Diagnostik und Therapie

Präsentation zum Thema: "Diagnostik und Therapie"—  Präsentation transkript:

1 Diagnostik und Therapie
Generalisierte Angst S. Pfeifer, Riehen

2 GAD- ein Beispiel zur Einleitung
Frau C. E., 43-j, verheiratet, drei Kinder, Ehemann Lehrer Aktueller Anlass: Ängste beim Schulwechsel des 11-jährigen Sohnes vom Dorf in die Stadt. Symptome: ständiges Sorgen über alle möglichen Fragen: wird er es schaffen mit dem Bus? Wird er mit den anderen Kindern aushalten, nicht Gewalt erleiden? Was macht er, wenn er mittags nicht nach Hause kommen kann? – Herzklopfen, Schweißausbrüche; Schlafstörungen; Appetitmangel; Weitere Ängste: Geldsorgen, Angst um den Mann (Rollerskates) – Angst vor der Zukunft (Ablösung der Kinder „wie eine Amputation“) – Nebenverdienst – überfordert, kann ich je wieder arbeiten? Frau G. D., 43-j, verheiratet, drei Kinder, Ehemann Lehrer aktueller Anlass: Ängste beim Schulwechsel des 11-jährigen Sohnes vom Dorf in die Stadt. Symptome: ständiges Sorgen über alle möglichen Fragen; wird er es schaffen mit dem Bus? Wird er mit den anderen Kindern aushalten, nicht Gewalt erleiden? Was macht er, wenn er mittags nicht nach Hause kommen kann? – Herzklopfen, Schweißausbrüche; Schlafstörungen; Appetitmangel; weitere Ängste: wir haben zu viel Geld ausgegeben, Schulden von SFr; wenn mein Mann mit den Rollerskates unterwegs ist - hoffentlich passiert ihm nichts. -- Manchmal denke ich schon an die Zeit, wo die Kinder aus dem Haus gehen – es wird sein wie eine Amputation - wie schaffe ich das?; ich habe mit einem Nebenverdienst begonnen -- aber im Moment schaffe ich es einfach nicht -- kann ich je wieder arbeiten? Medizinische Probleme: Die ganze Familie hat Asthma: vor ein paar Jahren wuerden alle Teppiche herausgenommen, die gesamte Bettwäsche erneuert. Der Ehemann engagiert sich gegen neue Sendemasten für den Mobilfunk. Hilfesuche: nicht nur bei der Hausärztin, sondern auch bei Heilpraktikern und einer Geistheilerin. Zum Zeitpunkt der ersten Konsultation bei einem Psychiater besteht die Störung in wechselndem Ausmass bereits seit rund 12 Jahren.

3 GAD - ein Beispiel Medizinische Probleme:
Die ganze Familie hat Asthma: vor ein paar Jahren wurden alle Teppiche herausgenommen, die gesamte Bettwäsche erneuert. Zahnsanierung (alle Amalgamfüllungen heraus genommen), jetzt dauernde Schmerzen mit Schlaflosigkeit. Der Ehemann engagiert sich gegen neue Sendemasten für den Mobilfunk. Hilfesuche: nicht nur bei der Hausärztin, sondern auch bei Heilpraktikern und einer Geistheilerin. Zum Zeitpunkt der ersten Konsultation bei einem Psychiater besteht die Störung in wechselndem Ausmass bereits seit rund 12 Jahren. Frau G. D., 43-j, verheiratet, drei Kinder, Ehemann Lehrer aktueller Anlass: Ängste beim Schulwechsel des 11-jährigen Sohnes vom Dorf in die Stadt. Symptome: ständiges Sorgen über alle möglichen Fragen; wird er es schaffen mit dem Bus? Wird er mit den anderen Kindern aushalten, nicht Gewalt erleiden? Was macht er, wenn er mittags nicht nach Hause kommen kann? – Herzklopfen, Schweißausbrüche; Schlafstörungen; Appetitmangel; weitere Ängste: wir haben zu viel Geld ausgegeben, Schulden von SFr; wenn mein Mann mit den Rollerskates unterwegs ist - hoffentlich passiert ihm nichts. -- Manchmal denke ich schon an die Zeit, wo die Kinder aus dem Haus gehen – es wird sein wie eine Amputation - wie schaffe ich das?; ich habe mit einem Nebenverdienst begonnen -- aber im Moment schaffe ich es einfach nicht -- kann ich je wieder arbeiten? Medizinische Probleme: Die ganze Familie hat Asthma: vor ein paar Jahren wuerden alle Teppiche herausgenommen, die gesamte Bettwäsche erneuert. Der Ehemann engagiert sich gegen neue Sendemasten für den Mobilfunk. Hilfesuche: nicht nur bei der Hausärztin, sondern auch bei Heilpraktikern und einer Geistheilerin. Zum Zeitpunkt der ersten Konsultation bei einem Psychiater besteht die Störung in wechselndem Ausmass bereits seit rund 12 Jahren.

4 GAD- eine junge Diagnose
Panikstörung Angstneurose Phobien GAD Restkategorie der früheren Angstneurose Erst vor 2 Jahrzehnten offiziell anerkannt im DSM-III mehrfache Veränderung der diagnostischen Kriterien (insbesondere Dauer).

5 GAD - eine häufige Störung
1,5 – 3 % aktuelle GAD 3 – 5 % GAD im vergangenen Jahr 4 – 7 % Lebenszeit-Prävalenz Alter beim erstmaligen Auftreten: bei 6-Monats-Kriterium: deutlich älter als andere Angststörungen (durchaus noch nach 50 J.) – ausgelöst durch chronische oder akute Lebensbelastungen. bei 1-Monats-Kriterium: deutliche Verschiebung zu jüngeren Jahren – Zusammenhang mit ängstlichem Temperament.

