Diagnose Schizophrenie: Daten und Fakten

Diagnose Schizophrenie: Daten und Fakten
Wolfgang Gaebel Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität - LVR-Klinikum Düsseldorf - Bergische Landstr. 2, Düsseldorf

Das Krankheitsbild

Entgegen allen VORURTEILEN – was Schizophrenie nicht ist: Schizophrenie ist keine Persönlichkeitsspaltung (nicht mehrere - multiple - Persönlichkeiten) Schizophrenie ist kein unheilbarer, fortschreitender, zum völligen geistigen Abbau führender Prozess Schizophrenie ist keine Willensschwäche An Schizophrenie Erkrankte sind nicht primär unberechenbar, unzurechnungsfähig und gefährlich Schizophrenie ist nicht ansteckend

Schizophrenie ist eine Form der PSYCHOSE Psychose: Psychische Störungen, bei denen es zu einem Verlust des Realitätsbezugs kommt Dazu zählen Schizophrene Psychosen (Schizophrenie, schizoaffektive Störungen) Affektive Psychosen (Depression, Manie, manisch-depressive Störung) Organische Psychosen (z.B. Delir)

SCHIZOPHRENE PSYCHOSEN … … sind Erkrankungen des Gehirns, die mit Störungen bei der Übertragung und Verarbeitung von Nervenimpulsen des Gehirns einhergehen. Dies kann u.a. dazu führen, dass Sinneseindrücke falsch verarbeitet werden, Denk- und Konzentrationsstörungen auftreten, Ich-Störungen auftreten, Affektive Störungen auftreten.

SYMPTOMATIK I Halluzinationen (= Wahrnehmungen von objektiv nicht vorhandenen Reizen / Objekten) z.B. dialogisierende oder kommentierende Stimmen Wahn (= unkorrigierbar falsche Überzeugung von der Realität) z.B. Verfolgungswahn, Beziehungswahn Denkstörungen (= Störung des Denkablaufs) z.B. Gedankenabreißen, Vorbeireden, zerfahrenes Denken Ich-Störungen (= Störung der Ich-Umwelt-Grenzen) z.B. Derealisation / Depersonalisation, Gefühl der Gedankeneingebung / d. Gedankenentzugs  POSITIVSYMPTOMATIK

SYMPTOMATIK II Störungen der Affektivität z.B. Gefühlsarmut, Parathymie, läppisches Verhalten, aggressive Gespanntheit, Misstrauen, Angst Störung des Antriebs, der Psychomotorik und des Sozialverhaltens z.B. Interesseminderung, sozialer Rückzug, Agitiertheit, gesteigerte Erschöpfbarkeit, Verwahrlosungstendenz  NEGATIVSYMPTOMATIK

SYMPTOMATIK III Störungen in kognitiven Prozessen, d.h. von Prozessen der Informationsaufnahme, -verarbeitung, -speicherung Aufmerksamkeit und Wahrnehmung (Aufnahme und Interpretation von Reizen) Problemlösen und Planen (exekutive Prozesse) (Informationsverarbeitung) Lernen und Gedächtnis (Erwerb von Wissen, Speicherung von Informationen) Störung in sozial-kognitiven Prozessen, d.h. kognitiven Prozessen, die der sozialen Interaktion zugrunde liegen Soziale Wahrnehmung (Interpretation von sozialen Situationen) Affektdekodierung (Interpretation von mimischem und prosodischem Affektausdruck) Empathie (Fähigkeit, sich in die Gedanken und die Gefühle von anderen Menschen hineinversetzen zu können)

Diagnostik und Vorkommen

Schizophrenie wird klinisch anhand der Symptomatik - dem Vorhandensein von „Leitsymptomen“ - gestellt (internationale Diagnosesysteme: ICD-10, DSM-IV) Leitsymptome: u.a. dialogisierende oder kommentierende Stimmen, Wahnwahrnehmungen Symptomatik muss für eine gewisse Dauer bestehen (mindestens 4 Wochen nach ICD-10) Symptomatik darf nicht auf eine andere Erkrankung als Ursache zurückzuführen sein (z.B. auf hirnorganische Erkrankung, toxisches Geschehen) zusätzlich Differentialdiagnose zu affektiven Psychosen

VORKOMMEN Lebenszeitprävalenz ca. 1% der Bevölkerung betroffen d.h. ca Menschen in Deutschland erkranken mindestens einmal im Leben an einer schizophrenen Psychose Inzidenz Jährlich ca Neuerkrankungen in Deutschland Erkrankungsbeginn Meist zwischen den 18. und 35. Lebensjahr; Auch nach dem 40. Lebensjahr möglich (v.a. Frauen) Erkrankungsrisiko Kein Geschlechterunterschied, aber Männer erkranken oft früher als Frauen

Altersverteilung für Erstaufnahmen nach Geschlecht Altersgruppen (Jahre) Patienten (%) 30 20 10 Weiblich Männlich Häfner et al. (1993)

