Conference Days 2007 KHK und Hypertonie – Ein mörderisches Duo 16.-18.03.2007, Salzburg KHK und Hypertonie – Ein mörderisches Duo H. Drexel, Feldkirch

Zielsetzung.... des Referenten: Hypertonietherapie wissenschaftsbasiert patientenorientiert

Klassifikation der Hypertonie

Internationale Klassifikationen Normaler Blutdruck Hypertonie Optimal Normal Erhöht Mild Moderat Schwer BHS IV1 <120<80 <130/<85 130-139/ 85-89 140-159/90-99 160-179/ 100-109 >179/>109 WHO2 140-159/ 90-99 Borderline 140-149/ 90-94 JNC73 Prähypert. 120-139/ 80-89 Stage 1 Stage 2 >159/>99 1 Report of the fourth working party of the British Hypertension Society - BHS IV (Williams B et al. J Human Hypertens. 2004; 18: 139-185.) 2 Hypertension guideline of the WHO (J Hypertens. 2003; 21: 1983-1992). 3 Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) (Chobanian AV et al. JAMA. 2003; 289: 2560-2571).

Nationale Klassifikation Magometschnigg D et al. J Hyperton 2007;1:7-11.

Hypertonie - Klassifikation Systolisch mm Hg Diastolisch mm Hg (km/h) (rpm x 100) 100 80 120 60 70 80 Stage 1 60 140 50 90 40 100 160 Stage 1 40 30 110 20 180 20 120 130 10 Stage 2 200 140 Stage 2

Epidemiologischer Hintergrund

Epidemiologischer Hintergrund KHK und Hypertonie – Epidemiologischer Hintergrund Ca. 15% der erwachsenen Bevölkerung leidet unter Bluthochdruck. Bei Hypertonikern ist die KHK die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität. Ca. 25% der KHK Patienten haben Bluthochdruck.  Bluthochdruck ist der häufigste KHK-Risikofaktor.

Epidemiologischer Hintergrund KHK und Hypertonie – Epidemiologischer Hintergrund In der weltweit durchgeführten INTERHEART Studie konnte für 18 Prozent der Probanden das Eintreten eines Myokardinfarktes durch die Hypertonie erklärt werden. Im Vergleich zu Normotonikern haben Hypertoniker eine größere Anzahl weiterer KHK Risikofaktoren. Obgleich die Hypertonie per se das individuelle KHK Risiko nur sehr bedingt vorhersagen kann, hat der Blutdruckwert einen unabhängigen Zusammenhang mit dem KHK Risiko.

Hypertonie in Österreich Prävalenz und Behandlung Hypertoniker in Österreich Hypertoniker, denen ihre Erkrankung bekannt ist regelmäßig behandelte Hypertoniker suffizient behandelte Hypertoniker 1,5 Millionen 750.000 500.000 200.000

Risiko

Blutdruck und KHK-Risiko Adaptiert nach Jackson R et al, Lancet 2005; 365:434 Systolischer Blutdruck in mmHg 110 130 150 170

Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-13. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-13. Metaanalyse über 61 prospektive Observationsstudien über den Zusammenhang von Blutdruck und Mortalität 1 Million Probanden ohne vaskulärer Erkrankung zu Beginn 12.7 Millionen Risikojahre 56 000 vaskuläre Todesfälle Davon 12 000 Schlaganfälle

Metaanalyse: Lancet 2002;360:1903-13. Blutdruck, Alter und das Risiko der Schlaganfallmortalität Systolischer Blutdruck Diastolischer Blutdruck Alter 80-89 Jahre 70-79 60-69 50-59 Alter 80-89 Jahre 70-79 60-69 50-59 Schlaganfall Mortalität Schlaganfall Mortalität systolischer Blutdruck (mm Hg) Diastolischer Blutdruck (mm Hg)

Metaanalyse: Lancet 2002;360:1903-13. Blutdruck, Alter und das Risiko der vaskulären Mortalität Systolischer Blutdruck Diastolischer Blutdruck Alter 80-89 Jahre 70-79 60-69 50-59 Alter 80-89 Jahre 70-79 60-69 50-59 vaskuläre Mortalität vaskuläre Mortalität systolischer Blutdruck (mm Hg) Diastolischer Blutdruck (mm Hg)

Dahlöf B., et al. Lancet 2002;359:2072-2077. LIFE - Studie: Background Beta Blocker und Diuretika reduzieren Hochdruckkomplikationen zwar, aber nicht auf normales Niveau. Ursachen: a) ungenügende RR Senkung b) residueller Endorganschaden (z.B. Linksventrikelhypertrophie) LVH ist Angiotensin II-assoziiert Investigator – initiated study Dahlöf B., et al. Lancet 2002;359:2072-2077.

