Ernährung und Flüssigkeit Dr. Susanne Roller Palliativstation St. Johannes von Gott Krankenhaus Barmherzige Brüder München Flüssigkeit und Ernährung

Grundsätze zur Sterbebegleitung Basisbetreuung: Menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie Stillen von Hunger und Durst. Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Fallbeispiel Teil 1 60 j. Pat., Kolonkarzinom, bekannte Lebermetastasen, Ehefrau versorgt ihn zuhause. Die Ehefrau klagt: „Er isst mir nichts mehr, dabei koche ich schon immer sein Leibgericht.“ Der Patient berichtet, dass er „kaum Hunger hat und gerne etwas essen würde.“ Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Ernährung bei Kranken Steigerung der Lebensqualität Aufrechterhalten der Körperfunktionen Steigerung der Immunität Verbesserung der Pflegemöglichkeiten Verringern der Komplikationen Flüssigkeit und Ernährung

„Verhungern“ und „Verdursten“ Hunger/Durst: subjektive Empfindungen palliativmedizinische Erfahrung in der Sterbephase i.d.R. kein Appetit, kein Hunger Durst: korreliert nicht mit der Flüssigkeitszufuhr Mundpflege, kein Sauerstoff Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Ärztliches Handeln Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wieder herzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Therapiebegrenzung So gibt es Situationen, in denen sonst angemessene Diagnostik und Therapieverfahren nicht mehr angezeigt und Begrenzung geboten sein kann. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung Flüssigkeit und Ernährung

Verantwortung des Arztes Art und Ausmaß einer Behandlung sind gemäß der medizinischen Indikation vom Arzt zu verantworten Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung EAPC-Richtlinien Therapieziel definieren Entscheidung Treffen Regelmäßige Reevaluation des Patienten, der Entscheidung und der aktuellen Therapieindikation Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Fragen zum Essen Hat der Mensch Hunger? Welche Symptome sollen sich bessern? Was ist das Ziel dieses Menschen? Lebenserwartung? Alternativen? Flüssigkeit und Ernährung

„Liebe geht durch den Magen“ Ängste der Angehörigen „Wir können ihn doch nicht verhungern lassen“ Aufklären Energiebedarf, Reserven, Getränke Alternativen zeigen Mundpflege, Massage, Vorlesen, ... Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Essen ist kein „Muss“ Energiebedarf Stoffwechselumstellung Reserven Getränke Handlungsalternativen Mundpflege Flüssigkeit und Ernährung

Alte Ernährungsweisheiten Was der Bauer nicht kennt, isst er nicht. Ein guter Koch ist ein guter Arzt. Besser eigenes Brot als fremder Braten. Ein freundlich Angesicht ist das halbe Zugemüse. Kumpane (cum pane – der das Brot mit mir teilt) Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Ernährungsberatung Per os Wunschkost Kleine Portionen Kühl, frisch, weich Selbstgemacht Getränke In Gesellschaft Symptomkontrolle Erwartungen Medikamentöse Appetitsteigerung Kortison Canabis Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Fallbeispiel Teil 2 Seit einigen Tagen kann der Pat. nichts mehr bei sich behalten, selbst Wasser wird erbrochen. Stuhlgang war vor wenigen Tagen eine kleine Portion, seither keine Darmentleerung mehr. Die Ehefrau hat Angst, dass ihr Mann jetzt verhungert. Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Ileus Diagnose Ileus Magenausgangsstenose Peritonealkarzinose Therapieziel Symptomkontrolle? „Tun Sie alles, damit dieses Erbrechen aufhört, ich möchte doch noch ein bisschen leben“ Flüssigkeit und Ernährung

Symptome Erbrechen Schmerzen Exsiccose Übelkeit Krampfartig Resorptionsstörung

Therapieoptionen ?

Flüssigkeit und Ernährung Therapieplanung Operation I.v.-Flüssigkeit Magensonde Ggf. Antibiose Konservativ Therapie der einzelnen Symptome „Ruhigstellen“ des Darms Flüssigkeit und Ernährung

Prävalenz In Palliativstationen/Hospizen 15% Tumorbezogen Lokalisation Alle Tumorerkrankungen 5% Ovarialkarzinom 5 – 45% Kolo-Rektale Karzinome 5 – 25% Lokalisation Dünndarm 61%, Dickdarm 33% Mehrere Lokalisationen 20%

Symptome Hauptsymptome Nebensymptome Übelkeit Erbrechen Diarrhoe Obstipation Kachexie Singultus Meteorismus Anorexie Klinik Die Symptome einer gastrointestinalen Obstruktion bei Tumorpatienten entstehen meist über Tage und Wochen, selten kommt es zu einem akuten Auftreten. In vielen Fällen leidet der Patient zunächst unter intermittierenden Beschwerden, mit Fortschreiten der Erkrankung können sie dann kontinuierlich werden. Der Schweregrad der Symptome hängt von der Höhe der Obstruktion ab (+ Tab.). Die Unterscheidung zwischen einem komplettem und einem inkomplettem Verschluss ist oft schwierig, bei komplettem Verschluss hat der Patient keine Winde mehr. Eine spontane Rückbildung der Symptome ist auch ohne Therapie möglich. ·     Hauptsymptome: Übelkeit und Erbrechen, abdominelle Schmerzen (kolikartig oder kontinuierlich) ·     Nebensymptome: Diarrhoen, Obstipation, Kachexie, Singultus, Meteorismus, Anorexie.

