Das Qualitätssiegel Geriatrie der BAG KGE Erste Erfahrungen in der Pilotphase aus Sicht der Mitgliedseinrichtungen Beitrag im Rahmen der FA Tagung BWL Hamburg, 09. Mai 2005

Wer wird wann von wem auditiert? Einrichtung Ort IST-Termin Auditor BAG-Vertreter Bethesda Geriatrische Klinik Ulm 19.05.2005 Frau Hünig Hr. van den Heuvel Ev. Krankenhaus für Geriatrie Potsdam 17.05.2005 BAG Dr. Lüttje Klinikum Bremen-Nord gGmbH Bremen 22.04.2005 Frau Dr. Kienle Hr. v.d. Heuvel Albertinen-Haus Hamburg Hamburg Offen Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen Hofgeismar 03.05.2005 Dr. Swoboda Krankenhaus Lindenbrunn Coppenbrügge 06.06.2005 Frau Welz-Spiegel Hr. Wehmeyer Klinikum Osnabrück GmbH Osnabrück 29.04.2005 Klinik f. Geriatrische Rehabilitation Telgte 20.05.2005 Hr. Veer Fachklinik für Geriatrische Rehabilitation St. Wendel 08.06.2005 Malteser Krankenhaus Flensburg Prof. Stein.-Th. Kliniken Erlabrunn gGmbH Erlabrunn 25.05.2005 Herr Illison

29.04.2005 Klinikum Osnabrück Ziele und Umfang des Pilotaudits Ziel des Pilotaudits ist die Beurteilung der Erfüllung der Anforderungen des Qualitätssiegels Geriatrie durch die auditierte Einrichtung vor dem Hintergrund der Anwendbarkeit der Auditcheckliste und der darin enthaltenen Anforderungen. Dieses Audit führt nicht zur Vergabe des Qualitätssiegels Geriatrie. Die während des Audits im Auditprotokoll handschriftlich dokumentierten Feststellungen, Beobachtungen und Aussagen der Befragten sind in diesem Auditbericht zusammengefasst. Jens Wehmeyer, Geschäftsführer Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen, Hofgeismar Tel. 05671 50 72 200 AuditleiterIn: Qualitätssiegel Geriatrie (gemäß Auditcheckliste, Entwurf vom 16.03.2005) Auditgrundlage: 29.04.2005 Zeitraum des Audits: 56 Mitarbeiter im Schichtbetrieb (3-Schicht) Schichtbetrieb: 46 Mitarbeiter in Vollzeit und 47 Mitarbeiter in Teilzeit Anzahl der MitarbeiterInnen: Dr. med. Dieter Lüttje, Chefarzt Beauftragte(r): Geriatrie, Akutgeriatrie 30 Betten und Rehageriatrie 49 Betten Geltungsbereich: Dto. Auditierte Standorte: Standorte: Natruper Holz, Osnabrück Anschrift: Geriatrische Klinik am Klinikum Osnabrück Einrichtung: Das Audit wurde gemäß Auditplan durchgeführt. Die im Auditplan aufgeführten Verantwortlichen standen als Ansprechpartner im Audit zur Verfügung.

03.05.2005 Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen Hofgeismar Ziele und Umfang des Pilotaudits Ziel des Pilotaudits ist die Beurteilung der Erfüllung der Anforderungen des Qualitätssiegels Geriatrie durch die auditierte Einrichtung vor dem Hintergrund der Anwendbarkeit der Auditcheckliste und der darin enthaltenen Anforderungen. Dieses Audit führt nicht zur Vergabe des Qualitätssiegels Geriatrie. Die während des Audits im Auditprotokoll handschriftlich dokumentierten Feststellungen, Beobachtungen und Aussagen der Befragten sind in diesem Auditbericht zusammengefasst. Dr. Walter Swoboda Chefarzt der Geriatrischen Rehabilitationsklinik, Würzburg AuditleiterIn: Qualitätssiegel Geriatrie (gemäß Auditcheckliste, Entwurf vom 16.03.2005) Auditgrundlage: 03.05.2005 Zeitraum des Audits: 100 Mitarbeiter im Schichtbetrieb (3-Schicht) Schichtbetrieb: 83 Mitarbeiter in Vollzeit und 137 Mitarbeiter in Teilzeit Anzahl der MitarbeiterInnen: Prof. Dr. med. Werner Vogel, Ärztlicher Direktor Beauftragte(r): Geriatrie, vollstationär 120 Betten, teilstat. 20 Plätze Geltungsbereich: Dto. Auditierte Standorte: Standorte: Am Krähenberg 1, 34369 Hofgeismar Anschrift: Ev. Krankenhaus Gesundbrunnen Hofgeismar Einrichtung: Das Audit wurde gemäß Auditplan durchgeführt. Die im Auditplan aufgeführten Verantwortlichen standen als Ansprechpartner im Audit zur Verfügung.

