Kopf und Gesichtsschmerzen

Präsentation zum Thema: "Kopf und Gesichtsschmerzen"—  Präsentation transkript:

1 Kopf und Gesichtsschmerzen
Astrid Gendolla Westdeutsches Kopfschmerzzentrum Neurologische Universitätsklinik Essen Emden 2006

2 220 Kopfschmerzformen, 14 Hauptgruppen
2. IHS – Klassifikation 2004 Diagnosekrieterien 220 Kopfschmerzformen, 14 Hauptgruppen Primäre Kopfschmerzen Sekundäre Kopfschmerzen Neuralgien Nicht klassifizierbar 1 - 4 5 - 12 13 14 Hauptaussage: Primäre Kopfschmerzen und darunter die Migräne fallen mit 92% unter die am häufigsten auftretenden Kopfschmerzformen. Im Vergleich zur Vorversion der IHS – Klassifikation werden die primären von den sekundären Kopfschmerzen abgegrenzt. Für die Migräne wurden die bisher geltenden Grundkriterien nicht verändert; ergänzt wurde „verstärkt sich bei körperlicher Aktivität“ ist ergänzt worden „oder führt zu deren Behinderung“. Als wichtigste neue Entität ist als Migränekomplikation die sogenannte chronische Migräne (> 15 Tage/Mo + Missbrauch von Migränemitteln) genannt. Für die Gruppe der Medikamenten-induzierten Kopfschmerzen wurden die Gruppen der Migränemittel genauer differenziert. Hier wurden u.a. unterschieden: Triptane, Opiate, ergotaminhaltige Präparate, Analgetika, Kombinationspräparate. Mit Ausnahme der Monopräparate (15 Tage) gilt für alle Substanzen eine Grenze von 10 Tagen Einnahme/Mo über wenigstens 3 Monate, um diesen Kopfschmerz auszulösen. . Die neue IHS-Klassifikation. Cephalalgia 2004;18: ) 92% 7,8% 0,2% ca.1-2% MOH

3 Spannungskopfschmerz
Häufigkeit wechselhaft; 4-5% der Bevölkerung haben tgl Kopfschmerzen Dauer Stunden bis Tage Lokalisation meist bilateral Intensität leicht bis mittelschwer Schmerzcharakter drückend, Übelkeit/ Erbrechen gering möglich Reizempfindlichkeit gering möglich Licht- und Lärm gering möglich empfindlichkeit Sehstörungen nein Verschlimmerung durch nein körperliche Betätigung Auslöser viele Besonderheiten F>M; muskuläre Ver- spannungen

4 SPANNUNGSKOFSCHMERZ medikamentöse Akuttherapie
ASS/Paracetamol/Koffein ASS 500 – 1000 mg Paracetamol 500 – 1000 mg Ibuprofen 200 – 600 mg Naproxen 500 –1000 mg

5 KOPFSCHMERZ VOM SPANNUNGSTYP medikamentöse Prophylaxe
Trizyklische Antidepressiva Mittel der 1. Wahl Ausnahme: Mirtazapin/Venlafaxin 2. Tizanidin (alpha2-Agonist) 3. Alternativen (nicht ausreichend durch Studien gestützt): 5- Hydroxytryptophan ? MAO-Hemmer (Tranylcypromin)?

6 KOPFSCHMERZ VOM SPANNUNGSTYP Evaluation 4 verschiedener Therapiestrategien bei 203 randomisierten Patienten über 6 Monate I: TZA (Amitriptylin/Nortriptylin) II: Stress-Management III: TZA + Stress-Management IV: Placebo Signifikante Reduktion des monatlichen Headache Index um > 50%: III: 64% > I: 38% > II: 35% > IV:29% (Holroyd et al., JAMA 2001)

7 TRIGEMINUSNEURALGIE Pragmatisches Vorgehen
Medikamentös: Carbamazepin – Oxcarbazepin - Gabapentin - Lamotrigin bei MS: im Schub Cortison-Puls; Misoprostol Operative Intervention: guter AZ: mikrovaskuläre parapontine Dekompression schlechter AZ: Thermoläsion (2.+3.Ast), Glycerol-Rhizotomie (1.Ast) bei MS: Thermoläsion Gamma-Knife Neue Option: Gepulste Thermoläsion des Ggl. Gasseri (Van Zundert et al. Pain 2004). Keine Gefahr Anästhesia dolorosa!