6 GAD – fünf wesentliche Kriterien
GAD wird beschrieben als Angst und Sorge, die folgende Kriterien erfüllt. Sie ist: übermässig generalisiert unkontrollierbar begleitet von Körpersymptomen Sie erzeugt deutliche Einschränkungen von Lebensfreude und Leistungsfähigkeit. Eine generalisierte Angststörung ist nach dem ICD-10 eine generalisierte und anhaltende Angst, die nicht auf bestimmte Situationen in der Umgebung beschränkt ist, sondern frei flottierend auftritt. „Generalisiert" drückt aus, dass diese Form der Angststörung durch übertriebene, unrealistische, andauernde Besorgnisse, Ängste und Befürchtungen in bezug auf vielfältige Aspekte des Lebens charakterisiert ist. Das Hauptmerkmal der generalisierten Angststörung ist die unrealistische oder übertriebene Angst und Besorgnis bezüglich allgemeiner oder besonderer Lebensumstände über einen längeren Zeitraum (mindestens 6 Monate), ohne dass die Betroffenen ihre Ängste kontrollieren können, obwohl sie diese als unbegründet und belastend erkennen. Es besteht ein ständig erhöhtes Angstniveau, das in der Regel keine Panikattacken bewirkt, jedoch mit motorischer Anspannung und vegetativen Symptomen verbunden ist.Das amerikanische psychiatrische Diagnoseschema DSM-IV erstellt folgende diagnostische Kriterien für eine generalisierte Angststörung: A. Übermäßige Angst und Sorge (furchtsame Erwartung) bezüglich mehrerer Ereignisse oder Tätigkeiten (wie etwa Arbeit oder Schulleistungen), die während mindestens 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage auftreten. B. Die Person hat Schwierigkeiten, die Sorgen zu kontrollieren. C. Die Angst und Sorge sind mit mindestens drei der folgenden 6 Symptome verbunden (wobei zumindest einige der Symptome in den vergangenen 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage vorlagen)... (1) Ruhelosigkeit oder ständiges „auf dem Sprung sein", (2) leichte Ermüdbarkeit, (3) Konzentrationsstörungen oder Leere im Kopf, (4) Reizbarkeit, (5) Muskelspannung, (6) Schlafstörungen (Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten oder unruhiger, nicht erholsamer Schlaf)... E. Die Angst, Sorge oder körperlichen Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen Funktionsbereichen... Als Kern einer empirisch-beschreibend definierten generalisierten Angststörung wird im amerikanischen Diagnoseschema die exzessive Angst und Sorge über mehrere Lebensumstände (im Sinne einer furchtsamen Erwartung) angesehen, die nicht unter Kontrolle gebracht werden kann, sodass es zu einigen der sechs empirisch am häufigsten gefundenen körperlichen Begleitsymptome sowie zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität kommt. In Anlehnung an das internationale Diagnoseschema ICD-10 sind bei einer generalisierten Angststörung (F41.1) folgende Symptome typisch: 1. Befürchtungen: Sorge über zukünftiges Unglück und entsprechende Vorahnungen: Angehörige könnten demnächst erkranken oder verunglücken, unbegründete Geldsorgen, übertriebene Sorgen um die Leistungsfähigkeit in der Schule oder im Beruf, Nervosität: ständige geistige Übererregbarkeit, erhöhte Aufmerksamkeit und Gereiztheit angesichts der unkontrollierbaren Befürchtungen, Schreckhaftigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten oder Vergesslichkeit. 2. Motorische Spannung: körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Zittern: sichtbarer Ausdruck der Muskelanspannung, unwillkürliches Zucken, „wackelig auf den Beinen" sein,l Unfähigkeit, sich zu entspannen: ständige muskuläre Anspannung, verbunden mit rascher Ermüdbarkeit und Erschöpfung. 3. Vegetative Übererregbarkeit: Schwindel oder Benommenheit, Atemnot, Erstickungsgefühle oder Atembeschleunigung, Herzrasen, Schwitzen, Hitzewallungen oder Frösteln, feucht-kalte Hände, Magen-Darm-Beschwerden: Übelkeit, Bauchschmerzen, Durchfall, häufiges Wasserlassen (Harndrang), Mundtrockenheit, Schluckbeschwerden oder Gefühl, einen „Knödel im Hals" zu haben,l Ein- oder Durchschlafstörungen. Die primären Symptome von Angst treten an den meisten Tagen auf, mindestens mehrere Wochen lang, meistens sogar mehrere Monate. Die Störung findet sich häufiger bei Frauen, oft in Zusammenhang mit langdauernden Belastungen durch äußere Umstände. Der Verlauf ist unterschiedlich, neigt aber zu Schwankungen und Chronifizierung. Bei Kindern stehen oft das Bedürfnis nach Beruhigung und wiederholte somatische Beschwerden im Vordergrund. Nach den Forschungskriterien des ICD-10 bestehen folgende Merkmale: A. Ein Zeitraum von mindestens sechs Monaten mit vorherrschender Anspannung, Besorgnis und Befürchtungen in Bezug auf alltägliche Ereignisse und Probleme. B. Mindestens vier Symptome der unten angegebenen Liste, davon eins von den Symptomen 1. bis 4. müssen vorliegen: Vegetative Symptome: 1. Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz 2. Schweißausbrüche 3. fein- oder grobschlägiger Tremor 4. Mundtrockenheit (nicht infolge Medikation oder Exsikkose) Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen: 5. Atembeschwerden 6. Beklemmungsgefühl 7. Thoraxschmerzen oder -mißempfindungen 8. Nausea oder abdominelle Mißempfindungen (z.B. Unruhegefühl im Magen) Psychische Symptome: 9. Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit 10. Gefühl, die Objekte sind unwirklich (Derealisation) oder man selbst ist weit entfernt oder „nicht wirklich hier" (Depersonalisation) 11. Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder „auszuflippen" 12. Angst zu streben Allgemeine Symptome: 13. Hitzewallungen oder Kälteschauer 14. Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle Symptome der Anspannung: 15. Muskelverspannung, akute und chronische Schmerzen 16. Ruhelosigkeit und Unfähigkeit zum entspannen 17. Gefühle von Aufgedrehtsein, Nervosität und psychischer Anspannung 18. Kloßgefühl im Hals oder Schluckbeschwerden Andere unspezifische Symptome: 19. Übertriebene Reaktionen auf kleine Überraschungen oder Erschrecktwerden 20. Konzentrationsschwierigkeiten, Leeregefühle im Kopf wegen Sorgen oder Angst 21. Anhaltende Reizbarkeit 22. Einschlafstörung wegen der Besorgnis C. Die Störung erfüllt nicht die Kriterien für eine Panikstörung (F41.0), eine phobische Störung (F40), eine Zwangsstörung (F42) oder eine hypochondrische Störung (F45.2). D. Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Störung ist nicht zurückzuführen auf eine organische Krankheit wie eine Hyperthyreose, eine organische psychische Störung (F0) oder auf eine durch psychotrope Substanzen bedingte Störung (F1), z.B. auf einen exzessiven Genuß von anphetaminähnlichen Substanzen oder auf einen Benzodiazepinentzug. Die Ängste werden meistens nicht durch bestimmte äußere Reize oder Situationen ausgelöst, weshalb das Vermeidungsverhalten keine so große Rolle spielt wie bei Phobien, auch nicht durch bestimmte Körperwahrnehmungen wie bei Panikattacken. Äußere Reize können jedoch die innere Bereitschaft zu Sorgen aktivieren. Latent vorhandene Ängste vor Erkrankungen in der Familie können durch Informationen über momentan gehäuft auftretende Fälle einer bestimmten Krankheit sofort manifest werden. Das Lesen von medizinischen Informationen (z.B. das Lesen der Nebenwirkungen von Medikamenten auf dem Beipackzettel oder die Lektüre der medizinischen Informationen in diesem Buch) kann ebenfalls Ängste auslösen („Es macht mir Angst, was ich noch alles bekommen kann, wenn ich das lese"). Das bewusste Nicht-Lesen krankheitsbezogener Literatur stellt ein Vermeidungsverhalten dar.Auf Dauer erleben die Betroffenen ihr ständiges Sorgen als sehr belastend, können es aber dennoch nicht kontrollieren, verglichen mit nichtängstlichen Personen, die sich (allerdings weniger lange) oft über dieselben Angelegenheiten sorgen. Man kann das ständige Sorgen als „Problemlöseprozess ohne Problemlösung" verstehen. Die Betroffenen spielen gedanklich alle möglichen Katastrophen durch, ohne jemals zu Lösungen zu gelangen, wie diese Katastrophen vermieden werden könnten. Die häufigsten Sorgen beziehen sich auf das Wohlbefinden der Familie, die Arbeit, die finanzielle Lage oder die Gesundheit.Das Grübeln stellt nicht nur ein Problem dar, sondern auch einen Lösungsversuch. Sich zu sorgen, scheint noch größeres Leid verhindern zu können („Ich muss mich ständig sorgen, sonst passiert noch etwas Schlimmes"). Wenn sich vorübergehend Erleichterung einstellt, weil man sich lange genug mit einer Befürchtung beschäftigt hat und nun gleichsam vor einer realen Gefahr bewahrt bleibt, wird das Grübeln letztlich verstärkt.Menschen mit generalisierter Angststörung und gesunde Personen unterscheiden sich nicht bezüglich der Inhalte, über die sie sich sorgen, wohl aber hinsichtlich der Zeit, die sie mit Sorgen zubringen. Während sich laut Untersuchungen die Patienten 60% des Tages sorgen, trifft dies bei gesunden Kontrollgruppen nur in 18% der Fälle zu. Lediglich um den täglichen Kleinkram sorgen sich Angstpatienten mehr als andere Menschen. Epidemiologie, Verlauf und Folgen der generalisierten Angststörung In der amerikanischen Bevölkerung kommt die generalisierte Angststörung lebenszeitbezogen bei 5,1%, innerhalb des letzten Jahres bei 3,1% und innerhalb des letzten Monats bei 1,6% vor (nach ICD-10-Kriterien lebenszeitbezogen bei 8,9%). Die Störung zeigt sich lebenszeitbezogen bei 6,6% der Frauen und 3,6% der Männer, innerhalb des letzten Jahres bei 4,3% der Frauen und 2,0% der Männer, innerhalb des letzten Monats bei 2,1% der Frauen und 1,0% der Männer. Es besteht eine Lebenszeit-Komorbidität von 90,5%, d.h. die Betroffenen weisen zumeist auch noch mindestens eine andere psychische Störung auf. Aktuell (auf die letzten 30 Tage bezogen) zeigte sich bei beachtlichen 66,3% eine weitere psychische Störung, während nur ein Drittel eine reine generalisierte Angststörung aufwies. Von den Betroffenen fühlten sich 49% im Leben deutlich beeinträchtigt, suchten 66% irgendeine Form von Hilfestellung und nahmen 44% Medikamente. Nach verschiedenen Autoren weisen 85-91% der Betroffenen mindestens eine weitere Störung auf, mehrheitlich eine zusätzliche Angststörung. Am häufigsten finden sich gleichzeitig eine spezifische Phobie (29-59%) oder eine soziale Phobie (16-33%). Ein schweres depressives Syndrom (14%) sowie eine Dysthymie (6-33%) waren seltenere Zweitdiagnosen. Eine generalisierte Angststörung beginnt im Gegensatz zur Panikstörung meist langsam. Die Betroffenen werden wegen der zahlreichen anhaltenden körperlichen Symptome meist nur medikamentös behandelt, vor allem mit Medikamenten für Schlafstörungen und Nervosität. Die Grundkrankheit wird oft übersehen. Rund ein Drittel der Personen mit einer generalisierten Angststörung war laut eigenen Angaben bereits lange vor Beginn der Störung nervös und ängstlich. Eine generalisierte Angststörung beginnt in der Regel in jüngerem Alter als eine Panikstörung, und zwar meist vor dem 20. Lebensjahr. Ein zweiter Altersgipfel liegt zwischen dem 30. und dem 35. Lebensjahr. Unter den Patienten mit Angststörungen ist diese Patientengruppe nur mit 10% vertreten. Menschen mit generalisierter Angststörung sind in klinischen Stichproben im Vergleich zu ihrer Häufigkeit in der Bevölkerung zwar unterrepräsentiert, zeichnen sich dort allerdings durch einen sehr hartnäckig-chronischen Verlauf über viele Jahre aus. Lebensverändernde Ereignisse (z.B. Heirat) können den Verlauf einer generalisierten Angststörung oft nicht beeinflussen. Mit der Fortdauer der Störung nehmen Anzahl und Ausprägungsgrad der Symptome zu. In Belastungssituationen tritt häufig eine Verschlechterung auf. Wenn die Störung länger als ein Jahr andauert, lassen sich oft auch andere Störungen feststellen, insbesondere soziale Phobie, Dysthymie (lang andauernde, leichte depressive Verstimmung), Medikamentenmissbrauch und Persönlichkeitsstörungen, vor allem eine ängstliche oder zwanghafte Persönlichkeitsstörung. Unterscheidung zwischen generalisierter Angststörung und anderen Angststörungen Die Ängste bei einer generalisierten Angststörung weisen vielfältigste Inhalte auf und sind nicht auf bestimmte Thematiken begrenzt, wie dies bei anderen (Angst-)Störungen der Fall ist: Angst vor einer Panikattacke (Panikstörung), Angst vor fehlender Fluchtmöglichkeit (Agoraphobie), Angst vor Kritik (Sozialphobie), Angst vor Verunreinigung (Zwangsstörung), Angst vor dem Wiedererleben bestimmter traumatisierender Erfahrungen (posttraumatische Belastungsstörung), Angst vor einer ernsthaften Erkrankung (Hypochondrie), Angst vor vielfältigen Körpersymptomen (Somatisierungsstörung). Im Vergleich zu Panikpatienten stehen bei Menschen mit einer generalisierten Angststörung eher andere körperliche Beschwerden im Vordergrund: Übelkeit, Kopfschmerzen, Anspannung und Schlafstörungen. Gegenüber Sozialphobikern, die sich „nur" vor sozialen Situationen fürchten, in denen sie etwas leisten müssen und beurteilt werden könnten, sind die Ängste unabhängig von sozialen Situationen.Im Vergleich zu Depressiven klagen die Betroffenen weniger über Interessenverlust oder psychomotorische Verlangsamung und grübeln auch weniger über Selbstmord oder Schuldthematiken. Gegenüber dem Grübelzwang von Menschen mit einer Zwangsstörung lässt sich das ständige Sorgen von Personen mit generalisierter Angststörung klar abgrenzen. Das Sorgen ist realistischer, ich-näher und weniger aufdringlich als das Grübeln. Generalisierte Angststörung - Sorgen als kognitive Vermeidungsstrategie Ständiges Sich-Sorgen gilt als das zentrale Merkmal der generalisierten Angststörung. Die Sorgen können nicht kontrolliert werden und beanspruchen deshalb die Aufmerksamkeit in übermäßiger Weise. Je weniger die ständig wechselnden Sorgen bewältigt werden können, um so mehr erfolgt eine Aufmerksamkeitseinengung darauf, während gleichzeitig die anfallenden Aufgaben des Alltags immer stärker vernachlässigt werden. Dies führt zum Eindruck, das Leben nicht bewältigen zu können, was das Gefühl des Kontrollverlusts verstärkt, sodass im Sinne eines Teufelskreises eine weitere Einengung auf die Sorgen und die eigene Unfähigkeit erfolgt. Das Grübeln wird weiterhin als Problemlösungsmittel angesehen, während die Offenheit für nicht-angstbezogene Gegebenheiten völlig verloren geht. Nach dem kognitiven Modell von Borkovec sind die anhaltenden Sorgen und Grübeleien eine kognitive Vermeidungsreaktion angesichts von unerwünschten emotionalen Zuständen (emotionale Bedrohung und psychovegetative Erregtheit), analog zur offenen motorischen Vermeidung bei der Agoraphobie. Sie lenken ab von Gegebenheiten, die noch mehr Angst und emotionale Betroffenheit bewirken. Das Sorgen dämpft die emotionale Verarbeitung und verhindern damit körperliche Symptome. Das unaufhörliche Sich-Sorgen wird als „negative Verstärkung" angesehen. Sorgen stellen insofern negative Verstärker dar, als sie die körperlichen und psychischen Komponenten bei negativen emotionalen Erfahrungen reduzieren. Trotz des Leidens unter den ständigen Sorgen halten die Betroffenen das Sorgen nicht für sinnlos, sondern für ähnlich wirksam wie magische, abergläubische Praktiken. Wenn man sich nur ausreichend über die gefürchteten Ereignisse sorgt, werden sie schon nicht eintreten.Die Sorgen bei einer generalisierten Angststörung sind ständig wechselnd, oft diffus und wenig bildhaft. Bildhafte Vorstellungen konkreter, negativer Inhalte lösen psychovegetative Symptome aus, die es zu vermeiden gilt. Obwohl die ständigen Sorgen über alles und jedes als recht belastend erlebt werden, verhindern sie doch noch unangenehmere Zustände. Gedanken und Sätze mit unangenehmem Inhalt sind emotional weniger belastend als konkrete bildhafte Vorstellungen. Dies kann durch ein Zu-Ende-Denken einer ganz bestimmten Sorge auf plastisch-bildhafter Ebene leicht überprüft werden. Wenn bei der Besorgtheit abstrakt-gedankliche Prozesse dominieren und bildhafte Vorstellungen vermieden werden, werden körperliche Symptome unterdrückt oder nur vermindert wahrgenommen. Menschen mit generalisierter Angststörung grübeln den ganzen Tag vor sich hin, mehrheitlich über Kleinigkeiten des Alltags nachdenkend, ohne je zu einem konkreten Ergebnis zu gelangen. Die Entscheidung zu einer bestimmten Bewältigung eines Problems löst sofort Angst aus, sodass wiederum der Weg zurück in die Unentschiedenheit des Grübelns gewählt wird, ohne dass eine vollständige kognitive und emotionale Bearbeitung einer tatsächlichen oder vermeintlichen Bedrohung erfolgt. Auf diese Weise wird der Mechanismus der generalisierten Angststörung aufrechterhalten. Ein derartiges Verständnis der generalisierten Angststörung legt eine bestimmte therapeutische Vorgangsweise nahe, nämlich eine massierte mentale Konfrontation mit einer ganz bestimmten Sorge im Sinne eines bildhaften Zu-Ende-Denkens des Problems (Konfrontation in sensu). Dadurch werden die Ängste intensiv und konkret emotional erlebbar. Die Effizienz der verhaltenstherapeutischen Konfrontationstherapie wird nicht nur bei der Agoraphobie, sondern auch bei der generalisierten Angststörung deutlich. Ängste können nur überwunden werden, indem sie sowohl kognitiv als auch emotional ohne Vermeidung bewältigt werden. Die emotionale Bewältigung von Sorgen im Rahmen einer Konfrontationsbehandlung ist mit einer starken, recht unangenehmen psychovegetativen Aktivierung verbunden. Autor: Dr.Hans Morschitzky Literatur Angststörungen. Diagnostik, Erklärungsmodelle, Therapie und Selbsthilfe bei krankhafter Angst. Morschitzky, H. (1998), Wien: Springer. 607 S. Nach DSM-IV und ICD-10

