Allgemeine Psychopharmakologie Vorlesung F1

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1 Allgemeine Psychopharmakologie Vorlesung F1
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Allgemeine Psychopharmakologie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE)

2 Vorlesung F1 Erstellung des Inhalts: Prof. Dr. Martin Lambert
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Erstellung des Inhalts: Prof. Dr. Martin Lambert  Lehrbeauftragter Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Martinistr. 52, Hamburg Gebäude W37 Tel.: Fax:

3 Die wichtigsten Substanzklassen
Überblick Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen Einteilung der Psychopharmaka Pharmakokinetik Pharmakodynamik Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) und Arzneimittelinteraktionen Die wichtigsten Substanzklassen Antidepressiva, Antipsychotika, Phasenprophylaktika, Benzodiazepine, Amtidementiva, Substanzen zur Behandlung von Alkohol- und Drogengebrauch Grundlagen der Pharmakotherapie

4 Einteilung der Psychopharmaka
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen: Einteilung der Psychopharmaka

5 Einteilung psychoaktiver Substanzen nach verschiedenen Kriterien:
Einteilung der Psychopharmaka Einteilung psychoaktiver Substanzen nach verschiedenen Kriterien: Chemische Struktur Pharmakodynamik (Wirkmechanismus) Klinische Wirkung Tradition Einteilung

6 Pragmatische Einteilung der Psychopharmaka
Beispiele Antidepressiva (z.B. MAOHemmer, SSRI) Antipsychotika (z.B. Haloperidol) Phasenprophylaktika (z.B. Lithium) Anxiolytika, Sedativa & Hypnotika (z.B. Lorazepam, Diazepam) Antidementiva (z.B. Memantine) Medikamente bei Abhängigkeit und Entzugssyndromen (z.B. Clomethiazol) Medikamente bei sexuellen Funktionsstörungen (z.B. Sildenafil) Andere Medikamente (z.B. Opipramol)

7 Grundlagen: Pharmakokinetik
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen: Pharmakokinetik

8 Grundlagen Pharmakokinetik Pharmakodynamik
Definition: Gesamtheit aller Prozesse, denen ein Arzneistoff im Körper unterliegt. Definition: Lehre über die Wirkung von Arzneistoffen im Organismus Dazugehörig: Absorption Verteilung Biotransformation Elimination Wechselwirkung mit Rezeptoren Beeinflussung der Enzymaktivität Beeinflussung spannungsabhängiger Ionenkanäle Beeinflussung von Transportsystemen Hemmung von Biosynthesen in Mikroorganismen

9 Pharmakokinetik (I) Ziele der Pharmakokinetik: Bereiche
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ziele der Pharmakokinetik: Informationen zur optimalen Therapiegestaltung Festlegen, Erreichen und Erhalten therapeutischer Spiegel Vergleich von Zubereitungsformen gleicher Wirksubstanzen Beschreibung und Beurteilung pharmakokinetischer Interaktionen Bereiche Absorption Verteilung Metabolisierung Elimination KompartimentModelle Klassische Pharmakokinetik Prozess 1.Ordnung EinKompartimentModelle ZweiKompartimentModell Bioverfügbarkeit Nichtlineare Pharmakokinetik Zeitabhängige Übergangsraten Dosisabhängige Kinetiken

10 Pharmakokinetik (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

11 auf die Pharmakokinetik
Einflussfaktoren auf die Pharmakokinetik Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Einflussfaktoren Beispiele Genetik Polymorphismen, CYP450 Alter Renale Elimination Geschlecht Hormonale Einflüsse Gewicht Verteilung/Fett Allgemeinzustand Temperatur, Proteine Physiologische Zustände Zirkadiane Rhythmen Leberfunktion Metabolismus Dosierung Kumulation Administration Oral, parenteral Diät, Komedikation Antazida, diverse

12 Grundlagen: Pharmadynamik
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen: Pharmadynamik

13 Wirkung von Psycho-pharmaka auf den Organismus
Pharmakodynamik (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Wirkung von Psycho-pharmaka auf den Organismus

14 Pharmakodynamik (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

15 Pharmakodynamik (III)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Acetylcholin gehört nach γAminobuttersäure (GABA) und Glycin zu den Neurotransmittern, die im Gehirn am häufigsten vorkommen. Viele kognitive Prozesse sind an Acetylcholin als Botenstoff gebunden So besteht beispielsweise bei der Alzheimerschen Krankheit durch Absterben von hauptsächlich Acetylcholin produzierenden Nervenzellen ein Mangel an Acetylcholin.

16 Pharmakodynamik (IV) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Noradrenalin ist ein Neurotransmitter und ein Hormon. Einige kognitive Prozesse sind an Noradrenalin als Botenstoff gebunden Im Locus caeruleus wird ein Großteil des Noradrenalins des ZNS produziert Benzodiazepine vermindern die Aktivität des Locus caeruleus und reduzieren damit den Transport von Noradrenalin zum Vorderhirn.

17 Pharmakodynamik (V) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Dopamin (DA) ist ein biogenes Amin aus der Gruppe der Katecholamine und ein wichtiger Neurotransmitter Die Wirkung hängt vom Dopamin-Rezeptortyp in der Postsynapse ab. Zur Zeit unterscheidet man fünf Dopamin-Rezeptoren (D1–D5). Bindet Dopamin an D1 oder D5 wird die nachgeschaltete Zelle depolarisiert (ein exzitatorisches postsynaptisches Potential entsteht). Eine Bindung an die Rezeptoren D2–D4 bewirkt eine Hyperpolarisierung der Postsynapse (inhibitorisches postsynaptisches Potential).

18 Tubero infundibuläres
Pharmakodynamik (VI) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Im ZNS gibt es im Wesentlichen vier dopaminerge Verarbeitungspfade Mesostriatales System Mesolimbisches Mesokortikales Tubero infundibuläres Ursprung Substantia nigra Ventrales Tegmentum Nucleus arcuatus Endigung Basalganglien Limbisches System (Hippocampus, Amygdala, Corpus mamillare, Fornix etc.) Frontallappen des Cortex Hypophysen-vorderlappen Physiologische Funktion Bewegungs-steuerung Belohnungssystem (Lust, Anhedonie) Exekutive Funktionen, Motivation Regulierung der Prolaktin Sekretion Hyperaktivität Spätdyskinesien Positivsymptomatik Hypoaktivität: Negativsymptomatik Prolaktinabfall Blockade Extrapyramidal-motorische Störungen (EPS) Antipsychotische Wirkung: Wirkung: Negativsymptomatik Prolaktinanstieg

19 Pharmakodynamik (VII)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Serotonin ist ein Gewebshormon und Neurotransmitter. Befindet sich in den serotoninergen Nervenbahnen in den Raphe-Kernen. Serotonin beeinflusst: Stimmungslage (=Unruhe, Euphorie,=Depression) Schlaf-Wach-Rhythmus (=Schlaflosigkeit,=Vermehrter Schlaf) Appetit (=Steigerung,=Reduktion) Schmerz (=Aktivator,=Reduktion) Temperaturregulation (=Hyperthermie,=Hypothermie Sexualverhalten