8 Anhaltender idiopathischer Gesichtsschmerz
Nichtmedikamentös Verhaltenstherapie TENS Physikalische Therapie Kombinierte Therapie (Med. + Verhaltenstherapie) ist effektiv (Harrison et al. 1997) Gute Aufklärung über realistische Ziele essentiell! (Madland & Feinman 2001) Medikamentöse Therapie 1. Wahl: Trizyklische Antidepressiva Amitriptylin (z.B. Saroten ) Amitriptylinoxid (z.B. Equilibrin )     Clomipramin (z.B. Anafranil ) Doxepin (z.B. Aponal ) 2. Wahl: Antiepileptika Carbamazepin (z.B. Tegretal , Timonil )  Lamotrigin (Lamictal ) Gabapentin (Neurontin ) Venlafaxin ohne Effekt (Forssell et al. 2004) Invasive Therapie Destruierende Verfahren obsolet!! GLOA Elektr. Stimulation Ggl. Gasseri

9 Cluster-Akut-Therapie
Name EBM-Kriterien Wirkung/Bemerkungen Dosierung Sauerstoff  -    bei frühzeitiger Anwendung effektive und schnelle Maßnahme zur Attackenkupierung -    ist vorbeugend nicht wirksam -    Wirkung zu Attackenbeginn am größten -    Erfolg u.a. vom Alter des Patienten abhängig, insgesamt etwa 60% -    Vorteil nicht vorhandener KI, bes. bei kardiovaskulären Risikofaktoren tragbarer Sauerstoff ist in Sanitätsfachgeschäften erhältlich. (Verschreibungsmuster im Anhang) 6-7 (-12) Litern 100%igen O2 über Minuten über Gesichtsmaske (!) in sitzender, vorne über geneigter Position Lidocain  Erfolg etwa bei 25-30% ebenfalls innerhalb weniger Minuten -    Ausschaltung der peripheren Endstrecke der CKS-Symptome durch Nervenblockade -    Versuch vor allem für Patienten mit KI für Triptane 1 ml 4%igen Lidocain-Lsg.in das ipsilaterale Nasenloch bei 45 Grad nach hinten rekliniertem und Grad zur ipsilateralen Seite geneigtem Kopf Sumatriptan (Imigran)               med. Mittel der ersten Wahl zur Attackenkupierung -        in >75% der Patienten innerhalb von 5-20min sicher Beschwerdefreiheit -        orale Medikationen wirken zu spät (meist erst nach der Attacke) -        in Langzeitstudien keine nachlassende Wirksamkeit bei häufiger Gabe -        unproblematisch in Kombination mit Lithium, Kortikoiden oder Ca-Antagonisten (6-3) mg s.c. mit Autoinjektor 20mg nasal Zolmitriptan      eine Studie zur Wirksamkeit -        geeigtnet für Patienten mit moderaten, langandauernden Attacken    5-10mg nasal

10 Cluster-Prophylaxe Name Verapamil Lithium Ergotamin-tartrat -
EBM-Kriterien Wirkung/Bemerkungen Dosierung Verapamil  Mittel der ersten Wahl bei episodischem und chronischem CKS zur Prophylaxe - Wirkungseintritt abhängig von der Dosis nach ca. 2-3 Wochen - oft kein komplettes Sistieren der Anfälle - zur Überbrückung bis Wirkeintritt Prednison oder Ergotamintartrat (2mg als Supp. abds.) -  80mg oral (1-1-1) täglich, zunächst Zieldosis bis 360mg/d -  unter Ausschluss von KI bis 720mg/die und in Einzelfällen höher möglich (BB- und EKG-Kontrolle) Lithium  Wirksamkeit wahrscheinlich überschätzt; einige Studien geben eine dem Verapamil vergleichbare Wirkung von 70% an. - daher und aufgrund zahlreicher NW nur bei chron. CKS, bei denen andere Optionen versagen - Wirkungseintritt bereits innerhalb einer Woche - ein chron. CKS kann durch die Gabe von Lithium evtl in eine episod. Verlaufsform überführt werden - Lithiumeffekt scheint bei aufeinanderfolgenden Therapien nachzulassen -  mg retard oral (Beginn mit 400mg, entspricht 2x10,8 mmol) -  nach 4d steigern auf 2x 400mg, usf -  regelmäßige Spiegelkontrollen morgens nüchtern nach 12 Std. Karenz enges therapeutisches Fenster: Lithiumspiegel darf 1,2 mmol/l nicht überschreiten, 0,4 mmol/l sind wahrscheinlich schon ausreichend, 0,6-0,8 mmol/l sind optimal Ergotamin-tartrat -               Erfolgsraten bei ca. 70% Ausschliesslich bei episodischem CKS Ggf. begleitend Antiemetika Ebenfalls gut geeignet als Kurzzeitprophylaxe zur Überbrückung 5d vor Beginn der Wirksamkeitsentfaltung von Verapamil Auch bei Patienten mit nächtlichen Attacken vor dem Schlafengehen Behandlungszeitraum nach Möglichkeit auf max. 4 Wo begrenzen -  1-2mg/d -  am besten 1mg 1-0-1 bei Auftreten der Attacken in der Nacht: 2 mg supp. zum Schlafbeginn Kortikoide   Additiv zur Überbrückung bis zum Wirkungseintritt von Verapamil Erfolg bei ca % der Fälle zu erwarten, beim chron. CKS nur ca. 40% begleitend Magenschutz geben -  initial morgens mg (1-0-1) über 5d, dann alle 4d um 10mg reduzieren Schwellendosis von 10-20mg/d Methysergid , Topiramat , Valproinsäure , Frovatriptan/Naratriptan 

