Reaching the highest efficiency: The need for a balance of ethical, intellectual and financial incentives -  population-based financing in integrated networks in Germany Helmut Hildebrandt CEO OptiMedis AG & CEO Gesundes Kinzigtal GmbH Borsteler Chaussee 53, D – 22453 Hamburg Tel: +49 40 514 855-11, Fax: +49 40 514 855-14 e-mail: h.hildebrandt@optimedis.de

The real challenge

Chronic diseases + demography + spirited work force

And what are we doing?

Developing guidelines and controlling Cutting costs Pressing people Developing guidelines and controlling

What do we want .. What are our aims?

= the highest efficiency The „Triple Aim“ = the highest efficiency

Improved health of given population Positive care experience Reasonable costs of care

New job description: To get health care professionals to concentrate their intelligence onto the “triple aim” Improved health of given population Positive care experience Reasonable costs of care

In quest for motivation and incentives…. What do we think of ourselves ? Why are we engaging ourselves?

Maslow‘s hierarchy of needs Self- actualization, flow, joy Self esteem, respect by others, getting things done, sense of mastery Belonging, social fabric, friendship Security, health, safety … income Basic physiological needs / survival © Hildebrandt, 2013 An adoption of Maslow's hierarchy of needs, represented as a pyramid with the more basic needs at the bottom (Maslow, A. (1954). Motivation and personality. New York, NY: Harper)

Maslow - adopted for academics / physicians / scientists Level 4 Level 3 Level 2 Level 1 Basis The arts: Intellectual challenge, joy of experimenting, reinventing the „art of medicine & communication“ Self esteem: Professional pride, getting respect from peers, patients, the sciences & others Connectedness: Being part of a community, taking responsibility, being accountable Safety: Employees, family, patients & the provider himself must have a feeling of a safe enterprise Basis: The economic basis and the potential wins from population health must be higher or at least equal high to those from traditional (wrong) incentives

Heute Potenzial von ca. 750 Ärzte / 8 Regionen in D (und in Entwicklung 3 Regionen in NL) Entwicklungsvertrag bzw. Managementgesellschaft Kooperation und in Entwicklung: Hamburg Billstedt-Horn Bielefeld Berlin/Brandenburg: Koop. mit 6 bestehenden Netzen Mannheim Ludwigshafen Greifswald Bayern: mehrere Interessenten Leipzig …

Gesundes Kinzigtal GmbH: Population-based Integrated Care for a whole Region Two convinced partners: A local physician network „Ärztenetz MQNK“ and a management company „OptiMedis AG“ that stems from a health science background....... + two strong and courageous sickness funds AOK Baden- Wuerttemberg + LKK ... means four partners with passion and motivation to prove the effective- ness of a better organized regional health care system in the hand of a dedicated Integrated Delivery System…. Local experience and local contact to patients and other health care providers / knowledge of problems Health sciences know-how, management expertise + data analysing techniques + investment capabilities shares: 66,6% MQNK e.V. 33,4% OptiMedis AG © OptiMedis AG

Anforderung: Intelligente Verträge + Multidimensionale Ansprache Professioneller Stolz „Augenhöhe“ Gesundheitserfolg beim Patienten Arbeitser-leichterung Zukunfts- sicherung Wirtschaftlicher Vorteil

Wirtschaftlicher Vorteil Langjähriger Vertrag mit Startinvest + stabiler Rechnungsweise erlaubt unternehmerische Investition Wirtschaftlicher Vorteil Aufwandsentschädigung sofort: Von Gesundes Kinzigtal gewünschte Leistungen außerhalb der Regelversorgung werden „add on“ vergütet Jeder Leistungserbringer bestimmt durch sein Engagement selbst, wieviel er als Zusatzertrag generiert 80% der Ärzte sind über ihre Mitgliedschaft im Ärztenetz auch Mitgesellschafter und partizipieren am unternehmerischen Erfolg der GmbH

„Pay for results“ – auf eine Region angewandt … im alten China: Nach der Überlieferung soll ein Arzt von den Bewohnern des Quartiers danach bezahlt worden sein, wie erfolgreich er die Bewohner gesunderhalten konnte … im Gesunden Kinzigtal: Wenn wir durch kluge Interventionen, Prävention und Optimierung der Versorgung der Krankenkasse einen wirtschaftlichen Vorteil für die gesamte regionale Population erwirken, dann erhalten wir davon einen Anteil Chinesischer Arzt Hua Tuo - ein berühmter chinesischer Arzt zur Zeit der Östlichen Han-Dynastie. Er wandte als erster Arzt Anästhesie bei einer Operation an. Auch als Erfinder des „Spiels der 5 Tiere“ bekannt – heute Qigong genannt

