GUIDELINES Aus der Sicht des Versicherungsmediziners

Präsentation zum Thema: "GUIDELINES Aus der Sicht des Versicherungsmediziners"—  Präsentation transkript:

1 GUIDELINES Aus der Sicht des Versicherungsmediziners
PTR-Tagung, 24. Oktober 2007 Guidelines und Behandlungspfade in der Rehabilitation Dr.med. Urs Hürlimann Leiter medizinischer Dienst Region Zürich

2 Einleitende Bemerkungen
GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Einleitende Bemerkungen

3 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin

4 bestmöglichen und sicheren Behandlung von Patienten erstellt ..."
GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Guidelines "... primär zur bestmöglichen und sicheren Behandlung von Patienten erstellt ..." Versicherung Versicherungs- Mediziner Physiotherapie

5 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Mediziner St.n. CVI, perioperativ bei ACBP, AKE Physiotherapie Hemi rechts, Aphasie, intermitt. Vofli, insulinabh. DM, COPD, Kniearthrose li

6 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
warum? Guidelines durch wen? wozu? für wen? welche Grundlagen? Anwendbarkeit? wie? Gültigkeit? wann? .....? Versicherung Versicherungs- Mediziner Physiotherapie

7 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
warum? Guidelines durch wen? wozu? für wen? welche Grundlagen? Anwendbarkeit? wie? Gültigkeit? wann? .....? Akzeptanz? Versicherung Implementierung? Versicherungs- Mediziner Physiotherapie Verbindlichkeit? Kosten?

8 Guidelines in der Physiotherapie
GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Bemerkungen zu Guidelines in der Physiotherapie

9 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Guidelines sind systematisch entwickelte Vorstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte, Physiotherapeuten und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Massnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie, und Nachsorge) unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen. Definition anlässlich des Physiotherapiekongresses in Interlaken 2005

10 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
gut! ... Wo ist jetzt das Problem? Guidelines sind systematisch entwickelte Vorstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte, Physiotherapeuten und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Massnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie, und Nachsorge) unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen. Definition anlässlich des Physiotherapiekongresses in Interlaken 2005 was und wozu

11 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Unbehagen ... ... was machen die Versicherungen mit physiotherapeutischen Guidelines?

12 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Unbehagen ... und Ängste ... ... was machen die Versicherungen mit physiotherapeutischen Guidelines? ... Kontrolle / Überwachung / juristische / finanzielle Konsequenzen ... werden den Patienten Leistungen gekürzt? ... werden Leistungen nicht mehr bezahlt, wenn der Erfolg nicht eintritt?

13 Sicher nicht wegen der Guidelines alleine!
GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Unbehagen ... und Ängste ... ... was machen die Versicherungen mit physiotherapeutischen Guidelines? ... Kontrolle / Überwachung / juristische / finanzielle Konsequenzen ... werden den Patienten Leistungen gekürzt? ... werden Leistungen nicht mehr bezahlt, wenn der Erfolg nicht eintritt? Sicher nicht wegen der Guidelines alleine! ... ausser Sie legen es in den Guidelines selber fest.  Indikation / Outcome / Wirkung

14 Guidelines aus Sicht der Versicherungsmedizin
GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Bemerkungen zu Guidelines aus Sicht der Versicherungsmedizin

15 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Guidelines können in die Beurteilung, ob eine Leistung nötig ist und die Behandlung fachgerecht durchgeführt wird, einfliessen. Sie können helfen, Leistungen nach ihrer Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit zu beurteilen.

