Selbstverwaltung stärken – GKV zukunftsfest machen Praxismodelle zur Herstellung von Versichertennähe SelbstverwalterInnentagung der IG Metall 2012 am 02./03.11,2012 in Sprockhövel Andreas Hartje, Nora Knötig, Thomas Wüstrich

Versichertenberater und Regionalbeiräte im Modellvergleich Versichertenälteste Herstellung, Pflege und Aufbau einer ortsnahen Verbindung zwischen einer Krankenkasse und ihren Versicherten rechtliche Beratung und Betreuung der Versicherten Regionalbeiräte/ Regionalausschüsse Herstellung eines Regionalbezugs Beratung von Arbeit- gebern, Handwerksbetrieben und Selbstverwaltern anderer SozVers- Träger Gesundheitspolitische Unter- stützung der Regionaldirektionen Erfahrungen und Erwartungen von Gesellschaft, Arbeitswelt, Wirtschaft => am Einzelnen orientiert => an regionalen Belangen orientiert

Praxismodelle aus der Perspektive der Systembeteiligten Versicherte Betriebe Krankenkassen Gewerkschaften/ Betriebsräte Selbstverwalter/ Verwaltungsrat

Regionalbeirat/Regionalausschuss/Bezirksrat Aufbauorganisatorische Einordnung der Praxismodelle : Drei-Ebenen-Modell Verwaltungsrat Regionalbeirat/Regionalausschuss/Bezirksrat Versichertenberater Zentrale Ebene Regionale Ebene Örtliche Ebene

Pluralismus versus Korporatismus Versicherte/ Patienten Selbstver- waltung Hauptamt Selbstver- waltung Hauptamt Versicherte/ Patienten Korporatismus

Ausprägungen der Modellvarianten 3-Ebenen-Modell Verwaltungsrat-Regionalbeirat-Versichertenberater 2-Ebenen-Modelle Verwaltungsrat-Regionalbeirat Verwaltungsrat-Versichertenberater

Modellvarianten nach Ebenen und Kassen   Vorkommen in Kassen 3-Ebenen-Modelle: VR & Landesbeiräte (LB) & Handwerksrepräsentanten (HWR) IKK Classic VR & Versichertenberater (VB) & Regionalbeiräte (RB) AOK BW VR & Versichertenberater (VB)&Regionalausschüsse KBS 2-Ebenen-Modelle: Fokus auf regionaler Ebene: VR & Regionalbeiräte (RB) AUDI BKK AOK BY Fokus auf örtlicher Ebene: VR & Ehrenamtliche Berater (EAB) TK (Airbus Bremen) VR & Versichertenberater (VB) BKK ZF&P VR & Vertrauensperson (VP) Barmer VR& Versichertenälteste (VÄ)  AOK plus

Stichprobe VR-Mitglied RB VB andere gesamt AOK BW 1 2 AOK BY AOK plus   VR-Mitglied RB VB andere gesamt AOK BW 1 2 AOK BY AOK plus AUDI BKK Barmer GEK BKK ZF & Partner IKK classic Knappschaft Bahn See TK SUMME 9 4 15

Erfolgsfaktoren zur Herstellung von Versichertennähe Vollständigkeit der Praxismodelle Aufbauorganisatorische Komplementarität Individuelle Versichertennähe Mentoring Systematische Aus-, Fort- und Weiterbildung, ggf. auch kassenunabhängig Unterstützung durch das Hauptamt

Vollständigkeit des Praxismodells „Die Stärken des Regionalbeirats liegen in der Informationsweitergabe aus dem Verwaltungsrat hinein in die Regionen … die Stärken des Versichertenberatermodells liegen in der Betriebsnähe, in der Möglichkeit nah an den Meinungen und Befürchtungen der Versicherten zu sein.“ (G1) Vollständiger Ausbau aller drei Selbstverwaltungsebenen in vertikaler und horizontaler Richtung. Flächendeckendes Netzwerk unabhängig von Kassenart, Betriebs-größe und Listenträger, kein „Exklusiv-Konzept“. Praxismodelle dürfen dazu nicht führen, dass die wettbewerbliche Auseinandersetzung der Kassen um Versicherte in die Betriebe verlagert wird.