Was passiert in fünf /zehn Jahren? Zukunfts- sicherung 17 Ärzte waren schon 2012 über 60 Jahre, 23 zwischen 55 und 60 Jahren => wer versorgt die Patienten morgen? Wir starteten ein Förderprogramm, um junge Mediziner in der Ausbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin zu unterstützen – insgesamt schon 2 männl. und 6 weibl. Kolleginnen gewonnen Durch die Weiterbildungsassistenten kommt auf „niedrigschwelligem Wege“ neues Wissen in die Praxis Zweite „Rente“ aus der Beteiligung via Ärztenetz an Gesundes Kinzigtal GmbH und deren Wertschöpfung

Förderprogramm „Junge Ärzte im Kinzigtal“ Der Herausforderung „Aufrechterhaltung der Versorgung im ländlichen Raum“ begegnet Gesundes Kinzigtal durch ein umfassendes Förderprogramm für junge Weiterbildungsassistent(inn)en.... siehe www.foerderprogramm-allgemeinmedizin.de

Erleichterung statt Komplexitätserhöhung Arbeitser-leichterung Einfache Abrechnung = erfolgt über ein internes Dokumentationssystem automatisch Arzt A sieht, was Arzt B am gleichen Patienten gemacht hat …. in der eigenen Softwareumgebung !!! Die Schulung der MFAs erfolgt durch Gesundes Kinzigtal Praxis-TV, von Gesundes Kinzigtal administriert, erleichtert die Kommunikation zum Patienten Nicht der Arzt muss den Patienten ansprechen, inzwischen sprechen die Patienten den Arzt an auf Teilnahme

Erleichterung statt Komplexitätserhöhung

Gesundheitserfolg beim Patienten Erfolg stimuliert …. Gesundheitserfolg beim Patienten Ärzte und Mitarbeiter erfahren hohe Wertschätzung durch die Patienten …. immer mehr Versicherte aller Kassen wollen Mitglied von Gesundes Kinzigtal werden ….. stetiges Wachstum der Einschreibezahlen „Der Alltag hat sich positiv verändert.“ Edeltraut Sauerwein hat mithilfe von „Gesundes Gewicht“ zehn Kilo abgenommen. „Bin stolz, dass ich das geschafft habe.“ Katja Rasenberger ist dank „Rauchfreies Kinzigtal“ zur Nichtraucherin geworden „Gesundes Kinzigtal bringt Vorteile für mich, meine Familie, meine Verwandten und alle Beteiligten, daher unterstütze ich das Projekt.“ Karl-Otto Pfaff, Patientenbeirat

Die Programm-Resultate im WWW http://www.gesundes-kinzigtal.de/presse/veroeffentlichungen.html www.optimedis.de/beteiligungen/gesundes-kinzigtal/programm-resultate

Wir unterstützen die Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität Praxen erhalten Benchmark-Auswertungen um sich im Vergleich mit anderen zu sehen

Engagement entsteht nur aus Überzeugung „Augenhöhe“ Der Patient als aktiver „Co-Produzent“ muss vom Arzt überzeugt werden, sonst verhält er sich nicht „compliant“ oder „adhärent“ (die Behandlungsziele werden gemeinsam vereinbart und überprüft) …. und genau das gleiche auch im Umgang zwischen Arzt und Managementgesellschaft … Ärzte als Experten engagieren sich nur, wenn sie von etwas überzeugt sind (das gilt übrigens auch im Verhältnis zu allen anderen Berufsgruppen)

Patient / Versicherter Arzt / Psychotherapeut Shared Decision Making + Gesundheitsnutzen = Grundprinzipien unserer Managementphilosophie Synchronisierung auf das gemeinsame Ziel / Verbindlichkeit nicht durch "Anweisungen" sondern durch die gemeinsame Orientierung auf ein Ziel. Patient / Versicherter Arzt / Psychotherapeut Management/ Geschäftsstelle Die Optimierung des Gesundheitsnutzens des jeweiligen Patienten erfordert einen Managementstil, der auch mal Umwege und Hindernisse in Kauf nimmt und einen sehr langen Atem hat ... „Vertrauensproduktivität“: Vertrauen zwischen den Patienten und den Ärzten, den Ärzten untereinander und der Geschäftsstelle und der von der Managementgesellschaft zu ihren Gesellschaftern und Vertragspartnern Gleichzeitig: Vertrauen braucht natürlich auch immer "Messpunkte": Ein wichtiges Instrument sind deshalb kluge  Kennziffern über die geleistete Arbeit und ihre Ergebnisse

Partizipation und Außendarstellung erlauben „Eignerschaft“ Professioneller Stolz Motivation durch inhaltliche Zusammenarbeit Leistungspartner erarbeiten in Projektgruppen mit weiteren Professionen inhaltliche Versorgungslösungen – das individuelle Wissen ist die Basis (und wird ergänzt durch nationale Recherchen). Mitentwickelte Programme und Projekte werden im Alltag der eigenen Praxis um- und eingesetzt.

