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Frühe Eltern-Kind-Interaktion als wichtiger Ansatzpunkt für Diagnostik, Beratung und Therapie Ute Ziegenhain Dazwischen Kind – Eltern – Fachpersonen Schritte.

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1 Frühe Eltern-Kind-Interaktion als wichtiger Ansatzpunkt für Diagnostik, Beratung und Therapie Ute Ziegenhain Dazwischen Kind – Eltern – Fachpersonen Schritte auf dem Weg zur gelingenden Interaktion und Zusammenarbeit Weiterbildungsveranstaltung des Zentrums für Frühförderung ZFF Basel, 17. November, 2011

2 Gelingendes Aufwachsen von Kindern und Entwicklungsrisiken Elterlicher Beziehungs- und Erziehungskompetenzen als wichtiger Ansatzpunkt für frühe und präventive Angebote Diagnostik: Frühe Hinweise in der Beziehungsdynamik Präventive Interventionsprogramme: Was wirkt? Gliederung

3 weitaus größter Teil der Kinder entwickelt sich positiv bzw. unauffällig aber Verunsicherung bei Eltern (wiss. Beirat für Familienfragen, 2005) –Shell Studie: 50% der befragten Eltern wissen nicht, woran sie sich in der Erziehung halten sollen (Deutsche Shell, 2000) Abnahme akuter pädiatrischer Erkrankungen, „Verschiebung“ auf chronische Erkrankungen und Verhaltens-/ psychische Störungen (ca. 20%, KIGGS 2007)  neue Morbidität –Kinder und Jugendliche: 18% bis 27% (Petermann et al., 2000) –Kindergartenkinder: ca. 18% (Hahlweg & Miller, 2001) –unter Dreijährige: ca. 20% (Remschmidt,1998) rasche, schwer vorhersehbare Veränderungen von ökonomischen, sozialen und beruflichen Lebensbedingungen Gelingendes Aufwachsen von Kindern

4 Bella Studie (Ravens - Sieberer 2006) und RKI Survey KIGGS (2006, 2007) bestätigen englische Befunde: doppeltes Risiko bei Alleinerziehen (OR:2,09) aktuelle Familienkonflikte (OR: 4,97) Konflikte in der Familie der Eltern (OR: 2,02-3,89) Unzufriedenheit in der Partnerschaft (OR: 2,75) Risiko für psychische Erkrankung steigt mit mehreren Belastungen bei 3 Risiken 30,7% bei 4 Risiken 47,7% aller betroffener Kinder Bedeutung von Familienbeziehungen

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6 sozio-ökonomische Belastungen/Armut jugendliche Mütter suchtmittelabhängige Eltern/psychisch kranke Eltern vorhergehende Vernachlässigung/Misshandlung  Kumulation und Wechselwirkung von Risiken, die nicht durch Schutzfaktoren abgepuffert werden: chronische, schwerwiegende Überforderungssituationen  mangelnde/fehlende positive Beziehungsvorerfahrungen/ “emotionales Repertoire“: eingeschränkte elterliche Beziehungs- und Erziehungskompetenzen (Kindler, 2007) Risikoindikatoren für Vernachlässigung/Misshandlung

7 Häufigkeit von Missbrauch und Vernachlässigung in Kindheit und Jugend (N=2504; Mehrfachnennungen möglich) Prävalenz von Misshandlungen in Kindheit und Jugend (Häusers, Schmutzer, Brähler & Glaesmer, 2011)

8 Ergebnisse einer Befragung von 16 Jugendämtern (Münder et al., 2000) (n = 318) < 3 Jahre: 71 % Vernachlässigung als vernachlässigtes Thema (nach Stötzel, 2007)

9 Vernachlässigung als zentrales Risiko; Ziel: kindliche Basisbedürfnisse sicherstellen Familienbeziehungen insbesondere Feinfühligkeit in der Eltern- Kind- Interaktion als wichtiger familienbezogener Ansatzpunkt Vernetzung als zentrales Problem und Ansatz der Verbesserung Zwischenfazit: Ausgangssituation Frühe Hilfen und Kinderschutz

10 Elterliche Beziehungs- und Erziehungskompetenzen als wichtiger Ansatzpunkt für Frühe Hilfen

11 In der frühen Kindheit werden nahezu alle Erfahrungen durch die Eltern vermittelt und gesteuert Säuglinge und Kleinkinder sind gleichermaßen physisch wie psychologisch auf elterliche Fürsorge angewiesen „There is no such a thing as a baby“ (Winnicott,1949) Besonderheiten in der Entwicklungspsychologie der frühen Kindheit

