Pharmazeutische Betreuung von Diabetes- Patienten

Präsentation zum Thema: "Pharmazeutische Betreuung von Diabetes- Patienten"—  Präsentation transkript:

1 Pharmazeutische Betreuung von Diabetes- Patienten
Seminar Klinische Pharmazie II 19. Juni 2018 Mara Westenberger & Anna Thinnes Pharmakologisches Institut für Naturwissenschaftler              

2 Agenda Physiologie: Pankreas Regulation des Blutzuckerspiegels
Hypoglykämie Hyperglykämie Diagnose & Diagnosekriterien Diabetes Typ1 Pathophysiologie Symptome Therapie Diabetes Typ2 Fallbeispiel Spätfolgen Blutzuckerbestimmung Neueinstellung / Beispielrechnung KE

3 Pankreas (Bauchspeicheldrüse)
Exokrin (98 %) Produktion von Verdauungsenzymen und Abgabe in den Dünndarm Endokrin (2%)- Langerhans‘schen Inseln A-Zellen: Bildung von Glukagon B-Zellen: Bildung von Insulin und Amylin D-Zellen: Bildung von Somatostatin (PP-Zellen: Bildung von pankreatisches Polypeptid) Regulation des Blutzuckerspiegels Das Pankreas ist ein ca cm langes und g schweres, keilförmig gebautes Organ, das in unregelmäßige Läppchen unterteilt ist. Es liegt sekundär retroperitoneal zwischen Magen und den großen Bauchgefäßen (Aorta und Vena cava inferior) auf Höhe des 2. Lendenwirbels und steht in enger Beziehung zum Zwölffingerdarm, der den Pankreaskopf umfasst. Langerhansche Inseln: Zellansammlungen, die außer im Kopfbereich im gesamten Parenchym des Pankreas vorkommen und aus bis zu endokrinen Zellen bestehen. Sie sind stark kapillarisiert und mit Nervenfasern durchzogen. Das dichte Kapillarnetz des endokrinen Pankreas weist fenestrierte Endothelzellen auf. Dadurch stehen die endokrinen Zellen direkt mit dem Blut in Verbindung. Sie können so den Blutzuckerspiegel "messen" und bei Bedarf Insulin oder Glucagon direkt in das Gefäßsystem ausschütten. Amylin: Amylin, auch Insel-Amyloid-Polypeptid (IAPP), ist ein Peptidhormon, welches durch die β-Zellen der Bauchspeicheldrüse zusammen mit Insulin (allerdings nur in einem Hundertstel der Menge von Insulin) gebildet wird. Bei Funktionsunfähigkeit der Bauchspeicheldrüse (z. B. durch Diabetes) wird es wie Insulin nicht mehr produziert. Es ist ein Hauptbestandteil der Amyloidablagerungen in den Langerhansschen Inseln, die man z. B. bei Diabetes mellitus Typ II findet. Amylin ist ein Teil des endokrinen Systems und greift in den Kohlenhydratstoffwechsel ein. Es ergänzt hierbei das Insulin.[1] Obgleich die komplette Funktion des Amylins noch nicht vollständig bekannt ist, wird angenommen, dass Amylin den Blutzuckerspiegel stabilisiert, indem es die Abgabe von Glucagon hemmt. PP-Zellen: besteht aus 36 AS. So konnte bei übergewichtigen Mäusen ein Mangel an PP festgestellt werden, bei denen die Injektion von PP zu einem Appetit- und Gewichtsverlust führten. Auch in anderen Studien wurde festgestellt, dass die Injektion von PP den Appetit für etwa 24h reduziert. Zudem wird über PP die sympathische Aktivität und der Sauerstoffverbrauch stimuliert, es wird also mehr Energie verbraucht. In Maus-Studien konnte auch ein positiver Effect von PP auf metabolische Parameter wie Cholesterol gefunden werden. Interessant war hierbei auch, dass die zentrale Gabe von PP die Nahrungsaufnahme im Tiermodell erhöht hat, zentral hat PP also einen entgegengesetzten Effekt. Auch Studien an Menschen zeigen die Appetithemmung durch PP und den damit einhergehenden Gewichtsverlust, sowohl bei Übergewichtigen als auch bei Normalgewichtigen. 

4 Glukagon Polypeptid (3500 Da) Gegenspieler des Insulins
 mobilisiert Energiereserven bei drohender Hypoglykämie: Steigert den Glykogenabbau in der Leber (Glykogenolyse) Steigert die Glukoneogenese in der Leber (aus Aminosäuren und Laktat) Besteht aus nur einer Kette mit 29 AS. Es mobilisiert die Energiereserven des Organismus bei erhöhtem Energiebedarf und bei drohender Hypogklycämie Gluconeogenese: Das Nervensystem, die Erythrozyten und das Nierenmark sind auf Glukose als Energielieferanten angewiesen. Daher muss auch im Fall der Nahrungskarenz ein Weg zur Bereitstellung von Glukose vorliegen - die Gluconeogenese. Substrate - Laktat: Im Rahmen des Cori-Zyklus wird das bei anaerobem Stoffwechsel entstehende Laktat zur Neusynthese herangezogen. - Aminosäuren: Glukoplastische Aminosäuren liefern bei ihrem Abbau Pyruvat bzw. andere Zwischenprodukte des Citratzyklus. Aminosäuren werden im Hungerzustand insbesondere beim Abbau von Skelettmuskulatur freigesetzt. - Glycerin: Das beim Abbau von Triglyceriden entstehende Glycerin kann in der Leber durch Mitwirkung des Enzyms Glycerokinase über das Zwischenprodukt Alpha-Glycerophosphat in Dihydroxyacetonphosphat überführt werden. Dihydroxyacetonphosphat ist ein Zwischenprodukt der Glykolyse.

5 Insulin Aufbau: Polypeptid aus zwei Peptidketten ( A und B)
Insulinfreisetzung durch Anstieg der Blut-Glukosekonzentration (> 80 mg/dl) Wirkung:  Anaboles Hormon Fördert die Aufnahme von Glukose (und Aminosäuren) in Muskel- und Fettzellen Steigert den oxidativen Glukoseabbau Stimuliert den Aufbau und hemmt den Abbau von Glykogen Verringert die Glukoseneubildung (Glukoneogenese) in der Leber Stimuliert die Bildung von Fetten aus Glukose  Senkung der Blut-Glukosekonzentration Medizinische Chemie. Targets und Arzneistoffe, Steinhilber

6 Somatostatin Polypeptid
Hemmt u.a. die Ausschüttung von Glukagon und Insulin Somatostatin ist eine Art "Universalbremse". Es hemmt die Ausschüttung der folgenden Hormone: Somatotropin Gastrin Cholecystokinin Sekretin Motilin VIP GIP GLP Insulin Glukagon TSH Cortisol.

7 Agenda Physiologie: Pankreas Regulation des Blutzuckerspiegels
Hypoglykämie Hyperglykämie Diagnose & Diagnosekriterien Diabetes Typ1 Pathophysiologie Symptome Therapie Diabetes Typ2 Spätfolgen Blutzuckerbestimmung Neueinstellung / Beispielrechnung KE

8 Regulation des Blutzuckerspiegels
Nüchternwert: mg/dl Weitgehend konstant durch Aktivierung oder Hemmung vorwiegend hormonell gesteuerter Vorgänge Nahrungsaufnahme  Inkretine ( GIP, GLP-1)  Insulin- Ausschüttung ↑  Blut-Glukosekonzentration ↓ Nahrungskarenz  Blut-Glukosekonzentration ↓  Glucagon, Adrenalin  rasche Freisetzung von Glukose; Somatotropin hemmt (langfristig) die Glukoseaufnahme in die Zellen  Blut-Glukosekonzentration ↑ Inkretine= Darmhormone GLP-1 (Glucagon-like-Peptid-1) und GIP (Glucose-dependent insulinotropic peptide). Nach einer Mahlzeit werden GLP-1 und GIP in der Schleimhaut (Mukosa ) im Darm freigesetzt. Die Inkretine aktivieren das autonome Nervensystem in der Darmschleimhaut. Von dort geht das Signal über den Hypothalamus an die Zielorgane. Die Zieleorgane sind die Alpha- und Betazellen im Pankreas, die Leber und der Magen. Dort entfalten sie in Abhängigkeit vom aktuellen Blutzucker folgende Wirkungen: - regen die Betazellen an, Insulin auszuschütten. hemmen die Glukagon-Bildung in den Alphazellen des Pankreas Somatotropin aus Hypophysenvorderlappen durch Hypothalamus reguliert Insulinantagonsitische Wirkung: Steigert Lipolyse, Erhöht Blutzuckerspiegel Wird bei Hunger und Hypoglykämie ausgeschüttet Direkte Wirkung: Fördert Gluconeogenese, verringert Glucoseaufnahme in die Zelle Indirekte Wirkung über vermehre Synthese von IGF-2 Inkretine verzögern die Magenentleerung, wodurch ein längeres Sättigungsgefühl entsteht, welches zu weniger Nahrungsaufnahme führt.

9 Regulation des Blutzuckerspiegels
Glukose kann Zellmembran nicht passieren Glukose- Transporter (GLUT) Insulin stimuliert die zelluläre Glukose-Aufnahme in den Muskelzellen durch Aktivierung des Glukose- Transporters GLUT 4 Glukose ist zu hydrophil Bis zu 75 % der Insulin-abhängigen Glukoseaufnahme erfolgt in der Skelettmuskulatur.

