Kontralateraler Neglect

Kontralateraler Neglect
Proseminar: klassische Fälle der Neuropsychologie Dozent: Prof. Dr. A. Mecklinger Referenten: Annette Brückner & Helene Vötterl kontralateraler Neglect

kontralateraler Neglect
Gliederung Klinische Symptomatik Diagnose Experimentelle Beobachtungen Verschobenes Zentrum der Raumexploration Objekt- und raumzentrierter Neglect Kurzzeitige Kompensation Lokalisation Erklärungsmodelle Aufmerksamkeitshypothese Repräsentationshypothese Transformationshypothese kontralateraler Neglect

Klinische Symptomatik
Patienten mit kontralateralem Neglect verhalten sich als wie wenn eine Seite des Außenraumes aufgehört hätte zu existieren. kontralateraler Neglect

Ursache der Störung Neglect nach einem Schlaganfall Schädigung meist der nicht sprach-dominanten rechten Hemisphäre Schädigung des rechten posterioren Parietallappens Vernachlässigung der kontralateralen Seite kontralateraler Neglect

Äußere Merkmale Abweichung des Kopfes und der Augen zur Seite der Störung bereits in Ruhe kontralateraler Neglect

Beschränkung der Erkundung durch Augen und Hände der ipsiläsionalen also meist rechten Seite keine Beachtung von Gegenständen oder Personen auf der linken Seite Komorbidität: Hemianopsie Anosognosie Bereits in Ruhe Abweichung des Kopfes und der Augen zur Seite der Störung Keine Beachtung von Lieblingsgetränk auf der linken Seite Nach Schlaganfall meist auch diese zu seiner rechten Seite orientierte Haltung. Wenn der Besucher ihn von vorne oder von der linken Seite anspriecht ignoriert er ich ganz . Bei längerem Gespräch ändert er nur selten seine Körper oder Kopfahltung. Vernachlässigung der eigenen linken Körperseite z.B: die Leute rasieren sich nicht auf der linken Seite oder sie ziehen sich nur unvollständig auf der linken Seite an. Nicht wegen einer Hemianopsie erkennt der Patient die Gegenstände nicht, sondern aufgrund seines ausschließlichen Explorationsverhaltens auf der rechten Seite Anosognosie Leugnen der eigenen neurologischen Symptome Patient ist die Störung nicht bewusst kontralateraler Neglect

Vernachlässigung der eigenen linken Körperseite vermitteln den Eindruck einer halbseitigen Lähmung Kraft, Beweglichkeit der Extremitäten sind jedoch ungestört Rasieren sich nur auf der rechten Seite, ziehen sich unvollständig an auf der linken Seite Arme und Beine hängen schlaff zur Seite herab => vermittelt den Eindruck einer LÄhmung kontralateraler Neglect

Evtl. Manifestation im visuellen, taktilen auditiven und motorischen Bereiche Häufig mehreren Modalitäten ausgeprägt kontralateraler Neglect

Klinische Syptomatik Ipsiläsionales visuelles Explorationsverhalten auch bei völliger Dunkelheit Auch bei rein taktiler Erkundung der Umgebung mit der Hand zeigt sich ein ipsiläsionales Explorationsverhalten kontralateraler Neglect

Diagnose Mithilfe von Ct oder MRT Test (z.B. line cancellation test) Patienten werden gebeten alle horizontalen Striche mit einem vertikalen Strich in der Mitte zu teilen. Alle Striche auf derlinken Seite wurden vollständig vernachlässigt. Die rechten Striche wurdcen nicht alle in der Mitte geteilt. kontralateraler Neglect

Diagnose Ausmaß der resultierenden Vernachlässigung der kontralateral lokalisierten Objekte variiert mit dem Schweregrad und dem Stadium der Symptomatik Mild: nur wenige Gegenstände der äußeren Peripherie der kontraläsionalen Seite werden nicht beachtet Stark: Exploration allein auf der äußeren Peripherie der ipsiläsionalen Seite kontralateraler Neglect

Experimentelle Beobachtungen
→ Verschobenes Zentrum der Raumexploration kontralateraler Neglect

Das Zentrum der der Explorationsbewegungen befindet sich nicht mehr symmetrisch um die sagittale Körpermitte (gesund), sondern ist um einen bestimmten Winkelbetrag zur Seite der Hirnläsion verschoben. Die Explorationsbedingungen der NP sind deutlich rechtsdominierend. Die Verschiebung des EZ beträgt bei dieser Gruppe ca. 30% zur rechten Seite. kontralateraler Neglect

