Vorlesung Aganglionose (M. Hirschsprung) F. Schier Kinderchirurgie Universität Mainz

Original-Prüfungsfrage (1) Welche Aussage zum kongenitalen Megakolon (Morbus Hirschsprung) trifft nicht zu?   A Es erkranken überwiegend Knaben. B Bei dieser Erkrankung wirkt ein aganglionäres Darmsegment als Passagehindernis. C Bevorzugte Lokalisation des aganglionären Darmsegments ist das Colon transversum. D Biochemisch ist im Bereich des aganglionären Darmsegments die Aktivität der Acetylcholinesterase erhöht. E Bei der operativen Therapie wird das aganglionäre Darmsegment reseziert.

Original-Prüfungsfrage (2) Welche Aussagen treffen für den Morbus Hirschsprung zu? 1 Fehlende oder verzögerte Mekoniumpassage bei Neugeborenen, gefolgt von Verstopfung und Leibblähung. 2 Gelegentlich erbricht der junge Säugling, trinkt und gedeiht schlecht. 3 Bei der digitalen Untersuchung ist das Rektum in der Regel leer und eng. 4 Die Diagnose wird durch Rektummanometrie, Schleimhautbiopsien und Röntgendarstellung (Kolonkontrasteinlauf) gestellt. A nur 1 und 4 sind richtig B nur 3 und 4 sind richtig C nur 1, 2 und 3 sind richtig D nur 2, 3 und 4 sind richtig E 1 — 4 = alle sind richtig

M. Hirschsprung = Fehlen der parasympathischen Ganglien-zellen in der Darmwand (= Aganglionose)

bei Neugeborenen aufgetriebener Bauch massive Verstopfung kein Mekoniumabgang in den ersten 48 Stunden

bei älteren Kindern aufgetriebener Bauch massive Verstopfung Malnutrition

Ursache unbekannt kommt auch bei Tieren vor (Pferde, Kühe, Mäuse, Ratten, Katzen, Hunde) kraniokaudale Migrationsstörung (Ganglien wandern embryonal entlang des Vagus von oral nach aboral bis in den Anus - wo sie in der 12. Schwangerschafts- woche ankommen)

Folgen von oben kommende Peristaltik setzt sich nicht nach unten fort fehlende Relaxation des Sphinkter internus bei der digitalen Untersuchung ist das Rektum in der Regel leer und eng

betroffen immer im Anorektum, nach oben in abnehmender Häufigkeit 14% 2% 84%

Sonderformen - „tiefes ultrakurzes Segment“: aganglionäres Segment im Anorektum, max. 0,5 cm lang - „Zuelzer-Wilson-Syndrom“: Aganglionose des gesamten Kolons - „totale intestinale Aganglionose“: Aganglionose des gesamten Darms

Statistik - nicht häufig: 1 zu 5000 Geburten also rund 200 Kinder pro Jahr in Deutschland 70-80% Jungen Mütter vererben es eher als Väter 10% familiäre Häufung (dann 25% assoziierte Fehlbildungen; bei nicht-familiären 10%) 90% sporadisch vorkommend

assoziierte Fehlbildungen 10-30% urogenital 10% kardiovaskulär 5% gastrointestinal 5% Augen, Gaumenspalten etc Trisomie 21: 3% (4 mal soviel wie normal)

Makroskopie

proximal gestaut Distal kontraktes Segment, proximal davon sekundäre Dilatation durch aufgestauten Kot („Megacolon congenitum„)

Übergangsbereich konischer Übergangsbereich („Trichter“) beim Neugeborenen

weitere Beispiele (1)

Video: enge Zone, Übergangszone und dilatierter Bereich

Symptome - manchmal sofort und schwer, manchmal nur leicht manchmal erst bei Nahrungsumstellung (Brust zu Kuhmilch oder zu fester Nahrung) rektal: manchmal explosionsartige Entleerung, Sphinkterdruck erhöht, Ampulle leer in 30% Durchfall gefährlichste Komplikation: Enterokolitis