10 Regulation des Blutzuckerspiegels
GLUT 1 Fettgewebe Insulin + Glucosetransporter: Es sind mehrere unterschiedliche Typen von Glucosetransportern bekannt. Einige Subtypen (z.B. GluT 2) sind konstitutiv in die Zellmembran eingelagert. Andere Subtypen (z.B. GluT 4) benötigen für diese Einlagerung eine Stimulation der Zelle durch Insulin. Man unterscheidet unter anderem: GluT 1: insulinunabhängig, v.a. in Erythrozyten, Blut-Hirn-Schranke, Betazellen im Pankreas GluT 2: insulinunabhängig, in Leber und Betazellen sowie im Nierenepithel (basolaterale Seite) GluT 3: insulinunabhängig, Neurone GluT 4: insulinabhängig, Skelettmuskelzellen, Fettzellen GLUT 1

11 Agenda Physiologie: Pankreas Regulation des Blutzuckerspiegels
Hypoglykämie Hyperglykämie Diagnose & Diagnosekriterien Diabetes Typ1 Pathophysiologie Symptome Therapie Diabetes Typ2 Spätfolgen Blutzuckerbestimmung Neueinstellung / Beispielrechnung KE

12 Hypoglykämie Ursachen:
Insulinüberdosierung bzw. Einnahme von Antidiabetika, die die Insulinsekretion stimulieren (z.B. Sulfonylharnstoffe, Glinide) vergessene Mahlzeiten erhöhter Glukoseverbrauch, stärkere Muskelarbeit ( z.B. nach Sport) endogene Glukoseproduktion zu niedrig (Alkoholkonsum; Niereninsuffizienz, Synthesestörung in Leber) Blutzuckerwert < 50 mg/dl ( < 2,77 mM) Symptome: Frühsymptome (Aktivierung des adrenergen Nervensystems) Zittern, Schwitzen, Herzklopfen, Heißhunger, Blässe Übelkeit, Schwindel Spätsymptome (Neuroglykopenische Reaktion) Sprach-, Konzentrations-, Seh- und Gangstörungen, Reizbarkeit, Bewusstlosigkeit, irreversible Nervenschädigungen, Koma bis hin zum Atem- und Kreislaufstillstand CAVE: ß-Blockertherapie  Maskierung der Hypoglykämie-Symptome

13 Hypoglykämie Behandlung
Bei milder Hypoglykämie ( d.h. Selbsttherapie möglich): 20g Glukose Bei schwerer Form (d.h. Selbsttherapie nicht möglich) mit vollem Bewusstsein: 30 g Glukose bewusstlos: 20 ml 50%ige Glukose im Bolus i.v. bzw. 1 mg Glukagon i.m./ s.c. milde Hypoglykämie : (typische Symptome und geringe Blutglukosekonzentration, Selbsttherapie möglich) sollen 20 g Kohlenhydrate vorzugsweise in Form von Glukose zu sich nehmen. Diese Maßnahme soll nach 15 Minuten wiederholt werden, wenn die Blutglukosekonzentration weiter gering (50–60 mg/dl (2,8–3,3 mmol/l) bleibt. Schwere Form mit Bewusstsein: Diese Maßnahme soll nach 15 Minuten wiederholt werden, wenn die Blutglukosekonzentration weiter gering (50–60 mg/dl (2,8–3,3 mmol/l) bleibt. Glucagon: ruft Brechreiz hervor

14 Agenda Physiologie: Pankreas Regulation des Blutzuckerspiegels
Hypoglykämie Hyperglykämie Diagnose & Diagnosekriterien Diabetes Typ1 Pathophysiologie Symptome Therapie Diabetes Typ2 Spätfolgen Blutzuckerbestimmung Neueinstellung / Beispielrechnung KE

15 Hyperglykämie Diabetes mellitus
Nüchternglukosespiegel >100 mg/dl bzw. Postprandial (2 Stunden) >140 mg/dl Dauerhaft erhöhte Blut-Glukosespiegel Diabetes mellitus

16 Definition und Klassifikation
Typ1 Die immunologisch vermittelte Form (Typ 1a) Immunvermittelte Zerstörung der ß- Zellen 10 % der Typ 1a: Positive Familienanamnese Die idiopathische Form (Typ 1b) Keine äthiopathogenetische Ursache für die Zerstörung der ß-Zellen (nicht-immunogen) Erhöhte genetische Prädisposition LADA-Diabetes (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) Typ2 Andere spezifische Diabetes-Typen ( z.B. Subtyp A: Genetische Defekte der B-Zell-Funktion oder Subtyp C: Erkrankung oder Zerstörung der Bauchspeicheldrüse) Gestationsdiabetes Typ1b: bei dieser Form sind keine Marker für eine Autoimmunreaktion im Blut nachweisbar. LADA-Diabetes: seltene Form; über Jahre hinweg bleibt eine Restfunktion der ß-Zellen erhalten akute Stoffwechselentgleisung wird verhindert. Klinische Bild gleicht einem Typ-2-Diabetiker, wobei AK hier existieren Andere spezifische Diabetes-Typen: durch Arzneimittel oder Chemikalien induzierte Diabetes.

17 Epidemiologie und Ökonomie
Diabetes ist als Krankheit bisher nicht heilbar Hohe Kosten: 1999 wurden europaweit 29 Milliarden Euro für die insgesamt 10 Millionen Typ-2-Diabetiker ausgegeben 5-8 % der Bevölkerung in Deutschland betroffen, Tendenz steigend! Lebenserwartung: um 30% reduziert Kardiogener Tod (dreifach erhöht) Schlaganfall ( zweifach erhöht) 30% aller neuen Erblindungen sind diabetisch bedingt 2/3 aller Amputationen gehen auf Diabetes zurück Neueste Entwicklungen: Inselzelltransplantation, Bauchspeicheldrüsenplantation, künstliche Bauchspeicheldrüse, Stammzelltherapie, Impfung gegen Typ1 Diabetes.

18 Diagnose: Testmöglichkeiten
Symptome eine Diabetes mellius und/oder erhöhtes Diabetesrisiko und/oder auffällige Gelegenheitsplasmaglucose Bestimmung des HbA1c Bestimmung der Nüchternplasmaglucose oder oraler Glukose-Toleranz-Test oGTT immer bei Schwangerschaft Adipositas Positive Familienhistorie für DM Typ 2 Bluthochdruck Dyslipidämie oGTT wird dann durchgeführt, wenn trotz normaler Nüchtern-Blutzuckerwerte ein Verdacht auf Typ-2-Diabetes besteht- z.B. bei übergewichtigen, positive Familienhistorie für DM2, oder wenn der Nüchternwert grenzwertig erhöht ist( zw mg/dl)

19 Diagnosekriterien für Diabetes
Nüchternblutzucker Messung morgens vor dem Frühstück positiv bei ≥ 126 mg/dl bzw. ≥ 7 mmol/l Gelegenheitsblutzucker positiv bei ≥ 200 mg/dl bzw. ≥ 11,1 mmol/l oGTT (oraler Glukosetoleranztest) Messung vor und 2 h nach der Einnahme von 75 g Glucose HbA1c positiv bei ≥6,5 % bzw. ≥48 mmol/l (erhöhtes Risiko ab 5,7%) Normal gestörte Glukosetoleranz Diabetes Nüchtern < 100 mg/dl (< 5,6 mmol/l) ≥ 100 bis < 125 mg/dl (≥ 5,6 bis < 6,9 mmol/l) ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) postprandial < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l) ≥ 140 bis < 199 mg/dl (≥ 7,8 bis < 11,0 mmol/l) ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) Es gibt eine Gruppe von Personen, deren Plasmaglukosewerte zwar nicht die Kriterien eines Diabetes mellitus erfüllen, jedoch über dem eindeutig normalen Bereich liegen. Dies sind: 1. Personen mit gestörter Glukosetoleranz – definiert als Zwei-Stunden-Plasmaglukose > 140 mg/dl (> 7,8 mmol/l) und < 200 mg/dl (< 11,1 mmol/l) nach oraler Aufnahme von 75 g Glukose 2. Personen mit abnormer Nüchternglukose (Impaired Fasting Glucose, IFG) – definiert als Plasmaglukose > 100 mg/dl (> 5,6 mmol/l) und < 126 mg/dl (< 7,0 mmol/l). Menschen mit gestörter Glukosetoleranz sowie Menschen mit abnormer Nüchternglukose (Impaired Fasting Glucose, IFG) sind Risikopersonen für Diabetes mellitus und Makroangiopathie. Ihnen sollen lebensstilmodifizierende Maßnahmen angeboten werden

20 oGTT Durchführung zwei Tage kohlenhydratreiche Ernährung
Morgens nach 12-stündige Nahrungskarenz Einnahme von 75g Glukose in 300 ml Wasser innerhalb von 5 Minuten keine Muskelanstrengung während der Untersuchung Blutzuckerbestimmung nach 1 und 2 h (durch Blutabnahme) oGTT: 2h-BZ > 11 mmol/l (200 mg/dl): positive Anamnese Sowohl ein erhöhter Nüchternwert (ab126mg/dl bzw. 7mM) als auch ein erhöhter 2-Stunden-Wert(>200 mg/dl bzw. 11,1 mM)besteht der Verdacht für Typ2-Diabetes Wird Kapillarblut aus der Fingerbeere verwendet, gelten andere Grenzwerte.