16 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Mehrere Sichtweisen Kostenträger: KVG / UVG // Krankentaggeld / ... Haftpflicht: Berufs- / Spital- // ... ... ... globale Sicht Achtung: unterschiedliche Interessen

17 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Mehrere Sichtweisen Kostenträger: KVG / UVG // Krankentaggeld / ... ... Behandlungen so rasch wie möglich quantitativ vollständig in bester Qualität so viel wie nötig - so wenig wie möglich Verbesserung von Gesundheitszustand und / oder Behinderungszustand

18 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Mehrere Sichtweisen Haftplicht: Berufs- / Spital- // ... ... Therapie-Schaden, z.B. Muskelzerrungen, Gelenkverletzung Herzinfarkt während MTT Sturz auf Treppe Klage wegen nicht fachgerechter Behandlung fehlender, versprochener Verbesserung

19 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Interne Umfrage Nicht-Ärzte: kein Thema Ärzte: mässige Bedeutung

20 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Interne Umfrage Nicht-Ärzte: kein Thema Ärzte: mässige Bedeutung nur z.T. bei Beurteilungen und Stellungnahmen zu Hilfe gezogen Evidenz (EBM), Anwendbarkeit im Einzelfall (?), mangelnde Akzeptanz und Verbreitung (!) rechtliche Verbindlichkeit (?): Leit-  Richtlinien Guidelines in der Physiotherapie nicht bekannt

21 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Interne Umfrage Nicht-Ärzte: kein Thema Ärzte: mässige Bedeutung nur z.T. bei Beurteilungen und Stellungnahmen zu Hilfe gezogen Evidenz (EBM), Anwendbarkeit im Einzelfall (?), mangelnde Akzeptanz und Verbreitung (!) rechtliche Verbindlichkeit (?): Leit-  Richtlinien Guidelines in der Physiotherapie nicht bekannt Was sind Guidelines? Wenig Bedeutung!

22 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004) Guidelines sind, anders als Ende der 1990er Jahre, nicht mehr in den Schlagzeilen. Dennoch dürften sie ein wichtiges Hilfsmittel sowohl für die Ausbildung als auch die Entscheidfindung des behandelnden Arztes werden, wobei hier wie in anderen Belangen ein technischer Machbarkeitswahn fatal wäre: Für viele Untersuchungen und Thera-pien wird heute und morgen keine umfassende Evidenz vorhanden sein; der Rekurs auf Expertenmeinungen ist unvermeidlich, jedoch als solcher offenzulegen (und vom Arzt und Versicherer mit ent-sprechender Vorsicht zu bewerten); soziale Indikationen und die persönlichen Wertvorstellungen von Patient und Arzt sollen auch in Guidelines einen gebührenden Platz finden. ... (/)

23 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004) (/) ... Schliesslich ist nicht zu vergessen, dass "eine grosse Wahrheit im übernutzten Klischee steckt, dass Medizin mehr mit Kunst als mit Wissenschaft zu tun hat." (Mark Hall, US-Gesundheitsrechtsprofessor, Making Medical Spending Decisions. New York/Oxford: Oxford University Press; 1997, S.84.) Hier ist es Aufgabe der FMH, die Fachgesellschaften mit Know-how zu unterstützen, durch Koordination einen fächerübergreifenden Ausgleich herbeizuführen und im Hinblick auf einen Konsens zwischen Ärzteschaft, Versicherungen und gegebenenfalls auch Patientenorganisationen zu vermitteln. (/)

24 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004) (/) ... Sowohl für rationale WZW-Standards wie auch im Falle einer ganzen oder teilweisen Aufhebung des Kontrahierungszwangs ist es eine zentrale Aufgabe, ob man eher grosszügige Guidelines von ausländischen Ärztegesellschaften oder eher eng limitierende von ausländischen Versicherungen adaptieren will. Last but not least ist dabei offen, auf welche Linie sich dann Jahre später das Eidgenössische Versicherungsgericht in Leistungsentscheiden zwischen Versicherten und Versicherungen festlegen und damit Massstäbe setzen wird, wenn nicht die ELK rechtzeitig wesentlich mehr Ressourcen erhält und sich umfassend zu Indikationen vieler Behandlungen äussern kann. ... (/)

25 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Auszug aus dem Manual der Vertrauensärzte (2004) (/) ... (Gemäss gefestigter Praxis des EVG fällt das Definieren von Pflichtleistungen nicht in den Entscheidungsbereich der Tarifpartner. Deren Vereinbarungen zu WZW- bzw. Guideline-Standards können - und werden hoffentlich - sinnvolle Vorgaben machen, sind aber formal nicht rechtlich bindend.)