Enterokolitis - in bis zu 50% der Fälle Ursache unklar (Stau? Mukosaschaden? bakterielle Infektion? Translokation?) Fieber, Galle-Erbrechen, explosiver Durchfall und Gasentleerung, geblähter Bauch, Dehyd- ratation, Schock, Tod, Darm-Ulzeration, ischä- mische Nekrose, Peritonitis, Sepsis, Pneuma- tose, Perforation

M. Hirschsprung dänischer Pädiater Harald Hirschsprung, beschrieb 1888 erstmals das Krankheitsbild, hielt aber das Megacolon congenitum für die Ursache (statt Folge): H. Hirschsprung: Stuhlträgheit Neugeborener infolge Dilatation und Hypertrophie des Colons. Jahresbericht Kinderheilkunde 27:1 (1888)

Geschichte - Tittel wies 1901 das kontrakte distale Segment als Ursache nach - Swenson und Bodian erkannten 1948 das Fehlen der Ganglienzellen - Swenson führte 1 Jahr später die erste Rektosigmoidektomie durch

Diagnose Abdomen-Übersicht Kolon-Kontrasteinlauf Manometrie Rektoskopie mit Biopsie für Histologie

Abdomen-Übersicht schon in ersten Lebenstagen tiefer Ileus mit starker Kolon-Blähung (Spiegel) kleines Becken luftleer bei verstärkter Gasbildung nach Keim- besiedlung Faezes schaumig luftdurchsetzt

Röntgen mit Kontrastmitte (1) Konus von seitlich besser zu sehen

Röntgen mit Kontrastmittel (2) bei schwerkranken Kindern erst nach Kolitis- Therapie und Ileusbeseitigung aganglionäres Segment meist eng und leer Kalibersprung („Übergangssegment“) z.T. Pseudohaustrierung

weitere Beispiele „Trichter“, „Übergangszonen“

noch weitere Beispiele „Trichter“, „Übergangszonen“

Schleimhaut-Biopsie full-thickness- oder Saugbiopsie in 2, 3 und 5 cm Höhe (oder 2, 4, 8) einschließlich Submukosa

Pathophysiologie (1) Bei Fehlen der Ganglienzellen keine Modulation des Parasympathikus, d.h. Dauerkontraktur

Pathophysiologie (2) Acetylcholin als Transmitter Ganglienzellen im Plexus myentericus (Auerbach) und Plexus submucosus (Meissner) Ganglien modulieren Parasympathikus- Wirkung Darmkontraktion durch Para-Sympathikus

Grundlage der Schleimhaut-Biopsie Normal: ACh-haltige Fasern d. extramuralen Parasympathicus laufen durch die äußere Längsmuskulatur zum Plexus myentericus. Bilden dort Synapsen. Laufen weiter durch innere Ringmuskelschicht hindurch und bilden Netzwerk bis in die Submukosa. Hirschsprung: Fasern kommen wieder von extramural. Treffen aber keinen Plexus (denn er fehlt). Deshalb fehlen weitgehend auch Synapsen. Folge: Fasern vermehren sich diffus -nicht nur da wo sonst der Plexus wäre- sondern weit über ihr normales Verbreitungs-gebiet hinaus bis in die Spitzen der Mukosa.

Schleimhaut-Biopsie Folge: AChE sichtbar bis nach vorne in die Mukosa Acetylcholinesterase erhöht (normalerweise sind diese Fasern in der Mukosa nicht sichtbar)

Manometrie Druckmessung im Anorektalkanal bei guter Durchführung hohe Genauigkeit (85%) abhängig von der Patienten-Kooperation bei Kindern unter 2 Wochen noch kein normaler rektosphinkterischer Reflex wegweisend für Morbus Hirschsprung: fehlende Internus-Relaxation

Differential-Diagnose „Mekonium-Pfropf-Syndrom“ zu unterscheiden: Mekonium-Pfropf-Syndrom: Pfropf (Pfeil) Gastrografin umspült Mekonium