21 Laborziele – HbA1c Wert Definition
Wert gibt Anteil in % an irreversibel glykiertem Hämoglobin an erlaubt Aussage über den mittleren Glukosespiegel der vergangenen 8-12 Wochen (Lebensdauer eines Erythrozyten ca. 120 Tage) HbA1c ↓ Mikrovaskuläre und neuropathische Komplikationen ↓ Myokardinfarkt ↓

22 Korrelation HbA1c und Durchschnitts-Plasmaglukose
Der Referenzbereich für Gesunde liegt bei einem HbA1c-Wert von 4-6% HbA1c (%) BZ (mg/dl) 6 135 7 170 8 205 9 240 10 275 11 310 12 345

23 Laborziele bei Diabetes
Blutzucker HbA1c < 6,5% Nüchterner und präprandialer BZ ,0-6,7 mmol/l Postprandialer BZ1,2 7,2-8,9 mmol/l Vor dem Zubettgehen ,1-7,8 mmol/l Weitere Parameter RR < 130/80 mmHg Gesamtcholesterol < 180 mg/dl LDL < 100 mg/dl HDL > 40 mg/dl (m) bzw. > 50 mg/dl (w) Triglyceride < 150 mg/dl 1 Blutglukose, kapillar 2 1-2h nach Beginn der Nahrungsaufnahme Umrechnung mg/dl in die SI-Einheit (mM) für Glucose: mg/dl*0,0555=mM mM*18,02= mg/dl - „Zielwerte“ bzw. „Zielkorridore“= im Regelfall medizinisch optimalen Wert bzw. Wertkorridor - hängen auch von Alter, Begleiterkrankungen, Komplikationen einer Behandlung sowie begleitenden Risikofaktoren ab Dies erklärt das Bestehen unterschiedlicher Zielwerte je nach Krankheitskonstellation bzw. die Angabe von medizinisch begründeten Zielkorridoren unter Berücksichtigung der diabetesbezogenen Gesamtsituation eines Patienten (Folgeerkrankungen des Diabetes, Krankheitsentwicklung, Alter etc.). Davon zu unterscheiden ist das mit einem Patienten ausgemachte „individuell vereinbarte Therapieziel“, das im – aber auch oberhalb oder unterhalb – des medizinisch definierten Zielkorridors liegen kann. Dieses „individuell vereinbarte Therapieziel“ kann sowohl aus medizinischen (weiteren Erkrankungen, Komplikationen der Behandlung etc.) als auch aus individuellen Gründen des Patienten (Präferenzen, persönliche Werte etc.) vom Zielkorridor abweichen. Es kann zudem in verschiedenen Lebenssituationen von Patient und Arzt neu ausgemacht werden, also sich verändern.

24 Diagnose: Testmöglichkeiten Diabetes Typ1
Folgende serologische Marker sind geeignet für die Bestimmung von Diabetes Typ 1 Zytoplasmatische Inselzell-Antikörper (ICA) Insulinautoantikörper (IAA) Autoantikörper gegen Glutamat-Decarboxylase der B-Zellen (GADA) Autoantikörper gegen Tyrosinphosphatase IA-2 Autoantikörper gegen Zink-Transporter 8 der B-Zellen Virusinfektion kann Autoimmunrxt auslösen. Diese AK sind schon Monate-Jahre vor dem Ausbruch des Diabetes im Blut der Betroffenen nachweisbar Einer oder mehre Marker können bei 90-95% der Patienten mit Typ1 nachgewiesen werden. –> gelingt der Nachweis nicht, und es liegt trotzdem das typische klinische Bild eines Typ1 Diabetes vor, so wird er als idiopathischer Typ 1 (B) klassifiziert. Glutamat-Decarboxylase (GAD) heißen Enzyme in Eukaryoten, die die Decarboxylierung von Glutamat zu γ-Aminobuttersäure (GABA) und CO2 katalysieren. Dies ist der einzige Weg zur Biosynthese des Neurotransmitters GABA. Als Co-Faktor verwendet die Glutamat-Decarboxylase Pyridoxalphosphat. Im Mensch sind zwei Gene bekannt, die für Enzyme mit dieser Aktivität codieren: GAD1 und GAD2. Mutationen im GAD1-Gen können zum Enzymmangel im Gehirn, und dieser zu spastischer tetraplegischer Zerebralparese Typ 1 (CPSQ1), führen.[2] In Säugetieren existiert die Glutamat-Decarboxylase in zwei Isoformen GAD67 und GAD65, die von den beiden Genen GAD1 und GAD2 codiert werden. Beide Gene werden in Zellen im Gehirn exprimiert. Zudem wird GAD2 auch in der Bauchspeicheldrüse exprimiert. Mindestens zwei weitere Formen GAD25 und GAD44 ohne Enzymaktivität wurden in sich entwickelnden Gehirnen bei Embryonen entdeckt.

25 Agenda Physiologie: Pankreas Regulation des Blutzuckerspiegels
Hypoglykämie Hyperglykämie Diabetes Typ1 Pathophysiologie Symptome Therapie Diabetes Typ2 Spätfolgen Blutzuckerbestimmung Neueinstellung / Beispielrechnung KE

26 Diabetes Typ 1: Pathophysiologie
Autoimmunerkrankung (T-Zell- vermittelt) Zerstörung der insulinproduzierenden ß-Zellen des Pankreas Insulinproduktion Absoluter Insulinmangel Zellen nehmen Glukose unzureichend auf zu viel Glukose im Blut (Hyperglykämie) Tritt insbesondere in jüngeren Lebensjahren auf Beginnt abrupt, und mit plötzlich einsetzenden Beschwerden und Symptomen Körpereigene Immunzellen ( T-Lymphozyten) Akutkomplikationen: Diabetische Ketoazidose Behandlung: Gabe von Insulin, Flüssigkeit, Elektrolyten, Bicarbonat und allgemeine Maßnahmen (intensivmedizinische Überwachung, Gabe von Antibiotika, Heperanisierung)

27 Symptome Erst bei 80%iger Zerstörung der ß-Zellen treten typische Symptome auf wie: häufiger Harndrang (Polyurie) starker Durst (Polydipsie) Müdigkeit und Abgeschlagenheit trockene, juckende Haut Gewichtsverlust Acetongeruch der Atemluft Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen Diabetische Ketoazidose Kussmaulatmung: Hyperventilation Normale Nierenschwelle für Glucose: 180 mg/dl ( in der Schwangerschaft unter 150 mg/dl)

28 Insulinarten Substanzgruppe Eintritt [𝑴𝒊𝒏.] Dauer [𝑺𝒕𝒅.]
Fertigarzneimittel Bemerkungen Normal- & Verzögerungsinsuline (Humaninsuline) Normalinsulin bzw. Altinsulin 30 5-7 Insulin human (Actrapid®; Insuman Rapid®) Ess-Spritz-Abstand NPH-Insulin 60-120 12 Insulin human (Berlinsulin®H Basal, Huminsulin®Basal) Suspension, mind. 20 x schwenken Insulinanaloga Ultraschnelle Analoga 5 3-4 Insulin aspart (Fiasp®) Neuformulierung des bekannten Insulin Aspart Kurzwirksame Insulinanaloga 10-20 2-5 Insulin Lispro (Humalog®) Insulin Aspart (NovoRapid®) Langwirksame Insulinanaloga 60 90 24 Bis zu 24 Std Insulin glargin ( Lantus®) Insulin detemir (Levemir®) Mischinsuline Normal/NPH 30-60 12-16 Kurzwirksamen Analoga/NPH Wirkeintritt, Wirkdauer und das Wirkmaximum der Insuline sind stark Abhängig vom Ort der Injektion und der Menge Fiasp (faster-acting Insulin aspart) ist eine Neuformulierung des bekannten Insulin aspart von Novo Nordisk. Als Hilfsstoffe wurde dem Insulin Vitamin B3 (Niacinamid) und L-Arginin (natürlich vorkommende Aminosäure) hinzugefügt. Das Vitamin B3 stört die Hexamerbildung und lässt es so schneller in Monomere zerfallen. Dadurch kann das Insulin schneller resorbiert werden. Das L-Arginin fungiert dabei als Stabilisator Da Fiasp auf NovoRapid aufbaut, muss es den Zusatznutzenprozess nicht durchlaufen und ist ab dem 1. April 2017 als Flexpen, Penfillpatronen und Durchstechflaschen mit 100 Einheiten/ml zu erhalten. Die Abkürzung NPH steht für Neutral Protamin Hagedorn. Neutral bezeichnet hierbei den Säuregrad und Protamin ist die Verzögerungssubstanz, ein Eiweiß. NPH-Insuline werden durch die Verbindung von Insulin mit Protamin erzeugt. Sie üben eine verzögerte sowie verlängerte Wirkung aus und dienen zur Abdeckung des nahrungsunabhängigen Grundbedarfs an Insulin. Wirkeintritt, Wirkdauer und das Wirkmaximum der Insuline sind stark Abhängig vom Ort der Injektion und der Menge

29 Therapieformen Konventionelle Insulintherapie (CT) (selten)
2 Injektionen Mischinsulin/ Tag 2/3 morgens vor dem Frühstück 1/3 vor dem Abendessen Es besteht zu 30% aus kurz wirksamen und 70 % aus lang wirksamen Insulin Fester Essensplan Für Patienten, die einen geregelten Tagesablauf haben Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) 1-2x tägliche Injektion eines Verzögerungsinsulins (Basalbedarf) zusätzlich Applikation vor bzw. zu jeder Mahlzeit Bessere Stoffwechseleinstellung CT: Patient muss die Zeit der Injektion, der Mahlzeiteneinnahme und die errechneten KH-Menge streng einhalten. Zwischenmahlzeiten oft erforderlich um Hypoglykämien zu vermeiden ICT: mittels Insulinspritzen, Insulinpens und Insulinpumpen Ermöglicht dem Patienten die individuelle Festlegung des Zeitpunktes und der Größe der Mahlzeiten. Für Patienten, bei denen die Therapieziele mit anderen Maßnahmen nicht zu erreichen sind