Der Dreiklang von Sekundärprävention + Patientenaktivierung + Verhältnisprävention Gesundes Kinzigtal GmbH Sekundärprävention Herzinsuffizienz Metabolisches Syndrom Psychische Krisen Rückenschmerz Depression Pflegeheim + Ärztl. Versorgung Patientenaktivierung Coaching durch Arzt Zielvereinbarungen Bewegungsangebote Gesundheitsvorträge Schulungs- und Trainingsangebote Verhältnisprävention Sportförderung Betriebl. Gesund-heitsmanagement Kommunale Gesundheitsförderung Anpassung der Häuslichkeit Initiativenförderung / Advocacy Engagierte Leistungs- und Kooperationspartner

Welches Delta ist erreichbar? Verhältnisprävention + Stufe 1 + 2 Aktivierung der Patienten (Stufe 2) + Stufe 1 12-20% Sekundärprävention / optimierte Steuerung (Stufe 1) 8-12% 6-8%

Measuring the „Triple Aim“* in Gesundes Kinzigtal Indicator: Mortality rate / average age at death Health outcome Indicator: Development of contribution margin Economical outcome Indicator: Change rates Patient experience IV = 73 verstorbene Versicherte (1,58%) vs. Nicht-IV = 134 verstorbene Versicherte (2,94%) / 1,5 year postponement of average age at death + 151 € p. person within 2 years 55% mehr Versicherte gehalten (IV = 129 Versicherte (2,8%) vs. N-IV = 200 Versicherte (4,4%), n = 4.596)

Unsere „take-home-message“ „Smart contracting“ & health sciences based „triple aim“ interventions are able to achieve significant results „no free lunch“: Integrated care needs a lot of investment & intelligent management & contracting …and it raises joy, professional pride and spirit + provides real value for the society

We are looking forward to your comments & a lot of cooperation Field Visit on Saturday: Integrated Care in Practice: OptiMedis-Gesundes Kinzigtal in a Berlin neighborhood Helmut Hildebrandt, Vorstand, OptiMedis AG, Borsteler Chaussee 53, D – 22453 Hamburg Tel: +49 40 514 855-11 e-mail: h.hildebrandt@optimedis.de www.optimedis.de See video + website www.gesundes-kinzigtal.de

Some Literature – extra website on evaluation – german/english www Some Literature – extra website on evaluation – german/english www.ekiv.org Hildebrandt H, Richter-Reichhelm M, Trojan A, Glaeske G, Hesselmann H. Die Hohe Kunst der Anreize: Neue Vergütungsstrukturen im Deutschen Gesundheitswesen und der Bedarf für Systemlösungen [The art of setting the right incentives: new reimbursement structures in German health care and the need for systemic solutions]. Sozialer Fortschritt 2009;58(7):154- 60. [in German]. Hermann C, Hildebrandt H, Richter-Reichhelm M, Schwartz FW, Witzenrath W. Das Modell „Gesundes Kinzigtal“. Managementgesellschaft organisiert Integrierte Versorgung einer definierten Population auf Basis eines Einsparcontractings [The „Gesundes Kinzigtal“ model: A management company organises a population-based integrated care system on the base of a shared-savings approach]. Gesundheits- und Sozialpolitik 2006;(5-6):11-29. [in German]. Hildebrandt H, Hermann C, Knittel R, Richter-Reichhelm M, Siegel A, Witzenrath W. S Gesundes Kinzigtal Integrated Care: improving population health by a shared health gain approach and a shared savings contract. International Journal of Integrated Care [serial online] Vol. 10, 23 June 2010 Available from: www.ijic.org Hildebrandt H, Schulte T, Stunder B. Triple Aim in Germany: Improving population health, integrating health care and reducing costs of care in the Kinzigtal-region – lessons for the UK? Journal of Integrated Care, Vol. 20 Iss: 4, pp.205 - 222 (2012). Emerald Group Publ. DOI: 10.1108/14769011211255249