S3 Leitlinie: Verhinderung von Zwang – Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens Sophie Hirsch & Daniela Schmid am 29.03.2019 auf der Regio-Tagung.

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1 S3 Leitlinie: Verhinderung von Zwang – Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens
Sophie Hirsch & Daniela Schmid am auf der Regio-Tagung in Stuttgart

2 Vermeidung von Zwang – Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens
Epidemiologie – Gewalt und psychische Erkrankungen Diagnostik bei aggressivem Verhalten Gewaltprävention im psychiatrischen Hilfesystem Entscheidungshilfen bei Notfallmaßnahmen (Isolierung/Fixierung, Notfallmedikation)

3 Risikovorhersage und frühe Interventionen: 19 Studien
Individuelle Risikovorhersage und Frühinterventionen 10 Studien Strukturierte/klinische Risikovorhersage 9 Studien Strukturierte/atavistische Risikovorhersage u. Frühinterventionen 1 Studie Nur Strukturierte Risikovorhersage BVC 1 Studie Strukturierte Risikovorhersage und Frühinterventionen BVC, BVC-R, BVC-CH; 3 Studien Strukturierte Risikovorhersage und Frühinterventionen andere Instrumente; 5 Studien

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5 Epidemiologie – Gewalt und psychische Erkrankungen
KAPITEL 7 Epidemiologie – Gewalt und psychische Erkrankungen

6 Faktoren, die das Gewaltrisiko bei Psychosen erhöhen (OR) (Witt et al
Vorgeschichte Gewalttat Psychopathie Anamnese Polytox Non-Adhärenz mit psychol. Therapien Opfer v. Gewalt als Erwachsener Vorgeschichte Haft Schlechte Impulskontrolle Kürzl. Alkohol-/Drogenmissbrauch Fehlende Krankheitseinsicht Non-Adhärenz mit Medikation Anamnese sexueller Missbrauch Anamnese Suizidversuch Verfolgungswahn Männlich Höhere PANSS Scores Nicht weiß (Ethnie) Anamnese Cannabis Mehr Halluzinationen arbeitslos Scheidung der Eltern

7 Gewalt psychisch erkrankter Menschen in der Gesellschaft
Gewaltrisiko bei Menschen mit psychischen Erkrankungen erhöht, wichtiger als psychopathologische Symptome sind aber Gewalt und Viktimisierung in der Vergangenheit Persönlichkeitseigenschaften Substanzgebrauch Alter, Geschlecht, Familienstand Medikamente helfen

8 Psychische Erkrankungen und Gewalt
Psychiatrische Professionelle sollen mit spezifischen Risikofaktoren vertraut sein und ihr Handeln danach ausrichten. Bei der Kommunikation darüber soll die Gefahr einer Stigmatisierung durch vereinfachte Darstellung als Kausalzusammenhänge beachtet werden (Expertenkonsens)

9 „The main finding was that almost one in five patients admitted to acute psychiatric wards in high-income countries commit an act of physical violence while in hospital.“ Prädiktoren im multivariablen Modell: Vorgeschichte von Gewalt, männliches Geschlecht, unfreiwillige Hospitalisierung, Alkohol

10 Gewalt psychisch erkrankter Menschen in Institutionen
Ähnliche Risikofaktoren Substanzmissbrauch kriminelles Verhalten im Vorfeld Alter, Geschlecht, Familienstand Zusätzlich Positivsymptomatik, Psychopathologie im Allgemeinen (nicht aber Negativsymptomatik) Autoaggression Unfreiwillige Aufnahme

11 Diagnostik bei aggressivem Verhalten
Kapitel 6 Diagnostik bei aggressivem Verhalten

12 Diagnostik bei aggressivem Verhalten
Aggressives Verhalten bei somatischen Erkrankungen Behandlungsaspekte Risikovorhersage in psychiatrischen Stationen

13 Aggressivität als Symptom somatischer Notfälle
Postiktale Zustände Schädel-Hirn-Traumata Enzephalitiden, Hirnblutungen Metabolische Störungen (Hypoglykämien!)

14 Eine dichotome Entscheidung auf einem Kontinuum
Arzt ist verantwortlich/verpflichtet/legitimiert, auf das Handeln einer anderen Person gegen deren Willen Einfluss zu nehmen ja nein Entscheidungs-/Einwilligungsfähigkeit erhalten, Gefahr fraglich krankheitsunabhängige Motivationslage Entscheidungs-/Einwilligungsfähigkeit aufgehoben durch psychische Störung Gefahr erheblich klarer kausaler Zusammenhang

15 Aufhebung der Selbstbestimmungsfähigkeit ist wahrscheinlich bei
Akuter Psychose Intoxikation Delir Demenz schwerer Depression in allen anderen Fällen ist eher von erhaltener Selbstbestimmungsfähigkeit auszugehen, abgesehen von akuten situativen Einengungen (eher kurze Zeit)!

