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DRK Rettungsdienst Rhein-Main-Taunus gGmbH Rettungswache Bad Schwalbach Emserstr. 29-31 65307 Bad Schwalbach Der Patient im Schock.

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1 DRK Rettungsdienst Rhein-Main-Taunus gGmbH Rettungswache Bad Schwalbach Emserstr Bad Schwalbach Der Patient im Schock

2 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 2 Titel der Präsentation Übersicht des Vortrags 1. Allgemeines zum Schock (Basics!) 2. Schockarten: Hypovolämischer Schock Distributiver Schock: septischer Schock, anaphylaktischer Schock, neurogener Schock, toxischer Schock Kardiogener Schock Obstruktiver Schock

3 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 3 Metapher der Schockarten Beim Rasensprengen kommt kein Wasser aus dem Schlauch – woran liegt‘s? 1.Hypovolämischer Schock: Brunnen leer 2.Kardiogener Schock: Brunnenpumpe versagt 3.Distributiver Schock: Schlauch undicht 4.Obstruktiver Schock: Jemand steht auf dem Schlauch Titel der Präsentation

4 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 4 Definition eines Schocks Mißverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot auf zellulärer Ebene Es kommt dadurch zu einer zellulären Hypoxie, die anfangs noch reversibel ist, aber dann rasch in einen irreversiblen Zelltod übergeht Ein Schock ist also immer ein lebensbedrohliches Ereignis! Titel der Präsentation

5 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 5 Wie kommt es zum Schock? Ein Schock ist der entgleiste Versuch des Körpers, eine zu niedrige Gewebsperfusion wiederherzustellen. In leichten Fällen schaffen die Gegenmaßnahmen des Körpers (wie z.B. die Ausschüttung von Katecholaminen) dies auch Wenn die Ursache für den Schock nicht behoben wird, dann wird es mit dem dekompensierten Schock lebensgefährlich Titel der Präsentation

6 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 6 Phasen des Schocks 1.Kompensierter Schock 2.Dekompensierter Schock 3.Irreversibler Schock Titel der Präsentation

7 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 7 Kompensierter Schock normale oder grenzwertig normale Blutdruckwerte die Herzfrequenz ist noch normal oder bereits leicht tachykard der Patient versucht, über eine Tachypnoe die Sauerstoffversorgung zu verbessern Unruhe, Ängstlichkeit, kalte Extremitäten verzögerte Rekapillarisiserungszeit Titel der Präsentation

8 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 8 Dekompensierter Schock Der Blutdruck sinkt nun deutlich ab Tachykardie über 120 Schlägen/Minute Atemfrequenz beträgt nun Atemzüge pro Minute Die Zellen beginnen mit dem anaeroben Stoffwechsel, es wird immer mehr Laktat produziert. Titel der Präsentation

9 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 9 Irreversibler Schock Puls peripher nicht mehr tastbar, RR somit < 80 mmHg und weiter sinkend Laktatazidose beginnende DIC (disseminierte intravasale Gerinnung) die hypoxiegeschädigten Zellen sterben ab und geben Kalium und Toxine frei Kreislaufstillstand oder Multiorganversagen Titel der Präsentation

10 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 10 Hypovolämischer Schock Volumenmangelschock Herzzeitvolumen = Schlagvolumen + Frequenz das Herz kann nur auswerfen was da ist! Titel der Präsentation

11 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 11 Ursachen für Volumenmangel Blutung (=hämorrhagischer Schock). Auch innere Blutung, z.B. GI-Blutung! Verlust von Flüssigkeit nach außen: Erbrechen, Diarrhoe Verlust von Flüssigkeit nach innen: Verbrennungsverletzungen, Ileus Keine Flüssigkeitszufuhr (massive Exsikkose) Titel der Präsentation

12 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 12 Was tun? Sichtbare schwere (!) Blutungen stoppen! Hat Vorrang vor allen weiteren Maßnahmen! Dann ABCDE-Schema (C-Problem!) Volumengabe und Sauerstoff Auskühlung vermeiden! Kritischer Patient – bei Trauma Schockraum, ansonsten auf jeden Fall Intensivstation DIVI empfiehlt Schocklagerung ausdrücklich Titel der Präsentation