30 Applikationsarten: Insulin-Pens
Insulin-Fertigpens : bereits eingelegte Insulinampulle ist Ampulle leer, wird ganzer Pen entsorgt 2. Wiederverwendbare Insulinpens: leere Insulinampulle wird durch eine Neue ausgetauscht Fertigpens: sind Einwegpens; für Patienten, für die das Nachladen eines Pens Mühe bereiten könnte Auffüllung der Systeme: erfolgt durch sterile Aufziehhilfen aus Pen- Patronen oder Durchstechflaschen in die Zylinderampullem(Einmalartikel) der Pumpen um. Mehrtägige Pumpenschulung Thematik reicht dabei von vom Überwinden emotionaler Barrieren gegen Infusionskanülen bis zum Vorgehen bei unbemerktem Ausfall der Insulinzufuhr.  Ketoazidotische Entgleisung Das integrierte System kann den Anwender nicht vor möglichen Lufteinschlüssen oder das Herausgleiten der Kanüle warnen kurzfristig hohes Hyperglykämierisiko( da kaum Insulindepot) Blutzucker nach 1-3 Std messen, deshalb der Wechsel nie vor dem Schlafengehen. Konventionelle Insulinpumpe: von 4 Firmen im Einsatz. Bei jedem Kanülenwechsel ( nicht berühren) wird eine andere Einstichstelle gewählt. Wasserdampfdurchlässigen Schutzfilm ( Cavilon) aufsprühen, oder durchsichtiges Pflaster auf die Haut kleben, anschließend hindurchpunktieren.  weniger Hautkeime im Stichkanal Patchpumpe: Kleiner als die konventionelle Pumpe. Pod besteht aus dem Insulinreservoir, der Pumpe plus Batterien, der Teflonkanüle und einer Einführhilfe. Es wird auf den Oberarm geklebt und verbleit dort auch während des Duschens, wird spätestens nach 3 Tagen komplett ausgetauscht. Enthält auch Blutzuckermessgerät für Teststreifen und einen Bolus-Rechner.

31 Applikationstechnik s.c.-Insulin
Zur Injektion eine Hautfalte mit Daumen und Zeigefinger bilden Nadel entweder senkrecht oder schräg im 45° Winkel einstechen Hautfalte erst nach Entfernen der Nadel wieder loslassen Nur Haut mit Subkutanfett, nicht Muskelschicht mitgreifen!!! Was passiert wenn man in den Muskel injiziert? Wird beispielsweise eine Insulininjektion statt unter die Haut in den Muskel gespritzt, so wirkt das Hormon schneller, da der Muskel besser durchblutet ist als das Unterhautfettgewebe. Insulin sollte deshalb in der Regel in das Fettgewebe gespritzt werden. Die Länge der Pen-Nadel muss dementsprechend gewählt werden. Über den stärker durchbluteten Muskel gelangt das Insulin schneller in den Kreislauf und wirkt dadurch früher und kürzer. Außerdem ist die Injektion in den Muskel häufig schmerzhafter. Am Oberarm ist besondere Vorsicht geboten, weil dort das Unterhautfettgewebe dünn ist.

32 Injektionsstellen für s.c.-Insulin
Bauch cave: Injektion nicht zu weit an der Außenseite des Bauches(Beckenkamm) Injektion nicht zu nahe am Nabel ( bei weniger als drei Fingerbreit Abstand) Insulinresorption erfolgt rasch  geeignet für: Normalinsulin, schnell wirkende Insulinanaloga, NPH-Mischinsuline (mit hohem Anteil Normalinsulin) Oberschenkel Cave: Geringere Stärke des Unterhautfettgewebes und kleinere Injektionsfläche Sichere und sorgfältige Injektionstechnik Langsame Insulinresorption geeignet für: Verzögerungsinsuline (NPH-Inslin), NPH-Mischinsuline( mit hohem Anteil NPH-Insulin) Injektion an der Außenseite des Oberschenkels Bauch: Abstand Nabel Grund: Das Gewebe in der Nähe des Bauchnabels ist fester, sodass die Insulinaufnahme unregelmäßig erfolgen würde. Oberschenkel: Injektion an der Außenseite des Oberschenkels, denn die Blutgefäße und Nerven verlaufen auf der Innenseite des Oberschenkels und können durch die Injektionsnadel leicht verletzt werden. 

33 Injektionsstellen für s.c.-Insulin
Gesäß Cave Nicht leicht zugänglich  Injektion durch einen Helfer Insulinresorption erfolgt langsam geeignet für: Verzögerungsinsuline (NPH-Insulin), NPH-Mischinsuline (mit hohem Anteil NPH-Insulin) Oberarm (mittelschnelle Resorption) Werden in Deutschland wegen des Risikos der Injektion in den Muskel (intramuskuläre Injektion) nicht empfohlen Der Oberarm sollte eher nicht als Injektionsort gewählt werden, da man hier sehr leicht versehentlich in das Muskelgewebe sticht. Aus dem gut durchbluteten Muskel nimmt der Körper das Insulin besonders schnell auf, und durch den raschen Wirkungseintritt kann es dann zu unerwarteten Unterzuckerungen kommen. Diese Gefahr besteht auch bei Injektionen am Gesäß.

34 Applikationsarten: Insulin-Pumpen
Insulin wird von einer programmierbaren Pumpe über einen Katheter in den Körper geleitet Pumpe muss dauerhaft am Körper getragen und kann nur für kurze Zeit abgelegt werden Diese Insulintherapie der physiologischen Situation am nächsten Durch Dauerinfusion in das Subkutangewebe versorgen sie den Körper mit Insulin (Basalbedarf) zusätzlich benötigtes Insulin z.B. nach Mahlzeiten erfolgt als Bolus per Knopfdruck Bei Patienten mit sehr hohen morgendlichen Blutzuckerwerten, oder schwer einstellbaren Diabetikern  Ständiges Spritzen entfällt  Hohe Betreuungsintensität, erhebliche Kosten, intensive Mitarbeit des Patienten Auffüllung der Systeme: erfolgt durch sterile Aufziehhilfen aus Pen- Patronen oder Durchstechflaschen in die Zylinderampullem(Einmalartikel) der Pumpen um. Mehrtägige Pumpenschulung Thematik reicht dabei von vom Überwinden emotionaler Barrieren gegen Infusionskanülen bis zum Vorgehen bei unbemerktem Ausfall der Insulinzufuhr.  Ketoazidotische Entgleisung Das integrierte System kann den Anwender nicht vor möglichen Lufteinschlüssen oder das Herausgleiten der Kanüle warnen kurzfristig hohes Hyperglykämierisiko( da kaum Insulindepot) Blutzucker nach 1-3 Std messen, deshalb der Wechsel nie vor dem Schlafengehen. Konventionelle Insulinpumpe: von 4 Firmen im Einsatz. Bei jedem Kanülenwechsel (nicht berühren) wird eine andere Einstichstelle gewählt. Wasserdampfdurchlässigen Schutzfilm ( Cavilon) aufsprühen, oder durchsichtiges Pflaster auf die Haut kleben, anschließend hindurchpunktieren.  weniger Hautkeime im Stichkanal Patchpumpe: Kleiner als die konventionelle Pumpe. Pod besteht aus dem Insulinreservoir, der Pumpe plus Batterien, der Teflonkanüle und einer Einführhilfe. Es wird auf den Oberarm geklebt und verbleit dort auch während des Duschens, wird spätestens nach 3 Tagen komplett ausgetauscht. Enthält auch Blutzuckermessgerät für Teststreifen und einen Bolus-Rechner.

35 Applikationsarten: Insulin-Pumpen
Zwei Systeme verfügbar: Konventionelle Pumpe wird an Gürtelschlaufe, oder um den Hals getragen Insulin wird über Katheter zur Einstichstelle (oft am Oberbauch) geleitet Wechsel des Katheters alle 1-3 Tage 1-3 h nach Wechsel des Infusionssets muss Blutzucker überprüft werden, zur Kontrolle der korrekten Insulinzufuhr Patch- Pumpe (OmniPod®, Solo Micropump®) wird direkt auf das für die Infusion vorgesehene Hautareal geklebt nach spätestens drei Tagen Wechsel der Pumpe  danach Platzierung neuer Pumpe an einer anderen Stelle Kanüle bleibt im Unterhautfettgewebe liegen; Führungsnadel schiebt die Kanüle auf Knopfdruck unter die Haut Konventionelle Pumpe Patch- Pumpe Auffüllung der Systeme: erfolgt durch sterile Aufziehhilfen aus Pen- Patronen oder Durchstechflaschen in die Zylinderampullem(Einmalartikel) der Pumpen um. Mehrtägige Pumpenschulung Thematik reicht dabei von vom Überwinden emotionaler Barrieren gegen Infusionskanülen bis zum Vorgehen bei unbemerktem Ausfall der Insulinzufuhr.  Ketoazidotische Entgleisung Das integrierte System kann den Anwender nicht vor möglichen Lufteinschlüssen oder das Herausgleiten der Kanüle warnen kurzfristig hohes Hyperglykämierisiko( da kaum Insulindepot) Blutzucker nach 1-3 Std messen, deshalb der Wechsel nie vor dem Schlafengehen. Konventionelle Insulinpumpe: von 4 Firmen im Einsatz. Bei jedem Kanülenwechsel (nicht berühren) wird eine andere Einstichstelle gewählt. Wasserdampfdurchlässigen Schutzfilm ( Cavilon) aufsprühen, oder durchsichtiges Pflaster auf die Haut kleben, anschließend hindurchpunktieren.  weniger Hautkeime im Stichkanal Patchpumpe: Kleiner als die konventionelle Pumpe. Pod besteht aus dem Insulinreservoir, der Pumpe plus Batterien, der Teflonkanüle und einer Einführhilfe. Es wird auf den Oberarm geklebt und verbleit dort auch während des Duschens, wird spätestens nach 3 Tagen komplett ausgetauscht. Enthält auch Blutzuckermessgerät für Teststreifen und einen Bolus-Rechner. Patch-Pumpe für drei Tage kostet rund 30 Euro, die Fernbedienung etwa 500 Euro.

