Untersuchungsdatum: Diagnose: Interstitielle Lungenkrankheit, ungeklärter Genese (J84.9G) Z.n. Apoplex (I63.5Z) Nikotin-Abhängigkeit (F17.2G);

Präsentation zum Thema: "Untersuchungsdatum: Diagnose: Interstitielle Lungenkrankheit, ungeklärter Genese (J84.9G) Z.n. Apoplex (I63.5Z) Nikotin-Abhängigkeit (F17.2G);"—  Präsentation transkript:

1 Untersuchungsdatum: 06.03.2018 Diagnose: Interstitielle Lungenkrankheit, ungeklärter Genese (J84.9G) Z.n. Apoplex (I63.5Z) Nikotin-Abhängigkeit (F17.2G); Anamnese: Vorstellung zu einer Kontrolluntersuchung, seit Jahren bekannte Lungenerkrankung (Fibrose) ungeklärter Genese. Im Sommer letzten Jahres Pneumonie/Pleuritis, schwer krank. Seitdem ausreichendes Befinden. Nikotin: 1965 – heute ~10 – 15 Zig/d. Medikation: Gabapentin, ASS 100, Jodid Untersuchungsbefund: 69-jährige, mäßig guter A- und kachektischer EZ. Leises AG, latero-basal Knistern, und auch ventral. Hypersonorer Klopfschall. Herzaktionen tachycard, rhythmisch, kein Geräusch. RR 90/60 mmHg. Rachen reizlos. Rö.-Thorax p.a. und li.seitlich: Beide Zwerchfelle wegen der Veränderung der Lunge unscharf abgrenzbar, Randsinus frei. Keine Pleuraverdickung. Schlankes oberes Mediastinum. Kalksichel im Aortenbogen. Normale Weite der zentralen Gefäße. Schlanke Herzsilhouette. Alle Abschnitte der Lunge wabenförmig, mit deutlich verdickten septischen verändert. In beiden Oberfeldern, thoraxwandnah konfluierende Veränderungen. Seitaufnahme: Auch hier dasselbe Bild. Zusammenfassend: Gesamte Lunge nahezu homogen wabenförmig fibrosierend umgebaut. Beidseits apiko-lateral konfluierende Veränderungen. Bodyplethysmographie: Minimal eingeschränkte Vitalkapazität, keine Obstruktion, Diffusionskapazität nicht technisch messbar Befund: Soll Ist %Ist/Soll VC IN 2.71 2.11 78.0 FVC 2.58 2.00 77.3 FEV 1 2.15 1.71 79.3 FEV1%I 75.99 80.86 106.4 R tot 0.30 0.32 106.0 TLC 5.03 5.63 111.8 KCO 1.45 ½ ½ DLCOSB 7.29 ½ ½ Blutgasanalyse: In Ruhe und nach O2 (20min 2 Liter) respiratorische Partialinsuffizienz, leichte Hypoxämie, kaum Änderung nach O2 Insufflation: pH 7,41 (7,39) ; pCO2 40,8 (43,4) mmHg; p02 57 (59) mmHg.

2 Thorax p.a.: 06.03.18

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4 Untersuchungsdatum: 12.03.2019 Diagnose: Interstitielle Lungenkrankheit, ungeklärter Genese (J84.9G) Z.n. Apoplex (I63.5Z) Nikotin-Abhängigkeit (F17.2G) Anamnese: Es sei ihr bis vor 1 – 2 Tagen ganz gut gegangen, jetzt Infekt mit hohem Fieber, Husten, Auswurf. Sie könne nicht mal mehr rauchen. Untersuchungsbefund: 70-jährige, stark beeinträchtigter A- und kachektischer EZ. Leises AG, laterobasal Knistern, und auch ventral. Hypersonorer Klopfschall. Herzaktionen tachycard, rhythmisch, kein Geräusch. RR 110/60 mmHg. HF 92/min. Rachen reizlos. Rö.-Thorax p.a. und li.seitlich: Zwerchfell bds. tief stehend, unscharf abgrenzbar, Randsinus frei. Apikaler Begleitschatten links möglich. Schlankes oberes Mediastinum. Kaum ausgeprägter Aortenknopf, Kalksichel im Aortenbogen. Plumpe Hili. Schlanke Herzsilhouette. Ausgeprägte interstitielle Zeichnungsvermehrung über der gesamten Lunge, betont links Mittel- Unterfeld, bds. Oberfelder Konsolidierungen, rechts ausgeprägter als links. Nach der Seitaufnahme mehr dorsalbetonte (sichtbare) Veränderungen. Zusammenfassend: Bei bekannter Lungenfibrose Jetzt zunehmend fibrosierende Verdichtung im Vergleich zur Voraufnahme. Bodyplethysmographie: Unbeeinträchtigte Ventilation, schwerste Diffusionsstörung Befund: Soll Ist %Ist/Soll VC IN 2.68 2.16 80.4 FVC 2.56 2.11 82.6 FEV 1 2.13 1.66 78.2 FEV1%I 75.80 77.22 101.9 R tot 0.30 0.26 85.6 TLC 5.03 5.63 111.7 KCO 1.44 0.36 24.8 DLCOSB 7.25 1.39 19.2 Blutgasanalyse: Schwere Hypoxämie!: pH 7,423; pCO2 36,4 mmHg; pO2 46,6 mmHg; SaO2 95%. Labor: Hb 15,1 g/dL, Na 138 mmol/L, K 6,6 mmol/L, Ca 1,11 mmol/L. CRP Schnelltest: positiv (>80) (Normbereich 0,0 - 10,0 mg/l)