13 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 13 Der kardiogene Schock Einige Besonderheiten Vorsicht Paradigmenwechsel: Flüssigkeitsgabe war früher ein Kunstfehler, heute Leitlinien-Empfehlung Flüssigkeitsbolus von ml! Nachfolgendes gilt für infarktbedingten kardiogenen Schock: übrige Formen noch schlechter zu behandeln (Sehnenfadenabriß, akute massive Aorteninsuffizienz, rupturiertes Ventrikelseptum… ) Titel der Präsentation

14 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 14 Was tun? Dran denken! (ABCDE-Schema) Schocklagerung lt. DIVI erlaubt, wenn der Patient dies mitmacht, bei feuchten RGs evtl. Semi-Fowler- Position (30–45° Oberkörperhochlage, Beine anheben) wenn dies Hypotonie nicht verstärkt Sauerstoffgabe EKG schreiben (Ursache herausfinden) Titel der Präsentation

15 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 15 Und weiter? Falls keine feuchten RGs: gemäß Leitlinie Flüssigkeitsbolus von ml! Wenn dies nicht erfolgreich: Dubutamin und (falls nicht ausreichend) Noradrenalin Titel der Präsentation

16 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 16 Intubation? Leitlinienempfehlung: Bei Rückwärtsversagen (Lungenödem) ist bei kardiogenem Schock NIV kontraindiziert – besser frühe Intubation trotz erhöhtem Risiko Möglichst kein PEEP Medis? Schwierig! Keine konkrete Empfehlung in der Leitlinie, Eto und Ketamin als Möglichkeit in der Langfassung diskutiert Titel der Präsentation

17 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 17 Der distributive Schock Die Verteilung (Distribution) des Blutvolumens im Körper ist aus dem Ruder gelaufen. Die Blutgefäße stellen sich weit, das Blut „versackt“, der Blutdruck rauscht nach unten, und durch die Weitstellung der Kapillaren verlässt einiges an Wasser auch noch das Gefäßsystem und diffundiert in die extravaskulären und interstitiellen Räume, was als „dritter Raum“ bezeichnet wird. Titel der Präsentation

18 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 18 Arten des distributiven Schocks Zum distributiven Schock gehören der septische Schock, der anaphylaktische Schock, der neurogene Schock und der toxische Schock. Titel der Präsentation

19 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 19 Der septische Schock Der Patient kann noch hochfieberhaft warm sein, oder aber hypotherm – dazwischen ist alles möglich. Präklinisch Sauerstoffgabe, großzügige Volumengabe: ml Gegebenenfalls zusätzlich Katecholamine Antibiotikagabe gemäß Sepsis-Leitlinie zeitkritisch: Mit SoSi auf die Intensivstation. Titel der Präsentation

20 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 20 Der anaphylaktische Schock Stadium 3 einer anaphylaktischen Reaktion, zum Glück selten Jetzt muss alles darauf ausgerichtet sein, den Kreislauf zu stabilisieren, damit es nicht zum Stadium 4, dem Herz-Kreislauf-Stillstand kommt VOLUMENGABE im Schuss, Sauerstoff, Prednisolon, Antihistaminika, Adrenalingabe. Titel der Präsentation

21 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 21 Der neurogene Schock Verletzung des Sympathikus durch Trauma der Wirbelsäule auf Höhe Th6 oder höher Sauerstoffgabe, aggressive Volumengabe und ggf. als letzter Ausweg zusätzlich noch Katecholamine – am besten Noradrenalin (wegen der vasopressorischen Wirkung) Bradykardie möglich (weil eben Sympathikus geschädigt!), dann ggf. Atropingabe. Titel der Präsentation

22 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 22 Der toxische Schock Einige Toxine können ebenfalls zu einer Weitstellung der peripheren Gefäße und somit zu einem distributiven Schock führen „Tamponkrankheit“: durch ein Toxin eines bestimmten Staph-aureus-Stammes ausgelöst, der sich bei Gebrauch eines Tampons dort ansiedeln kann Dran denken! Denn Letalität bis zu 50%!. Titel der Präsentation