Wie sieht ein Audittag aus? Termin Bereich/Abteilung Ansprechpartner Auditgrundlage/Hinweise 09.00 – 09.15 Sitzungszimmer Krankenhausleitung QMB Einführungsgespräch zum Pilotaudit: Erläuterung und Abstimmung des Ablaufs zum Pilotaudit. 09.15 – 10.15 Gesamte Einrichtung Leitungen der einzelnen Funktionsbereiche (vor Ort) Rundgang in der Einrichtung zur Beurteilung der Anforderungen an: 2.1.1 Räumliche Ausstattung 2.1.2 Diagnostische/therapeutische Ausstattung Zur Beurteilung der Anforderungen an die Raumgröße sollten von der Einrichtung, falls vorhanden, für das Audit Grundrisspläne oder vergleichbare Dokumente vorgehalten werden. 10.15 – 10.45 2.1.3.1 Aufgaben der Teammitglieder Zur Beurteilung der Anforderungen an die Personelle Ausstattung sollten von der Einrichtung, falls vorhanden, Stellen- bzw. Aufgabenbeschreibungen der einzelnen Bereiche vorgehalten werden.

Wie sieht ein Audittag aus? 10.45 – 11.00 Teilnahme an Chefvisite (3a) Ärztlicher Direktor 2.2 Prozessqualität (Behandlungskonzept / Behandlungsdokumentation) 11.00 – 11.30 Sitzungszimmer Krankenhausleitung QMB 2.1.3.2 Stellenplan des therapeutischen Teams in geriatrischen Einrichtungen Zur Beurteilung der Anforderungen sollte von der Einrichtung ein Stellenplan vorgehalten werden. Termin Bereich/Abteilung Ansprechpartner Auditgrundlage/Hinweise 11.30 – 12.00 Auditdokumentation 12.00 – 12.30 Mittagessen 12.30 – 13.30 Aufnahme und Behandlung im stationären Bereich (ggf. Sitzungszimmer) Krankenhausleitung QMB Stationsarzt und Stationsleitung 2.2 Prozessqualität (Behandlungskonzept / Behandlungsdokumentation) Im Rahmen des Audits werden u. a. beispielhaft Patientendokumentationen eingesehen. Im Vorfeld des Audits sollte von der Einrichtung die hierfür notwendige Zustimmung der Patientinnen und Patienten vorliegen.

Wie sieht ein Audittag aus? 13.30 – 14.15 Entlassungsdokumentation, Ergebnissicherung (ggf. Sitzungszimmer) Krankenhausleitung QMB MA Med. Schreibdienst Oberarzt 2.3 Ergebnisqualität/Ergebnisdokumentation Im Rahmen des Audits werden u. a. beispielhaft Patientendokumentationen eingesehen. Im Vorfeld des Audits sollte von der Einrichtung die hierfür notwendige Zustimmung der Patientinnen und Patienten vorliegen. 14.15 – 14.30 Auditdokumentation 14.30 – 15.00 Sitzungszimmer Stationsleitung Leitung Ergotherapie Leitung Physiotherapie Abschlussgespräch zum Pilotaudit: Zusammenfassung der Ergebnisse und Rückmeldung an die Einrichtung; Besprechung von Unklarheiten und Fragen zur Checkliste

Danach folgt der Auditbericht Auditergebnis im Überblick nicht relevant - o + 2.1.1 Strukturqualität-Räumliche Ausstattung Zimmereinrichtung Empfehlung für weitere Räume 2.1.1.1 Funktionsbereich Pflege 2.1.1.2 Krankengymnastik (Physiotherapie) 2.1.1.3 Physikalische Therapie 2.1.1.4 Ergotherapie 2.1.1.5 Logopädie 2.1.1.6 Sozialarbeit/Überleitungsmanagement 2.1.1.7 (Neuro-)Psychologie 2.1.1.8 Seelsorge 2.1.1.9 Raum für Konsiliartätigkeiten 2.1.2 Strukturqualität–Diagnostische/Therapeutische Ausstattung 2.1.3 Strukturqualität–Personaleinsatz und Personalbedarf 2.1.3.1 Aufgaben der Teammitglieder 2.1.3.2 Stellenplan des therapeut. Teams in geriatrischen Einrichtungen 2.2 Prozessqualität (Behandlungskonzept / Behandlungsdokumentation) 2.3 Ergebnisqualität / Ergebnisdokumentation

Handelt es sich um kritische oder unkritische Abweichungen? Erste Ergebnisse Wenn heute Zertifizierungs-Audit wäre, dann würden selbst renommierte Geriatrien, in denen BAG-Vorstandsmitglieder tätig sind, durchfallen Abweichungen sind vorhanden, die Frage ist: Handelt es sich um kritische oder unkritische Abweichungen? Das Instrument der „Auditcheckliste“ ist ein gut handhabbares (trotz Umfang), fundiertes (vor allen in der Darstellung der Struktur-Qualität), Orientierung gewährendes Mittel, um die spezifische Qualität einer geriatrischen Einrichtung zu überprüfen

… im Detail Verbesserungsvorschläge/Änderungsbedarf zur Auditcheckliste aus Sicht der auditierten Einrichtung Die Mindestgrößen für Einbett- und Zweibettzimmer sollten vor dem Hintergrund der Förderungsfähigkeit von Krankenhausbauten überdacht werden. Sowohl DKI als auch die Oberfinanzdirektion Hannover als für das Bundesland Niedersachsen maßgebliche Behörde im Bereich Krankenhausneubauten sehen geringere Raumgrößen in der Maximalförderfähigkeit vor.