Dahlöf B., et al. Lancet 2002;359:2072-2077. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol 9193 Patienten (55-80a) Hypertonie: 160-200 / 95-115 mm Hg Dauer 4 Jahre Losartan N=4605 Atenolol N=4588 Dahlöf B., et al. Lancet 2002;359:2072-2077.

LIFE - Studie: Ergebnisse Dahlöf B., et al. Lancet 2002;359: 2072-2077.

LIFE - Studie: Ergebnisse Dahlöf B., et al. Lancet 2002;359: 2072-2077.

LIFE - Studie: Ergebnisse Dahlöf B., et al. Lancet 2002;359: 2072-2077.

Risikoreduktion durch Blutdrucksenkung Schlaganfall versus Myokardinfarkt Placebo oder unterlegene Therapie Verum oder überlegene Therapie Komplikationsrate Schlaganfall Myokardinfarkt

KHK KHK und Hypertonie – Ein mörderisches Duo Hypertonie Dyslipidämie Insulinresistenz Diabetes KHK Übergewicht Bewegungsmangel Genetische Faktoren

Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. Ramachandran S et al. N Engl J Med 2001;345:1291-7. 6859 Probanden aus der Framingham Heart Studie Zu Beginn keine Hypertonie und keine KHK 12 Jahre follow-up Primärer Endpunkt: KHK Ereignis (KHK-Tod, MI, CHF oder Schlaganfall) Einteilung aufgrund der Baseline-Messungen in 3 nicht-hypertensive Blutdruckgruppen (nach WHO) Optimal Syst:<120 mm/Hg Diast:<80 mm/Hg Normal-hoch Syst:130-139 mm/Hg Diast:85-89 mm/Hg Normal Syst:120-129 mm/Hg Diast:80-84 mm/Hg

Ramachandran S et al. N Engl J Med 2001;345:1291-7. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. Ramachandran S et al. N Engl J Med 2001;345:1291-7. Kardiovaskuläre Ereignisse

Ramachandran S et al. N Engl J Med 2001;345:1291-7. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. Ramachandran S et al. N Engl J Med 2001;345:1291-7. Kardiovaskuläre Ereignisse

Pathophysiologie

Folgeerkrankungen der Hypertonie Hirn Insult Herz Herzinsuffizienz Niere Niereninsuffizienz Beine PAVK

Von der Hypertonie zum Insult Mechanismen: Von der Hypertonie zum Insult Hypertonie Ruptur kardiale Embolie Atherosklerose Vorhofflimmern

Pathophysiologie der KHK bei Hypertonie Beschleunigung der Atherosklerose (durch Stenose reduziertes Koronarlumen reduziert myokardialen Blutfluss) Linkventrikuläre Hypertrophie Myokardiale Komponente Vaskuläre Komponente Nervöse Komponente Anomalie der Mikrozirkulation (mehr Muskel um Kapillare) Endotheliale Dysfunktion Insulinresistenz Sympathikusaktivierung

Pathophysiologie der KHK bei Hypertonie Insulinresistenz Sauerstoffangebot Linkventrikuläre Hypertrophie Endotheldysfunktion Atherosklerose Sauerstoffverbrauch Sympatikusaktivierung

Zielsetzung.... des Referenten: Hypertonietherapie wissenschaftsbasiert patientenorientiert

Compliance

Adherence to medication. Osterberg L et al. N Engl J Med 2005;353:487-97. Compliance (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 einmal zweimal dreimal viermal pro Tag Medikationsschema

Patienten – Compliance bei antihypertensiver Therapie Tablettenanzahl / Tag Holzgreve 1980

Patientenbeispiel 1 Parameter Patientin 1 Geschlecht weiblich Alter (Jahre) 50 Größe (cm) 166 Gewicht (kg) 83 BMI (kg/m2) 30 Raucher/in nein Blutdruck (mm/Hg) 150 / 95 bis 180 / 110 Famlienanamese Vater Schlaganfall mit 65a Cholesterin (mg/dl) 280 mg/dl Triglyzeride 180 mg/dl HDL-C 35 mg/dl LDL-C 210 mg/dl Non-HDL-C 245 mg/dl Atherosklerose Nein Diabetes ?