12 Funktion und Struktur des sich entwickelnden Gehirns wird positiv oder negativ von sozial-emotionalen Beziehungserfahrungen beeinflusst - emotionale Sicherheit als Puffer gegen Stress - massive neuropsychologische Folgen bei frühem emotionalem Stress/misshandelten Kindern  psychobiologische Regulation in der Bindungsbeziehung ( Schore, 2001) Bedeutung früher Erfahrungen für die Gehirn und Verhaltensentwicklung

13 Entwicklung sicherer Bindung zunehmende Anpassungskompetenz des Säuglings, belastende Veränderungen in der Umgebung einzuschätzen und zu bewältigen Umgang mit Stress/Umgang mit Neuem (sich Neuem zuwenden (können) und es verarbeiten: Verhaltensänderungen/ kognitive Veränderungen hin zu komplexeren Strukturen; Rauh, 2002; Gloger-Tippelt, 2002)  elterliche Feinfühligkeit / intuitives Elternverhalten wesentlicher Faktor Sichere Bindung als Regulationskompetenz

14 elterliche Kompetenz gegenüber dem Kind - spontanes, nicht gelerntes elterliches Verhalten, das komplementär den Fähigkeiten und Bedürfnissen des Säuglings entspricht - basiert nicht auf bewussten Handlungen der Eltern, sondern ist unbewusst oder vorrational Intuitives Elternverhalten Mechthild und Hanŭs Papoušek

15 nonverbale Kommunikation - z.B. Vergrößerung von Gesichtsausdruck u. Gestik, artikulierte Instruktion (Kontur der Sprachmelodie: aufmunternd, warnend, lobend, etc.), emotionaler Ausdruck (incl. Kopf in Schräglage bringen), hervorheben sprachlich auf das Kind als Partner Bezug nehmen - z.B. Grundlegung reziproker Dialogstruktur, auf mimische und gestische Signale des Kindes differentiell reagieren, Turn-Taking (abwechseln), vokal spiegeln Metakommunikation - z.B. Annäherung signalisieren, Spielton signalisieren, Stimmlage erhöhen bei Einladungen Intuitives Elternverhalten: Herstellen der Kommunikationssituation

16 elterliche Kompetenz gegenüber dem Kind - kindliche Signale und Kommunikationen wahrnehmen, angemessen interpretieren und darauf reagieren sowie prompt reagieren Elterliche Feinfühligkeit Mary Ainsworth

17 elterliche Kompetenz gegenüber dem Kind Säuglingsalter Jedes Verhaltensmuster, das dem Säugling gefällt, sein Wohlbefinden und seine Aufmerksamkeit erhöht, und Belastetheit und Desinteresse verringert Kleinkindalter Jedes Verhaltensmuster, das dem Kleinkind ermöglicht, aktiv zu erkunden, und zwar interessiert und spontan und ohne Hemmung oder übertrieben negativen Affekt Elterliche Feinfühligkeit Pat Crittenden

18 Probleme sich nicht flexibel auf die verändernden Bedürfnisse des Kindes einstellen zu können verzerrte Wahrnehmungen der kindlichen Signale verzerrte Interpretationen/Zuschreibungen feindseliges, aggressives, misshandelndes/vernachlässigendes Verhalten Eingeschränkte elterliche Beziehungs- und Erziehungskompetenzen

19 keine adäquate Regulationshilfe extrem negativer psychobiologischer Zustand, der relativ zu den Entwicklungskompetenzen eines Säuglings und Kleinkindes nicht bzw. unzureichend selber regulierbar (hochunsichere Bindung / Bindungsstörungen) längerfristig unzureichende sozial-emotionale Erfahrungen unzureichende/fehlende Fähigkeit, Neues, und damit auch stressvolle emotionale Erfahrungen zu verarbeiten und zu meistern Bindungsperson als Quelle von Stress und Belastung

20 Zusammenbruch der kindlichen Bewältigungsstrategien und der Fähigkeit, Gefühle flexibel zu regulieren Angst aufgrund unbeherrschten elterlichen Verhaltens als wiederkehrende (konditionierte) Erfahrung Dysregulationen in der Hirntätigkeit bei schweren und wiederholten traumatischen Erfahrungen (verstärkte Ausschüttung von Stresshormonen, verstärkte, chronische Aktivierung negativer Emotionen, eingeschränkte Affektregulation, eingeschränkte Erinnerungsfähigkeit) Risikoindikator für emotionale Vulnerabilität (mangelnde Widerstandsfähigkeit oder Resilienz; Probleme im Umgang/Coping mit Stress) Hochunsichere Bindung: Frühe traumatische und Misshandlungs-/Vernachlässigungserfahrungen in der Bindungsbeziehung

