Organische Psychosen, Delir, Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie

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1 Organische Psychosen, Delir, Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie
Priv.-Doz. Dr. med. J. Zielasek Wintersemester 2010 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf - LVR-Klinikum Düsseldorf - Bergische Landstr. 2 D Düsseldorf

2 Organische Psychosen, Delir, Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie
Geschichte der Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie (CL-Psychiatrie) 2. Aufgaben und Praxis der CL-Psychiatrie heute 3. Häufigkeit psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen 4. Beispiele für häufige Fragestellungen in der CL-Psychiatrie: 4.1. Depression bei KHK 4.2. Organische psychische Störungen 4.3. Delir

3 Geschichte der CL-Psychiatrie
Psychiatrie-Enquete Aufbau psychiatrischer Abteilungen an Allgemein- Krankenhäusern in Deutschland Einführung von CL-Diensten in den USA Aufbau psychiatrischer Abteilungen an Allgemein- Krankenhäusern Zunahme von Veröffentlichungen zur CL-Psychiatrie 1930 1932 1975 ab 1990 Erstes Liaisondepartment Billings, Colorado General Hospital

4 Abgrenzung Psychosomatik - Psychiatrie
USA Deutschland Psychiatrie Psychiatrie Psychosomatik und Psychotherapie und Psychotherapie Teilgebiet CL-Dienste CL-Dienste „Psychosomatic Medicine“ organische psychische Depressionen Störungen psychosomatische und Delir somatoforme Störungen Sucht Onkologie schwere Depressionen Schizophrenie Suizidalität Belastungsstörungen Angst und Zwang Krisenintervention Transplantation

5 Aufgaben der CL-Psychiatrie
Versorgung von Patienten 1. bei denen neben einer körperlichen Erkrankung auch eine psychische Erkrankung besteht, 2. die an körperlich nicht begründbaren Beschwerden leiden, 3. nach Suizidversuchen, 4. bei denen die Einwilligungs- oder Geschäftsfähigkeit überprüft werden soll. Psychische Störung somatische Erkrankung

6 Praxis der CL-Psychiatrie
Konsiliarpsychiatrie Liaisonpsychiatrie Verantwortung für Somatiker Liaisonpsychiater Erkennung Erstkontakt Anforderung durch Mitgehen bei Visite Somatiker Hauptaufgaben Diagnosestellung supportive PT Einleitung einer Pharmakotherapie u/o weiterführender psychiatrischer Behandlung Schwerpunkt Behandlung des Mitbetreuung des Patienten Behandlerteams z.B. Intensivstation, Onkologie, Dialyse- Abteilung

7 Fachliche Anforderungen an CL-Psychiater
Kenntnisse über Körperliche Ursachen psychischer Symptome Beeinflussung organischer Erkrankungen durch psychische Störungen Pharmakologische Interaktionen und Pharmakologie bei beeinträchtigtem Stoffwechsel

8 Probleme der CL-Psychiatrie
Ca. 30% der Patienten in Allgemeinkrankenhäusern (in Kliniken der Maximalversorgung wie Universitätskliniken sogar ca. 40% der Patienten) haben behandlungsbedürftige psychische Störungen aber nur bei 1-2% der Patienten wird ein psychiatrisches Konsil angefordert

9 Gründe für Nicht-Anforderung psychiatrischer Konsile
Nichterkennen des psychischen Problems (37% der Ärzte und 55% des Pflegepersonals erkennen kognitive Störungen bei ihren Patienten nicht! Knights und Folstein, 1977) organisatorisch-praktische Probleme Ablehnung durch Patient Ablehnung durch Arzt negative Vorurteile gegen psychisch Kranke falsche Vorstellungen über die Behandelbarkeit psychischer Störungen Unwissen über psychosomatische Zusammenhänge

10 Häufigkeit psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen
Drei psychische Krankheitsgruppen sind in somatischen Abteilungen von Krankenhäusern deutlich überrepräsentiert: 1. Depressive Störungen 2. Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit 3. Psychoorganische Störungen wie Delir, Demenz und andere organische psychische Störungen