7 GAD – Kriterien nach DSM-IV
A. Übermäßige Angst und Sorge (furchtsame Erwartung) bezüglich mehrerer Ereignisse oder Tätigkeiten (wie etwa Arbeit oder Schulleistungen), die während mindestens 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage auftreten. B. Die Person hat Schwierigkeiten, die Sorgen zu kontrollieren. C. Die Angst und Sorge sind mit mindestens drei der folgenden 6 Symptome verbunden (wobei zumindest einige der Symptome in den vergangenen 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage vorlagen)... (1) Ruhelosigkeit oder ständiges „auf dem Sprung sein", (2) leichte Ermüdbarkeit, (3) Konzentrationsstörungen oder Leere im Kopf, (4) Reizbarkeit, (5) Muskelspannung, (6) Schlafstörungen (Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten oder unruhiger, nicht erholsamer Schlaf). E. Die Angst, Sorge oder körperlichen Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen Funktionsbereichen. Eine generalisierte Angststörung ist nach dem ICD-10 eine generalisierte und anhaltende Angst, die nicht auf bestimmte Situationen in der Umgebung beschränkt ist, sondern frei flottierend auftritt. „Generalisiert" drückt aus, dass diese Form der Angststörung durch übertriebene, unrealistische, andauernde Besorgnisse, Ängste und Befürchtungen in bezug auf vielfältige Aspekte des Lebens charakterisiert ist. Das Hauptmerkmal der generalisierten Angststörung ist die unrealistische oder übertriebene Angst und Besorgnis bezüglich allgemeiner oder besonderer Lebensumstände über einen längeren Zeitraum (mindestens 6 Monate), ohne dass die Betroffenen ihre Ängste kontrollieren können, obwohl sie diese als unbegründet und belastend erkennen. Es besteht ein ständig erhöhtes Angstniveau, das in der Regel keine Panikattacken bewirkt, jedoch mit motorischer Anspannung und vegetativen Symptomen verbunden ist.Das amerikanische psychiatrische Diagnoseschema DSM-IV erstellt folgende diagnostische Kriterien für eine generalisierte Angststörung: A. Übermäßige Angst und Sorge (furchtsame Erwartung) bezüglich mehrerer Ereignisse oder Tätigkeiten (wie etwa Arbeit oder Schulleistungen), die während mindestens 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage auftreten. B. Die Person hat Schwierigkeiten, die Sorgen zu kontrollieren. C. Die Angst und Sorge sind mit mindestens drei der folgenden 6 Symptome verbunden (wobei zumindest einige der Symptome in den vergangenen 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage vorlagen)... (1) Ruhelosigkeit oder ständiges „auf dem Sprung sein", (2) leichte Ermüdbarkeit, (3) Konzentrationsstörungen oder Leere im Kopf, (4) Reizbarkeit, (5) Muskelspannung, (6) Schlafstörungen (Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten oder unruhiger, nicht erholsamer Schlaf)... E. Die Angst, Sorge oder körperlichen Symptome verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen Funktionsbereichen... Als Kern einer empirisch-beschreibend definierten generalisierten Angststörung wird im amerikanischen Diagnoseschema die exzessive Angst und Sorge über mehrere Lebensumstände (im Sinne einer furchtsamen Erwartung) angesehen, die nicht unter Kontrolle gebracht werden kann, sodass es zu einigen der sechs empirisch am häufigsten gefundenen körperlichen Begleitsymptome sowie zu einer deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität kommt. In Anlehnung an das internationale Diagnoseschema ICD-10 sind bei einer generalisierten Angststörung (F41.1) folgende Symptome typisch: 1. Befürchtungen: Sorge über zukünftiges Unglück und entsprechende Vorahnungen: Angehörige könnten demnächst erkranken oder verunglücken, unbegründete Geldsorgen, übertriebene Sorgen um die Leistungsfähigkeit in der Schule oder im Beruf, Nervosität: ständige geistige Übererregbarkeit, erhöhte Aufmerksamkeit und Gereiztheit angesichts der unkontrollierbaren Befürchtungen, Schreckhaftigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten oder Vergesslichkeit. 2. Motorische Spannung: körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Zittern: sichtbarer Ausdruck der Muskelanspannung, unwillkürliches Zucken, „wackelig auf den Beinen" sein,l Unfähigkeit, sich zu entspannen: ständige muskuläre Anspannung, verbunden mit rascher Ermüdbarkeit und Erschöpfung. 3. Vegetative Übererregbarkeit: Schwindel oder Benommenheit, Atemnot, Erstickungsgefühle oder Atembeschleunigung, Herzrasen, Schwitzen, Hitzewallungen oder Frösteln, feucht-kalte Hände, Magen-Darm-Beschwerden: Übelkeit, Bauchschmerzen, Durchfall, häufiges Wasserlassen (Harndrang), Mundtrockenheit, Schluckbeschwerden oder Gefühl, einen „Knödel im Hals" zu haben,l Ein- oder Durchschlafstörungen. Die primären Symptome von Angst treten an den meisten Tagen auf, mindestens mehrere Wochen lang, meistens sogar mehrere Monate. Die Störung findet sich häufiger bei Frauen, oft in Zusammenhang mit langdauernden Belastungen durch äußere Umstände. Der Verlauf ist unterschiedlich, neigt aber zu Schwankungen und Chronifizierung. Bei Kindern stehen oft das Bedürfnis nach Beruhigung und wiederholte somatische Beschwerden im Vordergrund. Nach den Forschungskriterien des ICD-10 bestehen folgende Merkmale: A. Ein Zeitraum von mindestens sechs Monaten mit vorherrschender Anspannung, Besorgnis und Befürchtungen in Bezug auf alltägliche Ereignisse und Probleme. B. Mindestens vier Symptome der unten angegebenen Liste, davon eins von den Symptomen 1. bis 4. müssen vorliegen: Vegetative Symptome: 1. Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz 2. Schweißausbrüche 3. fein- oder grobschlägiger Tremor 4. Mundtrockenheit (nicht infolge Medikation oder Exsikkose) Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen: 5. Atembeschwerden 6. Beklemmungsgefühl 7. Thoraxschmerzen oder -mißempfindungen 8. Nausea oder abdominelle Mißempfindungen (z.B. Unruhegefühl im Magen) Psychische Symptome: 9. Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit 10. Gefühl, die Objekte sind unwirklich (Derealisation) oder man selbst ist weit entfernt oder „nicht wirklich hier" (Depersonalisation) 11. Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder „auszuflippen" 12. Angst zu streben Allgemeine Symptome: 13. Hitzewallungen oder Kälteschauer 14. Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle Symptome der Anspannung: 15. Muskelverspannung, akute und chronische Schmerzen 16. Ruhelosigkeit und Unfähigkeit zum entspannen 17. Gefühle von Aufgedrehtsein, Nervosität und psychischer Anspannung 18. Kloßgefühl im Hals oder Schluckbeschwerden Andere unspezifische Symptome: 19. Übertriebene Reaktionen auf kleine Überraschungen oder Erschrecktwerden 20. Konzentrationsschwierigkeiten, Leeregefühle im Kopf wegen Sorgen oder Angst 21. Anhaltende Reizbarkeit 22. Einschlafstörung wegen der Besorgnis C. Die Störung erfüllt nicht die Kriterien für eine Panikstörung (F41.0), eine phobische Störung (F40), eine Zwangsstörung (F42) oder eine hypochondrische Störung (F45.2). D. Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Störung ist nicht zurückzuführen auf eine organische Krankheit wie eine Hyperthyreose, eine organische psychische Störung (F0) oder auf eine durch psychotrope Substanzen bedingte Störung (F1), z.B. auf einen exzessiven Genuß von anphetaminähnlichen Substanzen oder auf einen Benzodiazepinentzug. Die Ängste werden meistens nicht durch bestimmte äußere Reize oder Situationen ausgelöst, weshalb das Vermeidungsverhalten keine so große Rolle spielt wie bei Phobien, auch nicht durch bestimmte Körperwahrnehmungen wie bei Panikattacken. Äußere Reize können jedoch die innere Bereitschaft zu Sorgen aktivieren. Latent vorhandene Ängste vor Erkrankungen in der Familie können durch Informationen über momentan gehäuft auftretende Fälle einer bestimmten Krankheit sofort manifest werden. Das Lesen von medizinischen Informationen (z.B. das Lesen der Nebenwirkungen von Medikamenten auf dem Beipackzettel oder die Lektüre der medizinischen Informationen in diesem Buch) kann ebenfalls Ängste auslösen („Es macht mir Angst, was ich noch alles bekommen kann, wenn ich das lese"). Das bewusste Nicht-Lesen krankheitsbezogener Literatur stellt ein Vermeidungsverhalten dar.Auf Dauer erleben die Betroffenen ihr ständiges Sorgen als sehr belastend, können es aber dennoch nicht kontrollieren, verglichen mit nichtängstlichen Personen, die sich (allerdings weniger lange) oft über dieselben Angelegenheiten sorgen. Man kann das ständige Sorgen als „Problemlöseprozess ohne Problemlösung" verstehen. Die Betroffenen spielen gedanklich alle möglichen Katastrophen durch, ohne jemals zu Lösungen zu gelangen, wie diese Katastrophen vermieden werden könnten. Die häufigsten Sorgen beziehen sich auf das Wohlbefinden der Familie, die Arbeit, die finanzielle Lage oder die Gesundheit.Das Grübeln stellt nicht nur ein Problem dar, sondern auch einen Lösungsversuch. Sich zu sorgen, scheint noch größeres Leid verhindern zu können („Ich muss mich ständig sorgen, sonst passiert noch etwas Schlimmes"). Wenn sich vorübergehend Erleichterung einstellt, weil man sich lange genug mit einer