21 Eltern können das körperliche und psychologische Wohlbefinden und die Entwicklung eines Säuglings und Kleinkindes entscheidend fördern, aber auch einschränken  elterliche Erziehungs- und Beziehungskompetenzen als wichtiger Ansatzpunkt für Frühe Hilfen ! in Kombination mit anderen Indikatoren/Angeboten Zwischenfazit: Frühe Hilfen: Förderung elterlicher Beziehungs- und Erziehungskompetenzen

22 Diagnostik: Frühe Hinweise in der Beziehungsdynamik

23 verlässliche, stabile und vorhersagbare Umwelt : insbesondere emotional zuverlässige und konstante Bindungsperson - Qualität elterlichen Verhaltens abklären (unterstimulierendes / vernachlässigendes Verhalten, widersprüchliche affektive Kommunikation, und/oder feindseliges aggressives oder misshandelndes Verhalten (Smyke & Zeanah, 2009; Bronfman et al., 2011) Bedingungen beraterischen / therapeutischen Handelns

24 Qualität bisheriger elterlicher Kompetenzen Qualität gegenwärtiger elterlicher Kompetenzen: Interaktionsdiagnostik als empirisch erprobtes, aber bisher wenig systematisch genutztes Verfahren Wissen über Entwicklung und Erziehungseinstellungen Persönlichkeitsmerkmale und eigene Bindungsvorerfahrungen der Eltern Ausmaß der Kindeswohlgefährdung Qualität elterlicher Kompetenzen über die Zeit und unter Stress Elterliche Beziehungs- und Erziehungskompetenzen – Risikoeinschätzung und Unterstützungsbedarf (Ostler & Ziegenhain, 2007)

25 SkalaFeinfühligkeit Ainsworth et al AMBIANCE (Bronfman et al., 2011) Emotional Availability Biringen et al CARE-Index Crittenden DimensionenEltern KindElternKind Rating, 9-stufig Rating, 7-stufig Rating, 9- bzw. 5-stufig Rating, 7-stufig 14-Punkte-Skala, relativer Anteil elterlicher bzw. kindlicher Komponenten feinfühlignegativ intrusiv feinfühligresponsivfeinfühligkooperativ Rollen- konfusion strukturierendinvolvierendkontrollierendschwierig widersprüch- lich affektive Signale nicht intrusivnicht responsiv zwanghaft überange- passt desorientiertnicht feindselig passiv zurückge- zogen Verfahren zur videogestützten Interaktionsdiagnostik bei Säuglingen und Kleinkindern

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28 zusammengefasst in psychophysischen Verhaltenssystemen Systeme unterliegen einem Entwicklungsverlauf und organisieren und stabilisieren sich aufsteigend in vorgegebener Entwicklungsreihenfolge -autonomes System (Körpertemperatur, Atmung, Kreislauf, Verdauung) -motorisches System (Tonusbalance, Modulierung der Körperhaltung) -System der Schlaf-/Wachzustände mit klaren Erregungs- und Bewusstseinsniveaus (Schlafarten, verschiedene Erregungsniveaus im Wachsein) -System der kognitiven Aufmerksamkeit und sozialen Aufgeschlossenheit Feinzeichen im Entwicklungsmodell von Als und Brazelton

29 Feinzeichen von Offenheit

30 Gähnen und Füße zusammen legen Zeichen von Selbstregulation

31 Blick abwenden, Fäustchen machen Zeichen von Selbstregulation

32 marmorierte Haut, weinen Zeichen von starker Belastetheit

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34 E-Learning Kurs „Frühe Hilfen und frühe Interventionen im Kinderschutz“ Systematische, breit angelegte interdisziplinäre Fort- und Weiterbildung - E-Learning als Chance Einschätzung von Belastungsfaktoren und Ressourcen Aktennotizen, Dokumente Mutterpass und Untersuchungsheft Filme Lösungsvorschlag Interdisziplinäre Grundlagen- und Handbuchtexte, Verhaltensbeobachtung Interaktion, Entwicklungseinschätzung Fallbearbeitung etc. ( zertifiziert, 87 CME-Punkte ) Förderung: Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren des Landes Baden-Württemberg