23 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 23 Der obstruktive Schock Wie in der Metapher oben erwähnt, steht hier jemand auf dem Schlauch Ursachen es für einen obstruktiven Schock somit: eine akute Herzbeuteltamponade, eine massive Lungenembolie oder ein Spannungspneumothorax (bzw. ein massiver Hämatothorax).. Titel der Präsentation

24 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 24 Herzbeuteltamponade Blut oder Gewebeflüssigkeit sammelt sich im Herzbeutel (Perikard) an Starre Hülle nach außen, somit wird das Herz zunehmend am Schlagen behindert: in der Diastole kann es sich nicht mehr ausreichend ausdehnen und somit auch nicht mehr ausreichend mit Blut füllen Schwer zu erkennen! Evtl. Beck-Trias: Hals- venenstauung, Hypotonie, leise Herztöne. Titel der Präsentation

25 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 25 Was tun? Ohne Sono/ECHO schwer zu erkennen! Und vor allem: ohne Sono/ECHO schwer zu behandeln! Vorsicht vor Kamikaze-Aktionen wie blinden Punktionsversuchen!!! Besser: Volumengabe, Katecholamingabe (am besten Noradrenalin und kein Dobutamin, da Inotropie unerwünscht), kardiologische Klinik mit Katheterlabor unter Voranmeldung. Titel der Präsentation

26 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 26 Massive Lungenembolie der Volumendurchfluss im System im Bereich der Lungenarterien gestoppt Ursachen: massiver Thrombus oder auch Fett (nach Fraktur größerer Röhrenknochen!), Fruchtwasser (bei Schwangeren) oder Luft (z.B. nach einer Explosionsverletzung). Titel der Präsentation

27 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 27 Was tun? Sauerstoff und Volumengabe Heparingabe Ggf. Dobutamin und/oder Noradrenalin Ggf. Intubation Bei Herz-Kreislauf-Stillstand Lyse erwägen. Eine Lyse hilft aber natürlich NICHT bei einer Fett-, Luft- oder Fruchtwasserembolie als Ursache! Titel der Präsentation

28 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 28 Spannungspneumothorax Ein Spannungspneumothorax kann aus einem Pneumothorax dann entstehen, wenn die in die Pleura einströmende Luft nicht entweichen kann, aber immer mehre Luft hineinströmt: Ventilmechanismus Nicht nur bei Trauma, auch bei COPD, Lungenemphysem, beatmete Patienten! Auch ein Hämatothorax kann die gleiche lebensbedrohliche Situation herbeiführen Titel der Präsentation

29 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 29 Wie erkennen? Schockzeichen (Tachykardie, Hypotonie) Zusätzlich Tachypnoe und Sättigungsabfall Auskultation zeigt abgeschwächtes Atemgeräusch auf einer Seite Gestaute Halsvenen Perkussion zeigt hypersonoren Klopfschall (bei Spannungspneu) oder Schenkelschall (bei Hämatothorax und Trauma-Anamnese) Titel der Präsentation

30 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 30 Was tun? Nadeldekompression um Zeit zu gewinnen (nur bei Spannungspneumothorax sinnvoll) Position: 1./2. ICR in der Medioklavikularlinie oder in der mittleren Axillarlinie auf Höhe der Mamillen (niemals höher!!) Ggf. Thoraxdrainage je nach Situation und Patientenzustand Titel der Präsentation

31 Dr. med. Barbara Gorißen Folie 31 Quellen und weiterführende Links NAEMT: „Advanced Medical Life Support – Präklinisches und Klinisches Notfallmanagement“, Urban & Fischer 2011 Sielenkämper et al: „Der Patient im Schock – Pathophysiologie, Ursachen und therapeutische Grundsätze“, Anästhesiologie & Intensivmedizin 3/01. agerung_16391.pdf Aktuelle Leitlinie „Infarktbedingter Kardiogener Schock“: bedingter_kardiogener_Schock_- _Diagnose__Monitoring_und_Therapie_lang_ _ pdf bedingter_kardiogener_Schock_- _Diagnose__Monitoring_und_Therapie_lang_ _ pdf Titel der Präsentation


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