Befürchtung beschäftigt hat und nun gleichsam vor einer realen Gefahr bewahrt bleibt, wird das Grübeln letztlich verstärkt.Menschen mit generalisierter Angststörung und gesunde Personen unterscheiden sich nicht bezüglich der Inhalte, über die sie sich sorgen, wohl aber hinsichtlich der Zeit, die sie mit Sorgen zubringen. Während sich laut Untersuchungen die Patienten 60% des Tages sorgen, trifft dies bei gesunden Kontrollgruppen nur in 18% der Fälle zu. Lediglich um den täglichen Kleinkram sorgen sich Angstpatienten mehr als andere Menschen. Epidemiologie, Verlauf und Folgen der generalisierten Angststörung In der amerikanischen Bevölkerung kommt die generalisierte Angststörung lebenszeitbezogen bei 5,1%, innerhalb des letzten Jahres bei 3,1% und innerhalb des letzten Monats bei 1,6% vor (nach ICD-10-Kriterien lebenszeitbezogen bei 8,9%). Die Störung zeigt sich lebenszeitbezogen bei 6,6% der Frauen und 3,6% der Männer, innerhalb des letzten Jahres bei 4,3% der Frauen und 2,0% der Männer, innerhalb des letzten Monats bei 2,1% der Frauen und 1,0% der Männer. Es besteht eine Lebenszeit-Komorbidität von 90,5%, d.h. die Betroffenen weisen zumeist auch noch mindestens eine andere psychische Störung auf. Aktuell (auf die letzten 30 Tage bezogen) zeigte sich bei beachtlichen 66,3% eine weitere psychische Störung, während nur ein Drittel eine reine generalisierte Angststörung aufwies. Von den Betroffenen fühlten sich 49% im Leben deutlich beeinträchtigt, suchten 66% irgendeine Form von Hilfestellung und nahmen 44% Medikamente. Nach verschiedenen Autoren weisen 85-91% der Betroffenen mindestens eine weitere Störung auf, mehrheitlich eine zusätzliche Angststörung. Am häufigsten finden sich gleichzeitig eine spezifische Phobie (29-59%) oder eine soziale Phobie (16-33%). Ein schweres depressives Syndrom (14%) sowie eine Dysthymie (6-33%) waren seltenere Zweitdiagnosen. Eine generalisierte Angststörung beginnt im Gegensatz zur Panikstörung meist langsam. Die Betroffenen werden wegen der zahlreichen anhaltenden körperlichen Symptome meist nur medikamentös behandelt, vor allem mit Medikamenten für Schlafstörungen und Nervosität. Die Grundkrankheit wird oft übersehen. Rund ein Drittel der Personen mit einer generalisierten Angststörung war laut eigenen Angaben bereits lange vor Beginn der Störung nervös und ängstlich. Eine generalisierte Angststörung beginnt in der Regel in jüngerem Alter als eine Panikstörung, und zwar meist vor dem 20. Lebensjahr. Ein zweiter Altersgipfel liegt zwischen dem 30. und dem 35. Lebensjahr. Unter den Patienten mit Angststörungen ist diese Patientengruppe nur mit 10% vertreten. Menschen mit generalisierter Angststörung sind in klinischen Stichproben im Vergleich zu ihrer Häufigkeit in der Bevölkerung zwar unterrepräsentiert, zeichnen sich dort allerdings durch einen sehr hartnäckig-chronischen Verlauf über viele Jahre aus. Lebensverändernde Ereignisse (z.B. Heirat) können den Verlauf einer generalisierten Angststörung oft nicht beeinflussen. Mit der Fortdauer der Störung nehmen Anzahl und Ausprägungsgrad der Symptome zu. In Belastungssituationen tritt häufig eine Verschlechterung auf. Wenn die Störung länger als ein Jahr andauert, lassen sich oft auch andere Störungen feststellen, insbesondere soziale Phobie, Dysthymie (lang andauernde, leichte depressive Verstimmung), Medikamentenmissbrauch und Persönlichkeitsstörungen, vor allem eine ängstliche oder zwanghafte Persönlichkeitsstörung. Unterscheidung zwischen generalisierter Angststörung und anderen Angststörungen Die Ängste bei einer generalisierten Angststörung weisen vielfältigste Inhalte auf und sind nicht auf bestimmte Thematiken begrenzt, wie dies bei anderen (Angst-)Störungen der Fall ist: Angst vor einer Panikattacke (Panikstörung), Angst vor fehlender Fluchtmöglichkeit (Agoraphobie), Angst vor Kritik (Sozialphobie), Angst vor Verunreinigung (Zwangsstörung), Angst vor dem Wiedererleben bestimmter traumatisierender Erfahrungen (posttraumatische Belastungsstörung), Angst vor einer ernsthaften Erkrankung (Hypochondrie), Angst vor vielfältigen Körpersymptomen (Somatisierungsstörung). Im Vergleich zu Panikpatienten stehen bei Menschen mit einer generalisierten Angststörung eher andere körperliche Beschwerden im Vordergrund: Übelkeit, Kopfschmerzen, Anspannung und Schlafstörungen. Gegenüber Sozialphobikern, die sich „nur" vor sozialen Situationen fürchten, in denen sie etwas leisten müssen und beurteilt werden könnten, sind die Ängste unabhängig von sozialen Situationen.Im Vergleich zu Depressiven klagen die Betroffenen weniger über Interessenverlust oder psychomotorische Verlangsamung und grübeln auch weniger über Selbstmord oder Schuldthematiken. Gegenüber dem Grübelzwang von Menschen mit einer Zwangsstörung lässt sich das ständige Sorgen von Personen mit generalisierter Angststörung klar abgrenzen. Das Sorgen ist realistischer, ich-näher und weniger aufdringlich als das Grübeln. Generalisierte Angststörung - Sorgen als kognitive Vermeidungsstrategie Ständiges Sich-Sorgen gilt als das zentrale Merkmal der generalisierten Angststörung. Die Sorgen können nicht kontrolliert werden und beanspruchen deshalb die Aufmerksamkeit in übermäßiger Weise. Je weniger die ständig wechselnden Sorgen bewältigt werden können, um so mehr erfolgt eine Aufmerksamkeitseinengung darauf, während gleichzeitig die anfallenden Aufgaben des Alltags immer stärker vernachlässigt werden. Dies führt zum Eindruck, das Leben nicht bewältigen zu können, was das Gefühl des Kontrollverlusts verstärkt, sodass im Sinne eines Teufelskreises eine weitere Einengung auf die Sorgen und die eigene Unfähigkeit erfolgt. Das Grübeln wird weiterhin als Problemlösungsmittel angesehen, während die Offenheit für nicht-angstbezogene Gegebenheiten völlig verloren geht. Nach dem kognitiven Modell von Borkovec sind die anhaltenden Sorgen und Grübeleien eine kognitive Vermeidungsreaktion angesichts von unerwünschten emotionalen Zuständen (emotionale Bedrohung und psychovegetative Erregtheit), analog zur offenen motorischen Vermeidung bei der Agoraphobie. Sie lenken ab von Gegebenheiten, die noch mehr Angst und emotionale Betroffenheit bewirken. Das Sorgen dämpft die emotionale Verarbeitung und verhindern damit körperliche Symptome. Das unaufhörliche Sich-Sorgen wird als „negative Verstärkung" angesehen. Sorgen stellen insofern negative Verstärker dar, als sie die körperlichen und psychischen Komponenten bei negativen emotionalen Erfahrungen reduzieren. Trotz des Leidens unter den ständigen Sorgen halten die Betroffenen das Sorgen nicht für sinnlos, sondern für ähnlich wirksam wie magische, abergläubische Praktiken. Wenn man sich nur ausreichend über die gefürchteten Ereignisse sorgt, werden sie schon nicht eintreten.Die Sorgen bei einer generalisierten Angststörung sind ständig wechselnd, oft diffus und wenig bildhaft. Bildhafte Vorstellungen konkreter, negativer Inhalte lösen psychovegetative Symptome aus, die es zu vermeiden gilt. Obwohl die ständigen Sorgen über alles und jedes als recht belastend erlebt werden, verhindern sie doch noch unangenehmere Zustände. Gedanken und Sätze mit unangenehmem Inhalt sind emotional weniger belastend als konkrete bildhafte Vorstellungen. Dies kann durch ein Zu-Ende-Denken einer ganz bestimmten Sorge auf plastisch-bildhafter Ebene leicht überprüft werden. Wenn bei der Besorgtheit abstrakt-gedankliche Prozesse dominieren und bildhafte Vorstellungen vermieden werden, werden körperliche Symptome unterdrückt oder nur vermindert wahrgenommen. Menschen mit generalisierter Angststörung grübeln den ganzen Tag vor sich hin, mehrheitlich über Kleinigkeiten des Alltags nachdenkend, ohne je zu einem konkreten Ergebnis zu gelangen. Die Entscheidung zu einer bestimmten Bewältigung eines Problems löst sofort Angst aus, sodass wiederum der Weg zurück in die Unentschiedenheit des Grübelns gewählt wird, ohne dass eine vollständige kognitive und emotionale Bearbeitung einer tatsächlichen oder vermeintlichen Bedrohung erfolgt. Auf diese Weise wird der Mechanismus der generalisierten Angststörung aufrechterhalten. Ein derartiges Verständnis der generalisierten Angststörung legt eine bestimmte therapeutische Vorgangsweise nahe, nämlich eine massierte mentale Konfrontation mit einer ganz bestimmten Sorge im Sinne eines bildhaften Zu-Ende-Denkens des Problems (Konfrontation in sensu). Dadurch werden die Ängste intensiv und konkret emotional erlebbar. Die Effizienz der verhaltenstherapeutischen Konfrontationstherapie wird nicht nur bei der Agoraphobie, sondern auch bei der generalisierten Angststörung deutlich. Ängste können nur überwunden werden, indem sie sowohl kognitiv als auch emotional ohne Vermeidung bewältigt werden. Die emotionale Bewältigung von Sorgen im Rahmen einer Konfrontationsbehandlung ist mit einer starken, recht unangenehmen psychovegetativen Aktivierung verbunden. Autor: Dr.Hans Morschitzky Literatur Angststörungen. Diagnostik, Erklärungsmodelle, Therapie und Selbsthilfe bei krankhafter Angst. Morschitzky, H. (1998), Wien: Springer. 607 S.