11 Erkrankung Hausarzt Krankenhaus Depressive Episode 8,6% 7,5%
Prävalenzen psychischer Störungen ohne organische Psychosyndrome im Vergleich Krankenhaus - Hausarzt Erkrankung Hausarzt Krankenhaus Depressive Episode 8,6% 7,5% Generalisierte Angsterkr. 8,5% 0,3% Neurasthenie 7,5% 0,0% Alkoholabhängigkeit 5,3% 2,5% Agoraphobie 1,6% 0,0% Panikstörung 1,3% 0,0% Gesamt 20,9% 34,2% Hausarzt-Trias Depression-generalisierte Angsterkrankung-Neurasthenie Allgemein- psychoorganische Störung-Depression-Alkohol Krankenhaus- Trias

12 Häufigkeit depressiver Störungen bei stationär behandelten somatisch kranken Patienten
Stationär behandelte internistische Patienten: 15% Stationär behandelte neurologischen Patienten: % Stationäre chirurgische Patienten: ca. 15% - Alkoholentzugsproblematik - postoperatives Delir

13 internistische u.a. Erkrankungen, die häufig zu psychischer Begleitsymptomatik führen
Anämie Hypothyreose Diabetes mellitus Myokardinfarkt Carzinomerkrankungen Lupus erythematodes Lues, HIV Exsikkose, Vitaminmangel (CAVE Thiamin-Mangel!!!) Hyper- und Hypoparathyreoidismus Hyper- und Hypocortisolismus chronische Niereninsuffizienz, Langzeit-Dialyse

14 Fallbeispiel „Schizophrenie“ (I)
45-jährige Patientin in seit Jahren verwahrlostem Zustand, Verfolgungswahn Scheidungsprozess, Amtsarzt, Gutachten Dg.: „hebephrene Schizophrenie“ Art. Hypertonie, „blaue Flecken“, Adipositas, Denkverlangsamung, Denkzerfahrenheit, Verfolgungsideen, Antriebsmangel, Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörungen

15 Fallbeispiel „Schizophrenie“ (II)
Massive Erhöhung des Serum-Cortisols MNR: NNR-Adenom Rasche Befundbesserung nach Ketoconazol-Gabe und Adenom-Resektion Dg.: Organische wahnhafte Störung Follow-Up: noch Antriebsmangel, lebt alleine in Sozialwohnung, Betreuung wird demnächst aufgehoben, Ehemann will zurückkehren

16 Neurologische Erkrankungen, die häufig zu psychischer Begleitsymptomatik führen
Ischämischer oder hämorrhagischer Hirninfarkt M. Parkinson Multiple Sklerose Epilepsien (Sonderfall „forcierte Normalisierung“) Hirntumor Chorea Huntington Myotone Dystrophie NPH = normal pressure hydrocephalus

17 Fallbeispiel 16 Jahre alter Junge
Geburt, frühkindliche Entwicklung unauffällig „sozial auffallend“, Schulprobleme impulsive Aggressionen, Raptus-artig Sekunden-weise „Aussetzer“ „Wesensänderung“ Eigenanamnese: immer wieder kurzzeitig „komisches Gefühl im Kopf“, „Kälte“, „Grummeln im Bauch“ nie Bewußtlosigkeit, keine epileptischen Anfälle

18 Häufigkeit von Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit bei stationär behandelten somatisch kranken Patienten Notfallaufnahmen % stationäre internistische Patienten % „Lübecker Studie“ (Allg.-KH) Innere ,9% Chirurgie 16,0% Universitätsklinik % Erhöhung gegenüber der Allgemeinbevölkerung auf das 2-4 fache Prävalenz bei Männern 2-4x höher als bei Frauen („normal“ 10:1) in chirurgischen und internistischen Kliniken liegt bei jedem 3. stationär aufgenommenen Mann eine Alkoholproblematik vor, bei jedem Mann eine Alkoholabhängigkeit

19 Prävalenz psychischer Störungen bei Patienten
mit koronarer Herzerkrankung anamnestisch Depression 29 % Rezidivierend depressive Störung, 31 % aktuell depressive Episode aktuelle Dysthymie 15 % Posttraumatische Belastungsstörung 29% Generalisierte Angst-Störung 24% aktueller Alkoholabusus 19 % Esstörungen % Primäre Insomnie 13% Mittlere Anzahl der Diagnosen pro Patient = 1,7 Bankier et al., Psychosom. Med. 2004; 66:

20 Psychosozialer Stress
Genetische Veranlagung Anstieg von Katecholaminen Anstieg von Cortisol Akute Wirkung Chronische Wirkung Metabolische Effekte Neuroimmunologische Effekte Vermehrte Arrhythmie- Neigung Atherosklerose Art. Hypertonie Diabetes mellitus Gefässentzündung Herzrhythmusstörungen

