den ersten Tagen am grössten. [Hankej et al., 1998] [Rothwell et al., 2005; Wang et al., 2013] Std/Tage nach Schlaganfall Rezidiv Risiko Erste 12 Stunden 2% Erste 2 Tage 3% Erste Woche 5% Erste 2 Wochen 10% Der Hirnschlag ist häufig. Die Prognose ist abhängig vom Typus und der Schwere des Hirnschlags sowie des Alters. Insgesamt zeigen populationsbasierende Studien eine Rezidivquote von 2.5% pro Jahr, wobei in den ersten Tagen das Risiko überproportional erhöht ist. Eine TIA ist ein sehr ernstzunehmendes Warnzeichen für einen drohenden Schlaganfall und ist deshalb ein medizinischer Notfall. [Hankej, 2014] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

79 Langzeitprognose nach Schlaganfall
Die hohe Fünfjahressterblichkeit erklärt sich u.a. durch das hohe Alter der Patienten und die Komorbiditäten. 20% der Betroffenen versterben in der Akutphase, nach 5 Jahren sind ca. 50% verstorben, oft aber nicht an den Folgen des Hirnschlags oder eines Rezidivs. Die meisten Stroke-Patienten sind polymorbide und weisen eine generalisierte Arteriosklerose als Hauptrisikofaktor auf. [Thrift et al., 2000] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

80 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 10 Klassifikation 13
Pathophysiologie 19 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 Diagnose und Differentialdiagnose 47 Therapie 49 Prognose 78 Ausblick 81 Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

81 9. Ausblick Ausblick Die grössten Fortschritte sind in der Akuttherapie des Hirnschlags zu erwarten, wo wichtige Probleme noch ungelöst sind. Problemstellung Lösungsansatz Lysezeitfenster auf 4,5-6 h begrenzt Viele Patienten, die potentiell von einer Lyse profitieren könnten, werden deshalb nicht lysiert Flexibles Zeitfenster, gestützt auf Perfusionsbildgebung und Nachweis einer rettungswürdigen Penumbra Tiefe Rekanalisationsrate (iv-Lyse) Outcome streng mit früher Rekanalisation assoziiert Verstärkung des Lyseeffektes Kombilyse (bridging-Therapie) Ultraschallverstärkte Lyse potenteres Lytikum Tiefe Ischämietoleranz des Hirns Neuroprotektive Therapie Nur in wenigen Spitälern Akutstrokebehandlung mit spezialisiertem Team und faktisch existierender stroke Unit Politische Überzeugungsarbeit Die meisten Fortschritte in der Hirnschlagbehandlung sind dort zu erwarten, wo noch am meisten ungelöste Probleme bestehen: in der Akuttherapie. Diese Tabelle gibt die Hauptprobleme in der Akutbehandlung des Hirnschlags wider. DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

82 9. Ausblick Bridging-Therapie Outcome stark abhängig von früher Rekanalisation* Rekanalisationsrate ia-Lyse (Mediaverschlüsse): 66%-88% (PROACT2, Solitaire device***) Rekanalisationsrate iv-Lyse (Mediaverschlüsse): 13-44% (nach 2*-6 h**) Bridging-Therapie: Zuerst iv-Lyse, dann ia-Lyse und/oder mechanische Thrombektomie Ein interessantes Konzept, das schon in vielen Kliniken praktiziert wird, ist die sog. Bridging-Therapie: hier versucht man die Vorteile der iv-Lyse mit denjenigen der ia-Lyse zu verbinden. Weil die iv-Lyse viel schneller appliziert werden kann, wird bei grossen Gefässverschlüssen (A. basilaris, Carotis-T, Mediahauptstamm) tPA sobald als möglich systemisch appliziert (Teildosis oder volle Dosis). Verbessert sich der Patient dramatisch oder sieht man zumindest eine Teilrekanalisation des Gefässverschlusses erfolgt keine weitere Intervention. Ansonsten versucht man angiographisch den persistierenden Gefässverschluss wiederzueröffnen (Lytika oder mechanisch). Erste Pilotstudien zeigen teilweise hoffnungsvolle Resultate. Bis jetzt resultierte die grössere Rekanalisierungsrate des intraarteriellen alleinigen oder kombinierten Ansatzes nicht in einem besseren klinischen outcome [Ciccone et al., (SYNTHESIS)]. Grössere randomisierte Studien sind noch nicht abgeschlossen (IMS III). [*Alexandrov et al., 2004; **Neumann-Haefelin, 2004; Mokin et al., 2013] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

