Unklarer Bauchschmerz

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1 Unklarer Bauchschmerz
DGVS Tauschbörse Lehre in der Gastroenterologie Unklarer Bauchschmerz Inhalt erstellt und freigegeben durch Arthur Hoffman, Wiesbaden* Stand: | Gastro PJ+ *Die Nennung des Autors bei Nutzung der Folien ist verpflichtend.

2 unklaren Bauchschmerzen
Der Patient mit… unklaren Bauchschmerzen Vortrags-Vorlage für Gastro PJ+ PD Dr. med. Arthur Hoffman HSK Dr.-Horst-Schmidt-Kliniken Wiesbaden

3 Bauchschmerz Bauchschmerz akut chronisch subakut

4 Bauchschmerzen – Ü̈bersicht
Bauchschmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen in der Praxis und Klinik In den USA mehr als 2.5 Milionen ambulante Konsultationen/Jahr wegen Bauchschmerzen (320 Mio US Dollar Kosten / Jahr) 5-10% aller Notaufnahmen erfolgen wegen Bauchschmerzen in % der Fälle bleibt die Ursache der Bauchschmerzen unklar Klinkman MS, Arch. of Family Medicine 1996

5 Epidemiologie Abdominalschmerzen sind eine der häufigsten Ursachen für Arztbesuche. ca. 50% aller Erwachsenen geben Abdominalschmerzen an Heading, Scand J Gastroenterol 1999 chronische / wiederkehrende Abdominalschmerzen sind die häufigste Ursache für Überweisung an Gastroenterologen Spektrum der Ursachen: harmlos - lebensbedrohlich

6 chronischer / rezidivierender Abdominalschmerz
oftmals eine Herausforderung für Arzt und Patient Überdiagnostik häufig gute Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Spezialist erforderlich oft funktionell

7 Wichtige Ursachen abdomineller Schmerzen
Abdominale Ursachen Extraabdominale Ursachen MetabolischeUrsachen Neurogene Ursachen

8 Pathophysiologie Bauchschmerzen – Ursache: Zug und Dehnungskräfte
– schmerzunempfindlich sind: • Peritoneum viscerale • Omentum majus – schmerzempfindlich sind: • Peritoneum parietale • Mesenterium • Peritoneum der Hinterwand – langsame Dehnung macht selten Schmerz • z.B. Gallenblasenhydrops

9 Abdominale Ursachen Parietale Peritonitis Bakterielle Kontamination (perforierte Appendix) Chemische Irritationen (perforiertes Ulkus, Pankreatitis) Mechanische Obstruktion von Hohlorganen Obstruktion von Dünn-oder Dickdarm Obstruktion der Gallenwege Obstruktion des Ureters Gefäßveränderungen Embolie oder Thrombose Gefäßruptur Okklusion durch Druck oder Torsion Sichelzellanämie Bauchwand Distorsion oder Traktion des Mesenteriums Trauma oder Infektion der Muskulatur Distension viszeraler Oberflächen

10 Übersicht über häufigste Diagnosen

11 1. Schritt Schmerzbeschreibung Schmerzcharakter Punctum maximum
Abhängigkeit von (bestimmter) Nahrung Sonstige Auslöser (z.B. Lagewechsel) Ausstrahlung Dauer Freie Intervalle

12 Zugang zum Patienten Notfallsituation: akute, massive Blutung, perforierter Hohlorgan, akutes Abdomen -> oft sofort chirurgischer Eingriff nötig sonst... Ausführliche Anamnese Untersuchung Laborchemische Untersuchungen bildgebene Verfahren Endoskopie

13 Wichtige Fragen seit wann ? Plötzlicher oder langsamer Beginn ?
Charakteristik und Lokalisation des Schmerzes ? Verbindung mit Ernährung, Wasserlassung oder Stuhlgang ? Weitere Beschwerden: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Blähung, Fieber ? Medikamente ? Bei Frauen: Menstruation, Schwangerschaft

14 Schmerzbeschreibung

15 2. Schritt Begleitsymptome abdominell
Gewichtsverlust (unbeabsichtigt, >10% in 6 Monaten) Verminderte Nahrungsaufnahme Übelkeit, Erbrechen Völlegefühl / vorzeitige Sättigung Obstipation – Durchfall - Wechsel Blähungen Was hilft