20 Pharmakodynamik (VIII)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie γ-Amino-Buttersäure (GABA) Stärkster und häufigster inhibitorischer Transmitter im ZNS Etwa 30-40% aller zerebralen Rezeptoren sind GABA-Rezeptoren GABA-Interaktion verbessert die Leitfähigkeit für Chloridionen Der verstärkte Cl-Influx hyperpolarisiert die postsynaptische Membran und somit die Hemmung der Glucagonsekretion Benzodiazepine (Tranquilizer) potenzieren diese Wirkung GABA: u.a. im Kortex, Hippocampus, Kleinhirn und den Basalganglien Synthese aus Glutamat (Aminösäure). Inaktivierung durch Reuptake (Neuronen und Glia) und enzymatischen Abbau

21 Pharmakodynamik (IX) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

22 Neurotransmitter und Funktion
Pharmakodynamik (X) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Neurotransmitter und Funktion Ach NA DA 5-HT GABA Physiologische Funktion Kognition ✔ Schmerz (✔) Bewegung Sexualität Pathophysiologie Depressionen Schizophrenien ? Angststörungen M- Alzheimer M. Parkinson

23 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW), Arzneimittelinteraktionen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen: Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW), Arzneimittelinteraktionen

24 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Jährlich sterben etwa in den USA an UAW 50-80% der UAW sind vermeidbar In der BRD sterben jährlich etwa bis Menschen an UAW 5% der jährlichen Krankenhauseinlieferungen sind auf UAW zurückzuführen Ursachen: Mangelhaft angepasste Dosis, vor allem im Alter Niereninsuffizienz Lebermetabolismus

25 Arzneimittelinteraktionen (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Erhöhtes Risiko für Arzneimittelinteraktionen: Hohe Proteinbindung Cytochrom P450 abhängiger Metabolismus Geringe therapeutische Breite

26 Arzneimittelinteraktionen (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

27 Arzneimittelinteraktionen (III)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

28 Arzneimittelinteraktionen (IV)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

29 Arzneimittelinteraktionen (V)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

30 36-6/2= 15 Interaktionen! Arzneimittelinteraktionen (VI)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Formel für die Berechnung der Interaktionen: n2-n/2 Beispiel: 6 verschiedene Medikamente= 36-6/2= 15 Interaktionen!

31 Die wichtigsten Substanzklassen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Die wichtigsten Substanzklassen

32 Hauptindikationen der Psychopharmaka Erkrankung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Erkrankung Anxiolytika / Hypnotika Antidepressiva Antipsychotika (Neuroleptika) Andere Schlafstörungen + (+) Erregungszustände Angst/Panikstörungen Zwangsstörungen Depressionen Bipolare Störungen Mood Stabilizer Psychotische Zustände/Schizophrenien Demenzen Antidementiva Abhängigkeit/Entzug Clomethiazol Sexuelle Fkt.störungen Sildefanil

33 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Antidepressiva

34 Antidepressivaklassen mit dazugehörigen Beispielen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Antidepressivaklassen Substanz (Handelsname, Beispiele) Klassische Antidepressiva Trizyklika Amitryptilin (Saroten®, Amineurin®), Nortryptilin (Nortrilen®), Doxepin (Aponal®), Imipramin (Tofranil®) Tretrazyklika Maprotilin (Ludiomil®) MAO-Hemmer (irreversiblel) Tranylcypromin (Jatrosom N®) MAO-Hemmer (reversiblel) Moboclemid (Aurorix®) Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) Fluoxetin (Fluctin®), Fluvoxamin (Fevarin®), Paroxetin (Seroxat®), Citalopram (Cipramil®), Sertralin (Zoloft®) Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI) Reboxetin (Edronax®) Duale selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI) Venlafaxin (Trevilor®), Duloxetin (Cymbalta®) Präsynaptische Alpha-2-Antagonisten mit 5HT2/5HT3-Antagonismus (NaSSA) Mirtazapin (Remergil®) Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNDRI) Bupropion (Elontril®)

35 Anwendungsprinzipien
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Prinzipien Inhalt Wirkmechanismen akut substanzabhängig: NA, 5-HT, DA, ...? chronisch: second messenger, ß-down-Regulation Durchführung wichtig: ausreichende Dosis und ausreichende Dauer langsame Dosisänderungen auf Nebenwirkungsprofil achten Interaktionen beachten, Kontrolluntersuchungen! Fahrtüchtigkeit u.a. abhängig von Substanz Antidepressiva machen nicht abhängig Wirklatenz fraglich, 7-28 Tage, auch Sofortwirkungen frühes Ansprechen prädiziert Response Kombination mit Psychotherapie, Stimmungsstabilisierer mit BZD oder Antipsychotikum möglich Nebenwirkungen substanzabhängig, v.a. TZA (anticholinerge) substanzabhängiges Risiko für Manien (switch)

36 Trizyklische Antidepressiva
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Substanz Handelsname (Bsp.) NA 5-HT AcH Sedierung Amitryptilin Saroten® + ++ +++ Trimipramin Stangyl® (+) Doxepin Aponal® Nortriptylin Nortrilen® - Clomipramin Anafranil® Imipramin Tofranil® Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Mundtrockenheit, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Müdigkeit, Schwindel, Orthostatische Dysregulation, Krampfanfälle, Blutbildschädigungen, Arrythmien, Gewichtszunahme, sexuelle Funktionsstörungen CAVE: Delir, Harnverhalt, Glaukomanfall Kontraindikationen beachten, Kontrolluntersuchungen!

37 MAO-Hemmer Substanz Handelsname (Bsp.) NA 5-HT AcH Sedierung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Substanz Handelsname (Bsp.) NA 5-HT AcH Sedierung Tranylcypromin Parnate® +++ ++ - Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Unruhe, Hypotonie, Tremor, Schwindel, Palpitationen Tyraminarme Diät erforderlich CAVE: Hypertensive Krisen, Suizidalität (Antriebssteigerung), zentrales Serotoninsyndrom Lange Wirkdauer, Umstellungszeit Keine Kombination mit SSRI Moclobemind Aurorix® + UAW: Übelkeit, Schlafstörungen Keine Diät erforderlich, keine hypertensiven Krisen, kurze Umstellungszeit

38 Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Substanz Handelsname (Bsp.) NA 5-HT AcH Sedierung Fluoxetin Fluctin® - ++ Fluvoxamin Fevarin® Paroxetin Seroxat® Sertralin Zoloft® +++ (+) Citalopram Cipramil® Escitalopram Cipralex® Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Unruhe, Agitiertheit, Schlafstörungen, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, sexuelle Funktionsstörungen CAVE: Suizidalität Auf Arzneimittelinteraktionen achten (CYP450)

