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Swissmedic Schweizerisches Heilmittelinstitut Hallerstrasse 7 CH-3000 Bern www.swissmedic.ch Interaktive Fallbesprechung Abklärung von Transfusionsnebenwirkungen.

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1 Swissmedic Schweizerisches Heilmittelinstitut Hallerstrasse 7 CH-3000 Bern Interaktive Fallbesprechung Abklärung von Transfusionsnebenwirkungen im Labor Fortbildungsveranstaltung BSD Bern, 29. Nov M. Jutzi, Clinical Reviewer Haemovigilance

2 2 Schritte im Transfusionsprozess

3 ArbeitsschrittRisikoPrävention BE für T&SPatienten- bzw. Probenverwechslung Korrekte Pat-ID, Visum Beschriftung Probe / Auftrag Verwechslung -> Fehltransfusion! SOP, Kontrollen, Visum, Audits Bestellung Blutprodukte Missverständnisse falsches Produkt, falscher Patient, etc. Bestellungen immer schriftlich!! Kontrolle ID Blutentnahme / Bestellung 3 Schritte im Transfusionsprozess – kritische Schritte Haemovigilance Workshop März 2011

4 4 Beispiel 1 ( NM) Für einen 47j Patient wird eine Transfusion verordnet. Die Blutentnahmen für T&S werden noch in der Nachtschicht ausgeführt und ins Labor gesandt, die BG wird mit A+ bestimmt. Das Laborinformationssystem weist als Vorwert 0+ aus.

5 5 Beispiel 1 ( NM)

6 6 Schwein gehabt, Keinem ist was passiert, vergessen wirs …? Nein, sondern: Wie war das mit den zwei Blutentnahmen für eine Transfusion ? Gibt es noch weitere Fragen die wir uns dazu stellen müssen ?

7 7 Beispiel 1 ( NM)

8 88 Beispiel 2 ( IBCT) Ein 71j Patient (BG A+) erhält intra- und postoperativ EK-Transfusionen. Nachdem alle A+ EK aufgebraucht sind, werden noch 2 0+ EK transfundiert. Zusätzlich wird im Aufwachraum (AWR) die Transfusion von Plasma verordnet. Das AWR-Team entnimmt aus dem Gefrierschrank 2 FFP der BG 0+ Diese werden aufgetaut und transfundiert.

9 99 Beispiel 2 ( IBCT) … am nächsten Morgen im Labor die Überprüfung der Blutlagerdokumentation

10 10 Beispiel 2 ( IBCT)

11 11 Wichtige Punkte aus 1 & 2 Wer ist der Patient Von wem stammt die Blutentnahme Wie stelle ich die korrekte Zuordnung sicher Welche Blutkomponente transfundiere ich Welchem Patienten transfundiere ich sie Welche Risiken bei Abweichungen von Transfusionsempfehlungen (BG kompatibel statt BG identisch)

12 12 Schritte im Transfusionsprozess

13 13 Überwachung Zeitpunkt / IntervallParameter Vor TransfusionsbeginnBD, Puls, AF Temperatur (>37°C Rücksprache Arzt) Haut Allgemeinzustand / Wohlbefinden Die ersten Minuten beim Patienten bleiben In Regelmässigen Abständen bis zum Transfusionsende BD, Puls, AF Temperatur (>37°C Rücksprache Arzt) Haut Allgemeinzustand / Wohlbefinden Nach der TransfusionKontrolle Transfusionswirkung Hb / Gerinnung / Tc-Zahl

14 14 Der aktuelle Fall :15 allogene HSZT (enthält Gefrierschutz Dimethylsulfoxid = DMSO) 14:10 Beginn TK-Transfusion 14:15

15 15 Der aktuelle Fall 14:15 Herz-Kreislaufstillstand Reanimation, IPS-Aufenthalt ~ 24h Zustand wie vor Tk-Transfusion Abklärungen unauffälig: Keine klinischen Hinweise für eine allergische TR Weitere TK-Transfusionen komplikationslos Immunhämatologie unauffällig Hämolysezeichen negativ Blutkultur negativ Produktekultur (TK)mit Koagulase negativen Staph. Parallelprodukt (TK) steril