11 Pathophysiologie von Migräne/Wirkorte der Triptane
Freisetzung von Neuropeptiden: CGRP, Substanz P, Neurokinin A  Neurogene Entzündung Vasokon- striktion: 5-HT1B zentrale Schmerz- übertragung 5-HT1D-Rezeptoren

12 Akute Migräneattacke i.v.
1 Ampulle MCP plus 1 g Acetylsalicysäure in ml Nacl, Cave: Allegie, Ulcus, Astma bronchiale 1000 mg Acetaminophen mg Valproinsäure (Ergenyl)

13 Darreichungsform der Triptane
Zolmitriptan Ascotop 2.5, 5 mg Schmelztbl. Nasenspray Frovatriptan Allegro 2.5 mg Almotriptan Almogran 12.5 mg Sumatriptan Imigran 25, 50, 100 mg Zäpfchen, Spray, Spritze Rizatriptan Maxalt 10 mg Naratriptan Naramig Eletriptan Relpax 20, 40 mg

14 Tipps zu Triptanen mindestens 3 Attacken behandeln ( Konsistenz)
bei klinischer schwerer Differenzierbarkeit Spannungskopfschmerz vs. atypische Migräne bei Unwirksamkeit - Kombination mit Antiemetika (Schulmann, Headache 2003) Bei Recurrence Kombination mit NSAR (Ibu 800 mg ret.) Zahl der Dosierungen pro Monat beschränken ( cave: MIKS)

15 Migräne - Prophylaxe Beginn einer Prophylaxe bei Einschränkung der Lebensqualität oder Übergebrauch der Akutmedikation: 3 und mehr Attacken im Monat Attacken, die länger als 72 Stunden dauern Attacken, die auf empfohlene Therapie nicht ansprechen oder wenn Nebenwirkungen der Therapie nicht tolerabel sind Zunehmende Attackenfrequenz und Einnahme von Akutmedikamenten an mehr als 10 Tagen im Monat Bei komplizierten Attacken mit lang anhaltenden Auren

16 Migräne - Prophylaxe Migräneprophylaktika der ersten Wahl:
Betablocker: Metoprolol (z. B. Beloc zok, mg) Propranolol (z. B. Dociton, mg) Bisoprolol (z. B. Concor, 5-10 mg) Calciumantagonist: Flunarizin (z. B. Sibelium, 5-10 mg) Antiepileptika: Valproinsäure (z. B. Orfiril, mg), off-label Topiramat (Topamax, mg)

17 Migräne - Prophylaxe Migräneprophylaktika der zweiten Wahl:
Pestwurz, Mutterkraut ASS (300 mg), Magnesium (600) Amitriptylin (50 mg) Telmisartan (in klinischer Prüfung, mg)

18 Migräne - Prophylaxe Nichtmedikamentöse Migränetherapie
Aufklärung und Edukation Verhaltenstherapie Biofeedback (elektrodermal, thermal, EMG) Progressive Muskelentspannung n. Jacobson (PMR) Kognitive behaviourale Therapie Ausdauersport Aerobe Ausdauerleistung: 3-4 Einheiten/Woche mit 30 – 45 Minuten Akupunktur

19 Websites: Westdeutscheskopfschmerzzentrum@uni-essen.de
Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft Deutsche Gesellschaft für Neurologie Internationale Kopfschmerzgesellschaft