Patientenbeispiel 1 Parameter Patientin 1 Geschlecht weiblich Alter (Jahre) 50 Größe (cm) 166 Gewicht (kg) 83 BMI (kg/m2) 30 Raucher/in nein Blutdruck (mm/Hg) 150 / 95 bis 180 / 110 Famlienanamese Vater Schlaganfall mit 65a Cholesterin (mg/dl) 280 mg/dl Triglyzeride 180 mg/dl HDL-C 35 mg/dl LDL-C 210 mg/dl Non-HDL-C 245 mg/dl Atherosklerose Nein Diabetes NÜ BZ 135 & 140 mg/dl

Patientenbeispiel 1 – 10 Jahre später Parameter Patientin 1 Geschlecht weiblich Alter (Jahre) 60 Größe (cm) 166 Gewicht (kg) 83 BMI (kg/m2) 30 Raucher/in nein Blutdruck (mm/Hg) 150 / 95 bis 180 / 110 Famlienanamese Vater Schlaganfall mit 65a Cholesterin 280 mg/dl Triglyzeride 180 mg/dl HDL-C 35 mg/dl LDL-C 210 mg/dl Non-HDL-C 245 mg/dl Atherosklerose Hinterwandinfarkt Diabetes Ja

Mögliches Behandlungsschema? Diskussionsblock I: Mögliches Behandlungsschema?

Zielsetzung.... des Referenten: Hypertonietherapie wissenschaftsbasiert patientenorientiert

Therapie

Nichtmedikamentöse Blutdrucksenkung Alkoholreduktion -5 -10 -15 -20 Alkoholreduktion Abnahme des systolischen Blutdrucks in mm/Hg Kochsalzreduktion Körperliche Aktivität Diätetische Maßnahmen -10 kg Körpergewicht

Nichtmedikamentöse Therapie Körpergewichtsabnahme von 10 kg senkt bei Übergewichtigen den systolischen Blutdruck um 5–20 mmHg. Diätetische Maßnahmen senken den systolischen Blutdruck um 8–14 mmHg. Körperliche Aktivität > 30 Minuten pro Tag senkt den systolischen Blutdruck um 4–9 mmHg. Obwohl Nikotinabstinenz den Blutdruck nicht senkt, wird das gesamte kardiovaskuläre Risiko massiv reduziert. Reduktion der Kochsalzzufuhr < 5–6 g/Tag senkt den systolischen Blutdruck um 2–8 mmHg Reduktion eines erhöhten Alkoholkonsums auf < 30 g/Tag bei Männern und < 20 g/Tag bei Frauen senkt den systolischen Blutdruck um 2–4 mmHg. Adaptiert nach: Magometschnigg D et al. J Hyperton 2007;1:7-11.

Primärprävention der KHK durch medikamentöse Blutdrucksenkung Durch Studien belegte positive Effekte Diuretika Betablocker Kalziumkanalblocker ACE Hemmer Angiotensin 2 Rezeptor Antagonisten (LIFE Studie) 20% Reduktion der koronaren Ereignisse

Sekundärprävention der KHK durch medikamentöse Blutdrucksenkung Durch Studien belegte positive Effekte Betablocker Kalziumkanalblocker ACE Hemmer

J Hyperton 2007;1:7-11.

Antihypertensive Therapie “Birmingham Pentagon“ Diuretika Beta Blocker NEIN ! ACE-H. Ca-Antag. All-RA

Spezielle Therapie bei Hypertonie plus KHK Medikamentöse Behandlung ab Blutdruckwerten von > 130/85 mm/Hg Die medikamentöse Therapie erfolgt unabhängig von der Blutdrucksenkung zur Verbesserung kardiovaskulärer Störungen (z.B. Herzinsuffizienz, KHK). J Hyperton 2007;1:7-11.

Spezielle Therapie bei Hypertonie plus KHK Patienten mit KHK und stabiler AP: Betablocker Langwirksame Kalziumantagonisten ACE Hemmer Postinfarktpatienten: Betablocker ACE Hemmer J Hyperton 2007;1:7-11.

Spezielle Therapie bei Hypertonie plus Herzinsuffizienz Asymptomatische systolische Linksventrikeldysfunktion: ACE Hemmer Betablocker Symptomatische Dysfunktion (NYHA II-IV) ACE Hemmer ARB Betablocker (in langsam steigender Dosis) Duiretika inkl. Niedrigdosierter Aldosteronantagonisten (cave: Nierenfunktion!) J Hyperton 2007;1:7-11.