Erste psychotische Episode ≠ Erkrankungsbeginn Ca. 5 Jahre Prodromalstadium vor Erstmanifestation Unterscheidung psychoseferne und psychosenahe Symptome Verzögerter Behandlungsbeginn: oft erst mehr als 1 Jahr nach dem ersten manifesten Positiv-Symptom, z.T. Jahre nach dem Auftreten erster Symptome

Ursachen

URSACHEN & RISIKOFAKTOREN
Die Ursachen sind sehr komplex und bislang noch unzureichend geklärt Sehr wahrscheinlich müssen zusammenkommen: Biologische Anlage (Disposition, Vulnerabilität) Genetische Veranlagung / familiäre Erkrankungen Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen sonstige frühkindliche Hirnschädigungen + Psychosozialer Stress kritische / traumatische Lebensereignisse emotional überreagierendes Umfeld sonstiger (sozialer) Stress Fehlen wirksamer Stressbewältigung

Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungsmodell Lebens-phasen Risiko-faktoren vorge- burtlich Geburt emotionale Traumata Kindheit Drogenkonsum sozialer Stress usw. Jugend u. Adoleszenz Gene Komplika- tionen akute Erkrankung gestörte Funktions- fähigkeit Erkrankungs- schwelle gesunde Genetisch- konstitutionelle Prädisposition Besse- rung Prodromal- stadium Stress Chronifizierung Biologische Ebene Psychosoziale Ebene Vulnerabilität

RISIKOFAKTOR CANNABIS Cannabis wird zunehmend früher und extensiver konsumiert Fällt damit in eine kritische Phase der Hirnentwicklung Männliche Cannabis-Konsumenten Entwickeln früher erste Symptome Sind bei der ersten psychotischen Episode jünger D. Veen et al. (2004)

Das Erkrankungsrisiko steigt bei erblicher Vorbelastung, aber Schizophrenie ist keine reine Erbkrankheit. Allgemeinbevölkerung Onkel/Tanten Neffen/Nichten Geschwister Zweieiige Zwillinge 17% 13% 4% 2% 1% Eineiige Zwillinge 48% 10 20 30 40 50 Verwandte 2. Grades Verwandte 1. Grades Lebens-langes Risiko für Schizo-phrenie Erkrankungsrisiko in Abhängigkeit vom Verwandtschaftsgrad

An der Erhöhung des Erkrankungsrisikos sind eine Vielzahl von Genen mit individuell kleinem Beitrag beteiligt  Schizophrenie als typisch „polygene“ Erkrankung Methode Datenbasis Wesentliche Befunde Genetische Epidemiologie Familienstudien 90% aller Fälle treten sporadisch auf, aber erhöhtes Risiko bei Verwandten ersten Grades Zytogenetik Karyotypisierung Deletion 22q11.2 (sehr selten) Kandidatengen-Analyse RFLP-Polymorphismen u.a. Multiple Genassoziationen, z.B. Neuregulin, Dysbindin u.a. Copy Number Variation Genomanalysen relativ selten (22q1.2, 15q13.3, 16p11.2, 1q21.1 u.a.) Genom-weite Assoziationsstudien Vielzahl identifizierter Regionen mod. nach Kim et al., Schizophr Bull 2011;37:

Die biologischen Faktoren führen zu Störungen im Gehirn / der Hirnentwicklung  Schizophrenie als Störung des Gehirns Anatomische Befunde: geringe Erweiterung der inneren Hirnkammern sowie der Furchen des Stirn- und Schläfenhirn Anomalien der Zellanordnung im Schläfenhirn z.T. Fehlen der normalen Strukturasymmetrie Biochemische Befunde: Überaktivität im Dopamin-Überträgerstoffsystem Unteraktivität im Glutamat-Überträgerstoffsystem Ungleichgewicht in / zwischen verschiedenen Überträgerstoffsystemen Funktionelle Befunde: Minderaktivität (v.a. im Stirnhirn) bei bestimmten kognitiven Aufgaben, Dyskonnektion miteinander synchronisiert arbeitender Gehirnareale

Psycho-sozialer (oder auch biologischer) Stress führt zu einer Überlastung eines schon geschwächten Systems Kritische / traumatische Lebensereignisse Emotional überreagierendes Umfeld Überforderungen im familiären oder im Berufsleben Überforderungen in Zusammenhang mit Übergang zu eigenständiger Lebensführung (Berufswahl, Partnerwahl, eigene Wohnung, … ) Früher und extensiver Drogenkonsum  Häufung in niedrigeren sozialen Schichten?  Häufung in städtischen Ballungsräumen?  ~ 17% psychotische Symptome in der Allgemeinbevölkerung -> Befunde vor Onset

Verlauf, Behandlung und Prognose

BEHANDLUNG Orientiert sich am Krankheitsverlauf - Frühintervention - Ersterkrankung - Rückfallverhütung - Langzeittherapie An der Response (Therapieansprechen) An der Compliance ! Die Rückfallwahrscheinlichkeit und der weitere Verlauf hängen stark von der Behandlung(sbereitschaft) ab!