26 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
20. März 2006 Leitlinien für eine gesicherte Zukunft Berufspolitisch werden uns die Themen Leitlinien und die damit unmittelbar in den Zusammenhang zu bringenden standardisierten Test- und Messverfahren in den nächsten Jahren immer stärker begleiten. Wer hier seine Augen verschliesst oder nicht auf den Zug aufspringen möchte, wird in den nächsten Jahren in einen Dornröschenschlaf verfallen und es wird kein Prinz kommen, der sie wieder wachküsst.

27 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Hintergrund dieser Entwicklung ist die Erkenntnis, dass eine „unwirksame“ Therapie immer auch eine teure Therapie ist. Denn: der Vergütungsanspruch für qualitativ minderwertige oder qualitativ hochwertige Leistungen ist derselbe. Bislang hat diese Erkenntnis, die nun wirklich nicht neu ist, keinen grossen Einfluss auf die gesundheitspolitischen Entscheidungen gehabt. Das gilt nicht nur für den Bereich der Heilmittel! Wenn wir uns aber die Entwicklungen im Gesundheitswesen anschauen, stossen wir sehr schnell auf eine Versorgungsform, die immer mehr zunimmt, die Integrierte Versorgung. Hauptziel bei der ... 20. März 2006: Leitlinien für eine gesicherte Zukunft

28 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Bemerkungen zu Stellenwert, Bewertung und Qualität von Guidelines "an was müssen wir beim Anwenden einer Guideline denken?"

29 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Jan Kool, MSc IGPTR Zihlschlacht 20. Okt. 2005

30 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Jan Kool, MSc IGPTR Zihlschlacht 20. Okt. 2005 Guidelines darf man nicht für sich allein sehen, ... ... man muss sie in einem Gesamtkontext betrachten!

31 Wirkung / Wirksamkeit / Neue effektive Behandlung ...
GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Jan Kool, MSc Wirkung / Wirksamkeit / Outcome- Struktur- / Prozess- / Qualität GL- Qualität IGPTR Zihlschlacht 20. Okt. 2005 Guidelines darf man nicht für sich allein sehen, ... ... man muss sie in einem Gesamtkontext betrachten! Neue effektive Behandlung ... ... und Konsequenzen

32 Gesundheitsbeeinträchtigung
GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Gesundheitszustand Gesundheitsbeeinträchtigung Körperfunktion Körperstruktur Partizipation Aktivität PT-Intervention beeinflusst verschiede Ebenen PT-Intervention beeinflusst verschiede Ebenen Kontext Umgebungsfaktoren Kontext Persönliche Faktoren ICF

33 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Jan Kool, MSc QUALITÄT von Guidelines

34 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Komplexität Aufwand Kosten .. einfach rasch günstig Gute Guidelines kosten und sind aufwendig

35 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
warum? Guidelines durch wen? wozu? für wen? welche Grundlagen? Anwendbarkeit? wie? Gültigkeit? wann? .....? Versicherung Versicherungs- Mediziner Physiotherapie

36 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
warum? Patient durch wen? wozu? für wen? welche Grundlagen? Anwendbarkeit? wie? Gültigkeit? GL wann? .....? Versicherung Versicherungs- Mediziner Physiotherapie

37 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
warum? Patient durch wen? Geltungsbereich und Zweck Beteiligung von Interessengruppen Methodik der Leitlinienentwicklung Klarheit und Gestaltung Anwendbarkeit Redaktionelle Unabhängigkeit AGREE: Qualitäts-Beurteilungsgruppen wozu? für wen? welche Grundlagen? Anwendbarkeit? wie? Gültigkeit? GL wann? .....? Versicherung Versicherungs- Mediziner Physiotherapie

