Hannelore Hoffmann-Born, Frankfurt am Main Olomouc, 07.12.2012 Die Rolle der Verkehrsmedizin in Deutschland und ihre Schnittstelle zur Verkehrspsychologie Hannelore Hoffmann-Born, Frankfurt am Main Olomouc, 07.12.2012

Vortrag Institusambulanz Korbach 12.09.07 Verkehrsmedizin „Anwendung ärztlichen Wissens auf Probleme d. Verkehrssicherheit“ Unfallforschung beschäftigt sich mit Erkrankungen, die zu einer Beeinträchtigung der Fahrtauglichkeit führen…. Ebenso mit … psychotropen Substanzen. Begutachtung ist auch Inhalt der Verkehrsmedizin.. Wer? z.B. Ärzte in Begutachtungsstellen, Rechtsmediziner, (Verkehrspsychologen, Verkehrsjuristen), Fachärzte und praktische Ärzte Unterschied: Beratung - Begutachtung Verkehrssicherheit im europäischen Rahmen: 2004 von europäischen Verkehrsministern in Dublin Road Safety Charter: bis 2010 soll die Zahl der Verkehrstoten auf 25.000 pro Jahr halbiert werden.

Verkehrsmedizin: Begutachtung/Beratung Vortrag Institusambulanz Korbach 12.09.07 Verkehrsmedizin: Begutachtung/Beratung Wer begutachtet ? Ärzte in Begutachtungsstellen für Fahreignung Ärzte im Gesundheitsämtern oder öffentlicher Verwaltung Fachärzte für Rechtsmedizin Fachärzte mit verkehrsmedizinischer Qualifikation Ärzte für Arbeitsmedizin oder Ärzte mit Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin Wer berät ? Alle behandelnden Ärzte bei verkehrsmedizinischen Krankheitsbildern (Verrechtlichung durch juristische Formalismen: Dokumentation/Aufklärung im PatientenrechteG) Verkehrssicherheit im europäischen Rahmen: 2004 von europäischen Verkehrsministern in Dublin Road Safety Charter: bis 2010 soll die Zahl der Verkehrstoten auf 25.000 pro Jahr halbiert werden.

Arzt versus Gutachter Arzt Gutachter Patientenverhältnis – Behandlungsvertrag (Dienstvertrag) – Diagnostik – Therapie - Schweigepflicht – Aufklärung (Risikoaufklärung) Verkehrsmedizinische Beratung  ex ante = (präventiv) Gutachter Probandenverhältnis – Werkvertrag – Auftraggeber – Schweigepflicht ggü. Dritten Verkehrsmedizinische Begutachtung  ex post

Unfallrisiko Krankheit 1 2 3 4 5 6 7 8 männlich<25 weiblich<25 Alter>70 Alter>75 0,5 Promille Schlafentzug 17-19h Epilepsie Schlaganfall Herzinfarkt neurologische Erkrankung psychische Erkrankung Diabetes 1,1 ‰  10-fach 1,6 ‰  40-fach Quellen: Epilepsy and driving in Europe. Final Report of the Working Group on Epilepsy EU-Projekt IMMORTAL Deliverables R1.1 und R1.2 Vortrag Prof. Dr. R. Mattern, Berlin, 25.05.2011 Odd`s Ratio Peitz/Hoffmann-Born 5 5

Vortrag Institusambulanz Korbach 12.09.07 Co-Faktor Alkohol: Trinkmenge bei 1,6%o Um 1,6 Promille zu erreichen, kann ein ca. 80 kg schwerer Mann in ungefähr 5 Stunden 8 Halbe Bier (0,5l) oder knapp 8 Viertel Wein (0,25l) oder 24 Schnäpse (2 cl) trinken Peitz/Hoffmann-Born

Was hat der behandelnde Arzt mit der Fahreignung seiner Patienten zu tun ? Für den behandelnden Arzt besteht Aufklärungspflicht zur fehlenden Fahreignung eines Patienten (DMW 2006;131:2200-2201) Die Verpflichtung ergibt sich aus dem Behandlungsvertrag mit dem Patienten, in dem der Arzt dem Patienten zu Rat und Hilfe verpflichtet ist. Nur so kann das Selbstbestimmungsrecht des Patienten gewährleistet werden. Die Aufklärung ist als therapeutische Aufklärung (Sicherungsaufklärung) anzusehen. Eine Unterlassung gilt als Behandlungsfehler. Die Aufklärung ist zu dokumentieren. Die Schweigepflicht spricht gegen eine Meldung an die Behörden. Falls sich ein Patient für die Allgemeinheit gefährdend über die Aufklärung hinweg setzt, muss im Einzelfall das Vorgehen abgewogen werden: z.B. Überwachung, Meldung an die Verkehrsbehörde, Maßnahmen bei übergeordnetem Notstand!