… im Detail Verbesserungsvorschläge/Änderungsbedarf Der in der Geriatrie relevante Anteil von Krankenpflegekräften und Altenpflegekräften sollte formuliert werden (gegebenenfalls differenziert in Anlehnung an die Anteile Neurologie/Psychiatrie, Orthopädie, traumatisch, internistische und sonstige Patienten) Beide Qualifikationen haben in der Geriatrie ihre Berechtigung. Der Anteil an examinierten Pflegekräften von 75 % ist zu gering (höhere Fachkraftquote empirisch nachweisbar).

Erstes Fazit Gesamteinschätzung zur Auditcheckliste Hinsichtlich des gesamten therapeutischen Angebots darauf wird hingewiesen, dass die Leistung des interdisziplinären Teams in der Geriatrie noch stärker hervorgehoben werden muss. Häufig ist nicht die Leistung des einzelnen Therapeuten sondern die Substitution innerhalb des gesamttherapeutischen Teams für das Behandlungsergebnis relevant. Im Bereich der Prozessqualität (Kapitel 2.2) ist die Schnittstellenfunktion bzw. -Problematik noch nicht angemessen aufgegriffen worden. Vergleichbar den gängigen Qualitätsmanagementsystemen DIN EN ISO oder KTQ wird beim Qualitätssiegel Geriatrie durch die Auditcheckliste die Deutung der Schnittstellen für Überleitung und Ergebnissicherung noch nicht hervorgehoben.

Erstes Fazit Gesamteinschätzung zur Auditcheckliste Die Auditcheckliste beschreibt die Strukturqualität sehr detailliert, im Verhältnis dazu ist die Prozess- und Ergebnisqualität zu spärlich bemessen. Was zählt ist, was passiert. Qualitativ gute und plausibel erklärbare Unterschreitungen in Details dürfen mit Blick auf das Gesamtwerk nicht dazu führen, dass das Qualitätssiegel nicht erteilt wird. Ein zu starres Instrument ist nicht gut.

Erstes Fazit Beurteilung des Qualitätssiegels Geriatrie Das QS-Geriatrie geht eine Stufe weiter als die Qualitätsmanagementsysteme nach KTQ, DIN EN ISO 9000 ff und ähnliche. Es wird nicht nur dargestellt, dass etwas gemessen wird, sondern herausgearbeitet, welches die geriatriespezifische Leistung ist. Auch aus „Kundensicht“ macht es Sinn, ein Qualitätssiegel zur differenzierten Wahrnehmung der spezifisch geriatrischen (Krankenhaus-) Leistung anzubieten: weiterhin zunehmender Bedarf an Versorgung Verknüpfung zum Qualitätsberichtsgedanken nach § 137 SGB V denkbar (Auditbericht des QS Geriatrie wichtige zusätzliche Informationen für „verbraucherschutzverwöhnte“ Patienten und Angehörige)

Erstes Fazit Beurteilung des Qualitätssiegels Geriatrie Höheres Engagement bei fachspezifischen Qualitätssiegeln durch die Vertreter des Ärztlichen Dienstes aber auch der anderen Berufsgruppen Insofern handelt es sich bei dem Qualitätssiegel Geriatrie wie auch bei anderen fachspezifischen Qualitätszertifikaten um notwendige Ergänzungen zu Grundzertifikaten. Grundsätzlich wird seitens der Qualitätsmanagement-beauftragten befürchtet, dass zu viele Fachgesellschaften zu viele Qualitätssiegel auf den Markt bringen („Gefahr der atomisierten Diversifizierung“). Für Außenstehende ist häufig nicht mehr nachvollziehbar, welchen Bedarf und welche Qualität für die Qualitätssiegel selber begründet und notwendig erscheint.

Erstes Fazit Beurteilung des Qualitätssiegels Geriatrie Das Qualitätssiegel Geriatrie wird allerdings qualitativ hochwertig eingestuft (z. B. im Vergleich zum Stroke Unit-Zertifikat der Dt. Schlaganfallgesellschaft). Es werden neben Struktur und Organisation der Geriatrie auch die Prozesse analysiert, was eine gewisse Vergleichbarkeit auch mit anderen Systemen grundsätzlich schafft. Trotzdem fehlt noch eine definierte Schnittstelle zu den gängigen Qualitätsmanagementsystemen, so dass eine Verknüpfung, aber auch die Notwendigkeit der Voraussetzung eines grundlegenden Qualitätsmanagementsystems noch stärker herausgearbeitet werden müssen.

Erstes Fazit Die Pluspunkte einer Einrichtung, also die außerordentlich positiven Abweichungen, könnten noch besser hervorgehoben werden (z. B. zusätzliche Z-Kriterien als Ansporn) Grundsätzlich ist es wichtig und richtig, ein Qualitätssiegel Geriatrie zu entwickeln und baldmöglichst zu etablieren.