21 50 % Die Frage an den Praktiker: Ein 45-jähriger Patient ohne kardiale
Risikofaktoren erleidet erstmals eine Depression. Um wieviel % steigt dadurch sein Risiko, zukünftig eine KHK zu bekommen? 50 %

22 Biobehaviorales Modell
: Das biobehaviorale Modell der Komorbidität von Depressionen und kardialen Erkrankungen. Biobehaviorales Modell Depression risikoreiche Verhaltensweisen physiologische Risikofaktoren kardiale Erkrankung

23 Assoziationen zwischen Depressionen und vaskulären Erkrankungen
Vaskuläre Risikofaktoren Kardiovaskuläre Erkrankung Zerebrovaskuläre Erkrankung Gemeinsame Faktoren Plättchenaggregation Genetische Faktoren Immunologische Faktoren (CRP, Zytokine, NO) Psychische Faktoren Soziale Belastungsfaktoren Depression

24 Risiko- und Schutzfaktoren der KHK
Risikofaktoren Odds ratio  Apo-B / Apo-A Rauchen Psychosozialer Stress Diabetes Hypertonie Übergewicht Schutzfaktoren Odds ratio Obst und Gemüse körperliche Aktivität mäßiger Alkoholkonsum INTERHEART Study (Yusuf et al., Lancet 2004;304: 937)

25 Prävalenz von Depressionen
bei kardiologischen Patienten Nach Myokardinfarkt % Nach aortokoronarem 25% Venen-Bypass Bei Herzinsuffizienz % Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung 5-10%

26 Depressionen als negativer Prädiktor bei MI: Ergebnisse von Metaanalysen (OR)
Gesamtmortalität Studien vor 1992 Studien nach 1992 Kardiale Mortalität Kardiovask. Ereignisse Van Melle et al., Psychosom. Med. 2004; 66:

27 Übersicht zu den wichtigsten Therapiestudien zu Depressionen bei Myokardinfarkt
Studienname Zielerkrankung Intervention Hauptergebnis SADHART Myokardinfarkt, Sertralin gute antidepressive unstabile Wirkung, Angina kein präventiver Effekt auf kardiale Mortalität ENRICHD Myokardinfarkt CBT moderater antidepressiver Effekt, Verminderung kardialer Todesfälle und erneuter Myokardinfarkte nur bei Sertralin- behandelten schwer depressiven Männern

28 Übersicht zu den wichtigsten Therapiestudien zu Depressionen bei Myokardinfarkt
Studienname Zielerkrankung Intervention Hauptergebnis MIND IT Myokardinfarkt Mirtazapin guter antidepressiver 8 Wochen Effekt kardiale Mortalität nicht untersucht Honig et al., Psychosom. Med. 2007; epub Sept 1 MIND-IT Myokardinfarkt div Kein antidepressiver Wochen Effekt irgendeiner Intervention über 18 Monate keine Verminderung der Re-Infarktrate van Melle et al., Br. J . Psychiatr 2007;190:

29 Übersicht zu den wichtigsten Therapiestudien zu Depressionen bei KHK
Studienname Zielerkrankung Intervention Hauptergebnis CREATE stabile KHK Citalopram guter antidepressiver IPT Effekt von Citalopram kein Effekt der IPT Lesperance et al., JAMA 2007; 297:367 Citalopram erhöhte die endotheliale NO Produktion Van Zyl et al., J Thromb Thrombolysis 2009; 27: 48-56

30 Subgruppenanalyse der MIND-IT-Studie Responder 7,4% (n= 43)
Non-response gegen Antidepressiva korreliert mit erhöhter „cardiac event“ Rate nach Myokardinfarkt Subgruppenanalyse der MIND-IT-Studie Responder 7,4% (n= 43) Kontrolle 11,2% (n= 98) Non-Responder 25,6% (n= 27) 24 Wochen Beobachtungszeit, bis zu 18 Monate nach Index-MI cardiac event=stat. Wiederaufnahme oder kardiale Mortalität de Jonge et al., Am J Psychiatr 2007; 164:

31 69% aller Patienten mit Depressionen bringen lediglich
körperliche Beschwerden vor 50% aller Patienten mit Depressionen beklagen sich über multiple körperliche Beschwerden 11% aller Patienten mit Depressionen verleugneten das Vorhandensein von psychischen Symptomen Simon et al., N Engl J Med 1999;341:

32 Organische psychische Störungen
(ICD-10 F 0) Demenzen F00-F03 Amnestisches Syndrom F04 Delir F05 Andere organisch F 06 bedingte Störungen Persönlichkeits- und F 07 Verhaltensstörungen aufgrund einer Krankheit Durch Alkohol bedingte Störungen werden nicht hier dokumentiert!

