Vom Zwischenfall zur Sicherheit: „Von Fehlern und was ein Team daraus Lernen kann" Marcus Rall TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum Klinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Tübingen 1

TüPASS seit > 10 Jahren: Training und interdisziplinäre Forschung zu: Fehlerentstehung und Vermeidung Human Factors (CRM) Simulatortraining „Train together who work together“  Team-Training „Train where you work“  mobiles „in-situ“ Training Simulator Instruktorenkurse Incident Reporting & Analyse (PaSIS / PaSOS) TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Tübingen

Wie wird Patientensicherheit erreicht ? Wie wird Patientensicherheit gefährdet ? M. Rall, TüPASS

Human Factors System-versagen Inadäquates Training 70% der Fehlerursachen Nicht abgedeckt in medizinischer Ausbildung, Weiterbildung oder Training Es ist nicht der „schlechte Arzt“ Komplex, verknüpft, kybernetisch Latente „Fehler“ „unvorhersehbar“ aber zu erwarten Aktuelle Trainingsprogramme reflektieren nicht die Probleme der nicht-idealen Realität im Krankenhaus M. Rall, TüPASS

Der Fall Elaine Bromiley Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate Elektive Nasennebenhöhlen-OP Keine relevanten Vorerkrankungen 8:35 Narkoseeinleitung (LaMa) 1. LaMa geht nicht, 2. auch nicht Lagerungsoptimierung, Vertiefung Narkose Nach 2 Min.: SpO2 75% fallend, Zyanose Maskenbeatmung geht nicht M. Rall, TüPASS

Der Fall Elaine Bromiley Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate Intubationsversuche, jetzt 3 FA anwesend Nach 4 Min.: SpO2 40% (oder tiefer) Herzfrequenz fallend Nach 6-8 Min.: SpO2 40 % (oder tiefer) Herzfrequenz ~ 40, Zyanose HNO-Chirurg anwesend Nach 25 Min.: SpO2 < 40% für > 20 min M. Rall, TüPASS

Der Fall Elaine Bromiley Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate Jetzt mit ITN-LaMa SpO2 90% Wieder ITN-Versuche mit SpO2< 80 Transfer in Aufwachraum Spontanatmend FA macht nächste Narkose auf OP- Plan, kann nicht in AWR kommen Nach 2 Stunden Verlegung in Spontanatmung in anderes KH Dort ITN, Beatmung, CT Schwere Hirnschädigung Elaine stirbt 13 Tage nach der Narkose

Der Fall Elaine Bromiley Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate 1. Anästh 16 J. im Beruf - gilt als gut 2. Anästh: spezielles Diff-AW-Training HNO-Chirurg 30 Jahre im Beruf Pflegekräfte (!) 2 Quicktrach in Einleitung gebracht ITS-Bett bestellt, wieder abbestellt AWR: mehrfach vergeblich 1. Anästh angefordert wegen schlechtem Zustand M. Rall, TüPASS

Der Fall Elaine Bromiley Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate Ehemann Martin Bromiley Berufspilot Fragen: Wann findet Unfallanalyse statt ? Wer macht Bericht an „clinical human factor group“ Was ändert sich durch den Tod meiner Frau ? M. Rall, TüPASS

Der Fall Elaine Bromiley Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate Martin Bromiley: Veranlasst Untersuchung durch unabhängige Kommission Will dass Betroffene weiterarbeiten Gründet die erste „clinical human factor group“ in England www.chfg.org M. Rall, TüPASS

CRM-Team-Training im Simulator M. Rall, TüPASS

Ziel: Patientensicherheit Erkennen der Hauptfehlerursachen Human Factors ! Lernen & Anwenden von Crisis Resource Management (CRM) Intensives Nutzen von Incident Reporting Systemen Simulatortraining (initial & regelmäßig)  Proaktive Sicherheitskultur M. Rall, TüPASS TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum

Fehler sind nicht die Ursache von Zwischenfällen ! Reason/Maurino U1 U2 U3 B2 B1 F M. Rall, TüPASS

„The current system cannot do the job. Trying harder will not work“ Neue Sichtweise für Patienten-sicherheit: Holistischer Ansatz B „The current system cannot do the job. Trying harder will not work“ Die Glühbirne ist nicht eine kontinuierliche Verbesserung der Kerze! A M. Rall, TüPASS

HRO – Prinzip zu Patientensicherheit Systeme sollten Fehler-robust („resilient“) sein, nicht Fehler-frei . M. Rall, TüPASS

Sicherheit ist nicht etwas, was ein System „hat“ Mangelnde Erhöhung der Sicherheit durch zu stark vereinfachte Unfall-Ursachenmodelle Sicherheit ist nicht etwas, was ein System „hat“ Sicherheit ist etwas, was ein System „tut“ !

The first European Patient Safety Course Organised with the help of ESA Subcommittee „Patient Safety“ and with support of the ESA Copenhagen May 2008 M. Rall, TüPASS

Einige Methoden werden bereits angewandt... Die Diagnose „Fehler in der Medizin“ ist unter den 10 häufigsten Todesursachen Es gibt viele bewährte Verfahren & Methoden, diese Zahl dramatische Zahl, dramatisch zu reduzieren Einige Methoden werden bereits angewandt... aber leider oft uneffektiv oder falsch... M. Rall, TüPASS

Die Bedeutung der Human Factors M. Rall, TüPASS TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum

Patient mit schwerer Erkrankung und schlechtem Allgemeinzustand Unbemerkte schwere Hypotension auf ITS Fall aus PaSOS (www.pasos-ains): Patient mit schwerer Erkrankung und schlechtem Allgemeinzustand Adrenalinperfusor Art. Blutdruck um 130 mmHg Über 20 min nach Schichtwechsel wird entdeckt, daß der arterielle Druckaufnehmer abgefallen und hinter dem Kopfteil am Boden lag Nach Anbringen in richtiger Höhe RR sys ~ 50 mmHg Massiver Katecholaminbedarf … Berufserfahrung: über 5 Jahre M. Rall, TüPASS 20

Fehler der „Culture of Blame“ Die Tendenz, das Verhalten ohne Berücksichtigung der Umgebungsbedingungen zu erklären, bezeichnet man als „fundamentalen Attributionsfehler“ Verhalten ist nicht das Spiegelbild einer festen Eigenschaft, sondern eine adaptive Reaktion auf die Umgebung. G. Gigerenzer, 2007 M. Rall, TüPASS

„Non-technical Skills“ (ANTS) CRM und „Non-technical Skills“ (ANTS) Definition „Die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den ungünstigen und unübersichtlichen Bedingungen der Realität eines medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen im Team umzusetzen“ Nach David Gaba, Stanford M. Rall, TüPASS

Komponenten von CRM Individuelle, kognitive Elemente Team Management Limitationen des Human Factors (Kein Multitasking, “Allocation of Attention”, Gedächtnisstützen, Checklisten) Dynamic Decision Making Planung & Antizipation Ausnutzen aller verfügbaren Informationen Fixierungsfehler Team Management und Kommunikation Leadership & followership “Assertiveness” Effektive Kommunikation (!) Verteilung der Arbeitsbelastung Frühzeitiges Hilfe holen Ausnutzung aller verfügbarer Ressourcen M. Rall, TüPASS

Die 15 Kernaussagen des CRM CRM Merksätze Die 15 Kernaussagen des CRM Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) Antizipiere und plane voraus Fordere Hilfe an (lieber früh als spät) Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied Verteile die Arbeitsbelastung Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) Kommuniziere sicher und effektiv Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen Verhindere und erkenne Fixierungsfehler Habe Zweifel und überprüfe genau Verwende Merkhilfen und schlage nach Re-evaluiere die Situation immer wieder Achte auf gute Teamarbeit Lenke Deine Aufmerksamkeit bewußt Setze Prioritäten dynamisch Nach Rall, Gaba in: Miller, Anesthesia 6th Edition (2005)