38 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Methodik der Guideline-Entwicklung ... basiert auf EBM = Evidence Based Medicine Die drei Pfeiler der EBM Literatur-Recherche / aktueller Stand der klinischen Forschung Klinische Erfahrung Werte und Wünsche des Patienten

39 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Zusammenfassung Guidelines zur bestmöglichen und sicheren Behandlung von Patientinnen und Patienten Leistungsvergütungen nicht von Guidelines alleine abhängig, ausser es ist darin festgelegt Im versicherungsmedizinischen Alltag bisher noch wenig Bedeutung, aber Die Bedeutung der Guidelines wird in Zukunft zunehmen

40 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Zusammenfassung Guidelines kritisch auf Qualität und im Gesamtkontext beurteilen Geltungsbereich, Zweck und Anwendbarkeit zwingend festlegen Abweichen von einer akzeptierten / vereinbarten Guideline rational und nachvollziehbar begründen

41 Bemerkungen bzw. Auszüge aus der Guideline-Literatur
GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Bemerkungen bzw. Auszüge aus der Guideline-Literatur

42 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Literatur-Recherche im Internet: Google / leitlinien.de / evimed.ch / cochrane / pubmed / medline ... es gibt eine Unzahl an Artikeln ... v.a. aus dem Bereich Bewegungsapparat, Rücken, Pneumologie, Neurologie ... wenig "eigentliche Guidelines", sondern Studien und Reviews zur Evidenz der Wirksamkeit von Behandlungen, was es zum Ausarbeiten einer Guideline braucht

43 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Google-Suche Guideline / Leitlinie / Behandlungspfad kombiniert mit Physiotherapie PT Versicherungsmedizin Vmed Versicherung V Kostenträger KT PT / Vmed Vmed / PT PT / V V / PT PT / KT KT / PT

44 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Leitlinien Behand.pfad 316'000'000 4'050'000 17'400 PT 28'300 245'000 135'000 Vmed 654 544 14 V 168'000 241'000 628 KT 22'400 90'600 11'100 PT / Vmed 55 69 11 Vmed / PT 94 99 PT / V 937 15'500 254 V / PT 770 18'200 227 PT / KT 551 32'600 537 KT / PT 564 27'900 524 Ergebnis je nach Suchstrategie Nachholbedarf!

45 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Ein Beispiel: RÜCKENSCHMERZEN EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ACUTE NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN IN PRIMARY CARE Ein Problem für unsere Volkswirtschaften

46 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) Recommendations chronic LBP Exercise therapy under supervision No expensive machines Behavioural approach (graded activity) Group training Preferences of patients and therapists Consider manipulation or mobilisation (short course) Consider back school (with evidence based info) Educational intervention (short): reassurance an return to work Multidisciplinary biopsychosocial reha, if single intervention has failed COST (European COoperation in the field of Scientific and Technical Research)

47 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) Chapter 4: Physical treatments A) Interferential therapy B) Laser therapy C) Lumbar supports D) Shortwave diathermy E) Therapeutic ultrasound F) Thermotherapy G) Traction H) Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) COST ACTION B13 / LOW BACK PAIN: GUIDELINES FOR ITS MANAGEMENT COST (European COoperation in the field of Scientific and Technical Research)

48 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) Chapter 5: Exercise therapy We recommend supervised exercise therapy as a first-line treatment … … the use of exercise programmes that do not require expensive training machines … Group exercise constitutes an attractive option … … no recommendations on the specific type of exercise to be undertaken (strengthening/ muscle conditioning, aerobic, McKenzie, flexion exercises, etc.). The latter may be best determined by the exercise-preferences of both the patient and therapist.

