Präklinische Versorgung von Patienten mit schwerem Schädel-Hirn Trauma

Präsentation zum Thema: "Präklinische Versorgung von Patienten mit schwerem Schädel-Hirn Trauma"—  Präsentation transkript:

1 Präklinische Versorgung von Patienten mit schwerem Schädel-Hirn Trauma
Helmut Trimmel Abteilung für Anästhesie, Notfall- und Allgemeine Intensivmedizin Landesklinikum Wiener Neustadt Karl Landsteiner Institut für Notfallmedizin

2 Das schwere SHT in Österreich
n ~ pro Jahr (25/ EW) mittleres Alter: 48,1 a 70 % männlich, ISS 2717, GCS 5,6 2,9 10 % mit Rückenmarksverletzung 38 % sonstiges schweres Trauma 44 % Verkehrsunfall Auto 45 %, Fußgänger 20 % Motorrad 19 %, Fahrrad 16 % 30 % Sturz < 3m 11 % Sturz > 3 m 5 % Sportunfall Rosso A, Brazinova A, Janciak I, Wilbacher I, Rusnak M, Mauritz W. Wi Kli Wo (2007)

3 Präklinische Versorgung !
% † Untersuchung zur Effizienz notärztlicher Therapie bei Patienten mit Schädel-Hirn- bzw. Polytrauma. J.Schüttler et al. Anaesthesist 1995; 44, 850-8

4 Maßstab der Qualität des Rettungsdienstes
„Tracerdiagnose“ SHT Schlechtriemen Th et al. Notfall & Rettungsmedizin 2003

5 Notfallmedizin: eine Herausforderung
Gries A. et al. Einsatzrealität im Notarztdienst Notfall + Rettungsmedizin (2005) 8:391–398

6 Frequenz notärztlicher Maßnahmen
4 3 Prause G., Wildner G, Kainz J, Bößner T et al. Optimierung notärztlicher Kompetenz in der Flugrettung Der Anästhesist (2007) 56:461–465

7 Präklinische Versorgung ?
Stiell I et al. CMAJ 2008;178:

8 SHT – ein „circulus vitiosus“
Schock, Hypoventilation Hyperkapnie Hypoxie Intracerebrales Volumen 8

9 Azidose Koagulopathie Hypotension (MAP<70 mmHg) Hypoxie
(BE > -4) Koagulopathie (INR >2) Hypotension (MAP<70 mmHg) Hypoxie PaO2/FIO2 < 200 Risikofaktoren Hyperkapnie PaCO2< 45mmHg Intrakranielle Hypertension ICP > 20 mmHG CPP < 70 mmHg Hypokapnie PaCO2< 30mmHg Hypothermie < 35° C Hyperglykämie > 200 mg/dl Krämpfe Gen.ton-/klonisch

10 Signifikanter Einfluss auf Outcome
Azidose (BE > -4) Hypotension (MAP<70 mmHg) Hypoxie PaO2/FIO2 < 200 Signifikanter Einfluss auf Outcome Hypokapnie PaCO2< 30mmHg Hypothermie < 35° C

11 Neurologie am NFO und Outcome
Signifikant schlechteres Outcome bei + niedrigem GCS + auffälliger Pupillenreaktion

12 Verletzungsausmaß und Outcome
 ISS (Anzahl verletzter Regionen) mit Mortalität korreliert

13 Vitalfunktionen am NFO und Outcome
 Kreislaufprobleme und Hypoxie erhöhen die Mortalität !

14 Präklinische Therapie und Outcome
„treat and run …“  Je länger es dauert, um so schlechter die Prognose …

15 Transportmittel und Outcome
Die „Golden hour“ sollte eingehalten werden …. Eintreffen 1. Rettungsmittel am Unfallort => KH NAW: 49,9  29,9 NAH: 50,7  36,6

16 Transportmittel und Outcome
In der Regel sind die therapeutischen Maßnahmen am NAH trotz kürzerer Prähospitalzeit deutlich umfangreicher, was den Trend zu geringerer Mortalität erklären könnte !