39 Neuere Antidepressiva
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Substanz Handelsname (Bsp.) NA 5-HT AcH Sedierung Venalfaxin Trevilor® ++ - Duloxetin Cymbalta® Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Unruhe Mirtazapin Remergil® UAW: Müdigkeit, Benommenheit, Gewichtszunahme CAVE: Leukopenien Reboxetin Edronax® +++ (+) UAW: Mundtrockenheit, Schwitzen, Hypotonie, Übelkeit, Kopfschmerzen CAVE: Harnverhalt Buproprion Elontril® UAW: Leberfunktionsstörungen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Krampfanfallsrisiko

40 Nebenwirkungsüberblick (I)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Generischer Name Anti-cholinergb Übelkeit/gastro-intestinal Sedation Schlaflosigkeit/Erregung Sexuelle Dysfunktion Orthostatische Hypotension Gewichts-zunahme Spezifische unerwünschte Nebenwirkungen Letalität bei Über-dosierung Agomelatin – + CYP1A2-Substrat gering Amitriptylin +++ EKG-Veränderungenc; Senkung Krampfschwelle hoch Bupropion kann die Krampfschwelle herabsetzen Citalopram ++ QTC-Verlängerung > 40 mg/d Clomipramin mittel Doxepin Duloxetin Escitalopram QTC-Verlängerung > 20 mg/d Fluoxetin inhibitorische Wirkungen auf CYP2D6d Fluvoxamin inhibitorische Wirkungen auf CYP1A2, CYP2C19d Imipramin Kategorien der Stärke der Nebenwirkungen: +++ (hoch/stark), ++ (moderat), + (gering/schwach), – (sehr gering/keine) a die Nebenwirkungsprofile der Antidepressiva sind nicht vollständig und nur für einen groben Vergleich geeignet. Details zu den verwendeten Medikamenten, wichtige Warnhinweise und Wechselwirkungen sollten in einem Lehrbuch oder in Reviews (z. B. Kent 2000; Benkert und Hippius 2011), in der Originalliteratur, im Beipackzettel oder in der Roten Liste nachgelesen werden b diese beziehen sich auf Symptome, die gewöhnlich durch muskarinerge Rezeptorblockade ausgelöst werden, einschließlich Mundtrockenheit, Schwitzen, verschwommenes Sehen, Konstipation und Urinretention c Reizleitungsverzögerungen d Es werden nur die inhibitorischen Wirkungen auf hepatische CYP-450-Enzyme gezeigt, die klinisch relevant sind; für Details s. Brosen (1998) und Kent (2000) e Erhöhtes Risiko mit Nahrungsmitteln, die einen erhöhten Tyramingehalt haben, und mit Sympathikomimetika f in Kombination mit serotonergen Medikamenten

41 Nebenwirkungsüberblick (II)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Generischer Name Anti-cholinergb Übelkeit/gastro-intestinal Sedation Schlaflosigkeit/Erregung Sexuelle Dysfunktion Orthostatische Hypotension Gewichts-zunahme Spezifische unerwünschte Nebenwirkungen Letalität bei Über-dosierung Maprotilin ++ – + erhöhtes Anfallsrisiko/Krampfrisiko hoch Mianserin Blutdyskrasie (selten) gering Mirtazapin +++ Restless Legs Moclobemid Nortriptylin EKG-Veränderungenc; Senkung Krampfschwelle Paroxetin inhibitorische Wirkungen auf CYP2D6d Reboxetin Sertralin Tranylcypromin Hypertensive Krisee; Gefahr eines Serotonin-Syndromsf Trazodon Priapismus (selten) Trimipramin Venlafaxin Hypertension Kategorien der Stärke der Nebenwirkungen: +++ (hoch/stark), ++ (moderat), + (gering/schwach), – (sehr gering/keine) a die Nebenwirkungsprofile der Antidepressiva sind nicht vollständig und nur für einen groben Vergleich geeignet. Details zu den verwendeten Medikamenten, wichtige Warnhinweise und Wechselwirkungen sollten in einem Lehrbuch oder in Reviews (z. B. Kent 2000; Benkert und Hippius 2011), in der Originalliteratur, im Beipackzettel oder in der Roten Liste nachgelesen werden b diese beziehen sich auf Symptome, die gewöhnlich durch muskarinerge Rezeptorblockade ausgelöst werden, einschließlich Mundtrockenheit, Schwitzen, verschwommenes Sehen, Konstipation und Urinretention c Reizleitungsverzögerungen d Es werden nur die inhibitorischen Wirkungen auf hepatische CYP-450-Enzyme gezeigt, die klinisch relevant sind; für Details s. Brosen (1998) und Kent (2000) e Erhöhtes Risiko mit Nahrungsmitteln, die einen erhöhten Tyramingehalt haben, und mit Sympathikomimetika f in Kombination mit serotonergen Medikamenten

42 Ansprechraten von Antidepressiva
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

43 Pharmakologische Strategien bei therapieresistenter Depression
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Strategie Mechanismus/Klassifizierung Evidenzlevel Pharmakologische Augmentation Lithium Stimmungsstabilisierer A Quetiapin Atypisches Antipsychotikum Aripiprazol Olanzapin B Risperidon Carbamazepin Antikonvulsivum/Stimmungsstabilisierer C Valproat Lamotrigin D Pindolol 5-HT1A-Autorezeptor-Antagonist, Beta-Rezeptor-Blocker Buspiron 5-HT1A- und D2-Rezeptor-Agonist Stimulanzien Dopamin- und Noradrenalin-Ausschüttungs- und Wiederaufnahmehemmung Bromocriptin Dopamin(D2)-Agonist Pergolid Dopamin(D1/D2)-Agonist Reserpin Wiederaufnahmehemmung der biogenen Amine Hormonelle Augmentation Triiodthyronin (T3) Schilddrüsenhormon L-Thyroxin (L-T4) Östrogen (nur Frauen) Ovariales Steroidhormon Dehydroepiandrosteron (DHEA) Adrenales androgenes Hormon Sonstige Ketoconazol, Metyrapon Periphere Cortisolsuppression L-Tryptophan Essenzielle Aminosäure, 5-HT-Vorläufer Nicht-pharmakologisch Elektrokrampftherapie (EKT) Elektrische Stimulation um einen generalisierten Krampfanfall auszulösen Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) Nicht-invasive Stimulation des zerebralen Kortex Vagusnervstimulation (VNS) Autonome Signale zu limbischen und kortikalen Arealen

44 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Antipsychotika

45 Definition: Definition
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Definition: Als Neuroleptikum (etwa „Nervendämpfungsmittel“) oder Antipsychotikum wird ein Medikament bezeichnet, das als psychotrope Substanz eine antipsychotische, sedierende und psychomotorische Wirkung besitzt und vor allem zur Behandlung von Psychosen eingesetzt wird.