36 Applikationsarten: Insulinpumpen
Verwendete Insulinarten: Humaninsulin (Insuman-Infusat®) oder kurzwirksame Insulinanaloga(Insulin Glulisin, Lispro, Aspart)  Abgabe in kleinen, gleichmäßigen Abständen Es gibt Modelle mit integriertem Blutzucker-Messsystem, welche aber nicht selbsttätig die abzugebende Insulinmenge bestimmen können. Trotzdem können viele Diabetiker mit einer Pumpe fast wie gesunde Menschen leben, nur dass sie weiterhin mehrmals täglich ihren Blutzucker kontrollieren müssen

37 Agenda Physiologie: Pankreas Regulation des Blutzuckerspiegels
Hypoglykämie Hyperglykämie Diabetes Typ1 Pathophysiologie Symptome Therapie Diabetes Typ2 Spätfolgen Blutzuckerbestimmung Neueinstellung / Beispielrechnung KE

38 Diabetes Typ 2: Pathophysiologie
Genetische Prädisposition Alter Überernährung/ Adipositas Körperliche Inaktivität Rauchen Metabolisches Syndrom (Adipositas, Insulinresistenz, Hypertonie, Dyslipoproteinämie) Für den Typ-2-Diabetiker können antihypertensive und lipidsenkende Therapie in gleichem Maße wichtig sein wie die Behandlung des Diabetes - Als Typ-2-Diabetes wird die Form des Diabetes bezeichnet, die durch Insulinresistenz in Verbindung mit eher relativem als absolutem Insulinmangel gekennzeichnet ist Manifestationsfördernde Faktoren des Typ-2-Diabetes liegen häufig als metabolisches Syndrom vor Erfolgreiche Behandlung der Manifestationsfaktoren und des damit assoziierten metabolischen Syndroms (v.a. Umstellung de Ernährung, vermehrte Körperliche Aktivität, Reduktion Körpergewicht) kann den Diabetes vor allem in den Anfangsstadien in die Latenz zurückdrängen Relativer Insulinmangel vermindertes Ansprechen der Körperzellen auf Insulin

39 Metabolisches Syndrom nach der IDF:
Abdominelle Adipositas: Bei Männern: Bauchumfang ≥94 cm Bei Frauen: Bauchumfang ≥ 80 cm Plus zwei der vier weiteren Faktoren: Nüchtern- Triglyceride ≥1,7mM HDL-Cholesterin < 1,0 mM (bei Männern) < 1,3 mM ( bei Frauen) Blutdruck: ≥ 130/ 85 mm Hg Nüchtern-Plasmaglucose ≥ 5,6 mM IDF 2005: Internationale Diabetesgesellschaft „International Diabetes Foundation“

40 Behandlung des Typ-2-Diabetes
Diagnose Typ-2-Diabetes Erste Stufe: Basistherapie Schulung, Ernährungstherapie, Bewegungstherapie, Raucherentwöhnung Individuelles HbA1c-Ziel nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht 2. Stufe: Basistherapie + Pharmaka-Monotherapie (1. Wahl: Metformin *) Individuelles HbA1c-Ziel nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht Dritte Stufe: Insulin allein oder Pharmaka-Zweifachkombination Individuelles HbA1c-Ziel nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht Vierte Stufe: Intensivierte(re) Insulin- und Kombinationstherapieformen Praxis-Leitlinie der DDG, aktualisierte Version 2016, gültig bis 08/2018

41 Erste Stufe: Basistherapie
Typ2: Basistherapie Nichtmedikamentöse Therapie Gewichtsreduktion Ernährungsumstellung Ballaststoffe Viel Obst, Gemüse, wenig Fleisch ≤ 30% Fettanteil Regelmäßig Sport 30 min tägl. Bewegung verbessert die Glukose-Aufnahme und –Verwertung durch die Skelettmuskulatur Deutliche Senkung der Blutzuckerspiegel möglich Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes, bei denen keine ausreichenden Erfolge durch nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen allein abzusehen sind (Adhärenzprobleme, Schweregrad, Multimorbidität), kann die Therapie sofort mit einem Medikament (in der Regel Metformin) kombiniert werden.

42 Journal of Medicine Journal of Medicine, 2002
We randomly assigned 3234 nondiabetic persons with elevated fasting and post-load plasma glucose concentrations to placebo, metformin (850 mg twice daily), or a lifestyle-modification program with the goals of at least a 7 percent weight loss and at least 150 minutes of physical activity per week. The mean age of the participants was 51 years, and the mean body-mass index (the weight in kilograms divided by the square of the height in meters) was 34.0; 68 percent were women, and 45 percent were members of minority groups. Übergewichtig Journal of Medicine, 2002

43 Behandlung des Typ-2-Diabetes
Diagnose Typ-2-Diabetes Erste Stufe: Basistherapie Schulung, Ernährungstherapie, Bewegungstherapie, Raucherentwöhnung Individuelles HbA1c-Ziel nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht 2. Stufe: Basistherapie + Pharmaka-Monotherapie (1. Wahl: Metformin *) Individuelles HbA1c-Ziel nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht Grundsätze der Wirkstoffauswahl Neben der Beachtung von Zulassung und Kontraindikationen sind prinzipiell folgende Kriterien zu berücksichtigen: • Wirksamkeit anhand klinisch relevanter mikro- und makrovaskulärer Endpunkte; • Eignung von Wirkungsmechanismus, Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil (z. B. Risiko von Hypoglykämien und Gewichtszunahme), Arzneimittelinteraktionen • individuelle Wirkung und Verträglichkeit; • Patientenpräferenzen und • Patientensicherheit Metformin Aufgrund der belegten Wirksamkeit hinsichtlich Stoffwechseleinstellung, makrovaskulärer Risikoreduktion sowie weiterer günstiger Eigenschaften, insbesondere des geringen Einflusses auf Gewicht und Hypoglykämierate, wird heute Metformin als Antidiabetikum der ersten Wahl angesehen. Bei nicht ausreichender Senkung der Plasmaglukose sollte die Medikation mit Metformin fortgesetzt und mit Insulin kombiniert werden (Algorithmus von AkdÄ und DEGAM) oder es kann mit anderen oralen Antidiabetika kombiniert werden (Algorithmus von DDG und DGIM). Dritte Stufe: Insulin allein oder Pharmaka-Zweifachkombination Individuelles HbA1c-Ziel nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht Vierte Stufe: Intensivierte(re) Insulin- und Kombinationstherapieformen Praxis-Leitlinie der DDG, aktualisierte Version 2016

44 Zweite Stufe: Pharmaka-Monotherapie
Metformin (Glucophage®) 1. Wahl bei: Metabolischem Syndrom Übergewichtigen Patienten Als Monotherapeutikum oder in Kombination mit anderen oralen Antidiabetika oder Insulin Selten Hypoglykämien HbA1c- Senkung: 0,9- 1,5 % Zusätzliche Wirkung Gewichtsreduktion, Senkung von TG und Cholesterin Einnahme 2-3x tägl. zum Essen mg Max mg/Tag Üblicherweise wird die Tagesdosis von 2000 mg nicht überschritten Tabletten sollen wegen dem unangenehmen Geschmack nicht geteilt werden. Laktatazidose- Plasma-Laktat-Konzentration > 5 mmol/l und einen Blut-pH-Wert unter 7,35. Symptomen: Stupor, Krämpfen, Koma, Hypotension und Kammerflimmern Unspezifische Symptome: Muskelkrämpfe in Verbindung mit Verdauungsstörungen (z. B. Abdominalbeschwerden) und schwere Asthenie Bei Verdacht auf eine metabolische Azidose sollte Metformin abgesetzt und der Patient sofort stationär aufgenommen werden, da eine verspätete Behandlung tödlich enden kann. Alkohol erhöht das Risiko durch Hemmung der Laktatverwertung (zB durch Gluconeogenese)

