Dr. Gerald Neitzke, Medizinethiker Vorsitzender des Klinischen Ethik-Komitees der MHH Abteilung Geschichte, Ethik und Philosophie der Medizin Medizinische.

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1 Dr. Gerald Neitzke, Medizinethiker Vorsitzender des Klinischen Ethik-Komitees der MHH Abteilung Geschichte, Ethik und Philosophie der Medizin Medizinische Hochschule Hannover (MHH) neitzke.gerald@mh-hannover.de Ev. Akademie Tutzing, 09.-11.07.2004Ethik in den Heilberufen. Lernen und LehrenDr. Gerald Neitzke Umgang mit „ethischen Fällen“ im Unterricht

2 Sönke Tiede, 68-jähriger Landwirt, Leberzellkarzinom Überbringen schlechter Nachrichten: Diagnoseaufklärung („Es ist Krebs“) „Informed consent“: Aufklärung und Einwilligung vor Operation Patientenwünsche (S.T. möchte vor OP noch einmal heim) Therapieentscheidung während der OP: OP-Umfang ausweiten? Wahrheit am Krankenbett (Ehefrau: „Sagen Sie es ihm nicht...“) Therapieabbruch / Therapieverzicht, Stellvertreter-Entscheidung Palliativmedizin / Sterbebegleitung Ethisches Fallbeispiel Ev. Akademie Tutzing, 09.-11.07.2004Ethik in den Heilberufen. Lernen und LehrenDr. Gerald Neitzke

3 Ethisches Fallbeispiel Ev. Akademie Tutzing, 09.-11.07.2004Ethik in den Heilberufen. Lernen und LehrenDr. Gerald Neitzke Sönke Tiede, *1935, pensionierter Landwirt, bodenständig, korpulent, schweigsamer Typ, kirchlich aktiv. Er ist verheiratet und hat zwei erwachsene Kinder: der Sohn hat den Hof übernommen, die Tochter ist verheiratet und arbeitet als Lehrerin. Sein gesundheitliches Problem: Gewichtsverlust von 10 kg in ½ Jahr, Bauchschmerzen rechts wie Seitenstiche bei der Arbeit. Besuch beim Hausarzt: Der stellt erhöhte Leberwerte fest, Sonographie zeigt unklaren Strukturbefund der Leber. Überweisung in regionale Klinik. Klinik: eine Woche Diagnostik: AFP (Tumormarker) hoch, CT zeigt großen Lebertumor, praktisch sicher ein HCC (bösartiges hepatozelluläres Carcinom), keine Punktion durchgeführt. Keine Metastasen sichtbar. Situation: Dieser Tumor kann in regionalem Krankenhaus nicht operiert werden, Vorstellung in der Uni-Klinik zur Operation wird Herrn Tiede dringend empfohlen. Herr Tiede meldet sich in Uni-Klinik an. Verzögerung, da keine Betten vorhanden. Ehefrau Margot meldet sich regelmäßig, ihr Mann habe zunehmend Schmerzen. Aufnahme nach 6 Wochen: Patient hat Schmerzen und Dyspnoe, reduzierter Allgemeinzustand (AZ). Frage bei Aufnahme: „Was hat man Ihnen über Ihre Erkrankung gesagt?“ Patient weiß nicht um die bösartige Diagnose, er dachte, der Tumor sei evtl. gutartig. Diagnostik: AFP deutlich gestiegen. MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel zeigt, dass Gefäße frei sind, aber der Tumor sehr groß ist: rechte Leberhälfte, Gallenblase, Colonflexur. Bei dem Befund besteht V.a. Peritonealkarzinose, die sich aber in bildgebender Diagnostik nicht bestätigt. Schmerzen sind auch mit Schmerzambulanz (Opiate + NSAIDs + Neuroleptikum) nicht befriedigend zu beseitigen. Pat. wird über OP aufgeklärt, möchte aber vorher heim und „die Hofnachfolge klären“. Herr Tiede geht zum Entsetzen seiner Frau für 2 Tage heim. Er wünscht die OP, um „nichts zu versäumen“, will aber „keine OP um jeden Preis“. OP findet 2 Tage verspätet statt. Befund: Riesen-Tumor (Omentum durchsetzt, Colon-Flexur, Dünndarm, Gallenblase, Peritonealkarzinose). Intraoperative Lagebesprechung: Was jetzt? Technisch möglich ist: halbe Leber, Colon, Omentum, 2 Dünndarmschlingen und Gallenblase entfernen. Es geht nur: alles oder nichts, also entweder alles entfernen oder zunähen. Oberarzt traut sich die fast schon experimentelle OP zu, es juckt ihn in den Fingern (damit wäre der OP einen Tag blockiert). Chefarzt schaut vorbei, sagt nur: „Das lohnt nicht!“ Oberarzt fragt: „Was hätte Herr Tiede wohl gewollt?“ Assistenzärztin erinnert sich: „OP nicht um jeden Preis!“ OP wird abgebrochen. Prognose: Lebenserwartung jetzt statistisch deutlich kleiner als 1 Jahr. Der Tumor ist nicht heilbar: Ehefrau fragt, wie die OP gelaufen sei. Ihr wird wahrheitsgemäß geantwortet. Sie bittet intensiv darum, ihrem Mann nichts davon zu sagen, er verkrafte das nicht. Herr Tiede erwacht auf Normalstation, wundert sich, dass er nicht auf Intensivstation liegt. Pat. wird komplett aufgeklärt und äußert sinngemäß: „Na ja, es hat nicht sollen sein.“ Ziel jetzt: schnelle Entlassung. Patient möchte auch heim. 3. Tag post-OP: Gerinnung wird schlecht, Hb niedrig. Substitution mit Erys, Plasma (FFP) und Albumin möglich. Oberarzt betrachtet das als nicht indizierte „Entlassungskosmetik“, also eine teure Stabilisierung des wohl doch schnell sterbenden Patienten. Gegen den Rat des Oberarztes wird substituiert. Am Wochenende wird der Patient dösig, stärkere Dyspnoe. Montag: deutlicher Abbau, klinisch V.a. Pleuraerguss. Röntgen: Unterlappenpneumonie rechts. Klinisch droht Herr Tiede jederzeit beatmungspflichtig zu werden. Optionen: Antibiose mit Intensivstation, Antibiose ohne Intensivstation, weder noch. Assistentin will zweite Option, Oberarzt eher dritte. Große Familienrunde mit Pastor wird einberufen, Herr Tiede ist nicht mehr ansprechbar, krümmt sich wimmernd im Bett. Die gesamte Familie (Frau, Sohn, Tochter) entscheidet sich gegen Weiterbehandlung („Er wollte nicht an Maschinen hängen“). Einzelzimmer wird bereitet, Übernachtungsmöglichkeiten für Familie, auch Pastor bleibt bis zum Tod von Herrn Tiede am nächsten Morgen.