46 Wirkort (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

47 Tubero infundibuläres
Wirkort (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Im ZNS gibt es im Wesentlichen vier dopaminerge Verarbeitungspfade Mesostriatales System Mesolimbisches Mesokortikales Tubero infundibuläres Ursprung Substantia nigra Ventrales Tegmentum Nucleus arcuatus Endigung Basalganglien Limbisches System (Hippocampus, Amygdala, Corpus mamillare, Fornix etc.) Frontallappen des Cortex Hypophysen-vorderlappen Physiologische Funktion Bewegungs-steuerung Belohnungssystem (Lust, Anhedonie) Exekutive Funktionen, Motivation Regulierung der Prolaktin Sekretion Hyperaktivität Spätdyskinesien Positivsymptomatik Hypoaktivität: Negativsymptomatik Prolaktinabfall Blockade Extrapyramidal-motorische Störungen (EPS) Antipsychotische Wirkung: Wirkung: Negativsymptomatik Prolaktinanstieg

48 Wirkmechanismus (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

49 Wirkmechanismus (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

50 Stoffklassen Einteilung: Antipsychotikastoffklassen Beispiele
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Antipsychotikastoffklassen Beispiele Trizyklische Neuroleptika: Phenothiazine und Thioxanthene Phenothiazine: Chlorpromazin, Fluphenazin, Levopromazin, Perain, Promazin, Triflupromazin Thioxanthene: Chlorprothixen, Flupentixol Dibenzepine Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Zotepin Butyrophenone und Diphenylbutylpiperidine Haloperidol, Melperon, Bromperidol, Pipamperon, Fluspirilen, Pimozid Benzamide Sulpirid, Amisulprid Benzisoxazol-Derivate, andere Stoffe Risperidon, Ziprasidon, Aripiprazol Einteilung:

51 Neuroleptische Potenz
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Definition: Neuroleptika wirken umso stärker antipsychotisch, je größer ihre extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen sind. Man führte daher den Begriff der neuroleptischen Potenz ein, der ein Maß für diese Nebenwirkungen ist. Die neuroleptische Potenz wird im Chlorpromazin-Index (CPZi) angegeben. Beispiel: CPZ-Äquivalent: 1 mg der Substanz entspricht x mg Chlorpromazin. Chlorpromazin als Standardwirkstoff hat einen CPZi = 1, Haloperidol CPZi = 50, dies heißt, dass 1 mg Haloperidol eine neuroleptische Potenz vergleichbar mit 50 mg Chlorpromazin hat. Einteilung: Niederpotente Neuroleptika (CPZi ≤ 1,0) Mittelpotente Neuroleptika (CPZi = 1,0-10,0) Hochpotente Neuroleptika (CPZi > 10,0)

52 neuroleptischer Potenz
Einteilung nach neuroleptischer Potenz Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Neuroleptikum (Beispiele) CPZ-Äquivalent X Hochpotente Neuroleptika Benperidol Haloperidol, Bromperidol, Flupentixol, Fluspirilen, Olanzapin, Pimozid, Risperidon Fluphenazin Trifluoperazin Perphenazin 75 Alle 50 40 25 15 Mittelpotente Neuroleptika Zuclopenthixol Clopenthixol Chlorpromazin, Clozapin, Melperon, Perazin, Quetiapin 5 2,5 Alle 1 Niederpotente Neuroleptika Pipamperon, Triflupromazin, Chlorprothixen Prothipendy Levomepromazin, Promazin, Promethazin Amisulprid, Sulpirid Alle 0.8 0.7 Alle 0.5 Alle 0.2

53 Rezeptorprofile (Beispiele)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Antipsychotikum D1 D2 D3 5-HT2 M1 α1 H2 Antipsychotika der 2. Generation Amisulprid ++ Aripiprazol +++ + Asenapin Clozapinb Olanzapinb Paliperidonc ++++ Quetiapin Risperidon Sertindol Ziprasidonb Antipsychotika der 1. Generation Benperidol Bromperidol Chlorprothixen Flupentixol Fluphenazin Fluspirilen Haloperidol Levomepromazin Melperonb Perazin Perphenazin Pimozidb Pipamperon Sulpirid Zuclopenthixol +++ sehr stark, ++ stark, + schwach, +/-sehr schwach, 0 nicht wirksam

54 Zulassung und Darreichungsformen (Beispiele)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Antipsychotika Zugelassen für1 Tabletten/Kapseln/Dragée(in Dosierungen) Schmelztablette (Wafer) (in Dosierungen) Liquid/Tropfen(verfügbar) Kurz wirksames Depot(in Dosierungen) Lang wirksames Depot(in Dosierungen) Antipsychotika der 2. Generation Amisulprid S 50, 200, 400 – Aripiprazol S, ABE, MTBD 5, 10, 15, 20, 30 10, 15, 20, 30 ja in Erprobung in Zulassung (FDA) Asenapin ABE 5, 10 Clozapin 25, 50, 100, 200 Olanzapin S, ABE, ABD, MTBD 5, 7,5, 10, 15, 20 5, 10, 15, 20 10, 20 150, 210, 300, 405 Paliperidon 3, 6, 9 (ER) 25, 50, 75, 100, 150 Quetiapin IR S, ABE, ABD 25, 50, 100, 200, 300, 400 Quetapin XR 50, 200, 300, 400 Risperidon S, ABE 0,5, 1, 2, 4 0,5, 1, 2, 3, 4 25, 37,5, 50 Sertindol 4, 12, 16, 20 Ziprasidon 20, 40, 60, 80 20, 40 Zotepin 25, 50, 100 Ausgewählte Antipsychotika der 1. Generation Benperidol 2, 4, 10 2 Chlorpromazin 25, 50 Flupenthixol 0,5, 5 10 (2 %), 20 (2 %), 100 (10 %) Fluphenazin 1, 3, 4, 5, 6 5 12,5, 25, 50, 100, 250 Haloperidol 1, 2, 5, 10, 20 50, 100 Perphenazin 2, 4, 9, 16 Ja 100 Zuclopenthixol 2, 10, 25 200 1 Schizophrenie = S, Akute Bipolare Manisch/Gemischte Episode = ABE, Akute Bipolare Depression = ABD, Maintenance Treatment of Bipolar I Disorder = MTBD

