BKK Basiskurs B Diagnostikfall: Unklare Fußschmerzen bei einem ängstlichem Patienten R. Sittl, Erlangen.

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1 BKK Basiskurs B Diagnostikfall: Unklare Fußschmerzen bei einem ängstlichem Patienten
R. Sittl, Erlangen

2 ? Psiloritis heißt der höchste Berg – wie heißt die Insel?

3 Auf welcher Insel ist Hippokrates (460 -370v.C.) geboren?
Kreta Kos Zypern Lesbos

4 O.K., m, 35 Anamnese Patient der häufig wegen rez. funktioneller Beschwerden (Oberbauchbeschwerden, Tinnitus, Knieschmerzen, Allergien mit unspezifische Hauterscheinungen usw) in den letzten Jahren den Arzt aufgesucht hat, Jetzt Schmerzen (NRS 3/8) beider Sprunggelenke und der distalen Tibiae seit ca. 6 Monaten, laut Patient kein Sport mehr möglich, bisher klinisch keine klare Ursache erkennbar Gutes Ansprechen auf hohe Dosen Diclofenac, danach länger anhaltende gastrointestinale Schmerzen und Sodbrennen trotz Omeprazol – Patient will stärkere Schmerzmittel(Opioide) Kollege schickt Patient zu Ihnen

5 Bevor wir zur Diagnostik kommen- Welche Schmerz-mittel würden sie in so einem Fall verwenden?
Paracetamol Metamizol COX 2 Hemmer Schwache Opioide Niedrigdosiertes starkes Opioid Nichts bis die Diagnose steht Sonstiges (Hand heben

6 O.K., m, 35 DD Körperlicher Befund:
an den Sprunggelenken leichter diffuser Druckschmerz, aber keine Entzündungszeichen, keine Synovitis, kein Erguss Seit 3 Wochen: leichte Auftreibung der Endphalangen II – V bds. Nach Aussagen des Patienten gewollte Gewichtsabnahme von 7kg/6 Monaten (um Fußschmerzen zu lindern) zurück

7 Welche weiteren Untersuchungen würden sie für eine Diagnose benötigen?
Labor Röntgen CT MRT Szintigraphie Lungenfunktion, Blutgasanalyse Sonstiges z.B. PET- CT, Psychologische Diagnostik

8 O.K., m, 35 Röntgen Periostale Proliferationen
an Tibiae und Fibulae bds. Degenerativ: Sehnenansatzverkankungen Infektiös: chronische Osteomyelitis Maligne: Knochentumoren Paraneoplastisch hypertrophe Osteoarthropathie (Marie-Bamberger Syndrom)

9 DD: Periostale Proliferationen
Degenerativ: Sehnenansatzerkankungen Infektiös: chronische Osteomyelitis Maligne: Knochentumoren Paraneoplastisch Psoriasisarthritis Akromegalie

10 O.K., m, 35 Labor: Amylase 63 (<110) Natrium 142 (136-145)
LDH 246 (<250) Glucose 73 (70-110) BKS 69/109 (<5/10) C-reak. Protein 54,2 (<5) Hb 12,3 (12-16) Ery x106 4,3 (4,0-5,2) Leuko x103 8,6 (4-10) Hämatokrit 36 (38-44) Thrombo x ( ) Quick % (>70) pTT 36 (28-40) Natrium ( ) Kalium 4,8 (3,6-4,8) Calcium 2,3 (2,1-2,7) Harnsäure 6,1 (3,4-7,0) Harnstoff (17-43) Kreatinin 0,6 (0,5 - 1,2) Bilirubin 0,7 (< 1,0) Alk Phosph (50-160) GOT 13 (<35) GPT 14 (<35) Gamma-GT 100 (<40) Eiweiß 72 (66-83) Albumin 36 (35-55) Rheumafaktoren<20IU/ml und Anti-CCP AK 2U/ml, unauffällig Antinukleäre AK negativ, ANCA negativ normal zurück