Zielsetzung.... des Referenten: Hypertonietherapie wissenschaftsbasiert patientenorientiert

Patientenbeispiel 2 Parameter Patient 2 Geschlecht männlich Alter (Jahre) 48 Größe (cm) 176 Gewicht (kg) 77 BMI (kg/m2) 25 Raucher/in ja (30 Pack-years) Blutdruck (mm/Hg) 115 / 65 bis 130 / 70 Familienanamnese Vater MI mit 48a Cholesterin 250 mg/dl Triglyzeride 150 mg/dl HDL-C 30 mg/dl LDL-C 190 mg/dl Non-HDL-C 220 mg/dl Atherosklerose kleiner Lateralinfarkt Diabetes nein

Patientenbeispiel 2 – 10 Jahre später Parameter Patient 2 Geschlecht männlich Alter (Jahre) 58 Größe (cm) 176 Gewicht (kg) 77 BMI (kg/m2) 25 Raucher/in ja (30 Packyears) Blutdruck (mm/Hg) 160 / 65 bis 180 / 85 Familienanamnese Vater MI mit 48a Cholesterin 250 mg/dl Triglyzeride 150 mg/dl HDL-C 30 mg/dl LDL-C 190 mg/dl Non-HDL-C 220 mg/dl Atherosklerose kleiner Lateralinfarkt Diabetes nein isolierte systolische Hypertonie

Syst Eur Study Ergebnisse: 2-Jahres Follow up Tödliche/nicht-tödliche Endpunkte kombiniert Endpunkte / 1000 Pat.a. Placebo Activ p-Wert Erwartet Schlaganfall 13,7 7,9 0,003 17 Myokardinfarkt 8 5,5 0,12 Alle kardiovask. 33,9 23,3 <0,001 Lancet 1997;350:757-64.

Syst Eur Study Ergebnisse: 2-Jahres follow up Nicht tödliche Endpunkte n.s. n.s. Endpunkte abs./ Pat.a. n.s. Lancet 1997;350:757-64.

Syst Eur Study Ergebnisse: 2-Jahres follow up Tödliche Endpunkte n.s. Endpunkte abs./ Pat.a. n.s. n.s. n.s. Lancet 1997;350:757-64.

Mögliches Behandlungsschema? Diskussionsblock II: Mögliches Behandlungsschema?

Zielsetzung.... des Referenten: Hypertonietherapie wissenschaftsbasiert patientenorientiert

Anforderungen an ein Antihypertensivum Hohe Wirksamkeit Sehr wenig Nebenwirkungen Gleichmäßige 24 h Wirkung Deutliche Dosis-Wirkungs-Beziehung Kein Einfluss von Lebererkrankungen Kein Einfluss von Nierenerkrankungen Regression der Linksventrikel-Hypertrophie Reduktion vaskulärer Endpunkte (Insult, MI, etc.)

Systolischer oder diastolischer RR als Risikofaktor für Hirnschlag? Maß für Gefäßtonus/Volumen Systolischer RR: Maß für manifeste Atherosklerose (Verlust der Windkesselfunktion!)

ASCOT-BPLA Atenolol (50-100mg) Amlodipin (5-10mg) + falls notwendig Dahlöf B, Sever P, Poulter N, et al. Lancet 2005;366:895-906. Prospektive, kontrollierte, randomsierte Studie 19 257 Patienten mit Bluthochdruck und mind. 3 weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren Amlodipin (5-10mg) Perindopril (4-8mg) Atenolol (50-100mg) Bendroflumethiazid (1.25-2.5mg) + falls notwendig

ASCOT-BPLA Lancet 2005;366:895-906.

ASCOT-BPLA Lancet 2005;366:895-906.

ASCOT-BPLA Lancet 2005;366:895-906.

Cardiovascular Events STROKE Cardiovascular All-cause Mortality ASCOT-BPLA Lancet 2005;366:895-906. Cardiovascular Events STROKE Cardiovascular Mortality All-cause Mortality

KHK und Hypertonie – Ein mörderisches Duo Zusammenfassung Die Prävalenz der Hypertonie ist in der Bevölkerung im allgemeinen und vor allem bei KHK Patienten im speziellen sehr hoch. Die Mechanismen, welche bei Hypertonie die KHK Entstehung beeinflussen sind mannigfaltig und nicht auf die Atherosklerose in den Koronararterien beschränkt. Nicht-invasive Tests zur Diagnostik der KHK sind oft nicht adäquat bei Patienten mit Hypertonie. Hypertonie als starker Risikofaktor für die KHK kann durch antihypertensive Therapien günstig beeinflusst werden.