16 3. Schritt Begleitsymptome extraabdominell Andere Schmerzen
Kopfschmerzen Rückenschmerzen Schlafstörungen Tachykardie Fieber Allgemeine Leistungsfähigkeit

17 4. Schritt Medikamentenanamnese
ASS / NSAR, Kalium, Eisen, Digitalis, Theophyllin, Antibiotika etc. Alkohol- / Drogenkonsum Rauchverhalten

18 5. Schritt Eingehende körperliche Untersuchung
Auslösen eines Druckschmerzes Lokalisierter / diffuser Druckschmerz Resistenz Abwehrspannung Differenzierung zwischen viszeralem Schmerz / Schmerz der Bauchwand

19 Chronischer Abdominalschmerz Basisdiagnostik: Labor
Routinelabor CRP BB mit DBB Na, K, Ca Kreatinin Blutzucker GPT, Gamma-GT, AP, Bilirubin Lipase Ferritin / Transferrinsättigung Transglutaminase-AK TSH basal Urinstatus

20 Chronischer Abdominalschmerz Basisdiagnostik
Routinelabor Sonographie, ggf dann CT abdomen ÖGD (mit Histologie Duodenum / Magen / Ösophagus) Koloileoskopie Konsile z.B. Gynäkologie, Psychosomatiker

21 Beispiele Sludge in der Gallenblase Paralyse Nekrose

22 Viszerale vs. somatische Schmerzen
Charakter viszeraler Schmerzen: dumpf unscharf krampfend kolikartig beißend bohrend nagend scharf lokalisiert brennend schnell auftretend und verschwindend Charakter somatischer Schmerzen:

23 Viszerale Schmerzen entstehen in Abdominalorganen selbst
ungenaue Lokalisationsmöglichkeit (multisegmentale Innervation) Charakter: krampfartig, brennend, beißend allgemeine Symptome: Schwitzen, Blässe, Unruhe, Übelkeit

24 Überblick über viszerale Schmerzen

25 Entzündung des parietalen Peritoneums
Permanent und oft heftiger Charakter Lokalisation ist direkt über der entzündeten Region Intensität des Schmerzes hängt von der Art und der Menge von Fremdsubstanz ab (Geschwindichkeit, irritierendes Material) saurer Magensaft Kontaminierter Stuhl Pankreassaft Galle (Blut) – blande Wirkung (Urin) – blande Wirkung

26 Entzündung des parietalen Peritoneums
Verschlimmert wird durch Druck oder Spannungsänderungen - Palpitation, Bewegung, Husten Patient mit einer Peritonitis liegt stil im Bett, vermeidet jede Bewegung - Kolik: Patient krümmt sich unaufhörlich Tonische, reflektorischer Spasmus der Bauchmuskulatur, vor allem im betroffenen Körpersegment - Abwehrspannung

27 Parietale und übertragende (referred) Bauchschmerzen

28 Obstruktion von Hohlorganen
Schmerz intermittierend oder kolikartig Schmerz ist nicht annähernd so gut lokalisierbar Obstruktion des Dünndarmes: Schmerz ist meist paraumbilikal oder supraumbilikal, schlecht lokalisierbar Bei Strangulationsobstruktion kann der Schmerz in die untere Lumbalregion ausstrahlen (Zug an der Mesenterialwurzel) Obstruktion bei Dickdarmverschluss hat eine geringere Intensität

29 Obstruktion von Hohlorganen
Plötzliche Dilatation des Gallengangsystem: -> beständige kolikartigen Schmerz: Gallenkolik Akute Dehnung der Gallenblase: -> Schmerz im rechten, oberen Quadranten mit Ausstrahlung in die rechte hintere Region des Thorax oder in die Spitze der rechten Scapula Dehnung des Ductus choledochus: -> Schmerz in Epigastrium mit Ausstrahlung in die obere Lumbalgegend Allmähliche Dilatation des Gallengangsystems (Pankreaskopskarzinom) -> verursacht häufig gar keine Schmerzen „schmerzloser Ikterus“