Verlaufstypen schizophrener Störungen A (%) 16 32 9 43 B (%) 23 35 8 33 Nur eine Episode Kein Residuum Mehrere Episoden mit keinem oder min-malem Residuum Residuum nach der ersten Episode mit Exazerbationen und ohne Rückkehr zur Normalität Mit jeder Episode zunehmendes Residuum und ohne Rückkehr zur Normalität A: Gesamt-Sample B: Ersterkrankung Watt et al. (1983)

BEHANDLUNG Die Therapie besteht in der Regel aus mehreren Bausteinen Pharmakotherapie (Antipsychotika) Psychotherapie Soziotherapie

BEHANDLUNG Medikamente verhindern Rückfälle Zusätzliche Psychotherapie kann den Therapieerfolg steigern Klingberg et al. 2003

PROGNOSE Zu einer ungünstigen Verlaufsprognose tragen bei > Früher, schleichender Erkrankungsbeginn > Initial vorherrschende Negativsymptomatik > Soziale Isolation > Schlechte Anpassung und berufliche Desintegration bereits vor dem Ausbruch der Erkrankung > Notwendigkeit häufiger und längerer stationärer Aufenthalte bereits in den ersten Stadien der Erkrankung > und Substanzmissbrauch (Alkohol, Drogen, Nikotin)

Folgen

BEGLEITERKRANKUNGEN und LEBENSERWARTUNG Psychische Begleiterkrankungen Hohe Komorbidität mit Suchterkrankungen (79-90 % Nikotinabhängigkeit, bis zu 50 % Alkohol- oder Tabletten-missbrauch oder -abhängigkeit, 20-40% illegale Rauschmittel) und Depressionen Körperliche Begleiterkrankungen Bis zu 80% behandlungsbedürftige somatische Erkrankungen bei stationär behandelten Patienten Bis zu 40% bei ambulanten Patienten In knapp 50% verschlechtern sie den psychischen Zustand Sterberisiko erhöht Hohe Selbsttötungsrate von 10–15% Hohes Risiko für kardiovaskuläre und metabolische Erkrankungen

Somatische Komorbidität ist ein häufig übersehener Krankheitsfaktor bei Menschen mit Schizophrenie! Daher: Monitoring! De Hert et al., World Psychiatry 2011; 10:

PSYCHOSOZIALE FOLGEN Psychische Folgen hohe psychische Belastung (auch für Angehörige) Störungen der Kommunikations- und Kontaktfähigkeit Kognitive Leistungseinschränkungen Einschränkungen in der Selbstversorgung + Bewältigung alltäglicher Aufgaben Störungen der sozialen Rollenerfüllung häufige Frühberentung in deutlich jüngerem Alter als andere, die aus Gesundheitsgründen früh berentet werden hohe Arbeitslosenrate Unterstützungsbedarf durch Herkunftsfamilie Soziale Integration wird durch Funktionseinschränkungen, aber auch durch Stigmatisierung und Diskriminierung behindert

KOSTEN Schizophrene Psychosen gelten als die kostenintensivste psychische Erkrankung Beanspruchen 50% der Mittel für psychiatrische Versorgungsleistungen a) direkte medizinische und rehabilitativ-soziale Versorgungskosten: Machen nur 20-30% der Kosten für Schizophrenie aus - ca. 3,5 Milliarden Euro pro Jahr b) indirekte Kosten (v.a. frühe Ausgliederung aus dem Erwerbsleben, aber auch finanzielle Sekundärbelastung von Angehörigen) sind ca. 4-mal höher als die direkten Kosten

Zusammenfassung

Ist individuell bezüglich Symptomatik und Verlauf sehr unterschiedlich Ist hinsichtlich der Ursachen sehr komplex Hat vielfältige, zum Teil schwerwiegende Folgen Ist in der Mehrzahl der Fälle recht gut behandelbar Früherkennung und Frühintervention verbessern die Prognose

Was ist zu tun? Verbesserung der Früherkennung, d.h. Identifizierung von Hochrisikopersonen – Früherkennungszentren, gezielte Forschung Leitliniengerechte Behandlung – Implementierung der S3-Leitlinien Psychoedukation und Trialog Destigmatisierung von Schizophrenie (und Psychiatrie)  Schwerpunkte der Arbeit des Kompetenznetz Schizophrenie

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

An der Erhöhung des Erkrankungsrisikos sind eine Vielzahl von Genen beteiligt bisher bekannte Dispositionsgene: Dysbindin (auf Chromosom 6p) Neuregulin 1 (auf Chromosom 8p) G72/G30 (auf Chromosom 13p) Nöthen et al., Dt. Ärzteblatt 101 / 49, 2004

STRUKTUR DES KOMPETENZNETZES SCHIZOPHRENIE
Gefördert vom STRUKTUR DES KOMPETENZNETZES SCHIZOPHRENIE ( Untergliederung entsprechend dem Krankheitsverlauf: Symptomatik Projektverbund II Therapie & Rehabilitation Zeit Manifestationsschwelle Krankheitsverlauf Projektverbund I Früherkennung & Prävention Akutbehandlung Langzeitbehandl. Rehabilitation 1 2 3 TV 1: Diagnostik und Therapie des Akutverlaufs TV 2: Rückfallprophylaxe und Langzeittherapie TV 3: Prävention und Rehabilitation residualer Verläufe Teilverbünde

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