33 Akute exogene Reaktionstypen Bonhoeffer, 1908
Historische Entwicklung des Begriffes der „organischen psychischen Störung“ Akute exogene Reaktionstypen Bonhoeffer, 1908 immer wiederkehrende, ätiologisch unspezifische Symptom- und Verlaufsmuster (Delir, Halluzinose, Erregungszustand, Dämmerzustand und Amentia) organischer Symptomenkomplex Bleuler, 1916 kognitive Störung, emotionale Veränderung, Persönlichkeitswandel Durchgangssyndrom Wieck, 1956 organische einschliesslich ICD-10, 1993 symptomatische psychische Störungen

34 Was versteht der Psychiater unter dem Begriff „kognitive Störung“?
keine operationale Definition nach ICD-10 Alltags-praktische klinische Definition unter Zuhilfenahme neuropsychologischer Testbefunde

35 Kategorien kognitiver Störungen Störungen der Aufmerksamkeit
Störungen von Lernen und Gedächtnis Störungen der Sprache Zerebrale Sehstörungen Störungen räumlicher Leistungen Apraxien Denkstörungen A. Kurz, Organische psychische Störungen. In: Möller, Laux und Kapfhammer (Hrsg.), Psychiatrie und Psychotherapie, 2. Auflage, Springer Verlag, Heidelberg 2003, S

36 Einschub: Wie äussert sich eine „kognitive Störung“ klinisch?
Kategorie Alltagsproblem Aufmerksamkeit Ablenkbarkeit, Verlangsamung Lernen und Gedächtnis Gedächtnisstörung Sprache Sprachverständnisstörung Lesen, Schreiben gestört Sehen Objektagnosie, Prosopagnosie Räumliche Leistung Orientierungsstörungen Apraxien Gangstörung, Probleme beim Ankleiden Denkstörungen Planung, Umstellungsfähigkeit

37 Andere organische psychische Störungen
(ICD-10 F 06) F06.0 organische Halluzinose F06.1 organische katatone Störungen F06.2 organische wahnhafte Störung F06.3 organische affektive Störungen F06.4 organische Angststörung F06.5 organische dissoziative Störungen F06.6 organische emotional labile Störung F06.7 leichte kognitive Störung F06.8 sonstige Störungen F06.9 nicht näher bezeichnete Störungen

38 organische psychische Störungen:
wichtige Differentialdiagnosen Depressive Pseudodemenz Psychogener Dämmerzustand Belastungsstörungen (PTSD, Anpassungsstörung, akute Belastungsreaktion)

39 Akute organische Psychosyndrome Akute exogene Psychosen Delir
mit Bewusstseinsstörung ohne Bewusstseinsstörung Delir organische Halluzinosen Amnesien affektive Störungen Gemeinsame Charakteristika: Plötzlicher Beginn Fluktuierende Symptomatik Störung der Kognition, Psychomotorik, Affektivität

40 Akute organische Psychosyndrome Akute exogene Psychosen Delir
Epidemiologie zwischen dem 18. und 65. Lebensjahr 0,1% > 65. Lebensjahr 1-16% bei älteren Patienten (Krankenhausaufnahme) 10-25% auf Intensivstationen bis zu 30% Ätiopathogenese multifaktoriell (individuelle Disposition + exogene Faktoren) vorbestehende Hirnschädigung, Alter Alkohol- oder Drogenkonsum postoperativ Psychopharmaka u.a. Medikamente GABA-Mangel, Azetylcholin-Mangel, noradrenerge Überaktivität Hypoxie, Hypoglykämie

41 Delir: Auslösefaktoren
Operationen Narkosen Intoxikationen Hirnblutungen, Schädel-Hirn-Trauma Infektionen (Lues, HIV, Pneumonien, HWI) Metabolische Störungen Hirnabbauprozesse (Demenz!) Entzug von Medikamenten oder Suchtmitteln Pharmaka