30 Obstruktion von Hohlorganen
Obstruktionen der Harnblase: -> dumpfe suprapubische Schmerzen von geringer Intensität Akute Obstruktion des intravesikalen Ureteranteiles: -> Heftige Flankenschmerzen mit Ausstrahlung in den Penis, das Skrotum oder die Innenseiten der Oberschenkel Verschlüsse des oberen Ureteranteils: -> Flankenschmerzen mit Ausweitung zur ipsilateralen Seite des Abdomens

31 Vaskuläre Störungen
Abdominal Angina (Schmerz nach Mahlzeit): -> periumbilikal, kontinuierlich, diffuse Schmerzen Verschluss der Mesenterialarterien: -> leichte, kontinuierliche Schmerzen 2-3 Tage lang, dann kommt die peritoneale Entzündungsreaktion Perforierenden Aortenaneurysma: -> Abdominelle Schmerz mit Ausstrahlung zur Sakralregion, in die Flanke oder die Genitalien, schwer und diffus, Schocksymptomatik.

32 Bauchwand Schmerz konstant und unangenehm oft punktuell auslösbar Bewegung, längeres Stehen und Druck verstärken die Beschwerden und den Muskelspasmus

33 Bauchwandschmerz: Prinzip
Nerven werden beim Durchtritt durch die Bauch- wand (lateraler Rand des M. rectus abdominis) im fibrösen Kanal alteriert (Hypoxie? Druck? Narbenzug?) Koop et al, Dtsch Arztebl Int 2016, Srinivasan & Greenbaum, Am J Gastroenterol 2002

34 Fortgeleiteter Schmerz
Vom Thorax Von der Wirbelsäule (Irritation einer Nervenwurzel) Von den Genitalorganen Nicht zu vergessenen: bei allen Patienten mit abdominalen Schmerzen, sollte die Möglichkeit einer intrathorakalen Erkrankung bedacht werden. (Myokardinfarkt, Pulmonalinfarkt, Pneumonie, Perikarditis, diaphragmale Pleuritis, etc)

35 Abdominalschmerz: organisch vs. funktionell
Anamnese organisch funktionell Symptomdauer kurz lang Qualität der Beschwerden monoton variabel Schmerzlokalisation umschrieben diffus, wechselnd Gewichtsverlust + + - Stressabhängigkeit Nahrungsabhängigkeit + + + nächtliche Symptome + + - vegetative Begleitsymptome (+) + + +

36 Häufigste Ursache chronischer abdomineller Schmerzen
Funktionelle Beschwerden Häufigste Ursache chronischer abdomineller Schmerzen pathogenetisch gesteigerte viszerale Sensitivität entscheidend Mearin et al, Am J Gastroenterol 1999

37 Abdominalschmerz: Seltene / ungewöhnliche Ursachen
Eosinophile Gastroenteritis Familiäres Mittelmeerfieber Vasculitis Akute intermittierende Porphyrie Histaminintoleranz Abdominelle Epilepsie / Abdominelle Migräne Lues Bleivergiftung Sichelzellanämie ….

38 Zusammenfassung Mit Sinn und Verstand
Anamnese Körperlicher Befund Basislabor Sonographie ÖGD + Histologie Coloileoskopie Konsile (z.B. Gynäkologie Dünndarm (z.B. Kapsel) EUS Speziallabor Bildgebung (MR, CT)

39 Zusammenfassung Bauchschmerzen sind häufig. Gezielter Einsatz diagnostischer Maßnahmen nach Leitsymptomen, Begleitsymptomen und Fragestellung Viszerale Schmerzen von Bauchwandschmerz abgrenzen Funktionelle von organischen Schmerzen trennen Seltene Ursachen kennen und im Einzelfall bedenken

40 Und wenn gar nichts hilft…
W. Busch: Max und Moritz (1865)

41 unklaren Bauchschmerzen Gastro PJ+ powered by DGVS
Der Patient mit… unklaren Bauchschmerzen Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Gastro PJ+ powered by DGVS

42 *Die Welt braucht Ärzte für den Bauch! gastroenterologe-werden.de