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HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Schock Tobias Witter.

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Präsentation zum Thema: "HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Schock Tobias Witter."—  Präsentation transkript:

1 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Schock Tobias Witter

2 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Definition Schock Unfähigkeit des Herz-Kreislaufsystems die lebensnotwendigen Organe ausreichend zu durchbluten Folge: Diskrepanz zwischen Sauerstoffbe- darf und Sauerstoffangebot mit resultierender Laktatazidose

3 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Allgemeine Pathophysiologie Sympathoadrenerge Reaktion: NA und Adrenalin-Freisetzung,des weiter- en Freisetzung von ADH, ACTH und Cortisol Hf und SVR, Retention von Waser (ADH) Zentralisation mit Minderdurchblutung von Haut (Blässe), Muskulatur, Splanchnikusge- biet und Niere Aktivierung von RAAS mit Konstriktion der venösen Gefäße.

4 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Allgemeine Pathophysiologie –Infolge verminderter Vorhofdehnung kommt es zu einem Abfall von ANF (hemmt physiologischerweise das RAAS-System) Bei Versagen dieser Kompensationsmech- anismen kommt es zu einer Aktivierung des Gerinnungs-, Fibrinolyse-, Komplement- systems sowie zur Aktivierung von weiteren Mediatioren (TNFα, IL 1, IL-6 etc.) SIRS

5 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Ursachen

6 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Ursachen Verminderte absolute und relative Herzleistung vermindertes intravasales Volumen (relativ oder absolut) Regulationsstörung der Makro- und/oder Mikrozirkulation

7 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Arten des Schocks Kardiogener Schock Hypovolämische Schock Anaphylaktischer Schock Septischer Schock Neurogener Schock

8 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Klinik des Schocks Tachykardie Hypotonie Kaltschweissigkeit Blässe Tachypnoe und Hyperventilation capillary refill verzögert (> 2 sec) Neurologische Auffälligkeiten

9 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Diagnose Anamnese Klinik Hf und RR - Schockindex ? Erweiterte Diagnostik: EKG, SaO2,etCO2, Echo, TEE, Sonographie, Röntgen, CT invasive Messungen und Labor sind erst in zweiter Linie von Bedeutung

10 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Maßnahmen Anti-Trendelenburglagerung (kurzfristig), cave bei kardiogenem Schock Anbringen von Basismonitoring: –EKG, Blutdruck, SaO2 Bei inadäquater Sauerstoffstättigung, O2- Zufuhr, evtl Intubation Therapie nach Ursache

11 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Monitoring Pulsoximeter EKG Blutdruck Bei beatmeten Patienten etCO2 Arterielle Druckmessung ScvO2-Messung

12 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Fallbeispiel 68-jähriger Patient steht an zur Femoro- Poplitalen Bypass-Operation In der Einleitung: Hf: 112/min, arrhythmisch RR: 85/55 mmHg Patient klagt über Übelkeit

13 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock Verminderte Pumpleistung mit: CI 18 mmHg und MAD < 60 mmHg

14 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock Klinik: Anamnese: Risikofaktoren? Bewußtsein, Kaltschweißigkeit, kalte Akren (Pulsoximetersignal?) Dyspnoe, gestaute Halsvenen? –Feuchte RGs? Apparativ: EKG-Veränderungen?

15 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock Ursachen: Myogen: Pumpfunktion reduziert Mechanisch: –Herzklappen –Probleme nach Infarkt ( Papillarmuskel, VSD, Wandruptur) –Flußbehinderung (Intracavitär, Extrakardial) –Füllungbehinderung Rhythmogen

16 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock ACS - Spezifische Therapie: –Initial (Präklinisch): Sauerstoffzufuhr ASS Heparin Morphin Schnellstmöglicher Transport in eine Klinik mit der Möglichkeit der Akut-PTCA

17 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock Spezifische Therapie: –Herzkatheter mit PTCA, Lyse, ACVB –Positiv inotrope Substanzen (Katecholamine) –Evtl. vorsichtige Volumengabe (Vermeidung der Hypovolämie) –IABP –Bei infarktbedingter akuter MI, VSD oder Wandruptur – sofortige Operation

18 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock Weitere Maßnahmen: –Normalisierung der Elektrolyte und des SBH –Antibiose bei Endocarditis –Operation bei Vitien