Ärztliche Beratung zur Fahrsicherheit Autofahren ist Ausdruck des Selbstständigkeits- und Mobilitätserhalts Einschränkungen erleben erkrankte und ältere Autofahrer i.d.R. als tiefe Einschnitte in ihre Autonomie Hohe Verantwortung der Ärzte bei Aufklärung, Beratung und Begutachtung bei Kenntnis und Beachtung der Regelwerke !

Tödlicher Unfall in Alzenau: Fahrer erlitt einen Schlaganfall Der Unfall schockierte den unterfränkischen Ort Alzenau: Ein 51-Jähriger raste am Sonntag mit hoher Geschwindigkeit in einer Tempo-30-Zone in eine junge Familie. Die Mutter und der siebenjährige Sohn starben. Jetzt scheint die Ursache geklärt. (Stern.de am 09.01.12)

... und die Rolle der Verkehrsmedizin für die Sicherheit auf den Straßen ?

Getötete pro 1 Mio. Einwohner in Europa ADAC - Statistik

Ursachen für Unfälle mit Personenschaden Deutschland 2010 nach Erwerb der Fahrerlaubnis lediglich Selbstüberprüfungspflicht (§ 2 Abs. 1 Satz 1 FeV*) strenge Vorschriften zur periodischen Überwachung (HU etc.) Quelle: Dekra; dortige Quelle Statistisches Bundesamt, Wirtschaft und Statistik 2011, Unfallursachen, (Mehrfachnennungen möglich) *) „Wer sich infolge körperlicher oder geistiger Mängel nicht sicher im Verkehr bewegen kann, darf am Verkehr nur teilnehmen, wenn Vorsorge getroffen ist, dass er andere nicht gefährdet.“ Peitz/Hoffmann-Born

MPU: Prinzip der Einzelfallgerechtigkeit   Mensch im Mittelpunkt Einzelfallgerechtigkeit Warnen, schützen, helfen Problem erkennen lösen Punktesystem Begutachtung Rehabilitation Sichere individuelle Mobilität

Anforderung an Begutachtungsstellen (MPU): Identische Regeln Unabhängigkeit, Neutralität, Objektivität Abbildung des aktuellen Stands von Wissenschaft und Technik Regelmäßige Überprüfung durch die BASt Amtliche Anerkennung Nachweis von Qualitätssicherungssystemen

Stand von Wissenschaft und Technik in der Begutachtung der Fahreignung Definition*: Anerkannte Regeln der Begutachtung zur Kraftfahrereignung sind verkehrsmedizinische, verkehrspsychologische und technische Grundsätze, die nach wissenschaftlichen Erkenntnissen als theoretisch richtig gelten, die sich in der Praxis über längere Zeit bewährt haben und von einschlägigen Fachkreisen allgemein anerkannt sind z. B. Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung Urteilsbildung in der Medizinisch-Psychologischen Fahreignungsdiagnostik – Beurteilungskriterien, Erweiterte und überarbeitete 2. Auflage, Kirschbaum Verlag 2009 * Quelle: Schubert, W. & Mattern, R. (2006) Criteria for the evaluation of future assessment models of physical and mental fitness of drivers. In: W.-R. Nickel & P. Sardi (Eds.) Fit to Drive 1st International Traffic Expert Congress Berlin from May 3rd – 5th 2006 – Tagungsband (p. 106 – 110). Bonn: Kirschbaum Verlag.