17 Präklinisches Airway Desaster ?
Stiell I et al. CMAJ 2008;178:

18 Präklinisches Airway Desaster ?
Mortalität RSI Controls OR SpO2<70% % % Desat >120sec % % Post RSI SpO2 < 90% % % PETCO2 < 20mmHg % % Overall mortality % % Davis DP et al., J Trauma 2004

19 Präklinische Beatmung
Die Intubation stellt ein Verfahren mit hohem Risikopotential dar ! V.a. bei prolongierten Versuchen kommt es zu - Hypoxie - Hyperkapnie - Hypotension oder Hypertension durch inadäquate Sedierung. Die Qualität der Beatmung hat entscheidenden Einfluss auf die Prognose ! Normoventilation !  Kapnographie ! Ausbildung & Alternativen  ERC Empfehlungen

20 Aufgaben des Notarztes

21 Lokalisation und Art der Verletzung: offen/geschlossen
Ersteinschätzung Vitalfunktionen Lokalisation und Art der Verletzung: offen/geschlossen erhöhtes Risiko für ICB´s ! GCS Risiko Andere Faktoren 13-15 1:3.615 keine Schädelfraktur posttraumat. Amnesie Schädelfraktur Schädelfraktur und Amnesie 1:31.300 1:6.700 1:81 1:7 9-12 1:51 keine Schädelfraktur Schädelfraktur 1:180 1:5 3-8 1:7 1:27 1:4

22 Empfehlungen zur Erstversorgung: Diagnostik
Glasgow Coma Scale (GCS) Augenöffnung, verbale Reaktion, motorische Pupillenweite und Lichtreaktion Neuro-Status Zeichen der Einklemmung (Streckkrämpfe, Seitendifferenz der Pupillen oder der motorischen Reaktion), Halbseitenzeichen oder Hinweise für eine Querschnittsläsion Anamnese Unfallzeitpunkt und Unfallhergang, frühere Erkrankungen, Medikamente Reaktion AMPLE: Allergies – Medication – Past History – Last Meal – Event leading to incident (Antikoagulantien), Allergien – „AMPLE“

23 Empfehlungen zur Erstversorgung: Diagnostik
SpO2 – Hypoxie !!! RR –  120syst !!! EKG – akkust. Signal ! Kapnographie – etCO mm Hg Butzucker – cave Hypoglykämie

24 Schockbehandlung ist essentiell:
Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf Schockbehandlung ist essentiell: Eine einzelne Episode mit systolischen Blutdruck-werten unter 90 mmHg erhöht die Morbidität und verdoppelt die Mortalität von SHT-Patienten. Brain Trauma Foundation, Trauma-Coma-database 2002

25 Cerebrale Autoregulation
Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf Cerebrale Autoregulation Neurosurgical Anesthesia (2000) Drummond JC, Patel PM

26 Balancierte Elektrolyt- oder Kolloidlösungen
Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf Balancierte Elektrolyt- oder Kolloidlösungen Bei instabilen Patienten: Hyperhes®-Bolus (gilt auch für Patienten mit Einklemmungszeichen) Vasopressoren: Phenylephrin, (Nor-)Adrenalin Keine Evidenz: Albumin, Mannit Kontraindiziert: Glukose, Ringerlaktat, Corticoide (A)

27 Empfehlungen zur Erstversorgung: weitere Maßnahmen
Blutstillung – Kompression ! Immobilisierung – Stifneck, Vakuum !!! Zugang – periphervenös, intraossär !!!

28 Empfehlungen zur Erstversorgung: Sicherung der Atemwege
Vermeidung von Hypoxie = oberste Prämisse (B) Lagerung (cave HWS !) O2 über Maske / Sonde ggf. Guedel oder Wendl-Tuben Ziel = SpO2 > 95%, AF > 10

29 Empfehlungen zur Erstversorgung: Analgosedierung
Schmerzreduktion vor Sedierung Erhalten der neurologischen Beurteilbarkeit bei GCS > 8 Anästhesie dient primär der Atemwegssicherung Präoxygenierung ! Intubation und Beatmung ohne Abwehrreflexe (cave ICP ) HWS Stabilisierung – Stifneck oder MILS Kreislaufstabilität: Midazolam + Ketamin Etomidate + Opioid (Fentanyl) Muskelrelaxantien

30 Empfehlungen zur Erstversorgung: Atemwegssicherung
Atmung – Sicherung des Atemwegs bei GCS <9 ! bzw. (drohender) Ateminsuffizienz Beatmung – AZV = 6 ml/kg KG, AF = 12/min

31 Empfehlungen zur Erstversorgung: Transport / Übergabe
Transportziel – Definitivversorgung, Vorinformation ! Transportmittel – Zeitbedarf, schonender Transport Horizontalbeschleunigung Dokumentation – MIND A Standard, § 52 ÖÄG

32 Empfehlungen zur Erstversorgung: Übergabe
Geeignete Modalität: Schockraum, Übergaberaum Notarztprotokoll, Fotodokumentation Checkliste ?

33 Vielen Dank !