55 Zulassung und Darreichungsformen (Depotantipsychotika)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Anti- psychotikum Verfügbare Dosierungen(in mg) Dosierungs-intervall (DI, in Tagen) Dosierungs-multiplikationsfaktor1 Startdosis (in mg) DI2, Tmax3 und andere Behandlungshinweise Zieldosis (in mg/pro DI) Paliperidon Palmitat 25 50 75 100 150 28 150 mg monatlich = 12 mg/Tag (Paliperidon oral) 75 mg monatlich = 6 mg/Tag (Paliperidon oral) Monatliche Gabe 150 an Tag 1 und 100 an Tag 8 deltoidal empfohlene monatliche Erhaltungsdosis 75mg deltoidal oder gluteal Tmax: Tag 13 gluteale oder deltoidale Applikationen empfohlene Dosierung 75 monatlich Risperidon Microspheres 37,5 14 25 mg alle 2 Wochen = 2/Tag Risperidon oral 37,5 mg alle 2 Wochen = 3–4mg/Tag Risperidon oral 50 mg alle 2 Wochen = 5–6mg/Tag Risperidon oral nach Dosis oral alle 2 Wochen Wirkungseintritt nach 3 Wochen Tmax: 4–6 Wochen 25–50 Olanzapin Depot 210 300 405 150 mg = 10 oral 210 mg/2 Wochen = 15 mg oral 405 mg/4 Wochen = 15 mg oral 300 mg = 20 mg oral alle 2–4 Wochen therapeutische Plasmaspiegel mit der ersten Injektion (= kein verzögerter Wirkungseintritt) gluteale Applikationen 210–300 Flupenthixol Decanoat (2 %)–10 (0,5 ml) (2 %)–20 (1 ml) (10 %)–100 (1 ml) 3–5 20 alle 2–3 Wochen initiale Dosierung: 20 Tmax: 4–7 Tage 20–60 Haloperidol Decanoat 50 (1 ml) 150 (3 ml) 10–15 alle 4 Wochen Tmax: 3–9 Tage 50–150 Zuclopenthixol Decanoat 200 (1 ml) 5–10 100–300 1 Dosierung des Depotantipsychotikums im Verhältnis zur oralen Form = vorhergehende orale Dosierung × Multiplikationsfaktor. 2 DI = Dosierungsintervall. 3 Tmax = Zeit bis zum Erreichen der maximalen Plasmakonzentration.

56 Vorgeschlagene Dosierungen (in mg pro Tag im Median)
International Consensus Study zu antipsychotischen Dosierungen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Antipsychotikum Äquivalenzdosis (Median zu 20mg Olanzapin) DI 1 Vorgeschlagene Dosierungen (in mg pro Tag im Median) Startdosis Zieldosis Maximaldosis Antipsychotika der zweiten Generation Amisulprid 700 (1)–2 100 1000 Aripiprazol 30 1 (5) 10 5-30 Asenapin 5 10 2 10-20 20 Clozapin 400 2–(4) (12.5) 25 800 Olanzapin 4 20 (Referenz) 5 Paliperidon 9 3 6-9 12 2 Quetiapin IR / XR 3 750 IR:2, XR:1 1000 2 Risperidon 6 1-2 4-6 8.5 Sertindol 4 12-20 22 Ziprasidon 160 40 200 2 Zotepin 300 2-(4) 50 Antipsychotika der ersten Generation Benperidol 0.5 1-3 3.5 Chlorpromazin 600 Flupenthixol 5-12 18 Fluphenazin 12 2–3 5-15 Haloperidol 5-10 Levopromazin 500 Perphenazin 1–3 8 12-24 42 Pimozid Sulpirid Zuclopenthixol 20-60 80 Gardner et al. Am J Psychiatry 2010; 167: 686–693.

57 Antipsychotika: Einteilung nach typisch / atypisch
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Definition: Als „atypisch“ werden Neuroleptika bezeichnet, die die typischen Nebenwirkungen der Neuroleptika seltener hervorrufen, insbesondere extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS) und Spätdyskinesien. Typische Neuroleptika (Beispiele) Atypische Neuroleptika (alle) Benperidol Haloperidol Bromperidol Flupentixol Fluphenazin Fluspirilen Perphenazin Pimozid Trifluoperazin Amisulprid Aripiprazol Clozapin Olanzapin Paliperidon Quetiapin Risperidon Sulpirid Ziprasidon Zotepin

58 Indikationen im Überblick
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klassische Indikationen: Akute psychotische Zustandbilder Chronisch-verlaufende schizophrene Psychosen und psychotische Residualzustände Rezidivprophylaxe bei chronisch-rezidivierenden, zumeist schizophrenen Psychosen Psychomotorische Erregtheit Neuere Indikationen (Beispiele): Akute Bipolare Manisch/Gemischte Episode Akute Bipolare Depression Rezidivprophylaxe bei Bipolar-I-Störungen

59 Nebenwirkungen (I) Kategorie Dazugehörig
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Kategorie Dazugehörig Akute extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS) Parkinsonoid (Rigor, Tremor, Akinese) Akathisie Spätdyskinesien (tardive Dyskinesien) Gewichtszunahme mit Risiko für kardiovaskuläre Folgeerkrankungen Adipositas Dyslipidämie Mezabolisches Syndrom Diabetes mellitus (Typ II) Endokrinologische Störungen und sexuelle Funktionsstörungen Prolaktinanstieg Galaktorrhoe Gynäkomastie Dys-/ Amenorrhoe Kardiologische Nebenwirkungen QT-Verlängerung Orthostatische Hypotonie Andere Nebenwirkungen Sedation Malignes Neuroleptisches Syndrom Agranulozytose

60 Nebenwirkungen (II) Nebenwirkung Halo-peridol Ami-sulprid Ari-
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Nebenwirkung Halo-peridol Ami-sulprid Ari- piprazol Asena- pin Clo- zapin Olan- Quetiapin IR/XR Pali-peridon Ris-peridon Ser- tindol Zipra-sidon EPMS +++ 0–+ + 0–++ Tardive Dyskinesie (+) ? Senkung der Krampfschwelle ++ Gewichtszunahme3 Dyslipidämie Glukose-Abnormalitäten QTc-Verlängerung 0 (?) Orthostatische Hypotonie Verstopfung Prolaktinerhöhung Galaktorrhö Dys-/Amenorrhö Sedierung +–++ 0–(+) Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS) Agranulozytose Erklärungen: 1 Häufigkeit und Schwere der Nebenwirkungen stammen von Informationen der pharmazeutischen Industrie, der FDA, entsprechender Literatur und verschiedenen Behandlungsrichtlinien (z. B. APA, CPA etc.). 2 0 = Kein Risiko, (+) gelegentlich, vielleicht keine Differenz zu Placebo, + = mild (weniger als 1 %), ++ = manchmal (weniger als 10 %), +++ = häufig (> 10 %), ? = keine Beurteilung möglich wegen fehlender Daten. 3 Gewichtszunahme während der ersten 6–10 Wochen: + = niedrig (0–1,5 kg), ++ = mittel (1,5–3 kg), +++ = hoch (> 3 kg).