Qualitätsstandards der Ärzte in den Begutachtungsstellen für Fahreignung Voraussetzung: mindestens 2 Jahre klinische Tätigkeit Einarbeitung: 1 Jahr mit mindestens 100 GA unter Supervision und internem Nachweis der Ausbildung in spezifischen Tätigkeitsfeldern (u.a. Toxikologie, Recht, Gutachtenerstellung sowie Beurteilungskriterien und Begutachtungs-Leitlinien9 Regelmäßige Qualitätszirkel, Fallbesprechungen... Möglichkeit zur Teamarbeit mit den Psychologen Nachweis einer 3-tägigen Weiterbildung pro Jahr Interne und externe Überprüfung der Gutachtenqualität

MPU in Zahlen (2011) In 240 Begutachtungsstellen für Fahreignung wurden 2011 ca. 99.265 Personen medizinisch-psychologisch begutachtet. Verteilung der Anlässe: 28% erstmals alkoholauffällige Kraftfahrer, 16% mehrfach alkoholauffällige Kraftfahrer, 20 % drogenauffällige Kraftfahrer, 16% verkehrsauffällige Kraftfahrer, 1 % „körperliche Mängel“ Sonstige... Ergebnisse: 55 % positiv 7 % Nachschulung 37,5 % ungeeignet

Arten verkehrsmedizinischer Gutachtentätigkeit : Ärztliche Begutachtung im Rahmen einer medizinisch-psychologischen Begutachtung Ärztliche Fahreignungsbegutachtung bei Erkrankungen (Mangel nach Anlage 5 FeV) Ärztliches Fahreignungsgutachten zur Klärung der Frage, ob Alkoholabhängigkeit besteht (ohne Delikt) Ärztliches Fahreignungsgutachten bei Einnahme von BTM und zur Klärung, ob Drogenabhängigkeit besteht. Statusfeststellung bei bewährten Kraftfahrern (Verlängerung der Fahrerlaubnis Gruppe 2)

Qualitätsstandards der Rechts-, Arbeits- und Betriebsmediziner, sowie der Fachärzte mit verkehrsmedizinischer Qualifikation Weiterbildungszeit für Arbeitsmediziner: 60 Monate Weiterbildungskatalog mit Erwerb von spezifischen Kenntnissen auch der verkehrsmedizinisch relevanten Gesundheitsstörungen und der Begutachtung Zusatzbezeichnung Betriebsmediziner: 1 jährige vollzeitige Weiterbildung für Fachärzte u.a. in Begutachtung, Recht etc.. Rechtsmediziner: 5 Jahre Facharztausbildung, die verkehrsmedizinisch relevanten Themen umfasst. Fachärzte (z.B. Neurologen, Psychiater, Internisten) können eine verkehrsmedizinischer Qualifikation bei den Landesärztekammern erwerben durch Teilnahme an einem 16 stündigen Kurs :
gemäß Curriculum der Bundesärztekammer Themen: 
 Rechtsfragen, Leistungstest, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, psychiatrische Erkrankungen, Erkrankungen des Nervensystems, Diabetes mellitus,
 Missbrauch und Abhängigkeit: (Alkohol, Drogen, Medikamente) pathologische Alterungsprozesse, fallbezogene Übungen....

Begutachtungssystem – ärztliche GA und MPU Die Anforderungen an MPU- und ärztliche Gutachten in der Fahreignungsbegutachtung sind gleich (vgl. Anlage 15 (zu § 11 Abs. 5, § 66) FeV). Beide Gutachten entwickeln verwaltungsrechtlich die gleiche Wirkung. Aber: Die Einhaltung der in der FeV geforderten Qualitätsstandards für ärztliche Gutachten unterliegt z. Zt. keiner statistischen Erfassung und keiner geregelten fachlichen Überprüfung. 10 Mitgliedsstaaten der EU (Österreich, Polen, Tschechien, Slowakei, Italien, Deutschland, Spanien, Ungarn sowie Estland und Portugal in Vorbereitung ) und die Schweiz praktizieren bereits die Überprüfung der Fahreignung und/oder das Driver Improvement mit unterschiedlicher Aufgabenverteilung zwischen Medizin und Psychologie.