16 Expertenkonsens Bei aggressivem Verhalten soll eine Zuweisung in eine psychiatrische Klinik nur erfolgen, wenn das Verhalten in einem ursächlichen Zusammenhang mit einer psychischen Erkrankung steht und ▪ entweder ein Behandlungswunsch der betreffenden Person vorliegt ▪ oder die Einwilligungsfähigkeit mutmaßlich aufgehoben oder die Entscheidungsfähigkeit erheblich beeinträchtigt ist und eine Behandlungsoption besteht. Ausnahmen können für kurze Zeiträume einer erforderlichen Diagnostik und Evaluation gelten.

17 Risikovorhersage und frühe Interventionen: 19 Studien
Individuelle Risikovorhersage und Frühinterventionen 10 Studien Strukturierte/klinische Risikovorhersage 9 Studien Strukturierte/atavistische Risikovorhersage u. Frühinterventionen 1 Studie Nur Strukturierte Risikovorhersage BVC 1 Studie Strukturierte Risikovorhersage und Frühinterventionen BVC, BVC-R, BVC-CH; 3 Studien Strukturierte Risikovorhersage und Frühinterventionen andere Instrumente; 5 Studien

18 Gewaltprävention im psychiatrischen Hilfesystem / Deeskalation
Kapitel 10 / 11 Gewaltprävention im psychiatrischen Hilfesystem / Deeskalation

19 Gewaltprävention im psychiatrische Hilfesystem
Sozialpolitische und ökonomische Aspekte Institutionelle Voraussetzungen Beziehung Trialog, Selbsthilfe und Empowerment Behandlungsvereinbarungen und Vorausverfügungen Psychotherapeutische Programme Soziale Kompetenztrainings Metakognitives Training Achtsamkeitstraining Peer-Programme (auch für geistig behinderte Menschen)

20 Organisation: 31 Studien
Integrierte Versorgung 2 Studien Videoüberwachung, Alarmsystem 1 Studie Mehr/anderes Personal Stärkung der Therapeutischen Gemeinschaft, gemeinsame Aktivitäten 8 Studien Türöffnung, Lockerung des Ausgangs; 3 Studien Umgang mit S/R; 10 Studien Aufteilung von Stationen 4 Studien Überprüfung von S/R durch die Leitung; 6 Studien Reduktion der Stationsgröße; 3 Studien Bessere Dokumentation von S/R; 7 Studien Einrichtung von Spezialstationen; 2 Studien

21 Umgebung 20 Studien Sensory Modulation/Comfort Rooms 14 Studien
Gestaltung psychiatrischer Stationen 7 Studien Verbesserung von Innenausstattung und Einrichtung 4 Studien Sensory Modulation, angeleitet 8 Studien Umzug / Neubau 2 Studien Sensory Modulation, nicht angeleitet 6 Studien Einrichtung spezieller Isolier-/ Fixierräume mit 1:1 Überwachung 1 Studie

22 Psychotherapeutische Interventionen
15 Studien Alltagstraining 1 Studie Familientherapie, Einbeziehung von Angehörigen 3 Studien Erstellung individueller Behandlungspläne 4 Studien Psychotherapieprogramme bei Persönlichkeitsstörungen 3 Studien Verhaltenstherapie; 6 Studien Verstärkerpläne; 2 Studien Soziales Kompetenztraining; 2 Studien Soziales Lernprogramm; 1 Studien Kognitive Milieutherapie; 1 Studie Stressbewältigung; 2 Studien

23 Mitarbeiterschulungen, –trainings und Supervision
36 Studien Schriftliches Infomaterial 1 Studie Schulungen für alle (pflegerischen) Mitarbeiter 25 Studien Externe Supervision 3 Studien Interne Supervision/ Response Teams/Train-the-trainer 13 Studien Neue Haltung/Regeln 3 Studie Neue Haltung/Regeln 4 Studien Empathietraining 1 Studie Korrekte Anwendung von Zwang und Alternativen 3 Studie Korrekte Anwendung von Zwang und Alternativen 4 Studien Gewaltfreie Selbstverteidigung 1 Studie Kommunikation, Deeskalation, Prävention 9 Studien Kommunikation, Deeskalation, Prävention; 17 Studien

24 Deeskalation und Abwehrtechniken
Alle Mitarbeitenden sollen in Deeskalationstechniken und Strategien zum Umgang mit aggressivem Verhalten geschult und trainiert werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 3) Eine Kombination aus Deeskalationstechniken mit Abwehrtechniken und sicheren Interventionen zur Durchführung von freiheitsbeschränkenden Maßnahmen soll geschult werden (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 2) Schmerz-verursachende Hebeltechniken sollen vermieden werden (Expertenkonsens)

25 Safewards Modell Interventionen
Klärung gegenseitiger Erwartungen Verständnisvolle Kommunikation Deeskalierende Gesprächsführung Wertschätzende Kommunikation Unterstützung bei unerfreulichen Nachrichten Gegenseitiges Kennenlernen Gemeinsame Unterstützungskonferenz Methoden zur Beruhigung Sicherheit bieten