19 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock Anästhesierelevante Besonderheiten: –Erhöhte Gefahr von Rhythmusstörungen –Vermeidung von Medikamenten mit negativ inotroper Wirkung –Bei Monitoringmaßnahmen (ZVK, RHK, etc) ist Vorsicht geboten, da das Myocard sensibilisiert ist - Rhythmusstörungen –Bei Klappenbedingter HI auf Vitienspezifische Therapie achten

20 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock Besonderheiten bei Vitien: –Aortenstenose: Tachykardie und Hypotonie vermeiden Primär Volumengabe, dann Vasopressoren –Aortenisuffizienz: keep the heart fast, full and forward

21 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock Besonderheiten bei Vitien: –Mitralstenose: Tachykardie und Hypovolämie vermeiden b. Bed. Vasopressoren –Mitralinsuffizienz: Bradykardie und Abfall des SVR vermeiden

22 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock Katecholamine: –Dobutamin (2,5-20 µg/kg/min) Mittel der Wahl beim vermindertem HZV, bei Versagen kann es durch Adrenalin ersetzt werden –Adrenalin (0,02-0,5 µg/kg/min) –Noradrenalin (0,02-0,5 µg/kg/min) nur in Kombination mit Dobutamin oder Adrenalin bei niedrigem RR –Dopexamin (nur bei Rechtsherzinsuffizienz)

23 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock Weitere Medikamente: –Phosphodiesterasehemmer: Wirken nicht über ß-Rezeptoren sondern über eine Hemmung cAMP-Abbaus – Anhäufung von intrazellulärem Calcium Amrinon Enoximon Milrinon

24 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock Behinderung der Auswurffunktion: –Lungenembolie –HOCM

25 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock Behinderung der passiven Ventrikelfüllung –Perikardtamponade –Pericarditis –Spannungspneumothorax –erhöhter intraabdomineller Druck

26 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock - Lungenembolie: Klinik: –Dyspnoe, Tachypnoe, Thoraxschmerzen –Angst –Schockzeichen –Herzrhythmusstörungen

27 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock - Lungenembolie: Diagnose: –Klinik (dran denken) –Verschlechterung der BGA, etCO2-Abfall –Echokardiographie, v.a. TEE –Spiral-CT

28 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock - Lungenembolie: Spezifische Therapie: –Stabilisierung des Kreislaufs, Volumen und Katecholamingabe –Heparinisierung –Lyse –Ultima Ratio: OP

29 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock - Luftembolie Prädisponierende Faktoren: –OP-Gebiet über Herzhöhe Neurochirurgie Orthopädie/Unfallchirurgie (Beach-Chair Lagerung) –Extrakorporale Zirkulation –Lapraroskopische Eingriffe –ZVK-Anlage/Diskonektion

30 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock - Luftembolie Beatmung mit 100% Sauerstoff Kreislaufstabilisierung Linksseitenlagerung, Kopftieflagerung ZVK-Anlage, Versuch der Luftaspiration Evtl Hyperbare Sauerstofftherapie

31 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Kardiogener Schock Spezifische Therapie: –Pericarderguss: Pericardpunktion –Spannungpneumothorax: Thoraxdrainage –Aortenstenose und HOCM: Operation

32 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Fallbeispiel 53-jähriger Patient mit Aneurysma der A. cerebri media steht an zum Aneurysma- Clipping Intraoperativ plötzlich Aufregung hinter dem Tuch Hf steigt von 65/min auf 118/min innerhalb von 2 min. RR fällt von 110/75 auf 65/? mmHg

33 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Hypovolämische Schock Schock infolge intravasaler Hypovolämie und kritischer verminderter kardialer Vorlast

34 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Hypovolämischer Schock –Hämorrhagische Schock : Akute Blutung ohne wesentliche Gewebsschädigung –Hypovolämische Schock im engeren Sinne : Abnahme des Plasmavolumens ohne akute Blutung –Traumatisch Hämorrhagische Schock : Akute Blutung mit ausgedehnter Gewebeschädigung –Traumatisch Hypovolämische Schock : Abnahme des Plasmavolumens mit ausgedehnter Gewebeschädigung

35 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Hypovolämische Schock Blutverlust: –traumatisch –gastrointestinal –gynäkologisch (EU, Uterusatonie, etc) Hypovolämie durch: –z.B: Diabetes mellitus, Diarrhoe, Fieber –Sequestration von Flüssigkeit: z.B: Verbrennungen Ileus

36 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Hypovolämischer Schock Diagonstik: Inspektion und orientierende Untersuchung EKG, Blutdruck, SaO2, ggf. etCO2 Ursachensuche: –Sonographie, CT, Endoskopie, Angiographie

