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ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität in der Palliativmedizin Univ.

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Präsentation zum Thema: "ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität in der Palliativmedizin Univ."—  Präsentation transkript:

1 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität in der Palliativmedizin Univ. Doz. Dr. Rudolf Likar Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin LKH Klagenfurt Interdisziplinäre Schmerzklinik und Palliativmedizin

2 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Palliativmedizin bedeutet aktive und ganzheitliche Behandlung von Patienten, die an einer fortschreitenden Erkrankung mit einer begrenzten Lebenserwartung leiden. Hierbei besitzt die Beherrschung von Krankheitsbeschwerden und die psychologische, soziale und auch seelsorgerische Betreuung höchste Priorität. Palliativmedizin bedeutet aktive und ganzheitliche Behandlung von Patienten, die an einer fortschreitenden Erkrankung mit einer begrenzten Lebenserwartung leiden. Hierbei besitzt die Beherrschung von Krankheitsbeschwerden und die psychologische, soziale und auch seelsorgerische Betreuung höchste Priorität. Definition 1 - WHO

3 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Palliativmedizin ist auch ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität vom Patienten und ihren Angehörigen, die mit Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden, körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art. Palliativmedizin ist auch ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität vom Patienten und ihren Angehörigen, die mit Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden, körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art. Definition 2 - WHO 2002

4 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität des Tumorpatienten Definition der WHO Gesundheit ist nicht nur das Fehlen von Krankheit, sondern auch ein Zustand von körperlichem, seelischem und sozialem Wohlbefinden. Definition nach Calman (Calman*s gap) Lebensqualität wird bestimmt durch die Differenz zwischen den Erwartungen eines Menschen und der tatsächlich vorhandenen Realität. Calman KC (1984), J. Med. Ethics; 10:

5 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität des Tumorpatienten Wer soll Lebensqualität messen? Selbsteinschätzung Selbsteinschätzung -Interview (strukturiert / offen) -Fragebogen Fremdeinschätzung Fremdeinschätzung - (medizinisches) Personal -significant others

6 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität des Tumorpatienten Systematik der Lebensqualitätsinstrumente Karnofsky-Index 100 Normale Aktivität, keine Beschwer- 50 Ständige Unterstützung und den, kein Hinweis für Tumorleiden Pflege, häufige ärztliche Hilfe den, kein Hinweis für Tumorleiden Pflege, häufige ärztliche Hilfe notwendig notwendig 90 Geringfügig verminderte Aktivität 40 Überwiegend bettlägrig, 90 Geringfügig verminderte Aktivität 40 Überwiegend bettlägrig, und Belastbarkeit spezielle Hilfe notwendig und Belastbarkeit spezielle Hilfe notwendig 80 Normale Aktivität nur mit Anstren- 30 Dauernd bettlägrig, geschulte 80 Normale Aktivität nur mit Anstren- 30 Dauernd bettlägrig, geschulte gung, deutl. Verringerte Aktivität Pflegekraft notwendig gung, deutl. Verringerte Aktivität Pflegekraft notwendig 70 Unfähigkeit zu normaler Aktivität, 20 Schwerkrank, Hospitalisierung, 70 Unfähigkeit zu normaler Aktivität, 20 Schwerkrank, Hospitalisierung, versorgt sich aber selber aktive supportive Therapie versorgt sich aber selber aktive supportive Therapie 60 Gelegentliche Hilfe erforderlich 10 Moribund 60 Gelegentliche Hilfe erforderlich 10 Moribund versorgt sich noch weitgehend versorgt sich noch weitgehend selbst selbst

7 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität des Tumorpatienten Bestandteile des EORTC QLQ-C30 Körperliche Funktionsfähigkeit Körperliche Funktionsfähigkeit Rollenfunktion Rollenfunktion Psychische und kognitive Funktionsfähigkeit Psychische und kognitive Funktionsfähigkeit Soziale Funktionsfähigkeit Soziale Funktionsfähigkeit Generelle Gesundheits- und Lebensqualitätsbeurteilung Generelle Gesundheits- und Lebensqualitätsbeurteilung Finanzielle Situation Finanzielle Situation Krankheits- und therapiebezogene Symptome Krankheits- und therapiebezogene Symptome