49 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) Chapter 6: Manual therapy Manipulation/mobilisation a short course of spinal manipulation/mobilisation as a treatment option B) Massage We cannot recommend massage therapy as a treatment

50 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) Chapter 7: Back schools and brief educational interventions/advice to promote self-care Back schools for short-term (<6 weeks) pain relief and improvements in functional status not recommend when aiming at long-term effects (>12 months). B) Brief educational interventions/advice to promote self-care

51 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) Chapter 7: Back schools and brief educational interventions/advice to promote self-care Back schools B) Brief educational interventions/advice to promote self-care … provided by a physiotherapist or a physiotherapist and physician, and which encourage a return to normal activities, to reduce sickness absence and disability associated with CLBP ... no recommendations on the specific type of brief educational intervention

52 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (NOV. 2004) Chapter 8: Cognitive-behavioural therapy We recommend cognitive-behavioural treatment for patients with chronic low back pain Chapter 9: Multidisciplinary treatment We recommend multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation with functional restoration for patients with chronic low back pain who have failed monodisciplinary treatment options

53 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Meeting Abstract Die Heilmittelversorgung von RückenschmerzpatientInnen – eine Analyse anhand der europäischen Leitlinien (Cost Action B 13) C.- Kemper, Uni Bremen Ergebnisse: Von Personen mit unspezifischer Rücken-schmerzen (ICD-10 "M54") haben 31% eine Heilmittelverordnung für physiotherapeutische Maßnahmen wie Krankengymnastik, Massage oder Manuelle Therapie erhalten. Für Behandlungen, die nicht mit der Leitlinie überein-stimmen, hat allein diese Krankenkasse 7,71 Millionen Euro aufgewendet, was 22% der Gesamtausgaben für physio-therapeutische Leistungen entspricht.

54 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Pengel L.H. et al.: Physiotherapist-directed exercise, advice, or both for subacute low back pain: a randomized trial. Ann Intern Med Jun 5;146(11):

55 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Frage: Welche Auswirkungen haben angeleitete Übungen und Beratungen auf subakute Rückenschmerzen im Lumbalbereich? Hintergrund: Empfehlungen für Patienten mit lumbalen Rückenschmerzen sind hauptsächlich für Patienten in der akuten Phase konzipiert. Hinsichtlich des Rückenschmerzes in der subakuten Phase gibt es keine klaren evidenzbasierten Therapieempfehlungen.

56 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Disign: randomisiert, placebokontrolliert; 7 Krankenhäuser (AUS, NZ) Intervention: Gruppe 1: 12 Übungseinheiten, 3 Beratungseinheiten Gruppe 2: 12 Übungseinheiten, 3 Schein-Beratungseinheiten Gruppe 3: 12 Schein-Übungseinheiten, 3 Beratungseinheiten Gruppe 4: 12 Schein-Übungseinheiten, 3 Schein-Beratungseinh. Outcome: Schmerz / genereller Effekt / Funktionsfähigkeit 6Wo / 3Mo/12Mo

57 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Kommentare ... angeleitete Übungen und Beratungen haben einen positiven Effekt auf subakute Rückenschmerzen im Lumbalbereich ... grösster Effekt nach 6 Wochen (und damit Kurzzeiteffekt) ... werden Übungen und Beratungen kombiniert, fällt der Effekt grösser aus und hält länger an

58 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Kommentare ... bessere Wirksamkeit der Beratung hinsichtlich Funktions-fähigkeit kann mit den psychologischen Aspekten zusammen-hängen ... individuelle Beratung kann helfen, die Angst vor Bewegung und damit vor Schmerzen zu reduzieren ... da Übungen und Beratungen inhaltlich sehr unterschiedlich sein können und beides in der aktuellen Studie nicht detailliert genug beschrieben wurde, ist eine Verallgemeinerung der Ergebnisse schwierig

59 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Hayden JA et al: Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intern Med May 3;142(9):765-75 Frage: Was ist die Wirksamkeit von Trainingstherapien bei Patienten mit akuten, subakuten oder chronischen Rückenschmerzen? Intervention: Interventionsgruppe: Alle Arten von körperlichen Trainingsformen Kontrollgruppe: Keine Therapie, Scheintherapie oder andere konventionelle Therapien. Outcome: Schmerzen / körperliche Funktionsfähigkeit