26 Durch Gespräch nicht beherrschbare Erregungszustände und Aggressivität
in Zusammenhang mit einer (psychischen) Erkrankung Time-out oder 1:1, 2:1-Betreuung ausreichend? Tim-out oder intensive Betreuung = nein Präferenz für eine bestimmte freiheitsbeschränkende Maßnahme erfragbar? Bevorzugte FBM versuchen Passende Vorausverfügung vorhanden? Bevorzugte FBM versuchen Welche der in der Kliniken vorgehaltenen FBM am ehesten geeignet, Gefahr abzuwenden und die Situation rasch und schonend zu lösen? Festhalten, z. B. Wenn weiter verhandelt werden kann Wenn eine Medikation geplant ist Isolierung z. B. Wenn Reizabschirmung gewünscht wird Wenn Sensory Modulation geplant ist Fixierung z. B. Wenn zusätzlich Eigengefährdung besteht Wenn Festhalten oder Isolierung nicht erfolgreich waren

27 Durch Gespräch nicht beherrschbare Erregungszustände und Aggressivität
in Zusammenhang mit einer (psychischen) Erkrankung Gewünschtes Medikament und Applikations- form anbieten, wenn medizinisch vertretbar Präferenz für eine bestimmte Medikation erfragbar? = nein, nicht mögliche Passende Vorausverfügung vorhanden? Orale Medikation möglich? Parenterale Applikation einer Notfallmedikation als Zwangsmedikation i. d. R. mit Benzodiazepinen, atypischen Neuroleptika oder Haloperidol + Lorazepam oder Haloperidol plus Promethazin Alleinige Benzodiazepingabe zur Vermeidung „unangenehmer“ Nebenwirkungen erwägen Kontraindikation für atem-und kreislaufdepressive Medikation (z. B. Alkoholintoxikation)? Haloperidol-Monotherapie

28 Medikamente bei aggressivem Verhalten
Kapitel 12.5 Medikamente bei aggressivem Verhalten

29 Akutes und rezidivierendes aggressives Verhalten
Chronisch/rezidivierend Situation Notfall Innerhalb einer bestehenden therapeutischen Beziehung Diagnose Oft unbekannt, schwere körperliche Erkrankung möglich Bekannt Medikamente Benzodiazepine, Neuroleptika ? Darreichungsform Parenteral Oral Evidenz Internationale Leitlinien (NICE), hochwertige Studien (RCTs), Übersichtsarbeiten Viele Sekundäranalysen, hochwertige Evidenz fehlt Behandlung Deeskalation Psychotherapie? Medikamente?

30 Akutes und rezidivierendes aggressives Verhalten
Chronisch/rezidivierend Situation Notfall Innerhalb einer bestehenden therapeutischen Beziehung Diagnose Oft unbekannt, schwere körperliche Erkrankung möglich Bekannt Medikamente Benzodiazepine, Neuroleptika ? Darreichungsform Parenteral Oral Evidenz Internationale Leitlinien (NICE), hochwertige Studien (RCTs), Übersichtsarbeiten Viele Sekundäranalysen, hochwertige Evidenz fehlt Behandlung Deeskalation Psychotherapie? Medikamente?

31 Ergebnisse Psychose Die Grunderkrankung sollte ausreichend mit Antipsychotika behandelt werden Stimmungsstabilisierer sollten bei bipolaren und schizoaffektiven Störungen eingesetzt werden Fazel S, Zetterqvist J, Larsson H, Långström N, Lichtenstein P: Antipsychotics, mood stabilizers, and risk of violent crime. Lancet. 384:

32 Ergebnisse Psychose Clozapin ausprobieren!
Frogley C, Taylor D, Dickens G, Picchioni M. A systematic review of the evidence of clozapine's anti-aggressive effects. Int J Neuropsychopharmacol. 15: 4 RCTs, 12 prospektive kontrollierte klinische Studien, 22 retrospektive Studien und 4 Fallserien

33 Ergebnisse Psychose CATIE
RCT mit 1445 Patienten, die Perphenazin oder ein neues Neuroleptikum erhalten haben Kein Vorteil der Atypika Aripiprazol nicht getestet

34 Borderline Störung Evidenz gibt es für Aripiprazol, Lamotrigin, Valproat, Topiramat und Omega-3-Fettsäuren Für Olanzapin gibt es ebenfalls Evidenz, aber negativen Effekte v. a. bei begleitender Essstörung

35 Grundsätzliche Regeln für medikamentöse Behandlung
Nicht-medikamentöse Behandlung ausreizen Medikamente alle 4-8 Wochen überprüfen, Ausschleichversuche machen Medikamente nicht einsetzen, um Dritten einen Gefallen zu tun

36 Danke für Ihre Aufmerksamkeit
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