Dream Teams are made, not born! Team – Team – Team Dream Teams are made, not born! M. Rall, TüPASS

Simulation – ein Element zur Erhöhung der Patientensicherheit Mensch Human Factors CRM Debriefing & Video Optimierung Simulation der Interaktionen Technik Organisation M. Rall, TüPASS

TüPASS „Train together who work together“  Simulator-Team-Training „Train where you work“  mobiles „in-situ“ Simulator-Training M. Rall, TüPASS

Der „Gelbes Kabel“-Test Sir Liam Donaldson WHO World Alliance for Patient Safety (2005): Stellen Sie sich ein Linienflugzeug vor, in welchem sich ein für die Sicherheit wichtiges gelbes Kabel befindet. Nun entdeckt irgendwo auf der Welt ein Sicherheitsingenieur bei einer Prüfung, dass das Kabel Fertigungsbedingt kritische Schwachstellen aufweist. Was würde als nächstes passieren ? Ich denke wir kennen die Antwort: Es ist sehr wahrscheinlich, dass fast alle Flugzeuge dieses Typs weltweit - innerhalb weniger Tage - einer Inspektion des gelben Kabels unterzogen würden und das Kabel, falls es den Defekt aufweist, ausgetauscht würde. Wann wird das Gesundheitssystem den „Gelbes Kabel“-Test bestehen ?

... damit man Dinge sieht, die man sonst nicht gesehen hätte... Incident Reporting soll Fenster in das System öffnen („window to the system“) ... damit man Dinge sieht, die man sonst nicht gesehen hätte... 29

... damit man Dinge sieht, die man sonst nicht gesehen hätte... Incident Reporting soll Fenster in das System öffnen („window to the system“) ... damit man Dinge sieht, die man sonst nicht gesehen hätte... 30

www.PaSOS-ains.de Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System für Anästhesie, Intensivtherapie, Notfallmedizin und Schmerztherapie IRS

PaSOS mit externer Anonymisierung und Analyse Klinik / Institution aktiver Leser Melder PaSOS Analyse Anonymisierer / Deidentifizierer Meldung eingeben anonymisieren Analyseteam / Experten M. Rall, TüPASS

Sicherheitsrelevante Ereignisse in IRS Besonders gute Lösungen Gelungene Rettungsaktionen Tips und Tricks Neu ! Todesfälle Schwere Zwischenfälle Leichte Zwischenfälle und Komplikationen Beinahe-Zwischenfälle und Probleme ohne direkte Folgen Routine- oder Normalbetrieb ohne relevante Störungen Aus guten Erfahrungen lernt man lieber und man kann ohne Gefahr jurist. Konsequenzen darüber sprechen. Lerntheorie: positive Verstärker besser als negative Sanktionen M. Rall, TüPASS nach Dieckmann

PaSOS Kliniken 46 Kliniken * PaSOS in A PaSOS Version4 Informationen für die Benutzer

Feedback „Fälle lesen“ um Gefahren zu erkennen, bevor etwas passiert Sensibilisierung (!) aller Mitarbeiter durch Fälle lesen (> 75.000 mal) 35

Fallberichte in PaSOS … Kernfrage: „Warum kann das bei uns nicht passieren? (Prof. Wehner, ETH Zürich) n= 750 M. Rall, TüPASS 36

Wir haben keine Zeit … M. Rall, TüPASS 37

Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TüPASS Kontakt-Info Dr. med. Marcus Rall Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TüPASS marcus.rall @ med.uni-tuebingen.de www.tupass.de Hoppe-Seyler-Str. 3, D-72076 Tübingen Tel.: +49 (0)7071 / 29 86733 Fax: +49 (0)7071 / 29 4943