42 Delir: Medikamentöse Auslösefaktoren
Anticholinerg Trizyklische Antidepressiva Anti-Parkinson-Mittel viele Schlafmittel (Intoxikation!) Tranquilizer und Benzodiazepine Hypnotika Barbiturate Herz-Kreislauf-Mittel Digitalis, Diuretika, ß-Blocker Dopamin-Agonisten Levodopa, Bromocriptin Antikonvulsiva CBZ, PHE, VAL Antibiotika Penizillin, Cephalosporine, Sulfonamide, INH Andere Antidiabetika, Ranitidin, Kortikosteroide, Analgetika, Lithium

43 Fallbeispiel: Intoxikation (1)
23jähriger Bankkaufmann, schwere Depression nach Trennung von Freundin Ingestion einer unbekannten Menge Sormodren Tabletten (Bornaprin-HCl) (anticholinerges Antiparkinson-Medikament des Vaters) nach 24 Std Erwachen, fluktuierende Verwirrtheit Psychiatrisches Konsil: psychogene Ursache der fluktuierenden Bewußtseinstrübung?

44 Fallbeispiel: Intoxikation (2)
Haut und Schleimhäute trocken und warm, Tachykardie, Mydriasis Dg: anticholinerges Delir Therapie: Anticholium (Physostigmin) i.v.  prompte deutliche psychopathologische Befundbesserung

45 Delir Früher Alkoholentzugsdelir („Delirium tremens“)
Heute: Alle organischen Psychosyndrome mit dem Leitsymptom einer Bewusstseinstrübung bei akuten körperlichen Krankheiten Prognose: unbehandelt hohe Mortalität bis zu 20%behandelt 3% daher - daran denken - erkennen - stationäre Überwachung, ggf. Intensivstation - rasche Ursachenklärung - Behandlung der Grunderkrankung - supportive Massnahmen - Clomethiazol/Anticholinergika/Neuroleptika/ Benzodiazepine je nach Ätiologie und Verlauf

46 Delir: klinisches Bild nach ICD-10
Bewusstsein Aufmerksamkeit Kognition Wahrnehmung Gedächtnis Orientierung DELIR Psychomotorik Schlaf- Wach-Rhythmus emotionale Störungen

47 Delir: klinisches Bild nach ICD-10
Bewusstseinstrübung (Somnolenz, Sopor, Koma) Aufmerksamkeitsstörung kognitive Störungen oder Wahrnehmungsstörungen mit Illusionen und vorwiegend optischen Halluzinationen („weisse Mäuse“) und szenischen Halluzinationen, flüchtigen Wahnideen Behinderungen des abstrakten Denkens Verwirrtheit des Gedankengangs Gedächtnisstörungen (Immediat- und Kurzzeitgedächtnis) Orientierungsstörungen psychomotorische Störungen häufig mit raschem Wechsel von Lethargie und Unruhe, Nesteln, verlängerten Reaktionszeiten oder Hyperreaktivität, verstärkte Schreckreaktion Störungen des Schlaf- Wach-Rhythmus, häufig nächtliche Verschlechterung, Alpträume Emotionale Störungen jede der fünf Störungsgruppen muss betroffen sein akuter Beginn, fluktuierender Verlauf, Dauer <6 Monate retrograde Amnesie für die Delir-Phase

48 Delir: Zusatzuntersuchungen
Blutbild, Diff-BB BSG, CRP, Temperatur Elektrolyte, BZ, Leber- und Nierenwerte T3/T4/TSH Vitamin B12, Folsäure ggf. Lues-Serologie, HIV-Status Drogenscreening, Med.-Spiegel Liquor-Untersuchung cCT, kran. MRT EEG (diffuse Verlangsamung) DD nicht-konvulsiver Status

49 Delir: Therapie Voraussetzung ist das Erkennen des Delirs und die möglichst rasche Eruierung der auslösenden Ursachen! Ausschaltung der auslösenden Ursache Rehydratation Antibiotika-Gabe Entfernung einer ICB Allgemein-supportive Massnahmen Pneumonieprophylaxe Thromboseprophylaxe Überwachung I-Station Elektrolytausgleich ruhige Umgebung Pat. mit Namen ansprechen, Vorgänge erklären Symptomatische Therapie Clomethiazol Neuroleptika Benzodiazepine Clonidin

50 Medikamentöse Delir-Therapie
Clomethiazol (CAVE Atemwege) Benzodiazepin + Neuroleptikum (CAVE Atemdepression) Catapressan (CAVE fehlender Anfallsschutz, keine Sedation, keine Neurolepsie)