60 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Kommentare: positiv Methodologische Qualität des Systematic Reviews ist gut. Umfassende Literatursuche und sorgfältige Datenauswertung. Eine Wirksamkeit von Trainingstherapien konnte nur bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen nachgewiesen werden. Vermutlich vermindern sich die Beschwerden bei akuten und subakuten Rückenschmerzen im natürlichen Verlauf so stark, dass eine Wirksamkeit von Therapien, die diesen Prozess unterstützen, schwierig nachweisbar ist.

61 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Kommentare: negativ ungenügende Beschreibung der Intervention in 46% der Studien wenig Daten für relevante Outcomes (AUF, QoL) Unklar, welche Co-Interventionen (Medikamente) durchgeführt; damit schwierig, Effekt der Trainingstherapie zu quantifizieren Trotz der grossen Anzahl Studien zeigt der Systematic Review ein eher diffuses Bild der Wirksamkeit von Trainingstherapien bei Patienten mit Rückenschmerzen. Weitere Studien müssen die Interventionen und Kontrollinter-ventionen besser beschreiben und klinisch relevanten Endpunkte einschliessen, so dass wertvolle Daten für die Praxis vorliegen

62 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
The Lancet 2005; 365: / Prof EM HayMD et al.  Comparison of physical treatments versus a brief pain-management programme for back pain in primary care: a randomised clinical trial in physiotherapy practice Brief pain management techniques delivered by appropriately trained clinicians offer an alternative to physiotherapy incorporating manual therapy and could provide a more efficient first-line approach for management of non-specific subacute low back pain in primary care. Durch Schmerz-Intervention Beeinflussung von psychosozialen Faktoren?

63 Beurteilungen neben der "Guideline-Linie" oder: unsere Leitlinien
GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Bemerkungen zu Beurteilungen neben der "Guideline-Linie" oder: unsere Leitlinien

64 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Auf was stützt sich der Versicherungsmediziner sonst noch ab? eigene klinische Erfahrung Kontakte mit Kollegen Fachliteratur Fortbildungswissen

65 PHYSIOTHERAPIE – Überlegungen zur Wirksamkeit
physikalische Beinflussung (multifaktoriell / Methoden) über verschiedene Kanäle (multimodal / Sinneskanäle) der „Biomasse“ Mensch physiologische Reaktion pathologische Reaktion auf somatischer Ebene physikalisch: somatisch: actio et reactio Einfache Fälle damit erklärbar Bio- Überlegungen zur Wirksamkeit

66 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Physikalische / Physiologische Reaktion psychische Komponenten sind mitbestimmend somatisch: actio et reactio psychologisch: actio et reactio Verständnis psychischer Wirkfaktoren Bio- Psycho- Überlegungen zur Wirksamkeit

67 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
Physikalische / Physiologische Reaktion psychische Komponenten sind mitbestimmend oft bewirkt auch die zusätzliche Entlastung des Umfeldes durch eine Physiotherapie eine Besserung des (bio-psycho-) sozialen Krankseins somatisch: actio et reactio psychologisch: actio et reactio soziologisch: actio et reactio Verständnis sozialer Einflussfaktoren Bio- Psycho- Sozial Überlegungen zur Wirksamkeit

68 Gesundheitsbeeinträchtigung
GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Gesundheitszustand Gesundheitsbeeinträchtigung Körperfunktion Körperstruktur Partizipation Aktivität International Classification of Functioning International Classification of Functioning Kontext Umgebungsfaktoren Kontext Persönliche Faktoren

69 GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin
ICD Aetiologie - Pathogenese Gesundheits- störung Folge- erscheinungen Körperfunktion/-struktur Aktivität Partizipation ICF Persönlichkeitsfaktoren / Umgebungsfaktoren Gesundheitsmodelle der WHO