8 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität des Tumorpatienten lebensqualitätsmindernde Faktoren bei Tumorpatienten Physische Faktoren Verlust der körperlichen Integrität Verlust der körperlichen Integrität Belastende Begleitsymptome durch Erkrankung und Therapie Belastende Begleitsymptome durch Erkrankung und Therapie Körperliche Schwäche Körperliche Schwäche

9 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Psychische Faktoren Angst (vor Schmerzen, Tod, Abhängigkeit) Angst (vor Schmerzen, Tod, Abhängigkeit) Depression Depression Aversiv erlebte Therapieformen Aversiv erlebte Therapieformen Lebensqualität des Tumorpatienten lebensqualitätsmindernde Faktoren bei Tumorpatienten

10 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität des Tumorpatienten Ich lernte, die Krankheit als einen Teil meiner Person zu akzeptieren, meine körperliche Reduziertheit nicht als eine Minderung meiner eine Minderung meiner Person zu erleben. Mehr und mehr wurde meine Krankheit zu einem Stadium des persönlichen Lernens und Wachsens, zu einer Reise zu mir selbst, zu neuen Erfahrungen und Erkenntnissen. Anne Marie Tausch (1981) in: Gespräche gegen die Angst. Rowohlt, Reinbeck Anne Marie Tausch (1981) in: Gespräche gegen die Angst. Rowohlt, Reinbeck

11 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Kärntner Tumorschmerzpatientenbefragung 3272 Fragebogen ausgewertet 3272 Fragebogen ausgewertet 674 ausgefüllt (35,5 %) 674 ausgefüllt (35,5 %) 487 alle Details (25,7 %) 487 alle Details (25,7 %) Lebensqualität EORTC Lebensqualität EORTC Globaler Gesundheitsstatus Globaler Gesundheitsstatus Schmerzdauer, Schmerzstärke Schmerzdauer, Schmerzstärke Analgetikaverbrauch Analgetikaverbrauch -51,2 % Angst vor Morphin -72,3 % glauben Morphin macht süchtig H.Janig,R.Likar Der Schmerz 2003

12 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Tab. 1: Demographische Merkmale der Stichprobe (n = 667) Alter (Jahre) 63,9 ± 14,3 Geschlecht (Prozent) 35,5 m 64,5 w Erkrankungsdauer (Monate) Schmerzdauer (Monate) 67 ± 12,8 54,5 - 7,4 Derzeitige Schmerzstärke (VAS) 39,2 ± 21,1

13 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence

14 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Quality of Life and Correlations Age Time since diagnosis Pain intensity Physical functioning Role functioning Emotional functioning Cognitive functioning Social functioning Global Health Status

15 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Menschenwürdiges Sterben n=458

16 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Umgang mit dem Tod (1) Basis = ja; n=147 Mit wem würden Sie gerne über Tod und Sterben Sprechen? n=458n=455

17 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Umgang mit dem Tod n=452

18 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Klassifizierung Beim unheilbar Krebskranken, dessen Dasein von chronischen Schmerzen überschattet ist, geht es nicht mehr darum, dem begrenzten Leben Zeit hinzuzugeben, sondern alles daran zu setzen, der begrenzten Zeit Leben zu geben. in Anlehnung an C. Saunders

19 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Eine adäquate Schmerztherapie verbessert die Lebensqualität! Lebensqualität kann nicht von anderen, sondern nur vom Kranken selbst, als eine für sein individuelles Leben wichtige Qualität erlebt werden ! Zur Lebensqualität des Schmerzpatienten gehört neben einer suffizienten Schmerztherapie (Messung, Qualifizierung und Quantifizierung) auch die Kontrolle der krankheits- und therapiebedingten Behinderungen, Beschwerden und Nebenwirkungen. PALLIATIVMEDIZIN IST EINE EINDEUTIGE ABSAGE AN DIE AKTIVE STERBEHILFE ! Lebensqualität und Schmerz

20 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence LEBENSQUALITÄT Autonomie des Menschen W ü rde des Menschen Soziale Integration INDIVIDUELLE VORSTELLUNGEN UND WÜNSCHE AKZEPTIEREN !