Symptome Lokalisation Erbrechen Schmerzen Blähungen Magenausgang +++ unverdaut + - Dünndarm ++ Epigastrium Kolon (++) spät + paraumbilical +++

Therapieentscheidung OP indiziert Magensonde i.v. Flüssigkeit Keine OP geplant Symptomorientiert

Symptomorientierte Therapie Antiemese Analgesie Nahrung nach Wunsch Trinken bzw. Eiswürfel Mundpflege Magensonde und i.v.Flüssigkeit nur selten nötig Symptombezogene medikamentöse Behandlung Bei den meisten Patienten im Finalstadium kann ohne Magensonde und intravenöse Flüssigkeit eine ausreichende Symptomkontrolle erreicht werden, Verkürzung der Überlebenszeit nicht nachgewiesen. Auch zu Hause durchführbar Solange Übelkeit und Erbrechen im Vordergrund stehen, ist die subkutane (selten i.v.) Gabe zu empfehlen. Medikamente können als subkutane 24-h-Dauerinfusion mit Hilfe einer Spritzenpumpe appliziert werden. Wenn Erbrechen gut kontrolliert ist, ist auch die orale Gabe von Medikamenten möglich. Übelkeit und Erbrechen sollen soweit wie möglich reduziert werden. Oft ist es schon ein Erfolg, wenn Übelkeit deutlich gemindert und Erbrechen auf ein- bis zweimal täglich reduziert werden kann Wahl der Antiemetika nach Abwägung der Ursachen Kombination von Antiemetika mit verschiedenen Ansatzpunkten möglich Patienten dürfen essen und trinken, was sie möchten; meist werden kleine, eher flüssige Mahlzeiten bevorzugt, Hydrierung ist normalerweise ausreichend, wenn das Erbrechen reduziert oder gestoppt wurde. Bei Durstgefühl: Lutschen von Eisstückchen und entsprechende Mundpflege. Umstellung auf orale Medikation möglich, wenn Erbrechen für mindestens drei Tage sistiert Erbrechen ist schwer zu kontrollieren bei hohem gastroduodenalen Verschluss oder Magenausgangsstenose. Drohende Dehydrierung kann mittels Infusionen ausgeglichen werden und Magensekrete können evtl. durch eine Magensonde abgeleitet werden

Ileus und Nahrungsaufnahme Wunschkost zur Wunschzeit! Leichte, flüssige Kost bevorzugt Mundpflege (Kauen) Parenterale Flüssigkeitsgabe bei Durst (Versuch mit 500 – 1000 ml) Kein Nachweis einer Verbesserung der LQ oder Lebensverlängerung

Antiemese Haloperidol (Mittel der Wahl) Dimenhydrinat Dexamethason MCP (Prokinetikum) nur, wenn inkomplette Obstruktion oder funktionelle Störung

Flüssigkeit und Ernährung Parenterale Gabe Spritzenpumpe i.v. oder s.c. Metamizol Buscopan Morphin Haloperidol Dimenhydrinat MCP nur bei inkompletter Obstruktion Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Parenterale Gabe Spritzenpumpe i.v. oder s.c. Metamizol 5 g Buscopan bis 380 mg Morphin 10 mg nach Klinik Haloperidol 2,5 – 5 mg Dimenhydrinat 100 – 200 mg Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung PEG Endoskopische Anlage zur Sekretableitung bei hohem Verschluss Trinken möglich (LQ) Relative Kontraindikation (Diaphanie) Aszites Peritonealkarzinose Tumorinfitration in den Magen Flüssigkeit und Ernährung

Transkutane Ablaufsonde Schwerkranker Patient mit hohem GI-Verschluss Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen, Retentionsmagen Magensonde/Endoskopie nicht möglich Symptomatische Therapie erfolglos Hutchinson, Pall Med 2008

Transdermaler Magenablauf Vergleichbar einem suprapubischen Blasenkatheter

Flüssigkeit und Ernährung PEG Das Legen einer Ernährungssonde ist in jedem Fall ein Eingriff, der die Zustimmung des Patienten (oder seines Vertreters) voraussetzt Eine liegende PEG muss nicht zur Ernährung benutzt werden Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung PEG bei fortgeschrittener Demenz (Finucane et al., JAMA 1999; GIllick, NEJM 2000) Studien zeigen keinen Hinweis auf Lebensverlängerung Verbesserung des Ernährungsstatus Verbesserung der Lebensqualität Verbesserte Wundheilung bei Dekubitus Verringerung der Aspirationsgefahr Flüssigkeit und Ernährung