61 (Stimmungsstabilisierer
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Phasenprophylaktika (Stimmungsstabilisierer (‚Mood stabilizer‘)

62 Definition und Einteilung
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Definition: Medikamente, die geeignet sind, zukünftige Krankheitsphasen (Manie oder Depression) zu verhindern oder deren Ausmaß und Dauer zu reduzieren Einteilung Substanzklasse Medikamente Lithium Einige Antiepileptika Carbamazepin, Valproinsäure, Lamotrigen Einige Antipsychotika Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Quetiapin, Ziprasidon

63 Schizoaffektive Störungen F3 – F31 Bipolar-I-Störung
Hauptindikation Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie ICD-10 Indikation F2 Schizoaffektive Störungen F3 – F31 Bipolar-I-Störung Bipolar-II-Störung F3 – F33 Rezidivierende depressive Störung

64 Zulassungsstatus der Medikamente bei Bipolaren Störungen in der BRD
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zulassung Akute Depression Akute Manie Phasen-prophylaxe Lithium Valproinsäure Carbamazepin Lamotrigen Aripiprazol Olanzapin Quetiapin Risperidon Ziprasidon

65 Medikamente zur Rezidivprophylaxe bipolarer Störungen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Substanz Gruppe DosierungProphylaxe Wichtige unerwünschte Arzneimittelwirkungen Wesentliche Nachteile Lithium (Quilonum Retard®, Hypnorex®) Lithiumsalze Zielserumspiegel 0,6–0,8 mmol/l Tremor, Polyurie, Polydipsie, Gewichtszunahme, Diarrhö, Schilddrüsenfunktionsstörungen Geringe therapeutische Breite; bei unsachgemäßer Anwendung Gefahr der Intoxikation mit bleibenden neurologischen und renalen Schäden Carbamazepin (Tegretal®, Timonil®) Antiepileptikum Serumspiegel 4–7 mg/dl Müdigkeit, Schwindel, Doppelbilder, Erhöhung der Leberwerte, allergische Hautreaktionen Pharmakokinetische Interaktionen (Leberenzyminduktion) mit anderen Psychopharmaka beachten (Blutspiegelkontrollen!); mäßig ausgeprägte Wirksamkeit nur in Lithium-Vergleichsstudien belegt Valproinsäure (Ergenyl®, Orfiril®) Serumspiegel 50–100 mg/dl Übelkeit, Tremor, Müdigkeit, Gewichtszunahme, allergische Hautreaktionen Pharmakokinetische Interaktionen mit Lamotrigin und Carbamazepin (Cave: Serumspiegelanpassung); Risiken für Embryo bei Einnahme in Schwangerschaft und für Entwicklung polyzystischer Ovarien bei Frauen Lamotrigin (Lamictal®) 200–300 mg/Tag Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen, allergische Hautreaktionen Lebensbedrohliche Hautreaktionen bei zu schneller Aufdosierung; Interaktionen mit Valproat undCarbamazepin; rezidivprophylaktische Wirkungen nur für depressive, aber nicht manische Episoden nachgewiesen Olanzapin (Zyprexa®) Atypisches Antipsychotikum 10–20 mg/Tag Gewichtszunahme, Müdigkeit, Hyperglykämie Metabolische Folgen der Gewichtszunahme; eingeschränkte Zulassung (bei Patienten, die auf Olanzapin in der Akutbehandlung der Manie angesprochen haben) Quetiapin (Seroquel®) 300–600 mg/Tag Sedierung, orthostatische Hypotonie, Gewichtszunahme Fraglich metabolische Folgen der Gewichtszunahme Aripiprazol (Abilify®) Akathisie, Unruhe Rezidivprophylaktische Wirkungen nur für manische, aber nicht depressive Episoden nachgewiesen

66 Lithium (Quilonum®, Hypnorex®)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Eigenschaften Inhalt Pharmakologische Eigenschaften Wirkungsweise: Weitgehend unbekannt, da es auf zahllose Prozesse im menschlichen Körper einwirkt. Es wird vermutet, dass Lithium bei manischen Episoden einen Noradrenalinüberschuss senkt und bei depressiven Episoden die Serotoninproduktion aktiviert. Nebenwirkungen Tremor, Polyurie/Polydipsie, Übelkeit, Diarrhoe, Müdigkeit, Muskelschwäche, Ödeme, Gewichtszunahme Hypothyrose, Euthyreote Struma (Schilddrüsenhormone !) Nierenfunktionsstörungen (cave: Diuretika, Natriumarme Diät) Dosierung Dosierung nach Plasmaspiegel Rezidivprophylaxe: mmol/l (antimanisch: mmol/l) Intoxikation Lebensbedrohlich (> mmol/l) -> ggf. Hämodialyse Tremor, Erbrechen, Ataxie, Dysarthrie, Bewusstseinstrübung - Koma

67 Carbamazepin (Tegretal®, Timonil®)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Eigenschaften Inhalt Pharmakologische Eigenschaften Wirkungsweise: Noch nicht vollständig geklärt. Blockade von Natriumkanälen in den Axonen der Nervenzellen. Nebenwirkungen Sedierung, Benommenheit, Schwindel, Doppelbilder, Nystagmus, Ataxie, Appetitverlust, Unruhe, aggressives Verhalten, Übelkeit, Erbrechen, Sprachstörungen, allergische Hautreaktionen (Lyell-Syndrom), Transaminaseerhöhungen, Hyponatriämie, Leukopenien Dosierung Erwachsene zu Beginn 2x 200 mg Carbamazepin retard pro Tag, eine Erhöhung um 200 mg findet jeden 2. bis 3. Tag statt. Zieldosis zwischen 400 und 1600 mg pro Tag. Wechselwirkungen Durch Aktivierung von Cytochrom-P450-Isoenzymen beschleunigter Abbau von anderen Medikamenten (z.B. Antibabypille, Antidepressiva, Neuroleptika) Der Plasmaspiegel wird durch andere Substanzen erhöht (z.B. Fluoxetin oder Fluoxamin) oder gesenkt (z.B. Valproinsäure oder Theophyllin) Überprüfung der Serumspiegel und Dosisanpassung notwendig

68 Valproinsäure (Ergenyl®, Orfiril®)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Eigenschaften Inhalt Pharmakologische Eigenschaften Wirkungsweise: Noch nicht vollständig geklärt. Antiepileptische Wirkung u.a. durch Blockade von erregenden Ionenkanälen (Natrium-Kanäle und Calcium-Kanäle) und Verstärkung der Wirkung des hemmenden Neurotransmitters GABA (Hemmung des Abbaus und Aktivierung der Synthese) erklärt Nebenwirkungen Schläfrigkeit, Zittern (Tremor), Ernährungsproblemen (geringer oder übermäßiger Appetit), Durchfall, übermäßiger Speichelbildung und vorübergehendem Haarausfall. Dosierung Wirkung setzt etwa 1-4 Tage nach erreichen des Plasmaspiegels von g/ml ein. In der Regel Behandlung mit mg/Tag Wechselwirkungen / Intoxikationen Geringe Gefahr