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7 Untersuchungsdatum: 23.11.2016 Diagnose: Interstitielle Lungenkrankheiten mit Fibrose (J84.1G) Chronisch obstruktive Bronchitis (J44.82G) Z.n. langjähriger Nikotin-Abhängigkeit (F17.2Z) Anamnese: Wegen anhaltender Schmerzen auf der rechten Seite wurde eine Röntgenuntersuchung durchgeführt, dabei wurden auffällige Veränderungen der Lunge festgestellt. Voraufnahmen im Vergleich zeigten dann bereits vor vielen Jahren ähnliche Veränderung. Daraufhin wurde eine CT-Thorax (26.09.16) veranlasst, hiernach ergibt sich das Bild einer Lungenfibrose, da keine Lymphknoten geschwollen sind kein Hinweis auf Sarkoidose. Nikotin: 1984 – November 2016 ~20 Zig/d. Keine Dauermedikation. Untersuchungsbefund: 50-Jähriger, guter A- und EZ. Leises Atemgeräusch, basal diskret feinblasige, re.> li., Rasselgeräusche, sonst keine Nebengeräusche, sonorer Klopfschall, seitengleicher Stimmfremitus. Herzaktionen rhythmisch, Herztöne rein, kein Geräusch. RR 130/80 mmHg. Rachenring reizlos, kein Soor. Keine Struma, keine Lymphknotenschwellung.

8 Bodyplethysmographie: Grenzwertig normale Vitalkapazität, leichte zentrale Obstruktion, schwere Diffusionsstörung, Normalisierung der Vital- und Einsekundenkapazität beim Reversibilitätstest Befund: Soll Ist %Ist/Soll Ist2 %Ist/Soll D%2/1 VC IN 5.24 4.09 78.2 4.33 82.7 5.8 FVC 5.02 4.10 81.7 4.52 90.1 10.2 FEV 1 4.01 2.72 67.6 3.15 78.4 16.0 FEV1%I 78.21 66.36 84.9 72.76 93.0 9.6 R tot 0.30 0.19 63.1 0.21 68.9 9.2 TLC 7.70 6.36 82.5 6.83 88.6 7.4 KCO 1.46 0.58 39.5 DLCOSB 11.22 3.09 27.5 Blutgasanalyse: In Ruhe und unter Belastung (Fahrradergometrie 5 min 50 Watt) : Normalbefund mit pathologischem Abfall des Sauerstoffpartialdrucks unter Belastung: pH 7,41 (7,41); pCO2 39,5 (35,2) mmHg; pO2 86,9 (80,3) mmHg. Labor: Hb 15.2 g/dL, Na 142.9 mmol/L, K 6.28 mmol/L, Ca 1.23 mmol

9 06.02.2019 Diagnose: Interstitielle Lungenkrankheiten mit Fibrose (J84.1G) Chronische Bronchitis (J44.82G) Nikotin-Abhängigkeit (F17.2G) Anamnese: Es geht ihm zurzeit nicht so gut, er sei fristlos gekündigt worden (das muss aber noch gerichtlich geklärt werden). Er rauche seitdem wieder, etwa 15 Zigaretten täglich. Untersuchungsbefund: Unverändert Leises Atemgeräusch, baso-lateral geringe Sklerophonie, leises Giemen, hypersonorer Klopfschall, seitengleicher Stimmfremitus. Herzaktionen rhythmisch, Herztöne rein, kein Geräusch. RR 120/70 mmHg. Rachen reizlos, kein Soor.; Bodyplethysmographie: Leichte Restriktion; schwere Diffusionsstörung

10 Befund: Soll Ist %Ist/Soll VC IN 5.12 3.55 69.4 FVC 4.91 3.43 69.8 FEV 1 3.91 2.56 65.4 FEV1%I 77.85 72.07 92.6 R tot 0.30 0.22 71.8 TLC 7.62 5.37 70.5 KCO 1.44 0.52 36.1 DLCOSB 10.98 2.36 21.5 Blutgasanalyse: In Ruhe und unter Belastung (Fahrradergometrie 5 min 60 Watt) : Normalbefund mit starkem Abfall des Sauerstoffpartialdrucks unter Belastung: pH 7,42 (7,36); pCO2 39,8 (45,3) mmHg; pO2 70,8 (45,3) mmHg. Pulsoxymetrie: HF 91/min. SaO2 96%. Normal. Labor: Hb 16.3 g/dL, Na 142 mmol/L, K 5.2 mmol/L, Ca 1.21 mmol/L.

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