16 16 Meldeweg und Akteure Betreuungsteam (Station) meldet Symptome, Patienten-ID und Produkte-Art und -Nummer an zuständigen Arzt und/(oder) IH-Labor, stellt Produkt sicher Erkennen einer vermuteten UTW Wissen um Meldepflicht Kennen der primären Ansprechperson »Niederschwellige Anlaufstelle von Vorteil Minimaler Datensatz »Patient-ID »Leitsymptom(e) »Produkt und Produkte-Nr

17 17 Akute Transfusionsreaktionen unspezifische Symptome FIEBER Schüttelfrost hämolytisch Ø hämolytisch Hypertonie Tachykardie Dyspnoe mögliche Ursachen Inkompatible BAKTERIEN Transfusion Allergie/IgA Mangel TACO FNHTR etc.

18 18 Meldeweg und Akteure IH-Labor/ BSZ Team IH-Labor/ BSZ Swissmedic HV Labor 1 Labor 2

19 19 Vorgehen bei TR Transfusionsreaktion = Notfall !! Transfusion unterbrechen !! Meldung an Arzt und Labor, Therapie Patient Sicherstellen der Konserve(n) Dokumentenkontrolle (Verwechslung?) Laborabklärungen Meldung an Hersteller / Lieferanten

20 Workshop 30. März Labor-Abklärungen bei TR Hämolyseparameter Hämoglobin* LDH * Bilirubin* Haptoglobin* freies Hb im Plasma, Hb im Urin, ev.Nierenfunktion * prä- und posttransfusionell (wenn immer möglich) Bakteriologie Kulturen von Patientenblut und Blutprodukt

21 Workshop 30. März Labor-Abklärungen bei TR Bei allergischen TR allenfalls Tryptase, IgA, Anti-IgA Zusätzliche Untersuchungen im Einzelfall zu entscheiden (z.B. BNP, Anti-HNA und Anti-HLA-AK beim Spender, Anti-HPA-AK beim Empfänger, korrespondierende Leukozyten- resp. Thrombozytenantigene beim Empfänger, cross-match)

22 22 Fall 1 (11-289) 52j Patient mit GI-Blutung und Hb von 7.6 g/dl erhält 1 EK innerhalb 50 Minuten. 1 h nach Transfusions- ende Schüttelfrost und Temperaturanstieg von 37.1 auf 38.8°C (BD 120/60 -> 140/60, Puls 70 -> 80).

23 23 Fall 1 Frage A 52j Patient mit GI-Blutung und Hb von 7.6 g/dl erhält 1 EK innerhalb 50 Minuten. 1 h nach Transfusionsende Schüttelfrost und Temperatur- anstieg von 37.1 auf 38.8°C (BD 120/60 -> 140/60, Puls 70 -> 80). Welche Abklärungen schlagen Sie vor? 1) Dokumentenkontrolle 2) Immunhämatologie 3) Hämolyseparameter 4) Blutkulturen, Produktekulturen 5) Spenderabklärung / Produktgeschichte 6) Weitere?

24 24 Fall 1, Abklärungen Die Symptome sind selbstlimitierend. 1) Dokumentenkontrolle unauffällig 2) IH: Blutgruppenkontrolle, Verträglichkeitsprobe unauffällig, DAT negativ, AKST vor und nach Transfusion ++, (identisch), AK-Spezifität Anti-C, EK AG-negativ, VP negativ 3) Hb-Anstieg auf 8g/dl bei aktiver Blutung 4) Blutkultur und Produktekultur negativ 5) Spenderabklärung: Spendehistorie unauffällig (62 Spenden ohne Zwischenfall), Doppel-EK aus Apherese, VP beider Produkte für diesen Empfänger negativ

25 25 Fall 1, Frage B Wie klassieren Sie das Ereignis? 1) (milde) allergische TR 2) akute hämolytische TR 3) FNHTR 4) Infektion als Folge der TR 5) TACO 6) Andere 7) Keine TR

26 26 Fall 1, Antwort B Wie klassiert der HV (und wir) das Ereignis? 1) (milde) allergische TR 2) akute hämolytische TR 3) FNHTR, sicher 4) Infektion als Folge der TR 5)TACO 6) Andere 7) Keine TR

27 27 Fall 2 (11-207) 65j Patient mit anämisierender oberer GI- Blutung und Leberzirrhose wird mit insgesamt 7 EK, 9 FFP und 2 TK transfundiert (von bis 05.00). Einige Stunden nach Transfusion der letzten 2 EKs entwickelt sich ein progredientes Lungenoedem. Der Patient muss im Verlauf intubiert werden.