45 Zweite Stufe: Pharmaka-Monotherapie
Metformin (Glucophage®) UAW: gastrointestinale Störung, Laktatazidose, Vit-B12-Malabsorption, Metallgeschmack KI: Schwangerschaft, Stillzeit, Alkoholismus, Nierenfunktionsstörung, schwere Lebererkrankung, schwere Herzinsuffizienz Laktatazidose- Plasma-Laktat-Konzentration > 5 mmol/l und einen Blut-pH-Wert unter 7,35. Gefahr der Laktatazidose v.a. bei Erkrankungen mit Hypoxierisiko (COPD, Asthma, Herzinsuffizienz, KHK): Glucose wird vermehrt anaerob abgebaut => Pyruvat fällt an und wird zu Laktat oxidiert => dieses kann nicht wie üblich durch Glucoseneubildung verwertet werden Symptome: Stupor, Krämpfen, Koma, Hypotension und Kammerflimmern unspezifischen Symptomen: Muskelkrämpfe in Verbindung mit Verdauungsstörungen (z. B. Abdominalbeschwerden) und schwere Asthenie. Bei Verdacht auf eine metabolische Azidose sollte Metformin abgesetzt und der Patient sofort stationär aufgenommen werden, da eine verspätete Behandlung tödlich enden kann; wenn durch Biguanide veruracht: forcierte Diurese und Hämofiltration & ggf. in Kombi mit Hämodialyse Inzidenz: 0,03 Fälle / 1000 Patientenjahre Laktatazidose wird insbesondere bei Älteren, mutimorbiden Patienten häufig verkannt; in der Regel aber schweres Krankheitsbild mit Zeichen einer Hypoperfusion (Schock) und beschleunigter Atmung

46 Behandlung des Typ-2-Diabetes
Diagnose Typ-2-Diabetes Erste Stufe: Basistherapie Schulung, Ernährungstherapie, Bewegungstherapie, Raucherentwöhnung Individuelles HbA1c-Ziel nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht 2. Stufe: Basistherapie + Pharmaka-Monotherapie (1. Wahl: Metformin *) Individuelles HbA1c-Ziel nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht Dritte Stufe: Insulin allein oder Pharmaka-Zweifachkombination Individuelles HbA1c-Ziel nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht Vierte Stufe: Intensivierte(re) Insulin- und Kombinationstherapieformen Praxis-Leitlinie der DDG, aktualisierte Version 2016

47 Dritte Stufe: Insulin allein oder Pharmaka-Zweifachkombination
Metformin plus: Sulfonylharnstoff/Glinide SGLT-2-Inhibitor GLP-1-Inhibitor DPP4-Inhibitor (Pioglitazon) Glukosidasehemmer Insulin Die Therapie mit Glitazonen führt zu einer Senkung der prä- und postprandialen Plasmaglukosespiegel sowie zu einer signifikanten Senkung des HbA1c. In Anbetracht des Nebenwirkungsspektrums und des unzureichenden Wirksamkeitsnachweises im Hinblick auf klinische Endpunkte ist Pioglitazon nur in Ausnahmen (z. B. Unverträglichkeit von Vergleichsmedikamenten) zu empfehlen.

48 Sulfonylharnstoffe (insulinotrop)
Bsp.: Glibenclamid (Euglycon® N), Glimepirid (Amaryl ®), Gliquidon ( Glurenorm ®) Als Monotherapeutikum (v.a. bei Metformin-Kontraindikation) oder in Kombination mit Metformin Wirkung: Stimulieren die endokrine Insulinsekretion durch Hemmung der ATP-abhängigen Kalium-Kanäle der ß-Zellen WM: Als Folge der Blockade der K-Kanäle nimmt die Kaliumpermeabilität ab und damit auch das Membranruhepotential => Öffnung spannungsabhängiger Calciumkanäle Niedrige Therapiekosten, allgemein gut verträglich Schulung: lange HWZ, Auslasseneiner Mahlzeit kann eine Hypoglykämie entstehen Bei eingeschränkter Nierenfunktion: Kumulation der Substanz Hypoglykämie. Bedingt durch renale Elimination plus ihre Metabolit sind pharmakologisch aktiv Therapieversagen: nach ca- 5 Jahre Therapiedauer . Sekretionsversagen der Betazellen Insulinotrop: Insulinsekretion stimulierend

49 Sulfonylharnstoffe (insulinotrop)
Einnahme Glibenclamid: 1x tägl. 3,5-10,5 mg Glimepirid :1x tägl. 1-3 mg UAW: Hypoglykämie, Gewichtszunahme, GI-Störungen KI: Typ-1-Diabetes, Schwangerschaft und Stillzeit, Kreuzallergie mit Sulfonamiden, Nieren- oder Leberinsuffizienz HbA1c- Senkung: 0,8-2 % Schulung der Patienten (Symptomen der Unterzuckerung, Alkoholkonsum) Regelmäßige Nahrungsaufnahme, Essen nicht auslassen, Glukose bei sich führen Problem: Abnahme der Wirksamkeit im Behandlungsverlauf, Ausbrennen der ß-Zellen  zur Langzeittherapie eine T2-Diabetikers nur bedingt geeignet  Bedeutung hat stark abgenommen 1 x täglich: die lange HWZ ermöglichen das Warum KI Typ-1-Diabetes? Körpereigene Insulinpriduktion muss wenigstens noch teilweise erhalten sein

50 Glinide (insulinotrop)
Bsp.: Nateglinid (Starlix ®) , Repaglinid (NovoNorm®) Wirkung: Ähnlich den Sulfonylharstoffen, jedoch rascherer Wirkungseintritt, kürzere Wirkdauer Hinsichtlich UAWs kein gesicherter Vorteil gegenüber Vergleichsmedikation  Einsatz nur in Ausnahmen (z.B. Unverträglichkeit von Vergleichsmedikation) empfohlen Einnahme: Repaglinid: 3x tägl. 0,5-4 mg (zu den Hauptmahlzeiten) Als Monotherapie zugelassen Nateglinid: 3x tägl mg (15-30 min vor den Mahlzeiten) Nur als Kombinationstherapie mit Metformin HbA1c-Senkung: 0,8-0,9 % UAW: Hypoglykämie, Gewichtszunahme, GI-Störungen KI: Typ-1-Diabetes, Schwangerschaft und Stillzeit, Leberinsuffizienz Schulung der Patienten (Symptomen der Unterzuckerung, Alkoholkonsum) Regelmäßige Nahrungsaufnahme, Essen nicht auslassen, Glukose bei sich führen Sekundärversagen (Minderung der Wirksamkeit) Kürzere Wirkdauer als Sulfonylharnstoffe besser steuerbar als Sulfonylharnstoffe.

51 SGLT-2- Inhibitoren (Gliflozine) (nicht insulinotrop)
Bsp.: Dapagliflozin ( Forxiga®), Empagliflozin (Jardiance ®) ,Canagliflozin Wirkung: Hemmung der SGLT-2 Transporter in der Niere Glukosurie Einnahme: Dapagliflozin: 10 mg tägl. Empagliflozin: 25 mg tägl. HbA1c-Senkung: 0,6-0,7 % UAW: Diurese, HDL und LDL ↑, Genital- und Harnwegsinfekte, Rückenschmerzen KI: NI; Schwangerschaft und Stillzeit Gewichtsverlust (ca. 300 kcal weniger pro Tag) Blutdruck↓ Als Monotherapetikum bei Unverträglichkeit/ Kontraindikation von Metformin In Kombination mit anderen Antidiabetika inklusive Insulin SGLT=sodium dependent glucose transporter Dapagliflozin: 10 mg tägl: mahlzeitenunabhängig nicht insulinotrop- nicht insulinsekretion stimulierend Untersuchungen mit Dapagliflozin einen Gewichtsverlust von zwei bis drei Kilogramm innerhalb von drei Monaten. Dapagliflozin ist zugelassen für die Monotherapie bei Unverträglichkeit/Kontraindikationen von Metformin sowie in Kombination mit anderen antihyperglykämisch wirkenden Substanzen inklusive Insulin. Auf Im Vergleich zu Placebo behandelten Patienten war die Rate an Harnwegsinfektionen um 0,6% erhöht (Placebo 3,7 %, Dapagliflozin 4,3 %), die Rate an Genitalinfektionen um 3,9 % (Placebo 0,9 %, Dapagliflozin 4,8 %). Die antihyperglykämische Effektivität ist abhängig von der Nierenfunktion (eGFR). Bei Nierenfunktionseinschränkung (eGFR < 60 ml/min/1,73 m²) wird der Einsatz von Dapagliflozin wegen nachlassender Effektivität nicht mehr empfohlen.

52 GLP-1-Rezeptor-Agonisten (Inkretinmimetika)
Bsp.: Exenatid (Byetta®, Bydureon®), Liraglutid (Victoza®), Albiglutid Wirkung: GLP-1-Analoga mit längerer HWZ stimuliert postprandial Insulinsekretion in ß-Zellen hemmt Glucagon-Sekretion reguliert intestinale Motilität verzögert Magenentleerung führt zu einem zentralen Sättigungsgefühl Vorteil: Gewichtsreduktion von 5-6 Kg innerhalb eines Jahres HbA1c-Senkung: 0,9 - 1 % Dosierung: Byetta®: 2x tägl. s.c µg (Anwendung 1 Stunde vor dem Essen) Bydureon®– Depotinjektion 1x wöchentl. i.m. 2mg Weniger GI-Nebenwirkungen Victoza® auch als Fixkombination mit Insulin: 1x tägl. s.c. 0,6 - 1,8 mg - Freisetzung der Enterohormone bei Diabetikern vermindert Sie sind gegen den Abbau durch das Enzym DPP-4 geschützt, sie besitzen daher eine längere Halbwertszeit als GLP-1. Sie sind gegenüber den DPP-4-Inhibitoren besser wirksam, zeichnen sich aber auch durch eine höhere Nebenwirkungsrate aus, besonders GI-Beschwerden (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall) Bei Exenatid ausgeprägter als bei Liraglutid Byetta: Vor dem Frühstück und vor dem Abendessen. Mind. 6 Stunden dazwischen GLP-Glucagon like peptid 1 Albiglutid: 120 Std HWZ Exenatid: 2,5 Std Liraglutid: Std Längerer HWZ durch langsamere Resorption, erhöhter Enzymstabilität, Plasmaproteinbindung