70 INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION
Krankheitsdiagnose: ICD Behinderungsdiagnose: ICF Schweregrad Rehabilitationsdiagnose Zielsetzung Rehabilitative Therapiemassnahmen Rehabilitations-Fähigkeit Rehabilitations-Prognose Rehabilitations-Potential Wirksamkeit ALVR-Kriterien (für Neurorehabilitation, muskuloskelettale, kardiale und pulmonale Rehabilitation) … Verschiedene Fragestellungen

71 INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION
Indikationsdreieck INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION ICD Patientenkriterien ICF Therapiekriterien Kontextkriterien

72 INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION
Indikationsdreieck INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION ICD Patientenkriterien ICF Gesundheitszustand Krankheit Allgemeinzustand akut gut chronisch reduziert progredient schlecht Behinderungszustand Behinderung Selbständigkeit interkurrent selbständig permanent teilselbständig progredient unselbständig Situation stabil /instabil Therapiekriterien Kontextkriterien

73 INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION
Indikationsdreieck INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION ICD Patientenkriterien ICF Gesundheitszustand Krankheit Allgemeinzustand akut gut chronisch reduziert progredient schlecht Behinderungszustand Behinderung Selbständigkeit interkurrent selbständig permanent teilselbständig progredient unselbständig Qualifikation Modalitäten präventiv Methode kurativ Programm rehabilitativ Intensität palliativ Multi-/Interdisziplinariät Therapeutische Infrastruktur (ALVR)  ambulant/ teilstationär / stationär Situation stabil /instabil Therapiekriterien Kontextkriterien

74 INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION
Indikationsdreieck INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION ICD Patientenkriterien ICF Gesundheitszustand Krankheit Allgemeinzustand akut gut chronisch reduziert progredient schlecht Behinderungszustand Behinderung Selbständigkeit interkurrent selbständig permanent teilselbständig progredient unselbständig Qualifikation Modalitäten präventiv Methode kurativ Programm rehabilitativ Intensität palliativ Multi-/Interdisziplinariät Therapeutische Infrastruktur (ALVR)  ambulant/ teilstationär / stationär - sozial - juristisch Wohnsituation UVG / KVG / KVV / KLV / VVG … amb. Therapien - oekonomisch Familie / Spitex - ethisch Situation stabil /instabil Therapiekriterien Kontextkriterien

75 INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION
Indikationsdreieck INDIKATION – STATIONÄRE REHABILITATION ICD Patientenkriterien ICF Gesundheitszustand Krankheit Allgemeinzustand akut gut chronisch reduziert progredient schlecht Behinderungszustand Behinderung Selbständigkeit interkurrent selbständig permanent teilselbständig progredient unselbständig Oft ein Dilemma! Medizinisch:  Wirksamkeit (wissenschaftlich)  Zweckmässigkeit Oekonomisch:  Wirtschaftlichkeit Juristisch:  Rechtmässigkeit Sozialethisch:  Zulässigkeit  Verantwortbarkeit Kosten und Nutzen für wen? Qualifikation Modalitäten präventiv Methode kurativ Programm rehabilitativ Intensität palliativ Multi-/Interdisziplinariät Therapeutische Infrastruktur (ALVR)  ambulant/ teilstationär / stationär - sozial - juristisch Wohnsituation UVG / KVG / KVV / KLV / VVG … amb. Therapien - oekonomisch Familie / Spitex - ethisch Situation stabil /instabil Therapiekriterien Kontextkriterien Indikationsdreieck und Quadratur des Kreises

76 FÜR IHRE GEDULD UND AUFMERKSAMKEIT!
GUIDELINES – Physiotherapie und Versicherungsmedizin Bemerkung zu Schluss HERZLICHEN DANK FÜR IHRE GEDULD UND AUFMERKSAMKEIT!