83 9. Ausblick Bridging Therapie IMS III Studie: Kein Benefit für die kombinierte Therapie: systemische Thrombolyse mit tPA und intraarterielle Thromolyse- oder Thrombektomie. Klinisches Outcome: Anteil Patienten mit Rankin Score ≤2. Unbestritten erreicht man mit intraarterieller Lyse eine höhere Rekanalisationsrate bei Verschlüssen grosser Arterien (Interna, Mediahauptstamm, Basilaris). Da der klinische Outcome nach Schlaganfall stark von der frühen Eröffnung der Occlusion abhängt, wäre anzunehmen, dass die intraarterielle Lyse in diesen Situationen der intravenösen überlegen ist. Mit den heutigen wirksameren Thrombektomiedevices (Solitaire, Penumbra) kann die intravenöse Lyse mit der intraarteriellen Lyse kombiniert werden, ohne dass die Gesamtdosis des Lytikums ansteigt (mechanische Thrombektomie). Die Patienten erhalten die Standardtherapie und zusätzlich eine «2. Chance» durch den intraarteriellen Zugang (bridging Konzept). Nach den beiden negativen Studien Synthesis (Ciccone et al., 2013) und v.a. IMS III (Broderick et al., 2013) herrscht allerdings etwas Ernüchterung bei den Verfechtern der intraarteriellen Therapie. Mögliche Gründe für den fehlenden klinischen Benefit der intraarteriellen Thrombolyse gegenüber der «normalen» systemischen Lyse: Zeitverzug der intraarteriellen Lyse, ungeeignete Patientenselektion (fehlender Verschlussnachweis im initialen CT) Anwendung älterer, wenig effektiver Thrombektomie-Devices. Intraarterielles Lyse-Dilemma: Die erhöhte Reperfusionsrate des intrarteriellen Approaches (alleine oder als bridging Konzept) bisher ohne nachweisbare Verbesserung des klinischen Outcomes! [Broderick et al., 2013 (IMS III)] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

84 Penumbra-definiertes Lyse-Zeitfenster
9. Ausblick Penumbra-definiertes Lyse-Zeitfenster Fixes Zeitfenster 4.5 h für iv-Lyse 6h für ia-Lyse (Media/Interna) Lyse-kontraindikation Cerebrales Blutvolumen (Infarkt?) Hypoperfusion (rot) Lysebeginn 5.5 h nach Hirnschlag (last seen well) wegen grossem „mismatch“ 66 jähriger Mann. Um 21 Uhr gesund ins Bett. Um 0.30 Uhr aufgewacht mit Hemiparese links. Im CT-Angio Mediahauptastverschluss (Pfeil). In der Perfusionsbildgebung grosse Hypoperfusion (rechtes Bild:rot). Noch keine Asymmetrie im cere-bralen Blutvolumen, d.h. noch keine Infarzierung: Ergo grosse Penumbra. Der Gedanke hat etwas Reizvolles: Anstatt sich an fixe Zeitfenster zu halten für die Thrombolyse, nur Patienten lysieren mit einer relevanten Penumbra, unabhängig von der verstrichenen Zeit nach Hirnschlag. So könnte man beispielsweise Patienten auch noch nach 6 oder 9 oder 12 Stunden lysieren. Das Problem daran ist, dass die Penumbra sowohl in der MR-Perfusion, wie auch in der CT-Perfusion nicht so einfach zu definieren ist. Auch ist es strittig, was eine relevante Penumbra ist: Sind es 20% vom Infarktcore oder wesentlich mehr [Mishra et al., 2009] ? Mehrere kleinere Studien wurden zu dieser verspäteten Lyse mit rtPA oder dem noch nicht zugelassenen Lytikum Desmoteplase [Hacke et al., 2005] mit MR- oder CT-Perfusion basierender Penumbraidentifikation durchgeführt. Die Resultate sind uneinheitlich. Penumbra-definiertes Zeitfenster Grosser Mismatch = Lyse Nur kleine Ischämie temporal. Der Patient erholte sich weitgehend (mRS 1) [Quelle : Radiologie Kantonsspital Aarau, PD Dr. L. Remonda] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

85 Penumbra-definiertes Lyse-Zeitfenster
9. Ausblick Penumbra-definiertes Lyse-Zeitfenster Lyse mit penumbrabasierendem Zeitfenster: Bereits jetzt an vielen Zentren angewendet («wake up stroke») Wissenschaftliche Evidenz noch ausstehend Noch viele offene Fragen: Wie gross muss die Penumbra sein (>20%? >50%) Wie lange nach Symptombeginn ist das Konzept anwendbar? Wie zuverlässig ist die CT-Perfusion? Wie zuverlässig ist die MR-Perfusion? Wann intraarterieller Zugang, wann intravenöse Lyse? Ein variables Zeitfenster, gestützt auf die biologische Wirklichkeit «Wie viel Hirngewebe ist noch zu retten?» macht in unserer Logik mehr Sinn als ein fixes Zeitfenster (<4.5 h). Der wissenschaftliche Nachweis, dass dieses Konzept bessere klinische Resultate liefern kann, fehlt noch. Die letzte prospektiv randomisierte Studie verlief negativ, was allerdings auch mit einigen Studienmängel zusammenhängen kann (insbesondere kleine Patientenzahlen) [Kidwell et al., 2013] [Kidwell et al., 2013] DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

86 Inhalt Definition Seite 06 Epidemiologie 10 Klassifikation 13
Pathophysiologie 19 Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 27 Diagnose und Differentialdiagnose 47 Therapie 49 Prognose 78 Ausblick 81 Referenzen 87 DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS

87 Referenzen/1 10. Referenzen DIAGNOSE UND THERAPIE DES HIRNSCHLAGS
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