35 frühe Verhaltensprobleme und –störungen zeigen sich (zunächst) in der Beziehungsdynamik  häufig lange bevor Kinder in der Frühförderung / Erziehungsberatung / kinder- und jugendpsychiatrischen Ambulanzen etc. vorgestellt werden Zwischenfazit: Interaktionsdiagnostik als Chance früher Förderung und Unterstützung

36 Frühe Interventionsprogramme – was wirkt?

37 bindungstheoretisch konzeptualisiert davon wirksam evaluiert begrenzte Zahl von Sitzungen (< 5) verhaltensorientiert gezielte Förderung elterlicher Feinfühligkeit Interventionsansätze in der frühen Kindheit (Bakermans-Kranenburg et al., 2003)

38 basierend auf Bindungstheorie, Pattersons Modell von manipulativen (“coercive”) Interaktionsmustern, Metaanalysen über die Effekte von Bindungsintervention Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens und Empathie, Perspektivenübernahme), insbesondere im Kontext von Grenzen-Setzen - Kurzzeit-Intervention (aufsuchend, Video-Feedback, 6 (inhaltlich standardisierte) Termine) Evaluation - Verbesserung feinfühligen Verhaltens bei Adoptiveltern, Müttern mit mangelnder Feinfühligkeit, unsicherer Bindungsrepräsentation, Essstörungen (Juffer et al., 2005; Velderman et al., 2006) Promoting Positive Parenting (VIPP; Juffer, Bakermans- Kranenburg & van IJzendoorn, 2008)

39 basierend auf Bindungstheorie; insbesondere entwickelt für die Beratung und Therapie von Familien mit psychosozialen Belastungen (jugendliche Mütter, Familien mit Frühgeborenen, Mütter mit postpartaler Depression) Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens und flankierende Hilfen - Langzeit-Intervention (aufsuchend, Gruppensitzungen, Schwangerschaft bis zweites Lebensjahr, Video- Feedback: „Seeing is Believing“) Evaluation - Verbesserung feinfühligen Verhaltens bei Familien mit psychosozialen Belastungen; positive Veränderungen in der Bindung beim Kind nur in einer Studie (Heinicke et al., 1998; 1999) Steps Toward Effective, Enjoyable Parenting (STEEP; Erickson & Egeland, 2006; Kißgen & Suess, 2005; Ludwig-Körner & Derksen)

40 mentales Bindungs- modell der Eltern elterliche Feinfühligkeit Eltern- Kind- Bindung Interventionsziele Information Video- feedback bindungs- orientierte Gespräche Bindungstheoretisches Interventionsmodell (nach Bakermans-Kranenburg & van IJzendoorn, 1998)

41 basierend auf Bindungstheorie und Selma Fraibergs Konzept der Säuglings-Eltern-Psychotherapie (transgenerationale Vermittlung elterlicher unbewusster beziehungsbezogener Gefühle von Furcht, Ärger) Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens, (entwicklungs-) angemessenen Reaktion auf kindliche Bedürfnisse - Exploration/Bearbeiten elterlicher Gefühle und Erfahrungen aus der eigenen Kindheit („ghosts in the nursery“) und Verknüpfung mit Fehlinterpretationen kindlicher Signale - Langzeit-Intervention (aufsuchend) Evaluation - Verbesserung der Beziehungsqualität, Rückgang von psychiatrischen Symptomen bei Kindern und Müttern, positivere Sicht des Kindes bei Müttern von misshandelten Kindern, von unsicher gebundenen Kindern, bei Müttern mit Gewalterfahrungen, depressiven Müttern (Tosh et al., 2006; Cicchetti, Rogosch & Toth, 2006; Lieberman, van Horn & Gosh Ippen, 2005; Lieberman, Gosh Ippen & van Horn, 2006) Child-Parent-Psychotherapy (CPP; Lieberman, Silverman & Pawl, 2000; Lieberman, 2004) trauma-fokussiberter Arm der CPP Evidenzstufe 2b (qualitativ gut, quasi-experimentell)

42 Basierend auf transaktionalem Modell (mit familien- systemtheoretischen, ressourcenorientierten Prinzipien) ursprünglich entwickelt für die Beratung und Therapie von schwer erreichbaren bzw. Therapie ablehnenden Familien) Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens und Empathie; besondere Hervorhebung der Stärken und Ressourcen der Familien und einer partnerschaftlichen und wertschätzenden Zusammenarbeit Kurzzeit-Intervention (Video-Feedback, 8 bis 12 Termine, wöchentlich) Evaluation Verbesserung der Beziehungsqualität, Abnahme von Schlaf- oder Fütterproblemen (Robert-Tissot, Cramer et al., 1996; Benoit, Madigan et al., 2001) Interaction Guidance (Mc Donough, 1995)