21 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Belastende Begleitsymptome bei Tumorpatienten Schmerz Tumorgeruch Erbrechen Übelkeit Dyspnoe Magenbeschwerden Schwitzen Angst Obstipation

22 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Randomisierte kontrollierte Studien (= goldene Standard ) Metanalysen – Evidence based Kriterien ( NNT, NNH ) Guidelines

23 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence EVIDENCE Qualitätskriterien IStarke Evidence von mindestens einen systematischen Review von mehreren randomisierten, kontrollierten Studien mit gutem Design IIStarke Evidence von mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie mit gutem Design und einer entsprechenden Anzahl von (Patienten) III Evidence von Studien ohne Randomisierung mit gutem Design, eine Therapieform, pre-post, Kohortenstudie, oder Matched Fall-Studien IVEvidence von nicht experimentellen Studien mit gutem Design (mehr als 1 Zentrum oder Forschungsgruppe) VMeinungen von anerkannten Autoritäten – zugrunde liegend – klinische Evidence, beschreibende Studien oder Berichte von Experten Komitees. Field D et al, Researching palliative Care. Open University Press Buckingham– Philadelphia (2001)

24 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Einteilung nach Ablauf der Studie Beobachtungsstudien (prospektiv oder retrospektiv) Kohortenstudie Case/Control, Matched Pair QuerschnittstudieAnwendungs-Beobachtung Experimentelle Studien (prospektive/longitudinal) Randomisierte kontrollierte Studie (parallel/crossover) (Gold Standard) Kontrollierte Studie Crossover-Studie

25 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Vorteile randomisierter kontrollierter Studien Die randomisierte kontrollierte Studie ist eine experimentelle Studie. Ziel ist der Nachweis kausalen Zusammenhangs zwischen Intervention (Studientherapie) und gewählter Zielvariablen (Outcome measure). Die Analyse verläuft kontrolliert, d.h. die Behandlungsgruppe wird unmittelbar mit einer Kontrollgruppe verglichen.Die Analyse verläuft kontrolliert, d.h. die Behandlungsgruppe wird unmittelbar mit einer Kontrollgruppe verglichen. Die Therapiegruppen weisen bezüglich relevanter Begleitparameter keine systematischen Abweichungen voneinander auf (Strukturgleichheit).Die Therapiegruppen weisen bezüglich relevanter Begleitparameter keine systematischen Abweichungen voneinander auf (Strukturgleichheit). Die Erfassung der Studiendaten erfolgt unter vergleichbaren Bedingungen und mit denselben Methoden (Beobachtungsgleichheit).Die Erfassung der Studiendaten erfolgt unter vergleichbaren Bedingungen und mit denselben Methoden (Beobachtungsgleichheit). Verblindung (bzw. Doppel-Verblindung) schließt den Einfluss von Erwartungshaltungen von Patient (und Behandler) auf das Therapieergebnis aus.Verblindung (bzw. Doppel-Verblindung) schließt den Einfluss von Erwartungshaltungen von Patient (und Behandler) auf das Therapieergebnis aus.

26 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Crossover Design Vorteile Gesamtbeurteilung bezgl. Zufriedenheit mit der neuen Intervention von Patienten und UntersucherGesamtbeurteilung bezgl. Zufriedenheit mit der neuen Intervention von Patienten und Untersucher Beste Beurteilung des Gesamtkomplex und der verschiedenen Effekte der neuen Intervention (Verum versus Placebo) – gleicher PatientBeste Beurteilung des Gesamtkomplex und der verschiedenen Effekte der neuen Intervention (Verum versus Placebo) – gleicher Patient Information kurzzeitige EffekteInformation kurzzeitige Effekte Statistische Power höherStatistische Power höherNachteile Risiko Patient/Untersucher erkennt die Medikamenten-phase (sedierender Effekt – hohe NW)Risiko Patient/Untersucher erkennt die Medikamenten-phase (sedierender Effekt – hohe NW) Risiko – Status des Patienten verändert – vor EndeRisiko – Status des Patienten verändert – vor Ende Vermissen von Langzeit- WirkungenVermissen von Langzeit- Wirkungen Carry-Over EffektCarry-Over Effekt Mazzocata et al. Clinical research in palliative care: choice of trial design. Palliative Medicine, 2001; 15:

27 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Parallel Design Vorteile Untersuchung Agens mit langer Latenz, maximalen Effekt und langwirkenden EffektUntersuchung Agens mit langer Latenz, maximalen Effekt und langwirkenden Effekt Risiko Patient und Unter- sucher die Medikamenten- phase (Sedierung/hoher NW) erkenntRisiko Patient und Unter- sucher die Medikamenten- phase (Sedierung/hoher NW) erkennt LangzeiteffekteLangzeiteffekte Einfaches DesignEinfaches DesignNachteile Schwierigkeiten – identische Parallel-GruppenSchwierigkeiten – identische Parallel-Gruppen Statistische Power als Crossover DesignStatistische Power als Crossover Design Vermissen KurzzeitwirkungVermissen Kurzzeitwirkung Schwierigkeiten minimale Verschlechterung kognitiver Status/Sedierung zu erkennenSchwierigkeiten minimale Verschlechterung kognitiver Status/Sedierung zu erkennen Verlust der Gesamtbeurteilung bezgl. Zufriedenheit der neuen Intervention von Patient und UntersucherVerlust der Gesamtbeurteilung bezgl. Zufriedenheit der neuen Intervention von Patient und Untersucher Mazzocata et al. Clinical research in palliative care: choice of trial design. Palliative Medicine,2001; 15:

28 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Probleme bei Studien in der Palliativmedizin Schwere der Krankheit Coexistierende Symptome : Schwäche90% Schmerzen76% Constipation65% Dyspnoe12% Appetitlosigkeit85% Übelkeit68% Sedation-Verwirrung60% Textbook of Palliative medicine (Oxford University Press 1998)

29 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Ethische Probleme – schwerkranke Patienten Cognitive Beeinträchtigung – Komplikation – fortgeschrittenes Carcinom (Auftreten mehrere Wochen vorm Tod)– Non Compliance Bruera E. et al. Cognitive failure in patients with terminal cancer: a prospective study. J Pain Symptom Management, 1992; 7: Patientenaufklärung – Einverständnis Patienten wollen keine Reflexion (Erkrankung/Tod) Mazzocata et al. Clinical research in palliative care: patient, populations, symptoms, interventions and endpoints. Palliative Medicine, 2001; 15: Probleme bei Studien in der Palliativmedizin

30 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Unterschiedlicher Grad der Aufklärung (Multicenter Studie) Soziokulturelle Einflüsse In Spanien 32% informiert im fortgeschrittenen Carcinomstadium über Krankheit. Centeno-Cortes C. et al. Questioning diagnosis disclosure in terminal cancer patients: a prospektive study evaluating patients responses. Palliative Medicine (1994); 8: In Ireland die meisten Patienten über die Krankheit informiert. Coughlan MC. et al. Knowledge of diagnosis, treatment and its side-effects in patients receiving chemotherapy for cancer. European Journal for Cancer Care (1993); 2: Problem Parallel-Gruppen – Patienten die Therapie nicht bekommt. Warteliste. Whinney I. et al. Evaluation of a palliative care service: problems and pitfalls. BMJ (1994); 309: Probleme bei Studien in der Palliativmedizin

31 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Anforderungen an Studien mit Verum und Kontrollgruppen Sie müssen sich unterscheidenSie müssen sich unterscheiden Medizinisch und ethisch gerechtfertigtMedizinisch und ethisch gerechtfertigt Ethische Grundlage für die BehandlungEthische Grundlage für die Behandlung Behandlung muss mit den Anforderungen des Therapiekonzept übereinstimmenBehandlung muss mit den Anforderungen des Therapiekonzept übereinstimmen Behandlung muss für die Studienpatienten und die Ärzte (Untersucher) annehmbar seinBehandlung muss für die Studienpatienten und die Ärzte (Untersucher) annehmbar sein Benefit das Risiko überwiegenBenefit das Risiko überwiegen Methode der Behandlung – kompatibel mit dem Studiendesign – ähnlich zur realen PraxisMethode der Behandlung – kompatibel mit dem Studiendesign – ähnlich zur realen Praxis Abu-Saad H. Evidence based palliative care. Across the life Span. Blackwell Science 2001.