Gesamtbewertung der medizinisch-psychologischen Befundkombination Interdisziplinarität in der Fahreignungsbegutachtung (MPU) MPU MPU Medizinischer Teilbereich körperlicher Allgemeinzustand neurologischer Befund psychiatrischer Befund Untersuchungs-gespräch Sinnesorgane Laborbefunde (auch extern – z.B. Abstinenzbelege) Psychologischer Teilbereich Analyse der Verkehrsvorgeschichte Leistungsbefund Psychologische Exploration Sozialanamnese Verkehrsanamnese Alkohol- oder Drogenvorgeschichte Testpsychologischer Befund Fahrpraktischer Teilbereich Fahrverhaltens-beobachtung unter Berücksichtigung der Leistungsbefunde Gesamtbewertung der medizinisch-psychologischen Befundkombination

Vortrag Institusambulanz Korbach 12.09.07 Was ist verkehrsrelevant in den Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung? Sehvermögen Schwerhörigkeit/ Gleichgewichtsstörungen Bewegungsbehinderungen Herz- und Gefäßkrankheiten Zuckerkrankheit Erkrankungen des Nervensystems Psychische Störungen Alkoholismus Klärung der Frage, ob BTM- Einnahme erfolgt, BTM-Abhängigkeit Nierenerkrankungen Sonstige Anlässe: z.B.  Tagesschläfrigkeit Medikamente Aber: z.T. veraltet und es fehlen LL z.B. für Persönlichkeitsstörung, MS, ADHS, HIV etc... Anwendung ärztlichen Wissens auf Probleme der Verkehrssicherheit (Unfallforschung)--„Fahrtüchtigkeit“ = situations- und zeitbezogene Fähigkeit zum Führen eines Kraftfahrzeuges; „Fahreignung“ = zeitlich stabile, von aktuellen Situationsparametern unabhängige Fähigkeit zum Führen eines Kraftfahrzeuges im Sinne eines Persönlichkeitsmerkmals. Peitz/Hoffmann-Born

Verkehrsrelevante Einschränkungen im höheren Alter Einschränkungen der Seh- und Hörfähigkeit Beeinträchtigungen im kognitiven Funktionsbereich (z. B. Aufmerksamkeitsleistungen, Gedächtnisaspekte) Veränderungen im psychomotorischen Bereich (z. B. längere Informations- und Orientierungszeit, verlängerte Reaktionszeit) Veränderungen der Persönlichkeit (z. B. zunehmende Ängstlichkeit, nachlassende Bereitschaft zur Selbstkritik) Ko- / Multimorbidität

Morbiditätsentwicklung Häufige Erkrankungen im Alter ab 65 Jahren Herz-Kreislauf-Erkrankungen Diabetes mellitus Tumorerkrankungen Erkrankungen des Bewegungsapparates Demenz Depressive Störungen Angststörungen Morbiditätsentwicklung 7 14 32 24 29 65 50 35 12 4 0% 20% 40% 60% 80% 100% 70 - 85 55 - 69 40 - 54 Keine 1 Erkrankung 2 bis 4 Erkrankungen 5 und mehr Erkrankungen Quelle: Alterssurvey 2002

Multimorbidität und Unfallrisiko Vortrag Institusambulanz Korbach 12.09.07 Multimorbidität und Unfallrisiko Risiko durch Mehrfacherkrankung deutlich erhöht BASt- Studie Multimedikation (z.B. zentral anticholinerge Nebenwirkung) Datenlage unklar (Studien/Realität) Dunkelzifferproblematik Besondere Bedeutung der Demenz 25

Krankheitskonzept ? Veränderungs- Systematik der verkehrsmedizinischen Bewertung Prognose: med + psych.?? Befundlage v. med. Person Verlauf Krankheitskonzept ? Veränderungs- motivation? Symptome Komorbidität Medikation...

Methoden in der Fahreignungsbegutachtung 1. Ärztliche Begutachtung/Untersuchung Erhebung anamnestischer Daten, somatische und psychiatrische Befunderhebung Erhebung und Auswertung laborchemischer und toxikologischer Befunde und sachgerechte Bewertung beigestellter ärztlicher Befunde. Anamnese und Untersuchungsarten sind anlassbezogen und beachten die aktuellen medizinischen Erkenntnisse (Beurteilungskriterien 3. Auflage ?) unter Berücksichtigung der rechtlichen Anforderungen. Die verkehrsmedizinische Untersuchung und Bewertung erfolgt unter Beachtung der fachlichen Grundlagen in der der aktuell gültigen Fassung (FeV, BGL und BK) Für die Durchführung der ärztlichen Begutachtung gelten die in der Anlage 15 der FeV genannten Grundsätze ebenso wie für die Durchführung der medizinisch-psychologischen Untersuchung. Über die Untersuchung sind Aufzeichnungen anzufertigen.