Der Winkelbetrag schätzt die schwere der Neglectsymptomatik Je stärker das neue EZ zur ipsiläsionalen Seite abweicht, desto deutlicher die Vernachlässigung der kontralateralen Seite Weitere Störungskomponente: Die Ausdehnung der Suchbewegungen ist entlang der horizontalen Raumachse spezifisch vermindert kontralateraler Neglect

→ Objekt- u. raumzentrierter Neglect
1. Störungen beim Auffinden und Wahrnehmen von Objekten im kontraläsionalen Teil des Raumes 2. Störungen beim Betrachten des einzelnen Objektes Konzentriert sich der NP auf ein Objekt im ipsilateralen Teil des Raumes kommt es zur Vernachlässigung der kontralateralen Seite des Objektes kontralateraler Neglect

Objekt- und raumzentrierte Vernachlässigung sind auf dieselbe Störung zurückzuführen und werden deutlich wenn sich der NP auf ein bestimmtes Objekt bzw. den ganzen Raum konzentriert. kontralateraler Neglect

D.h. ein und diesselben physikalischen Reize an einer Stelle des Raumes können einmal beobachtes und dann wieder vernachlässigt werden. Abhängig davon ob die Reize von dem NP als: → Bestandteil des ihn umgebenden Raumes → oder eines dort markierten Objektes wahrgenommen werden kontralateraler Neglect

Kurzzeitige Kompensation
Durch Darbietung von Hinweisreizen („cueing“) kann der Neglect teilweise oder ganz kompensiert werden anhaltende und eindringliche verbale Instruktion („top down“) extrem auffällige Reize auf der kontraläsionalen Seite („bottom up“) sich auf die Bearbeitung der gestellten Aufgabe zu konzentrieren Überwindung der spontan Bewegungen des kontralateralen Armes oder Beins adäquates Reagieren auf zuvor vernachlässigte Gegenstände nach Beendigung der externen Stimuli oder der Hinweisreize stellt sich jedoch der pathologische Zustand wieder ein kontralateraler Neglect

Lokalisation Die Neglectsymptomatik tritt fast immer nach Schädigung der rechten, nicht sprachdominanten Hemisphäre auf Untersuchung: 602 Patienten mit akuten links- oder rechtshemisphärischen Schlaganfällen → 85% der Patienten mit NS hatten Schädigungen der rechten Hemisphäre erlitten Die gestörte Funktion scheint beim Menschen dominant rechtsseitig lateralisiert zu sein kontralateraler Neglect

Studie zur Bestimmung der Läsionslokalisationen innerhalb der rechten H. die für Auftreten der NS verantwortlich sind: Vergleich der Insultareale von Patienten mit und ohne NS Ergebnisse: In beiden Gruppen befand sich die Schädigung am häufigsten im Versorgungsbereich der rechten A. cerebri media. Das Schädigungsareal der NP war aber doppelt so groß u. bezog häufig den temporoparietookzipitalen Übergangsbereich um den Gyrus supramarginalis im unteren Parietalkortex ein kontralateraler Neglect

Neue Untersuchungen zeigen: Schädigungen der NP typischerweise im rechten, oberen G.t.s u. im Planum temporale sowie der rechten Inselregion kontralateraler Neglect

Untersuchungen mittels TMS u. fMRT zeigen Beteiligung des oberen, temporalen Cortex an den Prozessen der vis. Raumexploration u. der Aufmerksamkeitsverlagerung Kohane et al (2003) zeigten: elek. Reizung des G.t.s zur Behandlung von Epilepsie bei Patienten das Gefühl erzeugt sich um die eigene vertikale Kopf-Körper-Achse zu drehen ↓ Der G.t.s. beteiligt an Wahrnehmungsprozessen (bei Position des Körpers in Relation zur vis.Umgebung) kontralateraler Neglect

Der G.t.s. liegt zwischen dem dorsalen System im Parietallappen u. dem ventralen System im unteren Temporallappen u. erhält Input aus beiden Systemen → Objekt- u. raumbezogene Infoverarbeitung → Nutzung für das Explorieren u. Orientieren im Raum ↓ Das könnte die Vernachlässigung sowohl des kontral. Teil des Raumes als auch den kontral. Einzelner Objekte bei einem P. erklären. kontralateraler Neglect

Erklärungsmodelle Aufmerksamkeitshypothesen: Kinsbournes Modell (1970): Orientierung der Aufmerksamkeit zur linken u. rechten Seite des Raumes durch zwei sich wechselseitig inhibierende Prozessoren der linken u. rechten H. Der linke Prozessor orientiert die Aufmerksamkeit zur rechten Seite u. umgekehrt. kontralateraler Neglect