28 28 Fall 2, Frage A (11-207) 65j Patient mit anämisierender oberer GI-Blutung und Leberzirrhose wird mit insgesamt 7 EK, 9 FFP und 2 TK transfundiert (von bis 05.00). Einige Stunden nach Transfusion der letzten 2 EKs entwickelt sich ein progredientes Lungenoedem. Der Patient muss im Verlauf intubiert werden. Welche weiteren Informationen sind essentiell ? 1) Vitalparameter vor und nach Transfusion 2) Thorax-Rö 3) genauer zeitlicher Ablauf, Verlauf 4) Diagnose, Komorbiditäten 5) Blutkulturen, Laborwerte 6)1-3 7) 2-4 8) 1-59) keine, alles klar

29 29 Fall 2, Antwort A (11-207) Welche weiteren Informationen sind essentiell ? 1) Vitalparameter vor und nach Transfusion 2) Thorax-Rö 3) genauer zeitlicher Ablauf, Verlauf 4) Diagnose, Komorbiditäten 5) Blutkulturen, Laborwerte

30 30 Fall 2, Fortsetzung (11-207) Vitalparameter vor Tr:T 38°C, BD 70/35 mmHg, P 100 bei TRT 38.8°C, BD 125/88 mmHg, P 80 Thorax: bilaterale Infiltrate Zeitlicher Ablauf: 28/29.2. zw und 04.00: 5 EK, 7 FFP, 2 TK um 05.00: 2 weitere EKs ab zunehmende Oxigenationsstörung, radiologisch Lungenödem ab nicht invasive Ventilation um Intubation, invasive Ventilation bis 2.3., Uhr um Rückverlegung auf Abteilung Dg: Leberzirrhose, GI-Blutung, keine kardiale Vorbelastung Blutkulturen:steril, Urinstatus und Urikult pathologisch (Klebsiellen) Laborwerte: leicht pathologische Leberparameter, leichte Hämolyse Tendenz zu Hypovolämie, keine Besserung unter negativer Bilanzierung

31 31 Fall 2, Frage B (11-207) Meldung als / Verdachtsdiagnose: 1) TACO 2) TRALI 3) Akute HTR 4) Allergische Reaktion 5) TAD 6) ARDS im Rahmen der Grundkrankheit

32 32 Fall 2, Fortsetzung (11-207) Überprüfung Spender: unauffällig; alle Spender sind Männer… ??? 1) TRALI ausgeschlossen2) TRALI möglich Überlegungen: aufgrund Klinik am ehesten nicht immunologisches, TAD, DD ARDS durch Grunderkrankung + Massentransfusion. Identifikation des auslösenden EKs nachträglich nicht mehr möglich und alle Spender Männer, daher keine HLA/HNA-Abklärung bei den Spendern

33 33 Fall 2, Frage C (11-207) Schweregrad: 1)Nicht schwerwiegend 2)Schwerwiegend 3)Lebensbedrohlich

34 34 Fall 2, Frage D (11-207) Imputability: 1)Ausgeschlossen 2)Unwahrscheinlich 3)Möglich 4)Wahrscheinlich 5)Sicher

35 35 Fall 2, SMC-Klassierung (11-207) TAD (Massentransfusion Risikofaktor für ALI) Imputability: wahrscheinlich (klinische Einschätzung HV & Intensivmediziner) Schweregrad:lebensbedrohlich

36 36 Fall 3 (11-202) Elektive Knie-TP bei 69j Patienten in gutem AZ. Tc-wert prä-operativ Beginn TK-transfusion 09.45Akute Dyspnoe und Hypoxie, Entwicklung eines akuten Lungenoedems

