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Fallpräsentation Pneumonie Oberhausen 08.11.02 Andreas Piecyk Bereich Intensivmedizin Otto von Guericke - Universität Magdeburg.

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1 Fallpräsentation Pneumonie Oberhausen Andreas Piecyk Bereich Intensivmedizin Otto von Guericke - Universität Magdeburg

2 Notaufnahme Tag 1 Anamnese 70-jährige Patientin seit Vorabend akut einsetzende linksthorakale Schmerzen ohne Ausstrahlung, zunehmende Dyspnoe verbunden mit Hustenreiz und galligem Erbrechen art. Hypertonus seit ca. 10 Jahren aktive Raucherin mit ca. 35 packyears Medikation: Nifehexal 2x1, Cordanum 1x1

3 Notaufnahme Tag 1 Klinik wach und orientiert, deutliche Ruhedyspnoe (Atemfrequenz 30/min.), fahle Blässe, Exsikkose grobblasige RG´s über allen Feldern RR 120/80 mmHg; Puls 76/min;Temp. 37.7° C BGA: pO mmHg, pCO2 51.0, pH 7.37 EKGLaborRö-Txweiter

4 EKG Tag 1 zurück

5 Labor Tag 1 12:15Leuko 18.6 ( ) ; CRP ( ) ; Quick 88; PTT 32.3 Crea 84; HST 8.5; LDH 9.25 ( ) ; ALAT 0.17; ASAT 0.25; 22:45Leuko 16.7 ( ) ; CRP 279 ( ) ; Quick 51 ( ) ; PTT 34.5 Crea 125 ( ) ; HST 11.6 ( ) ; Myoglobin ( ) ; ALAT 0.16; ASAT 0.27; TropT <0.1, Laktat 1.43 zurück

6 Röntgen-Thorax Tag 1 zurück

7 ITS Tag 1 Intubation und Beatmung (BIPAP-Modus): Beatmungsparameter: FiO2 70%, p max. 35 cm H2O, PEEP 12 cm H2O, Vt 470 ml, AF 20/min. BGA: pO mmHg, pCO mmHg, pH 7.35 Temp. um 39.5° C Blutdruck um 100/70 mmHg, Puls 128/min., rhythmisch, geringe Katecholamindosen

8 ITS Tag 1 Diagnostik: 3 Päarchen Blutkulturen innerhalb 1 Stunde Bronchoskopie mit Spülung li OL Urin auf Legionellen Antigen Therapie: Ampicillin/Sulbactam 3x3 g i.v. + Tobramycin 320 mg 1 x tgl. i.v. TED1 TED2weiter

9 TED, Frage 1 1.Trachealsekret wäre ausreichend gewesen, eine Bronchoskopie war überflüssig 2. Eine Spülung war zu wenig, es hätte ein bronchoalveoläre Lavage (BAL) durchgeführt werden müssen 3. Atemwegsmaterial wird nachts in der Regel nicht schnell genug transportiert, deshalb Abnahme besser am nächsten Morgen 4. Blutkulturen führen bei Pneumonie fast nie zu einem Ergebnis, können also verzichtet werden zurück

10 TED, Frage 2 1.Ampicillin erfasst alle Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie (CAQ) und hätte daher ausgereicht 2. Eine Kombinationstherapie ist bei schwerer CAP Pflicht, Aminoglykoside sind ideale Kombinationspartner 3. Atypische Erreger sind die wichtigsten Pathogene bei CAP, deshalb hätte Erythromycin gegeben werden müssen 4. Bei Rauchern und Patienten mit Lungenvorerkrankung muß gehäuft mit gram negativen Erregern gerechnet werden, eine breiter wirksame Antibiose ist notwendig zurück

11 ITS Tag 2 deutliche AZ-Verschlechterung RR-Abfall 70/30, hoher Katecholaminbedarf einsetzendes Vorhofflimmern, Anurie Temperaturen bis 41° C Beatmungsparameter: FiO2 80%, Vt 420 ml, sonst unverändert BGA: pO mmHg, pCO mmHg, pH 7.22 Labor Rö-Txweiter

12 Labor Tag 2 Leuko 21.0 ( ) ; CRP ( ) ; Hb 8.8 Quick 45 ( ) ; PTT 33.4 Crea 156 ( ) ; HST 13.6 ( ) ASAT 0.38; ALAT 0.23; CK 3.29; Myo ( ) ; Laktat 4.6 ( ) K 4.89; Ca 2.3 zurück

13 Röntgen-Thorax Tag 2 zurück

14 ITS Tag 3 Patientin beatmet, Beatmungsparameter stabil: FiO2 65%, PEEP 12, p max 35, Vt 520 ml, AF 20/min. BGA: pO mmHg, pCO mmHg, pH 7.20 weiterhin:RR 90/65; Temp. schwankend zwischen 38.5° und 39.9° C Anlage Sheldon-Katheter und Einleitung Dialyse Labor Rö-Tx Mibi weiter

15 Labor Tag 3 Leuko 19.5 ( ) ; CRP ( ) Crea 303 ( ) ; HST 22.6 ( ) Quick 50 ( ) ; PTT 40.8 ( ) Protein 44.5; Albumin 22.3; Myo 513.7; LDH ( ) ; ALAT 0.3; ASAT 0.64, Laktat 4.2 ( ) K 3.93; Ca 1.55 ( ) zurück

