Mehr Wettbewerb statt Planwirtschaft 9. Schweizerischer Kongress für Gesundheits-ökonomie und Gesundheitswissenschaften Robert E. Leu Departement Volkswirtschaftslehre, Universität Bern 26. Oktober2012

Gesundheitsausgaben und BSP (I) Data source: The World Bank

Gesundheitsausgaben und BSP (II) Data source: The World Bank

Data source: The World Bank

Weitere Indikatoren Relativ gutes Abschneiden bei klinischen Studien (z.B. survival rates after intervention) Ebenso bei access to health care: kein Unterschied nach Einkommen Auch in CH gilt: the wealthier are healthier. Aber: der Unterschied im Gesundheitszustand nach Einkommen ist kleiner als in andern Ländern Die Finanzierung ist regressiver im Vergleich zu rein steuerfinanzierten Gesundheitssystemen

Typologie von Gesundheitssystemen . Regulierter Wettbewerb Einheitskasse (NHI) Nationale Gesundheits-systeme (NHS) mehrere/viele Versicherer national regional national regional Private und öffentliche Anbieter unterschiedliche Regulierungsintensität Weitgehend öffentliches Angebot

Regulierter Wettbewerb: Grundidee Wettbewerb ohne spezifische Regulierung im Gesundheitswesen nicht optimal Mehrere gesellschaftliche Ziele Verteilungsziele (z.B. equal treatment for equal need) “Regulierter Wettbewerb” als mögliche Lösung Grundidee: Wettbewerb im Versicherungsmarkt um Versicherte, selektives Kontrahieren mit Anbietern, → Wettbewerb unter Leistungserbringern → hohe Qualität zu vergleichsweise geringen Kosten

Regulierter Wettbewerb Freier Marktzutritt (Versicherer, Ärzte, Spitäler) Keine Einschränkung des Erwerbszwecks Vorgeschriebenes Mindestleistungspaket Versicherungs-Obligatorium Freiheit der Kassenwahl / Aufnahmezwang Risikounabhängige Prämien Risikostrukturausgleich (prospektiv, morbiditätsorientiert) Einkommensabhängige Prämienbeiträge Kostenselbstbeteiligung mit Obergrenze Vertragsfreiheit (Aufhebung Kontrahierungszwang) Uneingeschränkte Gültigkeit des Kartellgesetzes Monistische Finanzierung Landesweite Vorgabe von Qualitätsindikatoren 9

Grundidee der neuen Spitalfinanzierung Finanzierung über Fallpauschalen (SwissDRG) Subjekt- statt Objektfinanzierung Grössere Wahlfreiheit für Versicherte Mehr Transparenz (Wirtschaftlichkeit, Qualität) Stärkung des Wettbewerbs Gleichstellung öffentliche/private Spitäler Strukturbereinigung, Optimierung der Behandlungs-prozesse, Erhöhung der Effizienz, Abbau von Überkapazitäten

Das zentrale Problem der neuen Spitalfinanzierung Märkte können entweder über Preise (Marktwirtschaft) oder Mengen (Planwirtschaft) gesteuert werden KVG-Revision führt DRGs (Preise) ein, verlangt aber von den Kantonen eine Spitalplanung Nicht abschliessend definiertes Spannungsfeld zwischen Wettbewerb und Planwirtschaft WEKO 2010: Spitalplanung soll Unterversorgung vermeiden, nicht aber Spitalleistungen limitieren

Umsetzungsprobleme in den Kantonen Viele Kantone interpretieren Planungsauftrag anders Zusatzkriterien für Listenspitäler Willkürliche Vergabe von Leistungsaufträgen (u.a. HSM) Mengenbegrenzungen Limitierung des Anteils an Zusatzversicherten Offene und versteckte Subventionen an öff. Spitäler Unterstützungsfonds für strukturschwache öff. Spitäler Steuerungswirkung der DRG wird durch diese planwirtschaftlichen Regulierungen ausgehebelt Wettbewerb wird eingeschränkt

Auswirkungen Zementierung bestehender Strukturen statt Strukturbereinigung Bevorzugte Behandlung öffentlicher Spitäler Einschränkung statt Ausdehnung der Wahlfreiheit der PatientInnen Reduktion statt Förderung der Effizienz Schleichende Verstaatlichung

Schlussfolgerungen Statt mehr Planwirtschaft brauchen wir mehr Wettbewerb: Morbiditätsorientierter, prospektiver Risikoausgleich Vertragsfreiheit Kartellgesetz uneingeschränkt anwendbar Finanzierung aus einer Hand Landesweite Vorgabe von Qualitätsindikatoren Keine Einschränkungen des Erwerbszwecks Entflechtung der Mehrfachrolle der Kantone 14

Vertragsfreiheit Kein Rechtsanspruch auf eine vertragliche Beziehung Freie Wahl des Vertragspartners Ausgehandelt werden Leistungsbereich Vergütungsform Preise Qualitätsanforderungen Versicherer haben ein Interesse an qualitativ guten Anbietern, Anbieter versuchen sich über Qualität zu profilieren

Monistische Finanzierung Finanzierungsverantwortung vollumfänglich bei den Versicherern Kantone überweisen ihren Finanzierungsanteil über den Risikoausgleich an die Kassen Der kantonale Finanzierungsanteil wird im KVG festgeschrieben Bliebe gleich wie heute, Kantone würden aber auch ambulante Leistungen mitfinanzieren 16

Risikostrukturausgleich Zwei Anforderungen: prospektiv, morbiditätsorientiert Falls Morbidität ungenügend berücksichtigt: Risikoselektion über Billigkassen Betriebswirtschaftliche Notwendigkeit, volkswirtschaftlicher Unsinn Negativer Einfluss auf Managed Care Modelle Benachteiligung von Chronischkranken Politischer Druck für Einheitskasse

Governance (Schweiz) Kein übergeordneter Verfassungsartikel Zersplitterung von Aufgaben und Kompetenzen zwischen Bund und Kantonen Multifunktionale Rolle der Kantone - Eigentümer und Betreiber von Spitälern - Hauptfinanzierer von Spitalleistungen - Regulatoren (Gesetzgeber, Spitalplaner, Rekursinstanz) Eingeschränkter Geltungsbereich des Kartellgesetzes

Governance (Holland) Zentral organisiert (Netherland‘s Care Authority) Staat beschränkt sich auf Rolle als Regulator Keine staatlich angebotenen Leistungen Finanzierung zu 95% über Prämien und Abgaben Mehr Verantwortung für Versicherer, Anbieter und Versicherte Wettbewerbsgesetz ohne Einschränkung anwendbar 19