8 Ausschlusskriterien / Differentialdiagnose
Die Störung erfüllt nicht die Kriterien für eine Panikstörung (F41.0), eine phobische Störung (F40), eine Zwangsstörung (F42) oder eine hypochondrische Störung (F45.2). Häufigstes Ausschlusskriterium: Die Störung ist nicht zurückzuführen auf eine organische Krankheit wie eine Hyperthyreose, eine organische psychische Störung (F0) oder auf eine durch psychotrope Substanzen bedingte Störung (F1), z.B. auf einen exzessiven Genuß von anphetaminähnlichen Substanzen oder auf einen Benzodiazepinentzug. Nach ICD-10

9 Neuro-pharmakologische Befunde
Verminderte Reaktion des vegetativen Nervensystems (langsamere Beruhigung nach Auslenkung, niedrigerer Blutdruck, weniger Herzfrequenz-Variabilität) Noradrenerges System beeinträchtigt. Alle diese Befunde deuten darauf hin, dass bei der Generalisierten Angststörung das noradrenerge System deutlich beeinträchtigt ist. Verminderte GABA / Benzodiazepin-Rezeptoren Offenbar gibt es weniger Rezeptoren für endogene GABA-erge Substanzen, wodurch auch andere Rezeptorensysteme aus der Balance geraten. Nach der Behandlung steigt die Zahl der GABA / Benzodiazepinrezeptoren an. Evidence suggests that in GAD the autonomic responses to stress are impaired. For example, during stress tasks the skin conductance response was weaker and habituation slower in GAD patients compared with non-anxious controls. In other studies, GAD patients were observed to have a lower systolic blood pressure on standing, and to have reduced heart rate variability. These findings are consistent with sympathetic nervous system impairment in GAD patients during stress responses, perhaps indicating underlying adrenergic system abnormalities. Hoehn-Saric R, McLeod DR, Zimmerli WD. Somatic manifestations in women with generalized anxiety disorder. Psychophysiological responses to psychological stress. Arch Gen Psychiatry 1989;46: Cameron OG, Smith CB, Lee MA, Hollingsworth PJ, Hill EM, Curtis GC. Adrenergic status in anxiety disorders: platelet alpha2-adrenergic receptor binding, blood pressure, pulse, and plasma catecholamines in panic and generalized anxiety disorder patients and in normal subjects. Biol Psychiatry 1990;28:3-20. Thayer JF, Friedman BH, Borkovec TD. Autonomic characteristics of generalized anxiety disorder and worry. Biol Psychiatry 1996;39: 1) Hoehn-Saric et al. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 2) Cameron et al. Biol Psychiatry 1990; 28: 3-20. 3) Thayer et al. Biol Psychiatry 1996; 39:

10 Reduced benzodiazepine binding sites on platelet membranes
* The effects of gamma-aminobutyric acid (GABA), the main inhibitory neurotransmitter in the brain, are mediated through receptors which have a close functional relationship with benzodiazepine (BZD) receptors in the modulation of chloride ion channel activity. Benzodiazepines potentiate GABA transmission, leading to suppression of neuronal firing and inhibition or regulation of other neurotransmitters, including serotonin and norepinephrine. Patients with GAD are reported to have impaired BZD receptor function as evidenced by a reduction in peripheral BZD receptors in untreated patients, and a rise in the number of these receptors following treatment. Furthermore, sacchadic eye movement velocity, an indicator of the functional integrity of the BZD system, is reduced in patients with GAD. The consequence of impaired BZD function could be reduced GABA-mediated effects in the brain, and subsequent dysregulation of other neurotransmitters. Connor KM, Davidson JRT. Generalized anxiety disorder: neurobiological and pharmacotherapeutic perspectives. Biol Psychiatry 1998;44: Benzodiazepine (BZD) receptors have been identified in peripheral tissues, including platelets and lymphocytes. These receptors are not coupled to GABA receptors and chloride ion channels, but changes in these BZD receptors are reflective of the BZD receptors within the central nervous system. Peripheral BZD receptors were studied by the binding of the tritiated isoquinoline carboxamide derivative, 3H-PK 11195, to platelet membranes from 10 patients with GAD (DSM-III) and 10 control subjects. Patients with GAD were found to have a significantly reduced number of peripheral BZD receptors (24% decrease in Bmax) compared with controls. The number of BZD receptors was increased significantly during 4 weeks treatment with diazepam (10-30mg/day) to a level not significantly different from control subjects. This increase in the number of BZD receptors was sustained 1 week after withdrawal of diazepam. The dissociation constant, KD, was not different in GAD patients compared with control subjects at any point in the study. This study provides evidence for a reduction in the number of BZD receptors in patients with GAD. Weizman R, Tanne Z, Granek M, Karp L, Golomb M, Tyano S, Gavish M. Peripheral benzodiazepine binding sites on platelet membranes are increased during diazepam treatment of anxious patients. Eur J Pharmacol 1987;138: GAD patients *p<0.01 vs controls Weizman et al. Eur J Pharmacol 1987; 138:

11 Einflussfaktoren Stressful Life Events
Anxiety Sensitivity (M. B. Keller 2002): Vegetative Übererregbarkeit übermässige Sensibilität auf die normale Reaktion auf Stress (Herzklopfen, Zittern, Atemnot, Schwindelgefühle) = vegetativer Ausdruck von Angst. Negative Stimmungslage (Angst / Depression): allgemeine Sensibilität auf negative Stimuli und Tendenz mit negativer Stimmung zu reagieren. Forschung zeigt, dass diese Persönlichkeitszüge einen schlechteren Outcome bei Angststörungen vorhersagen. Geschlechtsverteilung: Frauen: Männer = 2 : 1; auch Rückfallgefahr bei Frauen höher als bei Männern Subsyndromale Symptome: vgl. Judd 1998