53 GLP-1-Rezeptor-Agonisten (Inkretinmimetika)
UAW: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall (vor allem zu Beginn der Therapie) KI: Typ-1-Diabetes, Pankreatitis, Leberinsuffizienz, Schwangerschaft, Stillzeit Als Monotherpeutikum oder in Kombination Kombinationstherapie mit z.B. Metformin, Sulfonyharnstoffen, Glitazone (wenn maximal verträgliche Dosis nicht ausreichend wirksam ist) Albiglutid, Exenatid auch zusammen mit Basalinsulin zugelassen

54 DDP-4-Inhibitoren (Gliptine)
Bsp: Saxagliptin (Onglyza®) Zulassung nur in Kombinationstherapie Sitagliptin (Januvia®, Xelevia®) auch als Monotherapeutikum Vildagliptin (Galvus®) auch als Monotherapeutikum Wirkung: Hemmung der Dipeptidyl-Peptidase-4 senken den Nüchtern- und den postprandialen Blutzuckerspiegel Vorteil: glukoseabhängige Wirkung: bei Blutzucker < 70 mg/dl keine pharmakologische Wirkung  keine Hypoglykämien Können bei Niereninsuffizienz eingesetzt werden Gewichtsneutral HbA1c-Senkung: 0,8-0,9 % UAW: GI-Störungen (Übelkeit, Erbrechen), Kopfschmerzen KI: Typ-1-Diabetes, Schwangerschaft, Stillzeit, Pankreatitis (Verdacht auf Zunahme von Pankreatitis) DPP4 ist für den Abbau von GLP-1 und GIP verantwortlich. GLP und GIP stimulieren die glukoseabhängige Insulinsekretionund fördern die Hemmung des Glucagon-Ausschüttung Sind gut verträglich Saxagliptin: nur in Kombination mit Metformin, Sulfonylharnstoffen, Insulin oder gegebenenfalls Glitazonen zugelassen, wenn das individuelle HbA1c-Ziel durch nichtmedikamentöse Maßnahmen plus Monotherapie nicht ausreichend gesenkt werden konnte Sitagliptin und Vildagliptin: bei Unverträglichkeit von Metformin auch als Monotherapie und in Ergänzung zu einer bestehenden, aber unzureichenden Insulintherapie zugelassen

55 α-Glukosidase- Inhibitoren
Bsp: Acarbose (Glucobay®), Miglitol (Diastabol®) Wirkung: Hemmung des enzymatischen Abbau von Di- bzw. Oligosachariden  Verzögerung der Resorption  Senkung der postprandialen Blutzuckerwerte Dosierung: 3 x täglich 100 mg Keine Stimulation der Insulinsekretion HbA1-Senkung: 0,5 – 0,8 % Die Substanzen sind gewichtsneutral Kein Hypoglykämierisiko UAW: Gastrointestinale Beschwerden: Flatulenz, Diarrhoe KI: Schwangerschaft, chronische Darmerkrankungen UAW- Minderung durch langsames Aufdosieren (1-2 malige Gabe von 25 mg über einem Zeitraum von 2-3 Wochen auf maximal 3 mal 50 mg aufdosieren) Flatulenz: Blähung

56 Behandlung des Typ-2-Diabetes
Diagnose Typ-2-Diabetes Erste Stufe: Basistherapie Schulung, Ernährungstherapie, Bewegungstherapie, Raucherentwöhnung Individuelles HbA1c-Ziel nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht 2. Stufe: Basistherapie + Pharmaka-Monotherapie (1. Wahl: Metformin *) Individuelles HbA1c-Ziel nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht Zur Dreifachkombination mit oralen Antidiabetika liegen keine Studien mit diabetesrelevanten Endpunkten vor und das Sicherheitsprofil und die Therapieadhärenz werden durch mögliche steigende unerwünschte Arzneimittelinteraktionen eingeschränkt. Dennoch können Dreifachkombinationen wünschenswert und sinnvoll sein, insbesondere wenn sie keine hypoglykämisierenden Substanzen enthalten. Dritte Stufe: Insulin allein oder Pharmaka-Zweifachkombination Individuelles HbA1c-Ziel nach 3 bis 6 Monaten nicht erreicht Vierte Stufe: Intensivierte(re) Insulin- und Kombinationstherapieformen Praxis-Leitlinie der DDG, aktualisierte Version 2016

57 Vierte Stufe: Intensivierte(re) Insulin- und Kombinationstherapieformen
Es stehen fünf Formen der Insulintherapie zur Wahl Basalunterstützte orale Therapie (BOT) = Basalinsulin z. B. vor dem Schlafengehen unter Beibehaltung oraler Antidiabetika BOT mit GLP-1-Rezeptoragonisten Konventionelle Insulintherapie (ggf. unter Beibehaltung oraler Antidiabetika) Präprandialen Injektionen ohne Basalinsulin (ggf. unter Beibehaltung oraler Antidiabetika) Intensivierte konventionelle Insulintherapie mit präprandialen Injektionen mit Basalinsulin (ggf. unter Beibehaltung oraler Antidiabetika) Kombinationstherapie von Insulin und oralen (bzw. parenteralen) Antidiabetika Wenn die Möglichkeiten der Basistherapie (körperliche Bewegung, ausgewogene Ernährung, Gewichtsabnahme, Stressbewältigung) für das Individuum ausgeschöpft sind, ist bei entsprechender Verträglichkeit und unter Berücksichtigung der Kontraindikation die Behandlung mit Metformin effektiv und effizient. Wegen der chronischen Progression der Erkrankung ist häufig zur Erreichung des individuellen Therapieziels und zur Minimierung schwerer Nebenwirkungen eine Kombination mit oralen Antidiabetika oder der Injektion plasmaglukosesenkender Pharmaka notwendig. Im Verlauf der Erkrankung benötigen viele Menschen mit Typ-2-Diabetes zur Erreichung ihres Therapieziels Insulin als Monotherapie oder in Kombination mit anderen plasmaglukosesenkenden Prinzipien. Die Wahl der Therapiekombinationen oder der verschiedenen Insulintherapiemöglichkeiten ist nicht mit klinischen Endpunkten belegt. Daher richtet sich die Auswahl von Kombinationstherapie oder Insulinmonotherapie nach Patientenpräferenzen, individueller Verträglichkeit und Kontraindikationen, Hypoglykämierisiko, Körpergewicht, und der Heterogenität der Erkrankung. Jede Therapieform ist häufig zeitlich begrenzt und bedarf einer Therapieeskalation oder Modifikation im Laufe der Erkrankung und sollte stets die Reduktion des gesamten kardiovaskulären Risikos des Einzelnen berücksichtigen.

58 Hyperosmolares Hyperglykämisches Syndrom (HSS)
tritt beim relativen Insulinmangel auf (Diabetes Typ 2) Gegenüber der diabetischen Ketoazidose Es wird noch körpereigenes Insulin produziert reicht aus, um überschießenden Fett- und Proteinabbau zu hemmen => verhindert Ketose Hyperglykämie (> mg/dl bzw. > 33,3 mM)  Hyperosmolarität ( >320 mOsm/ kg) Klinisches Bild:  Bedingt insbesondere durch die Folgen einer schweren Exsikkose und eines massiven Elektrolytverlusts: • Hypotonie, Tachykardie • Bewusstseinstrübung bis zum Koma • Nierenversagen • fokale oder generalisierte Krampfanfälle Beispiele für auslösende Faktoren: • Infektionen; • kardiovaskuläre Komplikationen; • Erbrechen, schwere Durchfälle; • polyurische Nephropathien; • Zufuhr exzessiver Mengen von glukosehaltigen Getränken (Fruchtsäfte, Cola etc.); • inadäquate unkontrollierte intravenöse Gabe von isotonen oder hypertonen Lösungen (z. B. Hyperalimentation); • Medikamente wie Diuretika, bestimmte Psychopharmaka und Glucocorticoide. Vor akuter Einweisung des Patienten zur intensivmedizinischen Betreuung, sollte eine intravenöse Rehydratation mit 1 bis 1,5 Liter 0,9 % Kochsalz pro Stunde begonnen werden (cave Herzinsuffizienz). Da der Notfalltransport in eine Klinik meist relativ kurz ist, sollte auf eine Insulingabe oder andere therapeutischen Maßnahmen außerhalb der Klinik verzichtet werden.