37 37 Fall 3, Fortsetzung Elektive Knie-TP bei 69j Patienten in gutem AZ.Tc-wert prä-operativ TK 09.30Beginn TK-transfusion 09.45Akute Dyspnoe und Hypoxie, Entwicklung eines akuten Lungenoedems Intubation bei zunehmendem Sättigungsabfall, bei der Intubation wird der Patient REA-pflichtig. REA, protrahierter Schock behandelt mit Adrenalin, Solumedrol, Ca, Mg, Lasix, Verlegung auf IPS. Bei Intubation schaumiges Sekret im Tubus

38 38 Fall 3, Frage A Woran denken Sie? 1) Anaphylaktische Transfusionsreaktion 2) TRALI 3) TACO 4) Akute HTR 5) TAD 6) Infektion als Folge der TR

39 39 Fall 3, Antwort A 1) Anaphylaktische Transfusionsreaktion 2) TRALI 3) TACO 4) Akute HTR 5) TAD 6) Infektion als Folge der TR

40 40 Fall 3, Frage B Was machen Sie als Erstes im Labor? 1) Ich wiederhole die Blugruppenbestimmung 2) Ich bestelle ein 2. TK 3) Ich kontrolliere, ob andere TK des gleichen Spenders am Lager sind und sperre sie, resp. ich informiere den Blutspendedienst 4) Ich veranlasse die Bestimmung der anti- Leukozyten-AK

41 41 Fall 3, Antwort B 1) Ich wiederhole die Blugruppenbestimmung 2) Ich bestelle ein 2. TK 3) Ich kontrolliere, ob andere Produkte des gleichen Spenders am Lager sind und sperre sie, resp. ich informiere den Blutspendedienst 4) Ich veranlasse die Bestimmung der anti- Leukozyten-AK

42 42 Fall 3, Frage C Welche weiteren Untersuchungen schlagen Sie vor? 1) Immunhämatologie 2) Thorax Röntgen 3) Tryptase, IgA-Spiegel, Anti-IgA-Nachweis 4) Spenderabklärung auf Anti-Leukozyten-AK 5) Blutkulturen und Kulturen aus den TK 6) Zeichen für kardiale Dysfunktion

43 43 Fall 3, Antwort C Welche weiteren Untersuchungen schlagen Sie vor? 1) Immunhämatologie 2) Thorax Röntgen 3) Tryptase, IgA-Spiegel, (Anti-IgA-Nachweis) 4) Spenderabklärung auf Anti-Leukozyten-AK 5) Blutkulturen und Kulturen aus den TK 6) Zeichen für kardiale Dysfunktion

44 44 Fall 3, Fortsetzung Elektive Knie-TP bei 69j Patienten in gutem AZ. Tc-wert prä-operativ TK 09.30Beginn TK-transfusion 09.45Akute Dyspnoe und Hypoxie, Entwicklung akutes Lungenoedem Intubation bei zunehmendem Sättigungsabfall, bei der Intubation wird der Patient REA-pflichtig. REA, protrahierter Schock behandelt mit Adrenalin, Solumedrol, Ca,Mg, Lasix, Verlegung auf IPS. Bei Intubation schaumiges Sekret im Tubus.Pat. blieb einige Tage intubiert, hat sich vollständig erholt. Spenderprobe stark positiv für HLA-Antikörper Klasse I und II Kreuzprobe: aus logistischen Gründen nicht möglich Immunhämatologie unauffällig, Bakteriologie unauffällig Tryptase, IgA-Spiegel n.d. Kein Hinweis für kardiale Dysfunktion

45 45 Fall 3, Klassierung Wie lautet Ihre Klassierung für dieses Ereignis? 1) Anaphylaktische Transfusionsreaktion 2) TRALI (immunologisch) 3) TACO 4) Akute HTR 5)TAD 6) Infektion als Folge der TR

46 46 Fall 3, Klassierung Wie beurteilen Sie die Imputability? 0) Nicht beurteilbar 1) Ausgeschlossen / unwahrscheinlich 2) Möglich 3) Wahrscheinlich 4) Sicher

47 47 Fall 3, Klassierung Wie beurteilen Sie den Schweregrad? 1)Nicht schwerwiegend 2)Schwerwiegend / bleibende Schädigung 3)lebensbedrohlich

48 48 Fall 3, Klassierung Immunologisches TRALI Imputability: wahrscheinlich Schweregrad:lebensbedrohlich


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