12 Physiologische Hyperreaktivät Fehlende Toleranz für Ungewissheit
Erklärungsmodell GAD Schwierige Lebensumstände Stressoren Biologie Physiologische Hyperreaktivät und/ oder Psychologie Fehlende Toleranz für Ungewissheit und/ oder Übermässige Sorgen Körperliche Spannungen

13 Komorbidität ist hoch, sowohl beim 1-Monats als auch beim 6-Monats-Kriterium Häufig: Depression, Panikstörung, soziale und spezifische Phobie und PTSD. HARP-Studie: 91 % haben mindestens eine zusätzliche Diagnose, 83 % hatten eine zusätzliche Angststörung, inkl. 36 % eine Panikstörung. Depression: 39 % berichteten über eine depressive Episode in den letzen 30 Tagen (Nat. Comorbidity Survey). Life time Prävalenz: 62 % Dep. bei GAD. Folge: deutlich schlechterer Outcome, weniger Remission. -- Trotzdem erhalten nur 27 % aller Patienten Antidepresiva. Depression ist ein starker Prädiktor für „help-seeking“ Interpretation: erst mit der Depression steigt der Leidensdruck auf ein Niveau, das Leute motiviert, Hilfe zu suchen. HARP = Harvard/Brown Anxiety Disorders Research Program

14 Überlappungen von Angst und Depression
PTSD Generalisierte Angststörung Panikstörung Anpassungs- störung Soziale Phobie Depression Zwangsstörung Borgeat 2002

15 The General Neurotic Syndrome
Dysthymie erhöhte Grundangst verminderte Bewältigung Bulimie- Anorexie Zwang (OCD) General Anxiety Disorder Panik-Agoraphobie Migraine - Magen-Darm nach Tyrer et al. 1992; Andrews et al. 1996

16 Spectrum Disorders - Kennzeichen
Die Kriterien für eine klassische Störung sind nicht voll erfüllt Zeitlich begrenzte oder isolierte Symptome, verbunden mit einer depressiven Verstimmung führen zu einer deutlichen Einschränkung in Beziehungen, im Beruf oder anderen wichtigen Lebensbereichen Es entstehen „emotional aufgeladene Beziehungen“ mit der Gefahr der Abhängigkeit. Historisch: NEUROSEN

17 Behinderung durch GAD reine GAD ist so einschränkend wie reine Depression. Krankheit, Arbeitsausfall; days "out of role" Studie: in den 30 Tagen vor dem Interview 4 Tage ausgefallen GAD gehört zu den 10 häufigsten chronischen Störungen mit Behinderung, vergleichbar mit Arthritis, Diabetes und Magengeschwüren. Australien: nur Pat mit Krebs und Herzkrankheiten hatten höhere Ausfallraten.

18 Inanspruchnahme-Verhalten
Health Care Utilization doppelt so häufige Arztbesuche als vergleichbare Kohorte von Pat. mit chron. körperlichen Problemen Patienten mit GAD sind doppelt so häufig beim Gastroenterologen als beim Psychiater Nur etwa ein Drittel aller GAD-Patienten diskutieren ihre Angst mit dem Hausarzt. Ihre Angst konzentriert sich auf ihre Gesundheit. Inanspruchnahme von Hilfe für die Angst selbst ist eher schon ein Spätsymptom bei GAD

19 Therapeutische Strategien
Empathische Anamnese-Erhebung Modelle zum Verständnis der Angst vermitteln Betonen: Kombination von psychotherapeutischen Zugängen und Medikamenten Medikamente: Serotonin und Noradrenalin Hilfe zum besseren Selbst-Management Man kann das ständige Sorgen als "Problemlöseprozess ohne Problemlösung" verstehen. Die Betroffenen spielen gedanklich alle möglichen Katastrophen durch, ohne jemals zu Lösungen zu gelangen, wie diese Katastrophen vermieden werden könnten. Die häufigsten Sorgen beziehen sich auf das Wohlbefinden der Familie, die Arbeit, die finanzielle Lage oder die Gesundheit.Das Grübeln stellt nicht nur ein Problem dar, sondern auch einen Lösungsversuch. Sich zu sorgen, scheint noch größeres Leid verhindern zu können ("Ich muss mich ständig sorgen, sonst passiert noch etwas Schlimmes"). Wenn sich vorübergehend Erleichterung einstellt, weil man sich lange genug mit einer Befürchtung beschäftigt hat und nun gleichsam vor einer realen Gefahr bewahrt bleibt, wird das Grübeln letztlich verstärkt.Menschen mit generalisierter Angststörung und gesunde Personen unterscheiden sich nicht bezüglich der Inhalte, über die sie sich sorgen, wohl aber hinsichtlich der Zeit, die sie mit Sorgen zubringen. Während sich laut Untersuchungen die Patienten 60% des Tages sorgen, trifft dies bei gesunden Kontrollgruppen nur in 18% der Fälle zu. Lediglich um den täglichen Kleinkram sorgen sich Angstpatienten mehr als andere Menschen. (nach Morschitzky

20 Bio-psycho-soziales Modell betonen
Vulnerabilität durch sensible Grundpersönlichkeit Stressoren: in der Kindheit, in der Lebensgeschichte und in der gegenwärtigen Situation herausarbeiten. Biologische Befunde: Verminderte Reagibilität des vegetativen Nervensystems, verminderte GABA-Rezeptoren führen zu einer erhöhten Angstneigung VEGETATIVE DYSTONIE. Gesundheitliche Sorgen Ernst nehmen, aber in den Kontext der Gesamtstörung stellen. Die Bedeutung der Ängste im Lebenskontext er einzelnen Person herausarbeiten. Man kann das ständige Sorgen als "Problemlöseprozess ohne Problemlösung" verstehen. Die Betroffenen spielen gedanklich alle möglichen Katastrophen durch, ohne jemals zu Lösungen zu gelangen, wie diese Katastrophen vermieden werden könnten. Die häufigsten Sorgen beziehen sich auf das Wohlbefinden der Familie, die Arbeit, die finanzielle Lage oder die Gesundheit.Das Grübeln stellt nicht nur ein Problem dar, sondern auch einen Lösungsversuch. Sich zu sorgen, scheint noch größeres Leid verhindern zu können ("Ich muss mich ständig sorgen, sonst passiert noch etwas Schlimmes"). Wenn sich vorübergehend Erleichterung einstellt, weil man sich lange genug mit einer Befürchtung beschäftigt hat und nun gleichsam vor einer realen Gefahr bewahrt bleibt, wird das Grübeln letztlich verstärkt.Menschen mit generalisierter Angststörung und gesunde Personen unterscheiden sich nicht bezüglich der Inhalte, über die sie sich sorgen, wohl aber hinsichtlich der Zeit, die sie mit Sorgen zubringen. Während sich laut Untersuchungen die Patienten 60% des Tages sorgen, trifft dies bei gesunden Kontrollgruppen nur in 18% der Fälle zu. Lediglich um den täglichen Kleinkram sorgen sich Angstpatienten mehr als andere Menschen. (nach Morschitzky

21 Wie kann man die Ängste verstehen?
"Problemlöseprozess ohne Problemlösung" Häufigste Sorgen: Wohlbefinden der Familie, Arbeit, finanzielle Lage oder Gesundheit. Das Grübeln stellt nicht nur ein Problem dar, sondern auch einen Lösungsversuch. Sich zu sorgen, scheint noch größeres Leid verhindern zu können ("Ich muss mich ständig sorgen, sonst passiert noch etwas Schlimmes"). Menschen mit generalisierter Angststörung und gesunde Personen unterscheiden sich nicht bezüglich der Inhalte, über die sie sich sorgen, wohl aber hinsichtlich der Zeit, die sie mit Sorgen zubringen. GAD: 60 % des Tages in Sorge (vs. 18 % der Gesunden) Man kann das ständige Sorgen als "Problemlöseprozess ohne Problemlösung" verstehen. Die Betroffenen spielen gedanklich alle möglichen Katastrophen durch, ohne jemals zu Lösungen zu gelangen, wie diese Katastrophen vermieden werden könnten. Die häufigsten Sorgen beziehen sich auf das Wohlbefinden der Familie, die Arbeit, die finanzielle Lage oder die Gesundheit.Das Grübeln stellt nicht nur ein Problem dar, sondern auch einen Lösungsversuch. Sich zu sorgen, scheint noch größeres Leid verhindern zu können ("Ich muss mich ständig sorgen, sonst passiert noch etwas Schlimmes"). Wenn sich vorübergehend Erleichterung einstellt, weil man sich lange genug mit einer Befürchtung beschäftigt hat und nun gleichsam vor einer realen Gefahr bewahrt bleibt, wird das Grübeln letztlich verstärkt.Menschen mit generalisierter Angststörung und gesunde Personen unterscheiden sich nicht bezüglich der Inhalte, über die sie sich sorgen, wohl aber hinsichtlich der Zeit, die sie mit Sorgen zubringen. Während sich laut Untersuchungen die Patienten 60% des Tages sorgen, trifft dies bei gesunden Kontrollgruppen nur in 18% der Fälle zu. Lediglich um den täglichen Kleinkram sorgen sich Angstpatienten mehr als andere Menschen. (nach Morschitzky