Nebenwirkung der PEG (Finucane et al., JAMA 1999; GIllick, NEJM 2000) Infektionen (lokal und systemisch) Verlust der Freude am Essen Verringerung der pflegerischen Zuwendung Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Indikation für PEG Neurologische Erkrankungen mit Schluckstörung Stenosen im Oesophagus Ablauf-PEG (Ileus) Flüssigkeit und Ernährung

Keine Indikation für PEG Langsames Schlucken Fehlender Hunger Tumorkachexie Rascher Progress einer fortschreitenden, zum Tode führenden Erkrankung Flüssigkeit und Ernährung

Kontraindikation für PEG Fehlendes Einverständnis Gerinnungsstörung Peritonitis Aszites Magenkarzinom Tumore im Epigastrium Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Probleme Einlagern - Dekubitus Anregen der gastrointestinalen Sekretion Erbrechen, Diarrhoe Volumenbelastung DK notwendig Hirndruck Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Probleme Weckt falsche Hoffnungen Bindet Zeit, Aufmerksamkeit und Kosten Ist Zeichen der Unfähigkeit, Sterben zu zulassen Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Fallbeispiel Teil 3 Der Patient ist nach mehreren Tagen inzwischen bettlägerig, klinisch Zeichen des Leberversagens mit Gelbsucht, Wasseransammlung im Bauch, Gewichtsabnahme und Schläfrigkeit. Aus früheren Gesprächen ist bekannt, dass er zuhause sterben will. Die Ehefrau begrüßt mit der Frage „Wird mein Mann jetzt verdursten?“ Flüssigkeit und Ernährung

Nahrung für Körper, Seele und Geist Geistige Nahrung   Krankensalbung - Nahrung für Körper, Seele und Geist Flüssigkeit und Ernährung

Wasser des Lebens Wenn er davon trinkt, so wird er wieder gesund. Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Durst bei Sterbenden Wenn einer alt wird und nicht mehr trinkt, soll man ihm das Grab schaufeln Spanisches Sprichwort Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Twycross 1988 „Der Patient ist sehr schwach, zumeist bettlägerig, schläfrig für lange Perioden mit stark limitierter Konzentrationszeit. Es besteht zunehmendes Desinteresse an Nahrung und an Flüssigkeit“. Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung „Mich dürstet“ Was will der sterbende Mensch? „Mich dürstet“ Was braucht der sterbende Mensch? Flüssigkeit Schmerzmittel („Galle“) Leid (mit) tragen (helfen) Sedierung („Wein“) Flüssigkeit und Ernährung

Terminale Flüssigkeitsgabe Eine einmal begonnene Flüssigkeitsgabe/Ernährung kann und darf auch wieder beendet werden Laborwerte helfen nicht weiter bei der Entscheidung ·     Eine vorsorglich gelegte Ernährungssonde (z.B. zur Medikamentengabe) muss nicht zur Ernährung und Flüssigkeitsgabe benutzt werden ·     Ein Kranker, der schlucken kann - aber nicht will - darf nicht künstlich ernährt werden und braucht in der Regel keine Flüssigkeit ·     Ein Kranker, der keinen Durst hat oder keine Infusion will, darf diese nicht gegen seinen Willen bekommen (Recht auf Selbstbestimmung - Infusion als Körperverletzung) (Ausnahme Strafvollzug) ·     Bei Beschwerden durch Dehydration sollte ein Versuch mit Flüssigkeitsgabe (500 ml einmalig, am besten s.c.) gemacht werden (und wieder beendet werden, falls erfolglos) ·     Meist reichen 500 ml Flüssigkeit (s.c) beim Sterbenden, um Symptome zu behandeln ·     Da die meisten Medikamente s.c. gegeben werden können, muss keine Infusion „zum Offenhalten“ angelegt werden ·     Es gibt keinen Beweis dafür, dass eine nur minimale Flüssigkeitsgabe (z.B. schluckweise Trinken bei der Mundpflege) das Sterben verkürzt - aber es vergrößert auch nicht das Leiden ·     Es gibt keinen Beweis dafür, dass Flüssigkeitsgabe das Sterben verlängert - aber es treten oft mehr Probleme auf. Flüssigkeit und Ernährung

Ängste der Angehörigen Wir können ihn doch nicht verhungern lassen Aber der Doktor hat gesagt ... Medien (Terry Schiavo) „Das Gegenteil von gut ist gut gemeint“ Flüssigkeit und Ernährung