32 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Deathrattle – Einsetzen des Todes Definition: Eine geräuschvolle Respiration in den letzten Stunden oder Tagen des Lebens. Patienten im wachen oder tief bewusstseinsgetrübten Zustand, die unfähig sind Speichel reflektorisch zu schlucken oder Schleim von der Trachea abzuhusten. Verursacht durch eine lockere Obstruktion in den Luftwegen oder Glottisbereich.

33 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence 56-92% der sterbenden Patienten bekommen Todesrasseln. Power Ir Med J 1992, 85: Lichter J Palliat Care 1990, 6: 7-15 Ellershaw JPSM 1995, 10: 192 Kaye A to Z of hospice and pall med 1992, 38 Das häufigste Symptom. Saunders, Textbook of Pain, 1994, Deathrattle – Häufigkeit

34 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Information der AngehörigenAnticholinergika Lagerung des PatientenScopolamin (Hyoscin-Hydro- Absaugen? bromid) Dehydrierung?Buscopan (Hyoscin- OpioideButylbromid Robinul(Gylcopyrrolat)Atropinsulfat Morita t et al. Risk factors for death rattle in terminally ill cancer patients, a prospective exploratory study. Palliative Medicine 2000 : 14: Deathrattle – Therapie

35 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Klinische Wirkung von Scopolamin- Hydrobromicum bei terminalen Rasseln (randomisierte, doppelblind, placebokontrollierte Studie) R.Likar, M.Molnar, E.Rupacher, W.Pipam, J.Deutsch, M.Mörtl, J.Baumgartner, N.Grießinger, R.Sittl; Z Palliativmed :15-19

36 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Einschlusskriterien: -Bewusstseinseingetrübte terminale Tumorpatienten mit einer absehbaren Lebenserwartung von Stunden bis weniger als drei Tagen -Mit vermehrter Schleimbildung des oberen Respirationstraktes -Verlust des Schluckreflexes bzw. Hustenreflexes -Terminale Rasseln Typ I Ausschlusskriterien: -Patienten bei klarem Bewusstsein -Lebenserwartung von über drei Tagen. -Gaben von anderen Parasympatikolytika Poweranalyse: Poweranalyse: Verbesserung des Scores mehr als 1.5 Punkte bei einer Signifikanz von 5% und einer Power von 90% n= 15

37 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Gruppe A: Scopolamin-Hydrobromicum 0,5 mg i.v./s.c. alle 4 Stunden, innerhalb der ersten 12 Stunden. Gruppe B: Physiologische Kochsalzlösung i.v./s.c., alle 4 Stunden, innerhalb der ersten 12 Stunden. Nach 12 Stunden erhält Gruppe A und B Scopolamin- Hydrobromicum 0,5 mg i.v./s.c. bis zum Eintreten des Todes. Die Gabe von Opioiden, Nicht-Opioid-Analgetika und Sedativa wurde dokumentiert.

38 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Messmethoden: Das terminale Rasseln wurde mit einer 5-stelligen Skala beurteilt. 1 = geräuschvolles Atmen 2 =geringes Rasseln 3 = mäßiges Rasseln 4 = starkes Rasslen 5 = sehr starkes Rasseln

39 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Unruhe und Schmerzäußerung: 1 = gering ausgeprägt 2 = mäßig ausgeprägt 3 = stark ausgeprägt Die Dokumentation erfolgte vor Erstverabreichung, dann 2-stdl., d.h. 2, 4, 6, 8, 10, 12 usw. Ergebnis: Kein statistischer Unterschied im Verbrauch der zusätzlichen Analgetika und Sedativa zwischen Gruppe A und B. Zeitpunkt bis zum Eintreten des Todes: Gruppe A – 907 +/- 634 min, Gruppe B – 611 +/- 456 min (kein signifikanter Unterschied)