4 Unterrichts-Methoden Sequentielle Falldarstellung (realitätsnah) Rollenspiele (schult kommunikative Kompetenz) Kleingruppen-Diskussionen (fördert Beteiligung aller) Entscheidungsfindung im Team (Verbindlichkeit simulieren) Lernenden-zentriert Lehrer-Auszubildender-Beziehung als Modell der Helfer- Patient-Beziehung Niedrige Hierarchien (minimiert moralische Beeinflussung) Evaluation (Respekt) Fallbezogener Ethikunterricht Ev. Akademie Tutzing, 09.-11.07.2004Ethik in den Heilberufen. Lernen und LehrenDr. Gerald Neitzke

5 Haltung der Lehrenden / Vorbilder Das Verhältnis Lehrender-Lernender ist ein Modell für die spätere Arzt/Helfer-Patient-Beziehung (zuhören, respektieren). Die Auszubildenden/Studierenden werden sich ihren späteren Patient/innen gegenüber so verhalten, wie wir uns ihnen gegenüber verhalten haben (pädagogische Verantwortung). Daraus folgt: Verantwortung wird vorgelebt (Prüfungen!) Es gibt keine moralisch höherwertige Meinung Lehrende interessieren sich für die Überzeugungen der Lernenden (Respekt!) Konsens entsteht in der Gruppe (Verbindlichkeit!) Ev. Akademie Tutzing, 09.-11.07.2004Ethik in den Heilberufen. Lernen und LehrenDr. Gerald Neitzke

6 Lehrziel: fachliche und ethische Kompetenz Verantwortungsvolle ärztliche Handlungskompetenz  Moraltheorien / Ethik  Gesetze / Richtlinien / Kodizes  Psychologie / Kommu- nikationstheorien  Eigene Werteordnung  Verantwortung  Empathie / Mitgefühl  Humanität / Menschenbild  Respekt  Gewissen(haftigkeit)  Persönliches Engagement  eigene emotionale Beteiligung Praktische Ebene “skills” / Fähigkeiten / Fertigkeiten  Umgang mit ethischen Konflikten  Kommunikative Kompetenz  Kooperation im Team  Entscheidungskompetenz Kognitive Ebene Wissen / Fakten Affektive Ebene Einstellungen / Haltungen / Gefühle Aus: Neitzke,G. & Möller, M. (2002): Zur Evaluation von Ethikunterricht. Med Ausbildung 19:190-5

7 Ethische Kompetenz Unterscheidung fachlicher/moralischer Fragen (moralische Sensibilität) Sich verantwortlich fühlen / eigenes Beteiligtsein Wahrnehmung der Beteiligten eines Konfliktes Selbstwahrnehmung (Einstellungen, Werte) Wahrnehmung der Einstellungen Anderer Begründung der eigenen Werte Argumente austauschen, vergleichen, bewerten Entscheidungen treffen (Konsens, Abwägung/Gewichtung der Werte) Entscheidungen umsetzen und rechtfertigen Ev. Akademie Tutzing, 09.-11.07.2004Ethik in den Heilberufen. Lernen und LehrenDr. Gerald Neitzke