11 O.K., m, 35 Labor: Amylase 63 (<110) Natrium 142 (136-145)
LDH 246 (<250) Glucose 73 (70-110) BKS 69/109 (<5/10) C-reak. Protein 54,2 (<5) Hb 12,3 (12-16) Ery x106 4,3 (4,0-5,2) Leuko x103 8,6 (4-10) Hämatokrit 36 (38-44) Thrombo x ( ) Quick % (>70) pTT 36 (28-40) Natrium ( ) Kalium 4,8 (3,6-4,8) Calcium 2,3 (2,1-2,7) Harnsäure 6,1 (3,4-7,0) Harnstoff (17-43) Kreatinin 0,6 (0,5 - 1,2) Bilirubin 0,7 (< 1,0) Alk Phosph (50-160) GOT 13 (<35) GPT 14 (<35) Gamma-GT 100 (<40) Eiweiß 72 (66-83) Albumin 36 (35-55) Rheumafaktoren<20IU/ml und Anti-CCP AK 2U/ml, unauffällig Antinukleäre AK negativ, ANCA negativ normal zurück

12 Frage: An welches Organe denken sie bei diesem Befund als erstes?
Lunge Herz Leber Schilddrüse sonstiges

13 DD: Trommelschlegelfinger/Uhrglasnägel
Mögliche Ursachen Chronische arterielle Hypoxie restriktive Lungenerkrankungen obstruktive Lungenerkrankungen zyanotische Herzfehler Paraneoplasie (Symptome durch Immunreaktion oder Freisetzung von Zytokinen, Hormonen etc) häufig bei intrathorakalen Tumoren (v. a. bronchial, pleural, ösphageal) sonstige (sehr selten) entzündl. Darmerkrankungen, Sprue Schilddrüsen- und Lebererkrankungen Endokarditis, HIV, Tbc infizierte Gefäßprothesen Re li Shunt

14 O.K., m, 35 Röntgen Unauffälliger Herz-Lungen-Befund zurück

15 O.K., m, 35 Lungenfunktion zurück pH 7,38 (7,35-7,45) ;
pO2 94 mmHg (72-100) saO2 98 % (95-99) pCO2 39 mm Hg (35-46) HCO3 24 mmol/l (23-27) BE 1 mval/l ( ) zurück

16 Hypertrophe Osteoarthropathie (Marie-Bamberger*-Syndrom)
Trias aus: Trommelschlegelfinger/ Uhrglasnägel Gelenk-/Knochenschmerz proliferativer Periostitis Akropachie Klassische Paraneoplasie bei intrathorakalen Tumoren *nach dem französischen Neurologen Pierre Marie ( ) und dem deutschen Arzt Eugen von Bamberger ( )

17 Hypertrophe Osteoarthropathie Marie-Bamberger-Syndrom
Eines der ältesten in der Literatur beschriebene Syndrom Hippokrates: „…der Patient hat Fieber und Husten; die Atmung ist schnell; die Füße schwellen an; die Nägel erscheinen gekrümmt; der Patient leidet als ob er Eiter in der Lunge hätte…“ Trommelschlegelfinger und Periostreaktionen werden verursacht durch Überproduktion von VEGF oder PDGF „vascular endothelial, platelet derived growth factor“ bei Hypoxie oder durch Tumoren

18 Was weiter tun?

19 O.K., m, 35 Tumorsuche Endoskopie: Ösophagustumor,
von 30 bi 42 cm ab oro, in die Kardia hineinreichend Histologisch: Wenig differenziertes neuroendokrines Karzinom 2-Fluor-2-desoxy-D-glucose und wird üblicherweise mit FDG oder 2-FDG abgekürzt. Besondere Bedeutung hat das radioaktive 18F-2-FDG. Es ist das mit Abstand am häufigsten verwendete Radiopharmakon für die Erstellung einer Positronen-Emissions-Tomographie (PET 18F-FDG-PET-CT: Deutliche Traceranreicherung im distalen Ösophagus, V. a. Malignom zurück