Bei Schädigung der rechten H. → Ungleichgewicht der beiden Prozessoren, der linksseitige dominiert nun über den rechtsseitigen → die Aufmerksamkeit wird zur ipsil. Seite orientiert. ↓ Es kommt zur Vernachlässigung (hypoattention) der linken Seite u. Zu einem überwiegen der Aufmerksamkeitshinwendung (hyperattention) zur rechten Seite kontralateraler Neglect

Aufmerksamkeitsmodell von Posner et all Annahme von 3 Teilschritten des Aufmerksamkeitsprozesses: 1. Die Lösung der Aufmerksamkeit vom gegenwärtigen Fokus (disengagement) 2. die Verschiebung der Aufmerksamkeit (shift/movement) 3. die erneute Fokussierung auf ein neues Ziel (engagement) → Argumentation der Vernachlässigung durch Störung der Verlagerung von Aufmerksamkeit in kontralateraler Richtung kontralateraler Neglect

Das cuing-paradigma: Messung der Reaktionszeiten von P. mit parietalen Läsionen auf das Erscheinen vis. Reize rechts oder links von einem zentralen Fixationspunkt kontralateraler Neglect

Ergebnisse: D.h. Beeinträchtigung bei der Lösung der Aufmerksamkeit von einem best. Reiz u. Verlagerung zu einem Reiz in kontral. Richtung Ursache des Defizits: Störung der Lösung der Aufmerksamkeit (disengagement) vom gegenwärtigen Fokus Dies ist unter anderem die Aufgabe der temporal-parietalen Region die bei den meisten NP geschädigt ist kontralateraler Neglect

Unterstützung von Posners Modell durch Corbettas fMRT Studie Hier wurden Gesunde untersucht, gleiche Experimentalbedingungen wie bei Posner Ergebniss: neuronale Aktivität der rechten temporal-parietal Verbindung in der experimentalen Situation in der die NP das Defizit aufwiesen (invalid target) → Beleg dafür, dass diese Region wirklich das Loslösen von Aufmerksamkeit u. die Reorientierung auf neue Objekte an unerwarteten Orten unterstützt Mittelhirn → unterstützt die Verschiebung der Aufmerksamkeit Thalamus → unterstützt die erneute Fokussierung auf ein neues Ziel kontralateraler Neglect

Visual Search Studie Items im intakten Sehfeld beeinflussen die Verarbeitung von items im kontraläsionalen Feld kontralateraler Neglect

Ergebnisse: Keine Beeinflussung der RT beim Suchen von targets im i. Feld bei Anwesendheit von Stimuli im kl. Feld verlangsamte RT beim Finden von targets im kl. Feld bei Anwesendheit von Stimuli im i. Feld Je mehr Stimuli im i. Feld desto langsamer die RT kontralateraler Neglect

Frage: Wie werden items im kontralateralen Feld verarbeitet und bis zu welchem Umfang? Bruce Volpe et al → Unterscheidung zwischen gleichen u. unterschiedlichen items auf beiden Seiten Ohne Identifizierung der kl. Dargebotenen items ↓ Items werden kl. Auf hohem Niveau, unbewusst verarbeitet kontralateraler Neglect

Distraktor-Stimuli Studie
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Idee/Logik der Studie: Reduzierung der asymmetrischen Aufmerksamkeitsverschiebung (Vernachlässigung der kl. Seite) durch bilateral dargebotene Distraktor-Stimuli →diese lenken die Aufmerksamkeit auf die kl. Seite Targets an der Mittellinie werden leichter entdeckt Interpretation: Masse der Stimuli auf kl. Seite verschoben → leichter für P. Ausmerksamkeit nach links zu wenden kontralateraler Neglect

Frage:Bis zu welchem Level werden Infos auf der vernachlässigten Seite verarbeitet? Extinction Test: NP zeigen ein Löschungsverhalten bei simultaner Stimuluspräsentation, wenn beide Stimuli gleich sind kontralateraler Neglect

Studie: Semantische Bedeutung von items „Arzt“ primt „Krankenschwester“ Neglectes Feld intaktes Feld →NP entscheidet schneller ob „Krankenschwester“ ein realword oder ein nonword ist →Beleg für die unbewusste Verarbeitung der Infos aus dem neglectem Feld im cerebralen Cortex kontralateraler Neglect