Einlauf bei „Mekonium-Pfropf-Syndrom“ Einlauf: Mekonium-Pfropf ausgeschieden (Pfeil): Problem beseitigt

Differentialdiagnose 1.) Chagas-Krankheit: Trypanosoma cruzi - Mega-Ösophagus - Megakolon („Mega-Syndrom“ mit Dys- und Aperistaltik durch toxisch-allergische Schädigung des intramuralen Plexus durch Neurotoxin) 2.) Colitis ulzerosa

Behandlung - wenn kaum Symptome: warten - wenn deutliche Symptome: „Entlastung“ = Entleerung des Rektums mit Magensonde und Spülungen - wenn nicht ausreichend zu entlasten: Kolostoma

Kolostoma Entlastung und Zeitgewinn

Operation Prinzip: Entfernen des aganglionären Segments „anteriore Resektion“ nach Rehbein oder „Durchzugsoperationen“ nach Swenson Duhamel Soave

Swenson aganglionärer Ausstülpen des Stumpfes Abschnitt reseziert Durchzug durch perineale Anastomose den Stumpf

Swenson im Detail, „offen“ Biopsie Entfernen des engen Abschnittes (plus Übergangszone)

Swenson laparoskopisch (1) postop nach laparoskopische „offener“ Technik Technik

Swenson laparoskopisch (2) Prinzip gleich wie bei „offener“ Technik laparoskopische Präparation innen, konventionelle Naht außen

Swenson laparoskopisch (2) ausgestülptes Rektum

Duhamel = retrorektaler transanaler Durchzug

Soave = submuköser endorektaler Durchzug

Rehbein, anteriore Resektion Originalabbildungen: Resektionsränder und Anastomose

Myektomie n. Lynn für ultrakurzes Segment (2-4 cm) 0.5 x 5 cm

transanale Resektion

Komplikationen (1) - Swenson und Duhamel: Inkontinenz und Konstipation Rehbein: Anastomoseninsuffizienz mit Striktur Soave: Abszeß, Retraktion, Stenose insgesamt alle etwa gleich gut: 90% erfolgreich

Komplikationen (2) - chronische Konstipation (5-10%, unmittelbar postop bis 30%), Enterokolitis, Enkopresis (nehmen in Laufe der Jahre ab) Sphinkterachalasie (30% werden wochenlang bougiert, 13% werden sphinkteromyektomiert) Nachoperation wegen unvollständiger Resektion: 5-10%

Komplikationen (3) - Enterokolitis: 15% bei Swenson, Soave und Rehbein, 6% nach Duhamel, (in manchen Untersuchungen bis 30%) Strikturen (nach Leck oder Ischämie oder zu engem Muskelschlauch): 8% Inkontinenz: 7% Spätmortalität: 2%

offene Fragen was tun bei intestinaler neuronaler Dysplasie, Hypoganglionose...?

Original-Prüfungsfrage (1) Mit dem Auftreten eines Megakolon muß gerechnet werden als Komplikation einer 1 Colitis ulcerosa 2 Yersinia-Infektion im Bereich der Mesenterialwurzel 3 Chagas-Krankheit A  nur 2 ist richtig B  nur 3 ist richtig C  nur 1 und 2 sind richtig D  nur 1 und 3 sind richtig E  nur 2 und 3 sind richtig

Original-Prüfungsfrage (2) Welche Aussage zum kongenitalen Megakolon (Morbus Hirschsprung) trifft nicht zu?   A Es erkranken überwiegend Knaben. B Bei dieser Erkrankung wirkt ein aganglionäres Darm-segment als Passagehindernis. C Bevorzugte Lokalisation des aganglionären Darm-segments ist das Colon transversum. D Biochemisch ist im Bereich des aganglionären Darm-segments die Aktivität der Acetylcholinesterase erhöht. E Bei der operativen Therapie wird das aganglionäre Darmsegment reseziert.