20 O.K., m, 35; Wie ging es weiter? THERAPIE:
Schmerztherapie mit Opioid Anlage einer PEG und eines Portkatheters neoadjuvante Chemotherapie mit 3 Kursen Cisplatin/Etoposid, hierunter Tumorregression, endoskopisch kein Tumor mehr sichtbar Oesophagektomie und Jejunum-Interponat 2 Monate später Resektion einer solitären Hirnmetastase anschließend adjuvante Radiotherapie aktuell: seit 36 Monaten beschwerdefrei, Rückbildung der Fingerschwellung, keine Schmerzmittel mehr zurück

21 PAIN - Aktuell Fallbericht : Marie-Bamberger Syndrom April 2018
Die Diagnose kann Leben retten Entzündliche Darmerkrankungen, Schilddrüsen und lebererkrankungen, Endocarditis, HIV, TBC Fallbericht : Marie-Bamberger Syndrom

22 Vorbereitung BKK- Urlaub 2016 –Griechische Inseln –auf den Spuren des Hippokrates
aber nur den Asklepius-Tempel gefunden

23 Exanthem bei M. Crohn 47-jährige Patientin mit seit 2009 bekanntem Morbus Crohn mit milder peripherer Spondyloarthritis ist seit 4 Jahren unter einer Therapie mit Salazopyrin 500 mg in Remission. Sie meldet sich vorzeitig in der Sprechstunde wegen einem neu aufgetretenen, schmerzhaften Exanthem an der linken Wade und gleichzeitig Schwellung und Schmerzen in beiden OSG. Klinisch zeigt sich ein Exanthem an der linken Wade (siehe Foto), und eine OSG Arthritis bds.. Im Labor beträgt das CRP 132 mg/l, BSG 56 mm/1.Std., leichte Leukozytose mit 11700/µl. mit Linksverschiebung Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Pyodermie bei Staphylokokkeninfekt Erythema nodosum Pyoderma gangraenosum Erythema chronicum migrans Titel der Präsentation

24 Diagnose: Pyoderma gangraenosum (PG)
Erklärung: Die klinische Verdachtsdiagnose eines Pyoderma gangraenosum (PG) (granulozytenreiche nekrotisierende Entzündung) konnte bestätigt werden. Beim PG handelt es sich um eine schmerzhafte, granulozytenreiche Entzündung der Dermis mit Neigung zu Ulzerationen und Gangränbildung. (Immunologische Entzündung -Antibiotika unwirksam). Operative Débridements können die Nekrosen noch verstärken und sollten vermieden werden. Das PG kommt bei verschiedenen Autoimmunerkrankungen wie z.B. Morbus Crohn, Colitis ulzerosa, rheumatoider Arthritis vor. Gleichzeitig mit dem PG zeigte die Patientin eine OSG Arthritis bds., während die Grundkrankheit, der Morbus Crohn, asymptomatisch blieb. Unter einer Therapie mit Prednison 50 mg und Beginn einer Therapie mit dem TNF- Blocker Adalimumab heilte das PG schnell ab. Die Alternative zur Biologikatherapie, das konventionelle Basismedikament Methotrexat, konnte nicht gegeben werden, da dieses Medikament in früheren Jahren wegen gastrointestinalen Nebenwirkungen hatte gestoppt werden müssen.  Titel der Präsentation

25 So was siehst du? Bin mir sicher, dass du das sehr interessant findest!

26 Was die Kinder sehen sind neun Delphine!
Untersuchungen haben gezeigt, dass kleine Kinder dieses "intime" Paar nicht erkennen können, weil sie ihr Gedächtnis nicht mit solch einer Szene verbinden können. Was die Kinder sehen sind neun Delphine! Rand-Bemerkung: Das ist nun der Test um herauszufinden, ob du bereits einen verdorbenen Verstand besitzt! Wenn es hart für dich ist, die Delphine in max. 3 Sekunden zu finden oder zu sehen, ja dann ist dein Verstand wirklich verdorben!