Repräsentationshypothese
Experiment von Bisiach und Mitarbeiter Fragestellung: Vernachlässigung der linken Seite nur der sichtbaren Objekte oder auch in der gedanklichen Vorstellung Neglectpatienten mit rechtsseitiger parietaler Schädigung sollen sich den Mailänder Domplatz aus zwei gegenüberliegenden Perspektiven vorstellen und dann beschreiben Patienten schon bevor sie den Neglect erhielten am Domplatz gewohnt. Kennen ich gut um auszuschließen, dass sie sich nicht erinnern können. kontralateraler Neglect

Beschreibung allein der Objekte und Gebäude auf der rechten Seite Bei Wechsel der Perspektive Beschreibung der zuvor vernachlässigten Objekte und Gebäude Vernachlässigung nicht nur bei der Perzeption und der Handlung sondern auch bei der mentalen Repräsentation Neglect bei aktuell vorhandenen Informationen sowie bei gespeicherten sensorischen Eindrücken wird durch das Fehlen ihrer inneren Repräsentation hervorgerufen kontralateraler Neglect

Neuere Modelle: kein vollständiger Verlust der Repräsentation einer Raum- oder Körperseite sondern eine verzerrte Repräsentation des Raums entlang der Horizontalen Dimension der Raumrepräsentation gestaucht bzw. gedehnt Bsp.: Halligan und Marshall lineare den ganzen Außenraum betreffende Kompression der Raumrepräsentation (Vgl. Spiralfeder) Bsp.: Bisiach und Mitarbeiter Anisometrische veränderte Repräsentation (kontralaterale Seite gedehnt und ispsiläsionale Seite gestaucht) Entsprechung einer logarhythmischen Transformation Gl. Mit Spiralfeder: an der rechten Seite festhalten und von links her eindrücken kontralateraler Neglect

Untersuchung der Hypothesen: Von Karnath und Ferber Neglectpatienten verteilen Lichter im Dunkeln auf einem Halbkreis in gleich weitem Abstand aber: keinerlei Verzerrung kontralateraler Neglect

Pitzalis et al. Kontraläsionale visuelle Reize werden systematisch näher zum Zentrum wahrgenommen Beobachtung von Millner und Harvey sowie von Bisiach et el. Neglectpatienten nehmen Objekte im kontralateralen Teil des Raumes kleiner als in der ipsiläsionalen Raum war Verzerrung der Wahrnehmung der Objektgröße unabhängig von der Neglectsympotmatik Auch festgestellt bei Hemianopsie kontralateraler Neglect

Transformationshypothese
Afferente Signale von verschiedenen peripheren Sinnesorangen, wie der Retina, den Muskelspindel der Halsmuskulatur und den Culpae des Vestibularapparats werden in kopfzentrierte, rumpfzentrierte und umgebungsbezogene Raumrefenzsysteme transformiert Raumrepräsentationen höherer Ordnung bieten die Möglichkeit visuelle Information unabhängig von der ständigen Veränderungen der retinalen Koordinaten aufrecht zu erhalten Generierung überdauernder, stabiler Raumrepräsentationen Orientierung im Raum, Bestimmung der Körperposition im Bezug zu Objekten, visuomotorische Explorationsleistungen kontralateraler Neglect

Neuronale Transformation der afferenten Informationen zur Implementierung von Raumrepräsentation geschädigt Repräsentation im Bezug zur erdvertikalen Körperachse des Patienten zur ipsiläsionalen Seite rotiert Neuadjustierung der Repräsentation des eigenen Körpers im Bezug zur visuellen Umgebung kontralateraler Neglect

Neglectsymptomatik als Folge eines pathologischen Gradient der Sallienz räumlicher Positionen Hervorgerufen durch den pathologischen Gradienten der für die Raumpositionen kodierender parietalen Neuronen Auf beiden Seiten der Hemisphären überwiegen Neuronen, die die kontralaterale Seite repräsentieren Schädigung führt zu pathologischen Gradienten und zur Vernachlässigung der jeweils kontralateralen Seite Neuronen auf beiden Hemisphären verteilt kontralateraler Neglect

Beeinflussung der Neglectsymptomatik durch Manipulation der Informationskanäle Kalorischer Stimulation Optokinetischer Stimulation Propriozeptive Stimulation Bei Kombination zweier Stimulationen Addition der Effekte Beeinflussung der Raumrepräsentation durch die Stimulation über die Korrektur der multimodalen Koordiantentransformation Neglectsyptome werden verringert! Kalorixsche Stimulation: Spülung der äußeren gehörgänge Optokinetische Stimulation: auffällige Darbietung im Hintergrund für die Augen Propriozeptiove Stimulation: versetzten der Halsmuskulatur in Vibration kontralateraler Neglect

Vielen Dank für eure Aufmerksamkeit!

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