Original-Prüfungsfrage (3) Was wird beim toxischen Megakolon nicht beobachtet?   A Peritonitis B Schock C Hyperperistaltik D Erbrechen E hohes Fieber

Original-Prüfungsfrage (4) Die Ursache eines toxischen Megakolons ist   A laktovegetabile Kost (spezielle Form des Vegetarismus. Verzehren Milch und Milchprodukte, aber kein Fleisch, kein Fisch und keine Eier. Kann anscheinend bei Rheuma helfen) B eine Aganglionose (geradezu typisch für Aganglionose) C die Chagas-Krankheit (gibt es auch bei Chagas*) D die Mukoviszidose E die Colitis ulcerosa (** gibt es auch bei Colitis ulcerosa beim Kind) *Surgical treatment of Chagas megacolon. Critical analysis of outcome in operative methods. Garcia RL, Matos BM, Féres O, Rocha JJ. Acta Cir Bras. 2008;23 Suppl 1:83-92 **Severe acute ulcerative colitis: the pediatric perspective. Turner D.Dig Dis. 2009;27(3):322-6

Original-Prüfungsfrage (5) Welche Aussage zum toxischen Megakolon trifft nicht zu?   A Es tritt zumeist bei der Enteritis regionalis Crohn auf. B Es handelt sich um ein lebensbedrohliches Krankheitsbild. C Zu den Komplikationen gehört die Darmperforation. D Es gehen blutig-schleimige Durchfälle voraus. E Führen medikamentöse Maßnahmen nicht zu einer Besserung, kann eine Kolektomie indiziert sein.

Original-Prüfungsfrage (6) Welche Aussagen treffen für den Morbus Hirschsprung zu? 1 Fehlende oder verzögerte Mekoniumpassage bei Neugeborenen, gefolgt von Verstopfung und Leibblähung. 2 Gelegentlich erbricht der junge Säugling, trinkt und gedeiht schlecht. 3 Bei der digitalen Untersuchung ist das Rektum in der Regel leer und eng. 4 Die Diagnose wird durch Rektummanometrie, Schleimhautbiopsien und Röntgendarstellung (Kolonkontrasteinlauf) gestellt. A nur 1 und 4 sind richtig B nur 3 und 4 sind richtig C nur 1, 2 und 3 sind richtig D nur 2, 3 und 4 sind richtig E 1 — 4 = alle sind richtig

Original-Prüfungsfrage (7) Das Megacolon congenitum (Morbus Hirschsprung)   A geht mit Dilatation derjenigen Darmabschnitte einher, die von einem Defekt ihrer intramuralen Nervenplexus betroffen sind B läßt histochemisch in Biopsaten aus den dilatierten Darmabschnitten eine erhöhte Acetylcholinesterase-Aktivität erkennen C kann nur durch Resektion des ektatischen Darmabschnitts definitiv geheilt werden D bietet bei der digitalen Untersuchung gewöhnlich ein stuhlfreies Rektum E  wird häufiger bei Mädchen als bei Knaben beobachtet

Original-Prüfungsfrage (8) Welche Befunde sind beim Megacolon congenitum (Morbus Hirschsprung) typisch? (1) Das Rektum erweist sich bei der digitalen Untersuchung mit Stuhl gefüllt und weit. (2) Bei der intrarektalen Elektromanometrie fehlt der Relaxationsreflex auf rektale Dehnung. (3) Im Kolonkontrasteinlauf ist ein Kalibersprung vom weiten proximalen Darmabschnitt zum engen distalen Segment sichtbar. (4) In der Schleimhautbiopsie zeigt sich eine deutliche Vermehrung von Ganglienzellen und Verminderung parasympathischer (Acetylcholinesterase-positiver) Fasern. A nur 1 und 2 sind richtig B nur 1 und 4 sind richtig C nur 2 und 3 sind richtig D nur 2 und 4 sind richtig E nur 3 und 4 sind richtig