37 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Hypovolämischer Schock Erweiterte Diagnostik: Labor: BB, Laktat, Kreuzblut?, Gerinnung ZVK-Anlage: ScvO2 Art. Druckmessung TEE, erweitertes invasives Monitoring (PAK, PiCCO)

38 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Hypovolämischer Schock Einschätzen der Volumensituation: –Herzfrequenz (Voraussetzung ist adäquate Sedierung/Analgesie) –Blutdruck –Arterielle Druckkurve: Atemsynchrone Schwankung, Verhalten auf Volumenbe- lastung (Beinhochlagerung) –Zentralvenöse Sättigung –ZVD –TEE, PAK bzw. PICCO-Messungen

39 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Hypovolämischer Schock Spezifische Therapie: –Stoppen der Blutungsquelle (falls vorhanden) –Wiederherstellung der Normovolämie –Wärmeerhalt –Katecholamine –Konzept der permissiven Hypotonie

40 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Hypovolämischer Schock Stoppen der Blutungsquelle – Wie?: –Bei traumatischen Blutungen: Kompressionsverband (wenn möglich) Chirurgische Blutstillung –GI-Blutung: Endoskopische Unterspritzung –Bei chirurgisch nicht zu stillenden Blutungen, evtl Einsatz von aktiviertem Faktor VII

41 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Hypovolämischer Schock Normovolämie – Wie?: –Kristalloide Lösungen aber: keine laktathaltigen Lösungen –Kolloidale Lösungen –Hypertone Lösungen (Einsatz nur bei schwersten hämorrhagischen, nicht hypovolämischen Schocks) –Blutprodukte (EK, FFP, TK, Faktoren)

42 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Hypovolämischer Schock Hilfsmittel zur Therapie: Massivtransfusionsysteme (Level 1) Cell-Saver Wärmegeräte (Bair-Hugger) Wichtig: Rechtzeitig daran denken!!

43 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Hypovolämischer Schock Katecholamine – was macht Sinn? –Vor allem Noradrenalin und Adrenalin werden eingesetzt, die anderen Katecholamine haben in dieser Situation ein untergeordnete Bedeutung

44 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Hypovolämischer Schock Sonderfall: Verbrennungspatient Abschätzen des Volumenbedarfs: –Parkland-Formel: 4ml x KG x %VKOF davon: 50% in den ersten 8h, den Rest in den verbleibenden 16 h Wichtig: Die Zeit beginnt mit der Schädigung, gezählt werden nur 2. und 3. gradige Verbrennungen

45 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Hypovolämischer Schock

46 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Fallbeispiel 27 jährige Patientin mit Peritonsilarabszeß Patientin nicht nüchtern, gesund Einleitung mit Succinylcholin RR nicht meßbar, Sa02: kein Signal…….

47 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Anaphylaktischer Schock Klinik: Blutdruckabfall Atemwegsobstruktion Gastrointestinale Beschwerden Hauterscheinungen Diagnose

48 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Anaphylaktischer Schock Spezifische Therapie bei Anaphylaxie: –Volumengabe (Kolloide, Kristalloide) –Adrenalin –Sauerstoffzufuhr, evtl. Beatmung –Corticosteroide –Evtl. H1/H2-Blockade, Theophyllin, Noradrenalin

49 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Septischer Schock Definition: Patient mit Sepsis der trotz adäquater Volumentherapie nicht in der Lage ist, einen stabilen Kreislauf aufzubauen.

50 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Septischer Schock Spezifische Therapie des septischen Schocks: Volumen, Volumen, Volumen Noradrenalin Hydrocortison Dobutamin Focussanierung!!

51 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Neurogener Schock Generalisierte Vasodilatation mit relativer Hypovolämie infolge einer Imbalance zwischen sympathischer und parasympathischer Regulation der Gefäßmuskulatur

52 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Neurogener Schock Schädigung der zentralen Vasomotoren- Zentren: –Hirnstammschädigung (Ischämie, SHT, Entzündung) Schädigung der Efferenzen des Vasomotoren-Zentrums: –Rückmarkschädigung (Trauma, Ischämie) Alteration der Afferenzen zum Vaso- motoren-Zentrum: z.B. Epilepsie

53 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Neurogener Schock Allgemeine Schocktherapie Diagnostik und Therapie der Ursache

54 HELIOS Kliniken GmbH 10. Januar 2005 Dr. Tobias Witter Fragen ?


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