Aufbauorganisatorische Komplementarität „Es herrscht ein gewisses Defizit innerhalb der Kassenstruktur, weil kein strukturierter Dialog zwischen Regionalbeirat und Verwaltungsrat stattfindet, d.h. wenig Info von unten nach oben auf dieser Linie.“ (G1) schnittmengenfreie Rollen- und Aufgabenverteilung zwischen den verschiedenen Ebenen der Selbstverwaltung funktionales Ineinandergreifen aller Ebenen vertikale Integration der Kommunikationsstrukturen aller beteiligten Ebenen

Individuelle Versichertennähe „Die Beiräte sind für die Versicherten kaum sichtbar; muss auch nicht – wie die Kasse die Struktur für die Versicherten schafft, kann ihm egal sein.“ (S1) Was Versichertennähe ist, bleibt zunächst unbestimmt. Fokus hier: Individuelle Beratung und Betreuung auf örtlicher Ebene! Vorteile für Versicherte: geringe Transaktionskosten und bewährtes Vertrauensverhältnis für Kassen: Beratungsleistung kann dort angeboten werden, wo der Bedarf entsteht =>Versichertenberatermodell ermöglicht individuelle und anlassbezogene Integration der Versicherten in das Versorgungsgeschehen

Mentoring „Das muss jemand wollen und vorantreiben und dann die entsprechenden Leute finden. Ein Versichertenberater-Modell braucht Mentoren!“ (G1) Mentoren kommen in der Initialphase der Gewinnung von Versichertenberatern in der Regel aus dem Verwaltungsrat. Sie müssen gut vernetzt sein, um diejenigen Betriebsräte oder gewerkschaftlichen Vertrauenspersonen ausfindig machen zu können, die als betrieblich verankerte Versichertenberater in Frage kommen. Regionalbeiräte übernehmen einen Großteil der Koordinierungs- und Betreuungsaufgaben, haben aber eine informationelle Holschuld.

Systematische Aus-, Fort- und Weiterbildung „Wir hatten gute Erfahrungen mit den kassenübergreifenden Fortbildungen, die waren sehr gut … da sind alle Versichertenvertreter zusammen gekommen. Hier wurde wirklich über den eigenen Tellerrand geguckt, gefragt, wie machen die anderen das? Da kann man viel mitnehmen!“ Die Komplexität und Dynamik des Gesundheitssystems erfordert Aus-, Fort- und Weiterbildung in rechtlicher, betriebswirtschaftlicher und gesundheitsökonomischer Hinsicht Für eine zentrale Organisation der Aus-, Fort, und Weiterbildung spricht, dass einige Listenträger bereits über geeignete zentrale Bildungs-einrichtungen verfügen und somit auch Kassenunabhängigkeit gegeben wäre. In diesem Zusammenhang müssen auch mögliche Freistellungsregelungen für die Selbstverwalter diskutiert werden

Schlussfolgerungen und Ausblick Soziale Selbstverwaltung wird sich in Zukunft vor allem über ihren Beitrag zu einer „guten“ Versorgung der Versicherten legitimieren. Voraussetzung hierfür sind Kommunikation, Transparenz und Versichertennähe. In der Praxis haben sich Versichertenberater und Regionalbeiräte als probate Instrumente zur Herstellung von Versichertennähe bewährt. Zur Entfaltung ihrer vollen Funktionalität müssen Praxismodelle allerdings sowohl in vertikaler als auch in horizontaler Hinsicht vollständig angelegt sein, d.h. es sollte ein möglichst lückenloses und flächendeckendes Netz an Versichertenberatern und Regionalbeiräten geknüpft werden. Ihre Einführung sollte unabhängig vom Engagement einzelner Personen und Listenträger, in möglichst allen Regionen, Betrieben, Kassen und Kassenarten sowie ihrer Verbände erfolgen. Praxismodelle sollten auf Dauer pluralistisch angelegt sein, d.h. den Versicherten die Möglichkeit einräumen, über ihre Selbstverwalter auf das Hauptamt einzuwirken. => SelbstverwalterInnen sollten, sofern noch nicht geschehen, in den Verwaltungsräten ihrer Kassen die Einführung/Vervollständigung von Praxismodellen auf allen Ebenen und alle Richtungen einfordern.

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!