Terminale Dehydration Durst und Mundtrockenheit dürfen nicht gleichgesetzt werden Mundpflege kann den Durst lindern Die meisten Sterbenden können schluckweise trinken Aufklärung nimmt die Angst vor dem „Verdursten“ Flüssigkeit und Ernährung

Das Gespräch mit den Angehörigen Aufklären Energiebedarf In Ruhe ca. 300 – 400 kcal Flüssigkeitsbedarf Meist 500 ml ausreichend Trinken ist auch Nahrung Bier, Saft, Milch, süßen Tee Reserven Flüssigkeit und Ernährung

Terminale Dehydration Haut Niere Magendarmtrakt Körperflüssigkeiten Elektrolyte Psyche Weniger Ödeme Weniger Ausscheidung Weniger Ergüsse Weniger Schmerz-wahrnehmung Mehr Obstipation Symptome der Dehydration ·     Erschlaffen der Haut: weniger Ödeme ·     Veränderungen an den Blutgefäßen: Verlangsamung des Pulsschlages, Blutdrucksenkung, Durchblutungsstörungen mit Dekubitusgefahr ·     Veränderung der Nierenfunktion: weniger Urin, weniger Wenden und Drehen zum Trockenlegen, kein Katheter nötig ·     Veränderung der Flüssigkeitsverteilung im Körper: weniger Wasser im Gewebe (Ödeme) oder in Körperhöhlen (Aszites, Pleuraerguss) ·     Psychische Veränderungen: Schläfrigkeit, weniger Unruhe, weniger Schmerzempfinden, aber manchmal mehr Verwirrtheit ·     Veränderungen der Verdauung: weniger Darmbewegung, Erbrechen und Übelkeit, dafür Neigung zur Verstopfung ·     Veränderung der Atmung: weniger Atemnot, Husten und Erstickungsgefühl, aber evtl. zäher, trockener Schleim ·     Veränderung der Elektrolytzusammensetzung: natürliche Anästhesie, Entspannung, aber manchmal auch Muskelkrämpfe ·     Die natürliche Produktion von Endorphinen bei der Dehydration führt zu weniger Leiden durch geringere Schmerzempfindung Flüssigkeit und Ernährung

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Terminale Flüssigkeitsgabe Versuch über 3-5 Tage 500 ml NaCl Subkutan Symptomorientiert Flüssigkeit und Ernährung

Therapieziel Palliativmedizin Optimal statt maximal Flüssigkeit und Ernährung

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Terminale Flüssigkeitsgabe Oral Sonden (nasal, oral, PEG) Katheter (peripher, zentral) Subkutan Rektal Flüssigkeit und Ernährung

Das Gespräch mit den Angehörigen Alternativen zeigen Mundpflege Liebe geht durch den Magen Hautpflege Berühren Seelenpflege An-gehören Flüssigkeit und Ernährung

Mundpflegemittel Sekt, Bier, Wein, Tee, Kaffee, Saft, Cola Ananas, Pfirsich, Mango, Papaya Speck, Butter, Mandelöl, Sahne Gummibären, Geleefrüchte Sahneeis, Safteiswürfel Alles, was der Patient mag Angehörige einbeziehen Flüssigkeit und Ernährung

Ungeeignete Mundpflegemittel Glycerin Salbei Pfefferminze Infusionen Parenterale Ernährung Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Alternativen Dasein und Zuhören Vorlesen, Musik Massage (Aromatherapie) Haut-und Körperpflege Gespräche über den Sinn des Lebens Flüssigkeit und Ernährung

Vorausschauend Klären Erwartungen an das verbleibende Leben Wünsche des Patienten bei Bewusstlosigkeit Aufhören ist schwerer als gar nicht erst anfangen Flüssigkeit und Ernährung

Flüssigkeit und Ernährung Palliativ Handeln Absetzen Medikamente, Infusionen, Kontrollen, Prophylaxen Umsetzen Subkutane Gabe, 24-Stunden-Gabe Sichern und Planen Bedarfsmedikamente, Notfallplan Flüssigkeit und Ernährung

Terminale Dehydration Geschehen (zu)-lassen Den nahen Tod akzeptieren Leiden lindern Komplikationen mindern Nicht Anbinden Zeit und Ressourcen „sinnvoll“ nützen Flüssigkeit und Ernährung

Apokryphen Jesus Sirach 41, 1 - 4 (1) Oh Tod, wie bitter bist du, wenn an dich gedenket ein Mensch, der gute Tage und genug hat, und ohne Sorge lebt (2) und dem es wohl geht in allen Dingen und der noch essen mag! (3) Oh Tod, wie wohl tust du dem Dürftigen, (4) der da schwach und alt ist, der in allen Sorgen steckt und nichts Bessres zu hoffen noch zu erwarten hat! Flüssigkeit und Ernährung

Guten Abend