59 Agenda Physiologie: Pankreas Regulation des Blutzuckerspiegels
Hypoglykämie Hyperglykämie Diabetes Typ1 Pathophysiologie Symptome Therapie Diabetes Typ2 Spätfolgen Blutzuckerbestimmung Neueinstellung / Beispielrechnung KE

60 Spätfolgen Mutschler, Arzneimittelwirkungen
Diabetische Makroangiopathie: es kommt gehäuft zu Herzinfarkten, AVK oder zerebralen Durchblutungsstörung wie Schlaganfällen. Wegen oft gleichzeitig vorhandener Polyneuropathie fehlt häufig der bei Ischämie auftetende Schmerz (stumme Ischämie) Neuropathien: folge einer osmotischen Zellschädigung sowie Mikroangiopathien Am häufigsten findet man periphäre Polyneuropathien mit sensorischen Symptomen wie Taubheit, Parästhesien, nächtliche Wadenkrämpfe, Reflexausfälle Seltener motorische Störungen Der Stoffwechsel des Sorbits spielt bei der Entstehung einiger Spätfolgen des Diabetes mellitus eine Rolle. Bei unphysiologisch hohem Glucoseangebot wird der Polyolweg beschritten, dessen Gleichgewicht auf der Seite von Sorbit und Fructose liegt. Da Fructose praktisch nur in der Leber abgebaut wird und Sorbit und Fructose die Zellen nicht verlassen können, akkumulieren sie und verschieben das osmotische Gleichgewicht der Zelle, was letztendlich zur Zellschwellung führt. Insbesondere die Entstehung des Grauen Stars wird auf diesen Mechanismus zurückgeführt, aber er spielt auch bei der diabetischen Mikroangiopathie und Neuropathie eine Rolle. Mutschler, Arzneimittelwirkungen

61 Spätfolgen Mikroangiopathie
Nephropathie (40% alle Typ 2- Diabetiker)  Niereninsuffizienz Retinopathie (nach ca. 15 Jahren) Makroangiopathie Arterien(z.B. Herzkranzgefäße) werden atherosklerotisch verändert Neuropathie diabetischer Fuß Nephropathie Angiopathie der Kapillaren des Nierenkörperchens Merkmal ist eine knötchenförmige Bindegewebsvermehrung  Die diabetische Nephropathie ist in Deutschland die häufigste Ursache eines dialysepflichtigen Nierenversagens. Retinopathie: zunehmende Schädigung kleiner Blutgefäße der Netzhaut. Mikroaneurysmen und Gefäßverschlüsse sind die Folge. Es kommt zur Bildung neuer, verletzlicher Gefäße => Gefahr der Blutungen und Erblindung Neuropathien: folge einer osmotischen Zellschädigung sowie Mikroangiopathien Am häufigsten findet man periphäre Polyneuropathien mit sensorischen Symptomen wie Taubheit, Parästhesien, nächtliche Wadenkrämpfe, Reflexausfälle Seltener motorische Störungen

62 Neuropathie: Diabetischer Fuß
gefürchtete Spätkomplikation mit atrophischen, geschwürigen und gangränösen Hautveränderungen bis zu 10% der Diabetiker In Deutschland etwa Amputationen/Jahr 70% der Amputationen weltweit Zu Beginn: reduzierte Sensibilität Kleine Verletzungen/ Druckstellen bleiben unbemerkt Bedingt durch Durchblutungsstörungen: Wundheilungsstörungen Geeignetes Schuhwerk, Schulungen der Patienten!! Regelmäßige Fußpflege!! Infektbekämpfung, Wundbehandlung, Druckentlastung, Behandlung der Gefäßerkrankungen Neuropathien: folge einer osmotischen Zellschädigung sowie Mikroangiopathien Am häufigsten findet man periphäre Polyneuropathien mit sensorischen Symptomen wie Taubheit, Parästhesien, nächtliche Wadenkrämpfe, Reflexausfälle Seltener motorische Störungen Die Parästhesie bezeichnet eine unangenehme, manchmal schmerzhafte Körperempfindung, die nicht durch adäquate Reize ausgelöst wird. Parästhesien können verschiedene Formen annehmen und werden vom Patienten meist als Kribbeln, "Ameisenlaufen" (Formikation), Prickeln oder Jucken beschrieben. Sie können sich aber auch als taubes bzw. "pelziges" Gefühl, Schwellungsgefühl sowie als Kälte- oder Wärmeempfindung bemerkbar machen. 

63 Ärztliche Kontrolluntersuchung:
Blutdruck: mind. 1x im Jahr HbA1c: alle 2-6 Monate Lipidprofil und Elektrolyte: mind. 1 x im Jahr Fußinspektion (mind. 1 x im Jahr) EKG und Gefäßstatus (1x im Jahr) Nephropathie: Kontrolle auf Mikroalbuminurie Neuropathie: 1x im Jahr Retinopathie: 1x im Jahr Blutdruck: bei jeder Konsultation

64 Agenda Physiologie: Pankreas Regulation des Blutzuckerspiegels
Hypoglykämie Hyperglykämie Diabetes Typ1 Pathophysiologie Symptome Therapie Diabetes Typ2 Spätfolgen Blutzuckerbestimmung Neueinstellung / Beispielrechnung KE

65 Blutzuckermessung Messzeitpunkte: vor allen Mahlzeiten
90 Minuten nach den Mahlzeiten vor dem Schlafengehen Hände waschen Lanzette in die Stechhilfe ( jedes Mal eine neue Lanzette) Stichtiefe einstellen ( so tief, dass gewonnene Blut gerade reicht) Teststreifen ins Messgerät (Überprüfen, ob der Code mit dem in der Geräteanzeige übereinstimmt) In den Finger stechen (seitlich an eine Fingerkuppe, Auslöser betätigen) Blut auf den Teststreifen (Blutstropfen an den ins Gerät eingelegten Streifen halten, sodass das Blut ins Testfeld eingesogen wird) Ergebnis aufschreiben ( mit Datum und Uhrzeit) Haut pflegen

66 Fehler bei der Blutzuckermessung
Pressen an der Fingerbeere Alkoholdesinfektion der Haut Schmutzige Hände/verschwitzte Hände Berühren des Testfeldes mit den Fingern Teststreifen zu feucht oder zu alt Falsche Codierung des Gerätes

67 Zucker-Sensor Sensor mit Messfühler
Sensor wird mittels Scanner aktiviert Zucker-Wert scannen: Lese­gerät im Abstand von maximal vier Zentimetern an den Sensor halten Bei jedem Scan zeigt es den aktu­ellen Wert, den Zuckerverlauf über die letzten acht Stunden und ob der Zucker steigt oder fällt Der Sensor hält zwei Wochen und kann auch beim Duschen oder Baden getragen werden Der Sensor hat einen Messfühler, den man sich mit einer Setzhilfe unter die Haut sticht. Mit einem Lesegerät (Scanner) wird der Sensor aktiviert. Nach einer Stunde ist er betriebsbereit. Um einen Zuckerwert zu scannen, hält man das Lese­gerät im Abstand von maximal vier Zentimetern an den Sensor. Bei jedem Scan zeigt es den aktu­ellen Wert, den Zuckerverlauf über die letzten acht Stunden und ob der Zucker steigt oder fällt. Der Sensor hält zwei Wochen und kann auch beim Duschen oder Baden getragen werden. Das Starterpaket mit Scanner und zwei Sensoren kostet 169,90 Euro, ein Sensor für zwei Wochen 59,90 Euro. Laut Hersteller übernehmen inzwischen fast alle Krankenkassen auf Antrag die Kosten. Voraussetzung: Eine intensivierte Insulintherapie (ICT) oder eine Insulinpumpentherapie. Die Nutzer müssen noch eine gesetzliche Zuzahlung von bis zu zehn Euro monatlich für die Sensoren leisten. Dazu kommen einmalig zehn Prozent der Kosten für das Lesegerät.

68 Agenda Physiologie: Pankreas Regulation des Blutzuckerspiegels
Hypoglykämie Hyperglykämie Diabetes Typ1 Pathophysiologie Symptome Therapie Diabetes Typ2 Spätfolgen Blutzuckerbestimmung Neueinstellung / Beispielrechnung KE

69 Neueinstellung eines Diabetikers
Bei der intensivierten Insulintherapie wird zuerst die Menge des Normalinsulins festgelegt Korrekturfaktor und der BE bzw. KE-Faktor müssen individuell ermittelt werden. Auch das Verzögerungsinsulin muss individuell bestimmt werden 1 IE Normalinsulin senkt den Blutzucker um mg/dl Insulinbedarf morgens am höchsten 1 Broteinheit (BE) entspricht 12 g KH und erhöht den Blutzucker um mg/dl Der Wert hängt aber nicht nur von der Menge an KH, sondern auch von der Zusammensetzung einer Mahlzeit, dem Körpergewicht oder den Aktivitäten des Betroffenen ab. 1 Kohlenhydrateinheit (KHE/KE) entspricht 10 g KH Gibt an wie viele KH ein LM enthält Gibt an wie viele KH ein LM enthält: Dadurch können Diabetespatienten abschätzen, wie viel Insulin sie spritzen müssen Die Angaben an KE bzw. BE sind lediglich als Schätzgrößen zu verwenden. Der KH-Gehalt eines LM kann durchaus um Prozent schwanken. KE oder BE- Faktor? Eigentlich ist es egal welchen der beiden Faktoren man verwendet, heutzutage wird jedoch vermehrt ein kE-Faktor verwendet, da sich mit diesem die IE einfacher berechnen lassen.

70 Berechnungsbeispiel:
Auf einer Kekspackung sind in der Nährwerttabelle für 1 Keks (12,5 g) 8,5 g KH angegeben 8,5 g/10 g = 0,85 KE ( Kohlenhydrateinheit) 0,85 KE sind die Kohlenhydrateinheiten für 1 Keks. Patient möchte 3 Kekse essen 3* 0,85= 2,55 KE IE= KE* persönlicher KE-Faktor Der Patient möchte am Morgen die 3 Kekse vernaschen und sein morgendlicher KE-Faktor ist 0,5  2,55 KE* 0,5 IE/KE=1,275 IE Also müsste der Patient morgens für 3 Kekse 1 Insulineinheit spritzen Persönlicher KE-Faktor: wird individuell bestimmt, durch Ausprobieren variiert zu verschiedenen Tageszeiten Der persönliche KE varriiert in der Regel zwischen 0,5 und 4, so dass also pro BE zwischen 0,5 und 4 IE Insulin gespritzt werden. Typisch sind BE-Faktoren von 2 IE pro BE am Vormittag, 1 IE pro BE gegen Mittag und 1,5 IE pro BE am Abend.