40 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Gruppe Gruppe Alter (Jahre) Alter (Jahre) Gewicht (kg) Gewicht (kg) Geschlecht Scopolamin s.c. Scopolamin i.v. A (n = 15) B (n = 16) p 65,5+/- 3,6 64,6 +/- 3,6 n.s. 70,5 +/- 6,2 70,5 +/- 6,2 65,9 +/- 4,9 n. s. n. s. 60 % m 40 % f 31,3 % m 31,3 % m 68,7 % f n. s. n. s. 9679

41 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Uterus Ca 9, 7 % N. Bronchi N. Bronchi 51,6 % Prostata Ca 3,2 % Ovarii 12,9 % Leber Ca 3,2 % N. mammae 9,7 % Zungengrund Ca 3,2 % Blasen Ca 3,2 % Pankreas Ca 3,2 %

42 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence

43 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence

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45 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Schlussfolgerung: Scopolamin-Hydrobromicum in dieser Dosierung führt nicht zur Verringerung des Todesrasseln. Vermehrtes Auftreten von Nebenwirkungen wie Unruhe, Schmerzäußerung. Scopolamin-Hydrobromicum in dieser Dosierung kein ideales Therapeutikum für Typ I des terminalen Rasselns.

46 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Kritikpunkte – eigene Studie von Reviewer Palliative Medicine InterraterreliabilitätInterraterreliabilität Studie ist zu klein (quantitativ)Studie ist zu klein (quantitativ) Überlebenszeit zu kurz (nur 11 von 31 Pat. lebten länger als 12 Stunden)Überlebenszeit zu kurz (nur 11 von 31 Pat. lebten länger als 12 Stunden) Ethik-Diskussion – sterbende – bewusstlose PatientenEthik-Diskussion – sterbende – bewusstlose Patienten Scoring (warum Unterschied größer 1)Scoring (warum Unterschied größer 1)

47 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Therapie terminalen Rasseln-Review Effektivität antimuscarinerger Medikamente 48% - 92% in Beobachtungsstudien. Einzeldosis s.c. (Hyoscin-Hydrobromid, Hyoscin-Butylbromid, Glycopyrronium) Besserung 35-54% - kein statistischer Unterschied. Hughes A. et al Audit of three anti-muscarinic drugs for managing retained secretions. Palliat Med 2000; 14: Clinical guidelines: basierend auf Einzeldosisuntersuchungen 1)Hyoscin-Hydrobromid 400 µg s.c. (1,2-2 mg kontinuierlich s.c. über 24 h) Effekt zw. 5-8 h. 2)Glycopyrronium 200 µg s.c. (400 µg – schnellerer Effekt) kontinuierlich s.c. (1,2-2 mg über 24 h) Effekt zw. 5-8 h. 3)Hyoscin-Butylbromid 20 mg s.c. (Effekt 1 h) 400 mg über 24 h. 4)Atropin nicht empfohlen Bennett M. et al. Using anti-muscarinic drugs in the management of death rattle: evidence based guidelines for palliative care. Palliative Medicine 2002; 16:

48 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Forschungsempfehlungen: Besseres Verständnis über Pathophysiology von terminalen Rasseln. Effektivitätsvergleich verschiedener antimuscarinerger Medikamente. Untersuchen der Rolle des Absaugens beim terminalen Rasseln. Bennett M. et al. Using anti-muscarinic drugs in the management of death rattle: evidence based guidelines for palliative care. Palliative Medicine 2002; 16:

49 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Zusammenfassung Randomisierte kontrollierte Studien (goldene Standard) Therapiestrategien (Effektivität, NW) Therapiestrategien (Effektivität, NW) Lebensqualität Lebensqualität Systeme bewerten (Palliative care/ Hospice care) Systeme bewerten (Palliative care/ Hospice care) Ökonomische Aspekte des Gesundheitssystems Ökonomische Aspekte des Gesundheitssystems Evidence based Kriterien (Metanalysen) Guidelines

50 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Palliativmedizin ist auch ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität vom Patienten und ihren Angehörigen, die mit Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden, körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art. Palliativmedizin ist auch ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität vom Patienten und ihren Angehörigen, die mit Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden, körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art. Definition 2 - WHO 2002

51 ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Lebensqualität Schmerz


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