22 Therapievorschlag erarbeiten
Gespräche anbieten oder beim Facharzt / Psychologen vermitteln Möglichkeiten der Selbsthilfe erläutern (vgl. unten) Medikamente: Betonung der positiven Auswirkung von Medikation als Unterstützung für den therapeutischen Prozess. Wesentlich: nicht in erster Linie Benzodiazepine, sondern Antidepressiva, die Noradrenalin und Serotonin beeinflussen. Man kann das ständige Sorgen als "Problemlöseprozess ohne Problemlösung" verstehen. Die Betroffenen spielen gedanklich alle möglichen Katastrophen durch, ohne jemals zu Lösungen zu gelangen, wie diese Katastrophen vermieden werden könnten. Die häufigsten Sorgen beziehen sich auf das Wohlbefinden der Familie, die Arbeit, die finanzielle Lage oder die Gesundheit.Das Grübeln stellt nicht nur ein Problem dar, sondern auch einen Lösungsversuch. Sich zu sorgen, scheint noch größeres Leid verhindern zu können ("Ich muss mich ständig sorgen, sonst passiert noch etwas Schlimmes"). Wenn sich vorübergehend Erleichterung einstellt, weil man sich lange genug mit einer Befürchtung beschäftigt hat und nun gleichsam vor einer realen Gefahr bewahrt bleibt, wird das Grübeln letztlich verstärkt.Menschen mit generalisierter Angststörung und gesunde Personen unterscheiden sich nicht bezüglich der Inhalte, über die sie sich sorgen, wohl aber hinsichtlich der Zeit, die sie mit Sorgen zubringen. Während sich laut Untersuchungen die Patienten 60% des Tages sorgen, trifft dies bei gesunden Kontrollgruppen nur in 18% der Fälle zu. Lediglich um den täglichen Kleinkram sorgen sich Angstpatienten mehr als andere Menschen. (nach Morschitzky

23 Pharmakotherapie GAD Basisbehandlung Empfehlungen der SGGAS
Substanz Markenname Anfangsdosis Range Registrierte Medikamente (> 2 kontrollierte Studien) Paroxetin Deroxat mg mg Venlafaxin Efexor, Efexor ER mg mg Buspiron Buspar 15 mg mg Substanzen mit mindestens einer publizierten kontrollierten Studie Imipramin Tofranil mg mg Sertralin Zoloft, Gladem mg mg Opipramol Insidon mg mg

24 Response rate on Somatic and Psychic HAMA subscales
Poster presented at ECNP 2002 HAM-A = Hamilton Anxiety Inventory

25 The HAM-A Scale Effect Size at 6 Months
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 Anxious / Worried Tension Behaviour at interview Intellectual General Somatic 1 Insomnia Respiratory Cardiovascular Venlafaxine XR ( mg/day) General Somatic II Placebo Gastrointestinal Autonomic Fears Depressed Mood Genitourinary

26 Selbsthilfe durch Erregungsregulation
Manchen Menschen fällt es schwerer, ihre "Erregung" zu regulieren, als anderen. Ein zu hohes Niveau mündet leicht in "Angst". Die entstehende Angst informiert den Betroffenen dann darüber, dass er in der momentanen Situation überfordert ist. Ihm stehen nicht mehr die nötigen Ressourcen zur Verfügung, um mit inneren und äußeren Signalen (Herausforderungen) angemessen und erfolgreich umzugehen. Einer solchen Situation lässt sich vorbeugen, indem man verhindert, dass die Erregung die "kritische Grenze" zur Angst überschreitet. Manchen Menschen fällt es schwerer, ihre "Erregung" zu regulieren, als anderen. Während ein mittleres Erregungsniveau meist hilfreich ist, um Aufgaben zu bewältigen, kann ein zu niedriges Niveau regelrecht lähmen (einschläfern), während ein zu hohes Niveau leicht in "Angst" mündet. Die entstehende Angst informiert den Betroffenen dann darüber, dass er in der momentanen Situation überfordert ist. Ihm stehen nicht mehr die nötigen Ressourcen zur Verfügung, um mit inneren und äußeren Signalen (Herausforderungen) angemessen und erfolgreich umzugehen. Einer solchen Situation lässt sich vorbeugen, indem man verhindert, dass die Erregung die "kritische Grenze" zur Angst überschreitet.

27 Therapeutische Strategien: Erregungsregulation und Angstvorbeugung
Verhindern von Nervosität, die durch körperliche Mangelerscheinungen bedingt sind, wie ungenügende oder ungesunde Ernährung, zu wenig Flüssigkeit, Schlafmangel. Einnahme von Mahlzeiten in entspannender Atmosphäre (langsam Essen und Trinken!!!, nicht anstelle des Frühstücks schnell eine Scheibe Brot auf dem Weg zur Arbeit in sich stopfen) Verzicht auf Genussmittel, die unruhig machen bzw. "beleben" (Koffein, Nikotin, Stimulanzien) Reizabschirmung (kein pausenlos laufendes Radio- oder Fernsehgerät, Verzicht auf Nachrichtensendungen oder Fernsehfilme, die aufregen oder Angst machen, keine Lektüre von Kriminalromanen oder Horrorgeschichten).

28 Therapeutische Strategien: Erregungsregulation und Angstvorbeugung
Wohnklima: Herstellung von Ordnung und Übersichtlichkeit in der Wohnung, Verzicht auf summende und flackernde Leuchtstoffröhren. Erzeugung eines angenehmen Raumklimas (häufigeres Durchlüften der Wohnung, Befeuchten der Luft im Winter, Aufstellen von Pflanzen). Strukturieren des Alltags durch einen schriftlichen Wochenplan (um "Verzetteln" zu verhindern). Abfuhr körperlicher Erregung durch Sport oder intensive Bewegungen (Wandern, Radfahren, Schwimmen). Entspannung: Erlernen einer beruhigenden und gesunden Atemtechnik. Entspannungsbäder, Massagen, genussvolles Eincremen. Stretching, Dehnung verspannter Muskulatur (Muskelrelaxation nach Jacobson) Austausch beruhigender Zärtlichkeiten mit dem Partner bzw. der Partnerin

29 Therapeutische Strategien: Erregungsregulation und Angstvorbeugung
Erledigung " offener Geschäfte" (= Verkürzung der "Pflichtenliste"), "Entsorgung" belastender Gedanken durch "Mitteilung ans Tagebuch" oder Schreiben eines Briefes (der nicht unbedingt abgesandt werden muss) Vermeiden von Kontakten, die erfahrungsgemäß auf Streit und Aufregung hinauslaufen; Erlernen von "Selbstsicherheit" und "Sozialkompetenz", um mit solchen Situationen künftig gelassener umgehen zu können. Quelle: Dr. Mück,

30 Zusammenfassung Die GAD ist eine schwerwiegende Erkrankung mit deutlicher Einschränkung, erhöhter Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten und Chronifizierungstendenz. Psychotherapeutische Strategien sind hilfreich, erfordern aber die Unterstützung durch medikamentöse Behandlung, um eine ausreichende Effizienz zu erreichen. Ziel wäre nicht nur eine gewisse Verbesserung, sondern eine Remission der Symptome. Jeder betroffene Mensch hat seine eigene Geschichte und erfordert eine angepasste therapeutische Strategie.

31 Gruppenarbeit Gruppe 1: Problembereich Diagnostik - Komorbidität in der Praxis -- Auswirkungen auf therapeutische Entscheidungen. Gruppe 2: Vom somatischen Modell der Betroffenen zum bio-psycho-sozialen Modell des Arztes. Wie lässt es sich vermitteln? -- Chancen und Hindernisse. Gruppe 3: Herausforderungen in der Therapie der GAD -- Umgang mit Hindernissen -- medikamentöse Therapie -- Langzeitverläufe.

32 Weitere Präsentationen