43 basierend auf einer systemischen Sichtweise und der Sichtweise eines dynamischen und transaktionalen Entwicklungsprozesses; Grundlagenforschung von Mechthild und Hanŭs Papoušek zur vorsprachlichen Eltern-Kind-Kommunikation, zu kindlichen Regulationsverhaltensverhaltensweisen sowie zum intuitiven Elternverhalten (Papoušek & Papoušek, 1987; 1990; M. Papoušek,1994). integrative und interdisziplinäre Diagnostik und Behandlung (unterschiedliche Therapietechniken, wie verhaltensorientierte Beratungen, psychodynamisch orientierte Gespräche bis hin zu konkreten Entlastungen der Familie) Evaluation - differentielle Informationen zum entwicklungstypischen Auftreten spezifischer Symptome (N=701) - Rückkgang/Verschwinden der Symptome bei immerhin 2/3 der behandelten Säuglinge und Kleinkinder nach wenigen Terminen (von Hofacker, 1998; von Hofacker & Papoušek, 1998; Papoušek et al., 2004) Münchner Modell interaktionszentrierter Eltern- Säuglings-Beratung und Psychotherapie (Papousek, 2002; Papousek et al., 2004)

44 basierend auf Bindungstheorie, Entwicklungsmodell nach Als und Brazelton Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens (Empathie, Perspektivenübernahme) Vermittlung von Ausdrucks-, Belastungs- und Bewältigungsverhaltensweisen von Säuglingen und Kleinkindern - Kurzzeit-Intervention (aufsuchend, Video-Feedback („Sehen-Verstehen-Handeln“), ca Termine) - flexibel integrierbar in bestehende Hilfesysteme Evaluation - Verbesserung feinfühligen Verhaltens bei jugendlichen Müttern (verglichen mit jugendlichen Müttern in regulärer Jugendhilfe-Betreuung (TAU; Ziegenhain et al., 2004; Ziegenhain, 2008 ) sowie bei Müttern mit psychischer Erkrankung, Mütter mit Migrationshintergrund, Mütter mit Frühgeborenen (Pillhofer et al., 2011) Entwicklungspsychologische Beratung (EPB; Ziegenhain, Fries, Bütow & Derksen, 2004)

45 Intervention Video-Sequenzen gelungener Interaktion Video-Sequenzen nicht gelungener Interaktion Anwesenheit des Kindes Videoaufnahme gemeinsamer Interaktion Entwicklungspsychologische Beratung (Ziegenhain, Fries, Bütow & Derksen, 2004)

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48 Neuge- borenenzeit 2. Monat3. Monat6. Monat + F E I N F Ü H L I G K E I T - N = 30 Feinfühliges Verhalten bei jugendlichen Müttern mit und ohne Intervention (Ziegenhain, Libal, Derksen, Dreisörner & Fegert, 2005)

49 Interaktionseffekt Gruppe x Zeit F(1,38)=2.9; p <0.1 Beratung verbesserte tendenziell signifikant die mütterliche Feinfühligkeit unmittelbar nach der Beratung; Effekte verschwanden allerdings im Follow-Up Einfluss Entwicklungspsychologischer Beratung auf mütterliche Feinfühligkeit (Screening CARE-Index, N=40)

50 frühe Bindungsprobleme, Kindesvernachlässigung und kumulierende Belastungen sind erhebliche Risikofaktoren für die Entwicklung und Gesundheit bis ins Erwachsenenalter eingeschränkte elterliche Beziehungs- und Erziehungskompetenzen sind gleichermaßen begleitendes Risiko ebenso wie wichtiger Ansatzpunkt für frühe Prävention/ Beratung/Therapie Prävention/Beratung/Therapie muss umfassend ansetzen und Eltern befähigen, die Verantwortung und Sorge für ihr Kind besser wahrzunehmen I Fazit

51 „Es gibt keine großen Entdeckungen und Fortschritte, solange es noch ein unglückliches Kind auf Erden gibt.“ Albert Einstein * 1889 Ulm Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

52 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie / Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm Steinhövelstraße Ulm Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Jörg M. Fegert


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