Kriterien für die Verwertbarkeit von Gutachten - 1 Behördlich veranlasste Fragestellung – Würdigung des Einzelfalls / Fallkonstellation – Die Qualität eines Gutachtens beginnt mit der Qualität der Fragestellung. Gutachter sind an die Fragestellung gebunden (Beachtung Verwertungsverbot). Methodeneinsatz (Verhältnismäßigkeitsgrundsatz, Übermaßverbot etc.) Beachtung der Zuständigkeit von Experten, vor allem bei Mehrfacherkrankungen Umsetzung des formalen Gutachtenaufbaus Wiedergabe des Explorations-/Untersuchungsgespräches (wörtliche Zitate erhöhen die Transparenz des GA, ansonsten indirekte Rede) Grundsätzlich: Verständliche Sprache!!!!

BGL - Neurologische Erkrankungen Vortrag Institusambulanz Korbach 12.09.07 BGL - Neurologische Erkrankungen 3.9.1 Erkrankungen und Folgen von Verletzungen des Rückenmarks 3.9.2 Erkrankungen der neuromuskulären Peripherie 3.9.3 Parkinsonsche Krankheit und andere extrapyramidale Erkrankungen einschl. zerebellarer Syndrome 3.9.3 Störungen der Hirntätigkeit 3.9.5 Zustände nach Hirnverletzungen/-operationen, angeborene und frühkindliche Hirnschäden 3.9.6 Anfallsleiden Nicht explizit aufgeführt z.B.: MS und andere chronisch entzündliche ZNS-Erkrankungen Anwendung ärztlichen Wissens auf Probleme der Verkehrssicherheit (Unfallforschung)--„Fahrtüchtigkeit“ = situations- und zeitbezogene Fähigkeit zum Führen eines Kraftfahrzeuges; „Fahreignung“ = zeitlich stabile, von aktuellen Situationsparametern unabhängige Fähigkeit zum Führen eines Kraftfahrzeuges im Sinne eines Persönlichkeitsmerkmals.

Bewertungen (psychiatrischer/neurologischer ) Krankheitsbilder Vortrag Institusambulanz Korbach 12.09.07 Bewertungen (psychiatrischer/neurologischer ) Krankheitsbilder Individualentscheidung nach Begutachtungs-Leilinien zur Kraftfahrereignung (Anlage 4 FeV) Funktioneller Aspekt der Störung ist entscheidend und wichtiger als Ätiologie und Pathogenese Bedingte Eignung mit Beschränkungen und/oder Auflagen (Auflagen betreffen d. Fahrer – Beschränkungen d. Fahrzeug) Individuell angepasste Nachuntersuchungen Unter Beachtung der individuellen Fahrerlaubnisklasse ! Peitz/Hoffmann-Born

Kompensation von Eignungsmängeln z.B. durch: technische oder med.-technische Maßnahmen z.B. Umrüstung von Fahrzeugen gute Selbstwahrnehmung und sachgerechte Risikoeinschätzung persönliche Zuverlässigkeit bei der Beachtung präventiver und kompensatorischer Maßnahmen Verzicht aufs Fahren bei Verschlechterung Behandlungscompliance Krankheitseinsicht mit hinreichender Kenntnis über die Auswirkung der Krankheitssymptomen auf die Fahrsicherheit ausreichende Fahrroutine (Fähigkeit zu vorausschauendem Fahren) Sicherheits- und verantwortungsbewusste Grundeinstellung

Vortrag Institusambulanz Korbach 12.09.07 Die Problematik: Demenz und Fahreignung Leitsatz: Bei Demenz mit leichter Beeinträchtigung von Gedächtnis, kognitiven Funktionen, Urteils- und Denkvermögen: ggf. bedingte Eignung für Gruppe 1 Gruppe 2: nein Überprüfung der psycho- physischen Leistungsfähigkeit !