16 Röntgen-Thorax Tag 3 zurück

17 Mikrobiologie Tag 3 Lavage: Klebsiella pneumoniae Blutkultur: negativ Urin: Legionellennachweis negativ zurück Resis- tenz

18 Mikrobiologie- Befund Tag 4 Material: Bronchialsekret Kultur: Klebsiella pneumoniae Antibiogramm:AmpicillinR Ampicillin/SulbactamI GentamycinS TetracyclineS ErythromycinR CeftriaxonS MeropenemS LevofloxacinS zurück

19 ITS Tag 4 Patientin beatmet, Beatmungsparameter leicht verschlechtert: FiO2 70%, PEEP 12, p max 35, Vt 500 ml, AF 20/min. BGA: pO mmHg, pCO mmHg, pH 7.20 Labor: Leuko 23.7 ( ); CRP ( ) weiterhin:RR 90/65; Temp. schwankend zwischen 38.5° und 39.9° C Umstellung der Antibiotika auf Tavanic® 2 x 0.5 g i.v. TED3 weiter

20 TED, Frage 3 1.Das Antibiogramm zeigt, daß die Antibiose wirkt, ein klinischer Erfolg ist erst nach 3 Tagen zu erwarten 2. Klebsiellen sind nicht Ampicillin empfindlich, eine Umstellung war erforderlich 3. Meropenem ist mit 3x0.5g für einen Dialysepatienten überdosiert 4. Die Kombinationstherapie mit Gentamycin hätte auf keinen Fall beendet werden dürfen zurück

21 ITS Tag 7 Patientin beatmet. Beatmungsparameter: FiO2 50%, PEEP 10, p max 30, Vt 610 ml, AF 20/min. BGA: pO mmHg, pCO mmHg, pH 7.33 RR zwischen 90/60 und 120/70 mmHg, Katecholaminbedarf verringert sich Temp. relativ konstant bei 38.5° C Therapie: weiter Tavanic 2x500 mg i.v. Labor Rö-Txweiter

22 Labor Tag 7 Leuko 12.7 ( ) ; CRP ( ) ; Hb 5.6 Crea 220 ( ) ; HST 21.6; Quick 58 ( ) ; PTT 38.7 Protein 51.3 ( ) ; Albumin 26.9 ( ) ; ALAT 0.46; ASAT 0.33; LDH 13.1 ( ) ; Myo 230 ( ) K 4.87; Ca 1.85 ( ) zurück

23 Röntgen-Thorax Tag 7 zurück

24 ITS Tag 9 Pat. weiter BiPAP beatmet Beatmungsparameter: FiO2 35%, PEEP 5, p max 30, Vt 750 ml, AF 15/min. BGA: pO mmHg, pCO mmHg, pH 7.34 Temp. zwischen 37.4° und 38.2° RR konst. 140/80 mmHg, nur noch Katecholamine in Nierendosis; Sedierung wird reduziert Laborweiter

25 Labor Tag 9 Leuko 10.7 ( ) ; CRP 75.5 ( ) ; Hb 6.2 ( ) Quick 87 ( ) ; PTT 34.3 Crea 201 ( ) ; HST 19.7 ( ) ; Myo 231 ALAT 0.73; ASAT 0.9; Protein 56.9 ( ) ; Albumin 29.8 ( ) ; LDH 9.2 ( ) K 4.65; Ca 1.97 ( ) zurück

26 ITS Tag 9 Patientin jetzt mit druckunterstützter Spontanatmung (PSV). Beatmungsparameter: FiO2 35%, PEEP 5, ASB 20 cm H2O, Vt 530 ml, AF 28/min. BGA: pO mmHg, pCO mmHg, pH 7.39 RR stabil, Ausscheidung normal, keine Katecholamine

27 ITS Tag 13 Extubation, 2l O2 über Nasensonde BGA: pO mmHg, pCO mmHg, pH 7.44 Mikrobiologie: Nachweis von Pseudomonas aeruginosa Therapie: Umsetzen auf 1x500 mg Levofloxacin p.o MibiTED4Laborweiter

28 Labor Tag 13 Leuko 9.3 ( ) ; CRP 47.7 ( ) Crea 128 ( ) ; HST 12.0 ( ) Quick 92 ( ) ; PTT 32 Protein 61.4 ( ) ; Albumin 28.5 ( ) ; ALAT 0.54; ASAT 0.77; LDH 6.2 ( ) K 4.22; Ca 2.09 ( ) zurück

29 Mikrobiologie- Befund Tag 13 Material: Bronchialsekret Kultur: Pseudomonas aeruginosa Antibiogramm:PiperacillinR Piperacillin/TazobactamI GentamycinR AmicacinI CeftazidimS MeropenemS CiprofloxacinS LevofloxacinS zurück

30 TED, Frage 4 1.Eine sekundäre Pseudomonaspneumonie ist aufgetreten, die Umstellung auf ein Chinolon ist daher sinnvoll, es hätte jedoch i.v. gegeben werden müssen 2. Die Therapie mit Meropenem hätte beibehalten werden müssen, da der Pseudomonas empfindlich ist 3. Es handelt sich um eine Pseudomonaskolonisation, eine Behandlung ist nicht sinnvoll 4. Meropenem hätte mit Levofloxacin kombiniert werden müssen, weil die Kombinationstherapie mit beiden Substanzen, die höchste Pseudomoinaswirksamkeit hat zurück

31 ITS Tag 15 Verlegung auf Normalstation Fortsetzung der oralen Antibiotikatherapie bis Verlegung zur Rehabilitationsbehandlung am zurück


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