69 Lamotrigen (Lamictal®)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Eigenschaften Inhalt Pharmakologische Eigenschaften Wirkungsweise: Lamotrigin blockiert Natrium- und spannungsabhängige Calciumkanäle der Nervenzellen und verhindert die Freisetzung der erregenden Neurotransmitter Aspartat und Glutamat. So können sich Reize nur noch vermindert von einer Nervenzelle zu einer anderen ausbreiten. Nebenwirkungen Lamotrigin ist in der Regel gut verträglich. Bei zu schneller Aufdosierung kann es aber zu gefährlichen Haut- und Schleimhautreaktionen (Exanthem, exfoliative Dermatitis, Stevens-Johnson-Syndrom) kommen. Dosierung 1. und 2.Woche: 25 mg/Tag, 3. und 4. Woche: 50 mg/Tag Übliche Erhaltungsdosis: 100 – 200 mg/Tag, auf einmal oder in 2 Teilen. Die Dosissteigerung bis hin zum bestmöglichen therapeutischen Effekt soll maximal 50 – 100 mg Lamotrigin alle 1 bis 2 Wochen betragen. Wechselwirkungen / Intoxikationen Geringe Gefahr

70 Sedativa und Hypnotika
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Anxiolytika, Sedativa und Hypnotika

71 Emotionale Entspannung
Anxiolytika und Hypnotika Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Definition: Medikamente, die zur Behandlung von Angst- und Spannungszuständen bzw. Schlafstörungen verwendet werden Klinische Effekte Anxiolytika Hypnotika Angstlösung Schlafförderung Beruhigung Schlafinduktion Emotionale Entspannung Schlafverlängerung

72 Symptomatisch bei psychiatrischen Störungen
Indikationsspektrum Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Psychogene und psychoreaktive Störungen mit Angst und/oder Erregungszuständen (breite Anwendung!) Symptomatisch bei psychiatrischen Störungen Notfallmedikation (z.B. Myokardinfarkt) 15% der Bevölkerung leidet unter Schlafstörungen (fragliche Indikation!)

73 Schlaffördernd (hypnotisch) Krampflösend (antikonvulsiv)
Überblick Wirkung der Benzodiazepine Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Beruhigend (sedativ) Schlaffördernd (hypnotisch) Krampflösend (antikonvulsiv) Angstlösend (anxiolytisch) Zentral muskelrelaxierend

74 Pharmadynamik (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

75 Pharmadynamik (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

76 Überblick Benzodiazepine mit Wirkdauer
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Name Wirkdauer Häufigster Handelsname Sedativa/Hypnotika Brotizolam Kurz Lendormin® Estazolam Mittel Pro-Som® Flunitrazepam Kurz/Mittel Rohypnol® Flurazepam Lang Dalmadorm® Haloxazolam Somelin® Loprazolam Dormonoct® Lormetazepam Noctamid® Midazolam Dormicum® Nimetazepam Erinin® Nitrazepam Mogadan® Temazepam Planum® Triazolam Halcion® Name Wirkdauer Häufigster Handelsname Anxiolytika Alprazolam Kurz Tafil® Bromazepam Lang Lexotanil® Chlordiazepoxid Librium® Clobazam Frisium® Clonazepam Mittel Rivotril® Clorazepat Tranxene® Clotiazepam Trecalmo® Cloxazolam Sepazon® Delorazepam En® Diazepam Valium® Ethyl loflazepat Meilax® Fludiazepam Erispan® Halazepam Pacinone® Ketazolam Anseren® Lorazepam Kurz/Mittel Tavor® Medazepam Rudotel® Nordazepam Stilny® Oxazepam Adumbran® Oxazolam Tranquit® Pinazepam Domar® Prazepam Demetrin® Tetrazepam Musaril®

77 15–20 h (Metabolit deutlich länger)
Behandlung von Insomnien Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Substanz Dosierungsbereich (mg/d) Initiale Dosis (mg) Halbwertszeit Bes. zu beachtende Nebenwirkungen (Auswahl) Kurzzeitbehandlung (Tage, 1–2 Wochen) Zolpidem 5–10 5 1–3,5 h Toleranz und Abhängigkeit, Sturzgefahr, Rebound-Insomnie, gelegentlich Amnesie Zopiclon 3,75–7,5 3,75 ca. 5 h Schlaffördernde Substanzen, besonders bei chronischen Insomnien, kein Abhängigkeits- und Toleranzrisiko (Auswahl) Trazodon 25–100 25 ca. 4–11 h selten Priapismus Trimipramin* 12,5–50 12,5–25 23–24 h Tagessedierung, gastrointestinale, kardiovaskuläre und urogenitale NW Doxepin* 10–50 10–25 15–20 h (Metabolit deutlich länger) Tagessedierung, gastrointestinale, kardiovaskuläre und urogenitale NW; Gewichtszunahme Mirtazapin# 7,5–15 7,5 20–40 h Tagessedierung, Gewichtszunahme, Restless Legs-Syndrom Melperon 4–6 h Blutdruckabfall Pipamperon 20–80 20 17–22 h Prothipendyl 40–80 40 2–3 h Quetiapin+ ca. 7 h Blutdruckabfall, Tagessedierung, Leberwerterhöhungen * in der Depressionsbehandlung und bei schweren Insomnien auch höhere Dosierungen bis 150 mg # in der Depressionsbehandlung auch höhere Dosierungen bis 60 mg + bei anderen Indikationen wie Psychosen oder bipolaren Störungen deutlich höhere Dosierungen; auch bei Insomnien ggf. höhere Dosierungen

78 Klinischer Umgang Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

79 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Antidementiva

80 Demenzen: klinische Phasen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

81 Überblick Antidementiva
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Substanz Substanzklasse Standarddosis (pro Tag) Max. Dosis Mittlere Halbwertszeit Empfohlene Plasmaspiegel Zugelassen für Einige besonders relevante Interaktionen Donepezil Acetylcholin-esteraseinhibitor 5–10 mg 10 mg 50–70 h 30–75 ng/ml leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz keine Kombination mit Cholinergika oder Betablockern; bei Kombination mit CYP2D6-Inhibitoren (z. B. Paroxetin) Anstieg der Plasmaspiegel Galantamin Nikotin-rezeptoragonist 8–24 mg 24 mg 8–10 h 30–100 ng/ml keine Kombination mit Cholinergika oder Betablockern, Hemmung des Abbaus von Galantamin durch Kombination mit Inhibitoren von CYP2D6 (z. B. Chinidin, Paroxetin oder Fluoxetin) oder CYP3A4 (z. B. Ketoconazol oder Ritonavir) Memantin NMDA-Antagonist 10–20 mg 20 mg 70–160 h 90–150 ng/ml mittlere bis schwere Alzheimer-Demenz Vorsicht bei Kombination mit Anticholinergika oder Dopaminagonisten wegen möglicher Wirkverstärkung; bei Antipsychotika Abschwächung der Wirkung möglich; Risiko von Intoxikation bei Kombination mit Cimetidin, Ranitidin, Procainamid, Chinidin, Chinin oder Nicotin; Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz Rivastigmin 9,5 mg (transdermal) 6–12 mg (oral) 12 mg 1–2 h 8–20 ng/ml 1–2 h nach oraler Einnahme, 5–13 ng/ml 1 h vor Verabreichung eines neuen Pflasters mit 9,5 mg/d leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz, Demenz bei idiopathischem Parkinson-Syndrom keine Kombination mit Cholinergika oder Betablockern