Vortrag Institusambulanz Korbach 12.09.07 Kognitive Störungen/ Demenzerkrankungen Verkehrsgefährdung: Gedächtnis, Aufmerksamkeit, visuell- räumliche Fähigkeit, reduziertes Urteilsfähigkeit, Störung von Erkennen, Wahrnehmung und Orientierung... Gefährdungspotenzierung: diagnostische Probleme (Anfangsphase, gute „Fassade“) Persönlichkeitsveränderungen Komorbidität Risikominimierung (z.B. bei „subklinischer“ Demenz) regelmäßige ärztliche Kontrollen psychofunktionale Leistungsüberprüfung kritisch - stützendes Umfeld

Fahrzeugumrüstung nach verkehrsmed. Bewertung Vortrag Institusambulanz Korbach 12.09.07 Fahrzeugumrüstung nach verkehrsmed. Bewertung Spezielle Fahrschulen und Fahrzeugumrüster helfen und prüfen, welche Anpassungen notwendig werden Antrag bei FS-Stelle (über Fahrschule oder selbst) Ärztliches Gutachten Technisches Gutachten nach Probefahrt mit a. a. S. im umgerüsteten Fahrzeug. Eintrag von Kennzahlen im Führerschein 34

Vortrag Institusambulanz Korbach 12.09.07 Beratungsdilemma des Arztes - StreetReadyTool - allgemeine Verkehrssicherheit Arzt-Patienten-Verhältnis ARZT Pharma Technik Mobilitätsinteresse des Patienten Praxisinteresse Peitz/Hoffmann-Born

Vortrag Institusambulanz Korbach 12.09.07 Gruppe 1 Gruppe 2 Peitz/Hoffmann-Born

Weitere Grundsatzliteratur (u. a.) Arzthaftung bei proble-matischer Fahreignung Verkehrsmedizin Fahreignung, Fahrsicherheit, Unfallrekonstruktion Grundriss Fahreignungs-begutachtung – Einführung in die Beurteilungskriterien der medizinisch-psychologischen und ärztlichen Begutachtung

Gesamtbewertung der medizinisch-psychologischen Befundkombination Interdisziplinarität in der Fahreignungsbegutachtung (MPU) MPU MPU Medizinischer Teilbereich körperlicher Allgemeinzustand neurologischer Befund psychiatrischer Befund Untersuchungs-gespräch Sinnesorgane Laborbefunde (auch extern – z.B. Abstinenzbelege) Psychologischer Teilbereich Analyse der Verkehrsvorgeschichte Leistungsbefund Psychologische Exploration Sozialanamnese Verkehrsanamnese Alkohol- oder Drogenvorgeschichte Testpsychologischer Befund Fahrpraktischer Teilbereich Fahrverhaltens-beobachtung unter Berücksichtigung der Leistungsbefunde Gesamtbewertung der medizinisch-psychologischen Befundkombination

Interdisziplinäre Zusammenarbeit Ärzte - Psychologen bei der MPU Die ärztliche Untersuchung im Rahmen der MPU dient: dem Ausschluss von (verkehrsrelevanten) Krankheiten der Objektivierung von anamnestischen oder aktenmäßigen Daten (z.B. Hinweise auf Trinkverhalten) der Überprüfung von Veränderungen. Das Gutachtenergebnis ergibt sich aus der Gesamtbefundlage nach interdisziplinärer Absprache !

z. B. Gutachten mit Alkoholfragestellung Die psychologische Befundlage erlaubt eine positive Bewertung Die Angaben im ärztlichen Gespräch decken sich nicht mit denen im psychologischen Gespräch. Bei der ärztlichen Untersuchung finden sich zudem Hinweise auf aktuell vermehrten Alkoholkonsum (Haut, Leberlaborparameter, Tremor der Hände) Die Abstinenzbelege entsprechen nicht den Vorgaben der Beurteilungskriterien Gesamtergebnis: negativ!

Děkuji Vám za Vaši pozornosti! Vortrag Institusambulanz Korbach 12.09.07 Děkuji Vám za Vaši pozornosti! Kontakt: info@street-ready.de Peitz/Hoffmann-Born 41