82 Medikamente Donepezil 5–10 1 × + Galantamin 8–24 2 × Rivastigmin 6–12
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Substanz Dosierung (mg/d) Verordnungs-häufigkeit/Tag Cholinesterase-hemmung Butyrylcholin-esterase-hemmung Bindung am nikotinischen Acetylcholinrezeptor Donepezil 5–10 1 × + Galantamin 8–24 2 × Rivastigmin 6–12 Wirksamkeit wurde in klinischen Studien und darauf basierenden Metaanalysen belegt, zeitlich begrenzte Verzögerung der Symptomprogression Nebenwirkungen ähnlich bei allen Substanzen: Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Diarrhö, Bradykardie Neue Applikationsformen Applikationsform Initiale Dosis (mg/Tag) Durchschnittliche Dosis (mg/Tag) Verordnungshäufigkeit/Tag Schmelztabletten 5 Kps. retardiert 8 orale Lösung 2 × 4 12–24 verteilt auf 2 Einzeldosen transdermales Pflaster 4,6 mg 9,5 2 × 1,5 Die Aufdosierung erfolgt langsam (siehe Fachinformationen)

83 Evidenz Medikamente Substanz Dosierung (mg/d)
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Substanz Dosierung (mg/d) Wissenschaftliche Evidenz Therapieempfehlung Donepezil 5–10 Ia ✓ Galantamin 8–24 Rivastigmin 3–12 Memantin 10–30 Ginkgo-biloba-Trockenextrakt 120–240 Ib inkonsistente Datenlage Nimodipin 60–90 inkonsistente Befunde eingeschränkt Dihydroergotoxin* 4–8 * keine überzeugend belegte Wirksamkeit Piracetam* 2,4–4,8 g Acetylsalicylsäure 100–300 hämodynamisch wirksam

84 Evidenz Therapiekontrolle
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Beurteilungsebenen Vor Beginn der Therapie Im Behandlungsverlauf alle 3 Monate Kognitive Funktionen (z. B. MMST) ✓ Alltagskompetenz und klinischer Gesamteindruck (z. B. klinischer Befund) Verfahren Strukturierte Interviews, psychometrische Testverfahren Informationsquellen Patient, Betreuer MMST Mini-Mental-Status-Test NPI Neuropsychiatrisches Inventar

85 Behandlung von Alkohol-
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Substanzen zur Behandlung von Alkohol- und Drogengebrauch

86 Überblick Alkoholerkrankungen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Eingesetzte Medikamente/Stoffklassen in den verschiedenen Indikationsbreichen bei Alkohol-bezogenen Störungen Entzug Entwöhnung Intoxikation Delir Clomethiazol Acamprosat Haloperidol Alternativ: BZD Benzodiazepine Naltrexon Carbamazepin Disulfiram Clonidin Tiaprid Antipsychotika

87 Alkoholentzug Medikamente Dosierung und Schemata Clomethiazol
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Medikamente Dosierung und Schemata Clomethiazol (Distraneurin®) Beginn mit 2-4 Kps In den ersten 2h 6-8 Kps. Möglich Dann alle alle 2h nach Symptomatik 2 Kps. Höchstdosis 24 Kps. täglich CAVE: Atemdepression Oxazepam (Adumbran®) Tag 1: Beginn mit 25-50mg, Tageshöchstdosis 300mg Tag 2: Verteilung der (hochgerechneten) Tagesdosis auf 4 Einzeldosen Ab Tag 3: Reduktion um 25mg täglich 25mg Oxazepam = ca. 2 Kps. Clomethiazol Clonidin Bei sehr hohen RR-Werten zusätzlich Carbamazepin oder Valproat Bei vorherigen Krampfanfällen im Entzug oder entsprechenden EEG-Veränderungen

88 Alkoholdelir Medikamente Dosierung und Schemata Beginn mit 2-4 Kps
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Medikamente Dosierung und Schemata Clomethiazol (Distraneurin®) Beginn mit 2-4 Kps In den ersten 2h 6-8 Kps. Möglich Dann alle alle 2h nach Symptomatik 2 Kps. Höchstdosis 24 Kps. Täglich CAVE: Atemdepression Haloperidol (Haldol®) Üblich sind Dosierungen von 1–2 mg schweregradabhängig alle 2–4 h (entsprechend Tagesdosen im Bereich von 1–25mg) Bei älteren Patienten deutlich niedrigere Dosen, z.B. 0,25–0,5 mg schweregradabhängig alle 4 h Bei starker psychomotorischer Erregung werden auch deutlich höhere Dosen eingesetzt Achten auf EPMS und auf Verlängerung der QTc-Zeit mit Gefahr Herzrhythmusstörungen

89 Überblick andere Suchterkrankungen
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Substanz Entzug Entwöhnung Intoxikation Opiate Methadon Clonidin Naltrexon Buprenorphin Naloxon Kokain, Crack Benzodiazepine Antidepressiva Haloperidol - BZD Antipsychotika LSD, Meskalin Cannabis Nikotin Pflaster Buproprion

90 Grundlagen der Pharmakotherapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen der Pharmakotherapie

91 Prinzipien der Psychopharmakotherapie
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Dosis in der Regel nie abrupt ändern Psychopharmakologische Monotherapie anstreben Notwendige Komedikation beachten Nebenwirkungen beachten: häufiges Risiko Metabolisches Syndrom, QTc-Verlängerung (EKG, K+) Plasmabindung beachten bei Komedikationen Bei Substanzen mit hepatischem Metabolismus: Abbau-Induktion v.a. durch Rauchen, Carbamazepin Cave: Inhibitoren von v.a. CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 Dosisanpassung bei Leber- und/oder Niereninsuffizienz Interaktionspotential beachten Einfluß auf Compliance beachten

92 Non-Adhärenz Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Etwa 50% der Patienten sind innerhalb eines Jahres non- adhärent mit der Therapie! Non-Adhärenz erhöht die Rückfallwahrscheinlichkeit um das etwa 5fache! Mit zunehmender Komplexität des Medikamentenregimes erhöht sich die Non-Adhärenz Verordnung 4mal täglich: 70% Non-Compliance Verordnung 3mal täglich: 60% Non-Compliance Verordnung 2mal täglich: 30% Non-Compliance Verordnung 1mal täglich: 7% Non-Compliance

93 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Bei Fragen bitte unter: