Der Niedersächsische Weg integrierter Versorgung Integrierte Versorgung im Zuständigkeitsbereich der Sozialpsychiatrischen Schwerpunktpraxis - Eine Chance für Patienten, Leistungsanbieter und Krankenkassen Gerhard Holler Ehemaliger Leiter des Arbeitsbereichs Versorgungsforschung der Abt. Sozialpsychiatrie und Psychotherapie an der Medizinischen Hochschule Hannover

Gemeindepsychiatrischer Verbund Klinik Tagesklinik Institutsambulanz © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Kosten der Behandlung von psychisch kranken Menschen im Bezirk Oberbayern 2000 (bezogen auf 100.000 Einw.) 1. Ambulante Leistungen EBM G II – V nach Fachgebieten (umfassende Therapieleistungen) G II: Psychiatrie, Kinder und Jugendpsychiatrie € 369.153 G III: Psychosomatik € 349.724 G IV: Psychotherapie € 2.108.056 GV: Testverfahren € 31.189 (Anteil der nichtpsychiatrischen Ärzte 22,8 %) Insgesamt 2,9 Mio. 2. Gesamtausgaben der psychiatrischen Leistungen nach EBM-B (Grundleistungen) Nervenärzte/ Psychiater 24 % € 95.100 Allgemein-/ praktische Ärzte Internisten/ Kinderärzte 76 % € 301.151 Insgesamt € 396.251 3. Ausgaben für stationäre Versorgung Psychiatrische Krankenhäuser 62,8 5 € 3.209.080 Som. Krankenhäuser mit psych. Abteilung 18,0 % € 919.800 Psychosomatische Fachkliniken 10,9 % € 556.990 Andere somatische Krankenhäuser 8,3 % € 424.130 Gesamtausgaben für stat. psychiatrische Versorgung € 5,11 Mio. © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Heiner Melchinger

Erfolgreich abgeschlossene Modellerprobungen, auf die sich die Krankenkassenverträge stützen Bundesmodell 2002/ 2003: Erprobung Sozialpsychiatrischer Schwerpunktpraxen u.a. Praxis Dr. Munzel, Kirchweyhe bei Bremen Indizienbeweis: Dauerhaft und schwer psychisch erkrankte Menschen können erfolgreich durch ambulante Komplexleistungsprogramme gebessert werden. Bundesmodell 2001 bis 2003: Aufsuchendes Krankenhaus – Alexianer-Krankenhaus Krefeld Indizienbeweis: Hometreatment kann vollstationäre Behandlung ersetzen. Zwei Landesmodelle in Niedersachsen 2001 bis 2004: Erprobung psychiatrischer Krankenpflege in städtischen/ ländlichen Regionen (Bersenbrück, Delmenhorst, Quakenbrück, Weyhe, Varel) Erprobung gerontopsychiatrischer häuslicher Fachkrankenpflege in ausgewählten Stadtteilen Hannover Indizienbeweis: Häusliche Fachkrankenpflege nach § 37 1 und 2 SGB V wirkt klinikvermeidend, milieustärkend, patientenzentriert kompetenzfördernd. © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Vertragsgestaltung der verschiedenen Krankenkassen AOK Vertragsabschluss mit einer regionalen Managementgesellschaft bei der niedergelassene Fachärzte als Gesellschafter, die Facharztpraxis die Leitstelle und eine von der Praxis, der AOK und der MHH gemeinsam besetzten Steuerungsgruppe Funktionen übernehmen. Erfolgsbemessung: Veränderungen beim globalen Budget der Krankenkassenausgaben für psychiatrische Versorgung in einem durch Postleitzahlen definierten Einzugsgebiet. © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Vertragsgestaltung der verschiedenen Krankenkassen DAK Leistungsverträge mit Sozialpsychiatrischen Schwerpunktpraxen, Fachpflegediensten und der Medizinischen Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie und Psychotherapie, AB Versorgungsforschung Erfolgskriterien: Einschluss von Patienten in ambulante Komplexleistungsprogramme, die sonst in die Klinik überwiesen würden. Nachhaltige Klinikvermeidung, Nachweis der Besserung des Gesundheitszustands © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Vertragsgestaltung der verschiedenen Krankenkassen BKK Vertragspartnerschaft zu dem Verein zur Förderung der integrierten Versorgung, dem ausschließlich nur niedergelassene Psychiater und Nervenärzte beitreten können, wenn sie mit einem psychiatrischen/ gerontopsychiatrischen Pflegedienst zusammenarbeiten. Erfahrungen mit der Behandlung schwer psychisch kranker Menschen aufweisen. über Kontakte zu Hausärzten verfügen, die sich zu einem Qualitätszirkel ausbauen lassen. □ Erfolgskriterien: Einschluss von Patienten in ambulante Komplexleistungsprogramme, die sonst in die Klinik überwiesen würden. Nachhaltige Klinikvermeidung, Nachweis der Besserung des Gesundheitszustands © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Konzeptionelle Spezifika des Niedersächsischen Wegs integrierter Versorgung Leitstelle Nervenarztpraxis und damit primärer Vertragspartner gegenüber den Krankenkassen sowie gegenüber kooperierenden Leistungsanbietern In anderen Bundesländern sind es fast ausschließlich Kliniken und Hausärzte. Das multiprofessionelle Kompetenzzentrum bildet sich in der Verantwortung der Nervenarztpraxis aus eigenständigen regionalen Leistungsanbietern von Krankenpflege, Soziotherapie sowie hausärztliche aber auch klinische Versorgung (sozialpsychiatrischer Behandlungsverbund) Kassenärztliche Sicherstellung z. B. der Fachkrankenpflege isolierte Zulassung bei restriktiven Vorgaben durch Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen. Regionale Besonderheiten werden berücksichtigt, wie Klinikferne oder –nähe Repräsentanz psychiatrischer Behandlungsanbieter, Ausstattung mit Pflegediensten, Mitwirkungsbereitschaft des Sozialpsychiatrischen Dienstes. Kassenärztliches Versorgungssystem: Keine Ressourcenfinanzierung für Kooperation und Koordination. Alle schwer und dauerhaft psychisch erkrankten Menschen werden integriert behandelt auf dem Niveau, der Leitlinien der Fachgesellschaften. Andernorts: Konzentration auf bestimmte Patientengruppen ausgehend vom klinischen Kontext. © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Steuerungsansätze der integrierten Versorgung Folgende Steuerungsinstrumente werden u.a. eingesetzt: Bezugstherapeutensystem wonach jeder Patient während seiner gesamten Behandlungsmaßnahmen eine institutions- und schnitt-stellenübergreifende professionelle Bezugsperson (Arzt, Krankenpflegeperson, Sozialarbeiter) hat, die Lotsenfunktion übernimmt. Home-Treatment Aktivierung der sozialen Kompetenzen der Betroffenen und ihres häus-lichen Milieus durch Hometreatment anstelle von einer allein an den Defiziten orientierten Klinikeinweisung. Aufbau eines Netzwerkes mit Hausärzten Schaffung regionaler Hilfenetze, die therapeutische und psychosoziale Hilfen nach den Maßgaben gemeindepsychiatrischer Versorgung zu einem Versorgungsprofil verbinden. © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Zielgruppen der integrierten Versorgung durch psychiatrische Facharztpraxen Patienten mit dauerhaft umfassenden Behandlungsbedarf aufgrund der Krankheitssituation Schizophrenie, bipolare und manische Affektstörungen emotionale, instabile Persönlichkeitsstörungen Suchterkrankungen Psychosomatische Erkrankungen dementielle Erkrankungen © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Der personenzentrierte Hilfeansatz muss alles dominieren Patienten – statt Institutionszentrierung Konzentration auf die schwer und dauerhaft psychisch Kranke Gewaltarme Compliance fördernde Akutbehandlung Niedrigschwellige weiterführende Zugänge Priorität ambulanter Versorgung auch bei schwerer Erkrankung Einbindung der im Sozialpsychiatrischen Verbund tätigen Leistungsanbieterin Komplexleistungsprogramme Kooperation auf Augenhöhe zwischen ambulanten, komplementären und klinischen Leistungsanbietern © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

In Umsetzung dieser Rahmen-bestimmungen hat sich Folgendes bewährt Die geforderte Aktivierung von Wirtschaftlichkeitsreserven mit der Aktivierung von Qualitätsreserven zu verbinden. Das Angebot auf die dauerhaft und schwer psychisch erkrankten Menschen zu konzentrieren, die nach den Regeln der kassenärztlichen Sicherstellung nicht umfassend und angemessen behandelt werden können. Ein regionales Einzugsgebiet ins Visier zu nehmen und sämtliche relevanten Leistungsanbieter entweder direkt durch Integration oder indirekt durch Kooperation zu beteiligen. Das Augenmerk auf die Schwachpunkte des Gesundheitssystems richten. © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Eingangskriterien bei Diagnose F20.X Eingangskriterien Integrierte Psychiatrische Versorgung Schizophrenien/Affektstörungen Eingangskriterien bei Diagnose F20.X Gruppe I oder II PANSS<90 Pkt. Gruppe III PANSS>=90 Pkt. oder in jeweils 3 Items mind. 6 Pkt. Gruppe IV Veränderung um mind. +10 Pkt. in den Items P1-P7 oder >=31 Pkt. in den Items P1-P7 oder >=15 Pkt. in den Items S1-S3 Gruppe I: Patienten, bei denen die ärztliche Behandlung nach EBM ausreicht. Gruppe II: Patienten, bei denen auch der Einsatz zusätzlicher Hilfen nach den Maßgaben der kassenärztlichen Sicherstellung erfolgen kann. Gruppe III: Patienten, bei denen darüber hinaus eine krankenhausvermeidende Behandlung erfolgen muss (Ersatz von Institutsambulanzbehandlung) Gruppe IV: Patienten, bei denen zum Ersatz einer stationären Klinikbehandlung ein umfassendes komplexes Hilfeprogramm realisiert werden muss. © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Eingangskriterien Integrierte Psychiatrische Versorgung Manische Affektstörungen Eingangskriterien bei Diagnose F31.0/F31.1/F31.2 Gruppe I oder II YMRS < 22 Pkt. Gruppe III YMRS >=22 Pkt. oder in jeweils 3 Items mindestens 6 Pkt. Gruppe IV ÝMRS >= 33 Pkt. oder in 3 Items mindestens 6 Pkt. oder in Item 9 (aggr. Verhalten) >= 6 Pkt. Gruppe I: Patienten, bei denen die ärztliche Behandlung nach EBM ausreicht. Gruppe II: Patienten, bei denen auch der Einsatz zusätzlicher Hilfen nach den Maßgaben der kassenärztlichen Sicherstellung erfolgen kann. Gruppe III: Patienten, bei denen darüber hinaus eine krankenhausvermeidende Behandlung erfolgen muss (Ersatz von Institutsambulanzbehandlung) Gruppe IV: Patienten, bei denen zum Ersatz einer stationären Klinikbehandlung ein umfassendes komplexes Hilfeprogramm realisiert werden muss. © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Eingangskriterien bei Diagnose F31.3/F31.4/F31.5/F32.X/F33.X Eingangskriterien Integrierte Psychiatrische Versorgung Depressive Affektstörungen Eingangskriterien bei Diagnose F31.3/F31.4/F31.5/F32.X/F33.X Gruppe I oder II MADRS < 40 Pkt. Gruppe III MADRS >=30 Pkt. Gruppe IV MADRS >= 40 Pkt. oder in 3 Items >= 5 Pkt. oder in Item 10 (Suizidalität) >= 5 Pkt. Gruppe I: Patienten, bei denen die ärztliche Behandlung nach EBM ausreicht. Gruppe II: Patienten, bei denen auch der Einsatz zusätzlicher Hilfen nach den Maßgaben der kassenärztlichen Sicherstellung erfolgen kann. Gruppe III: Patienten, bei denen darüber hinaus eine krankenhausvermeidende Behandlung erfolgen muss (Ersatz von Institutsambulanzbehandlung) Gruppe IV: Patienten, bei denen zum Ersatz einer stationären Klinikbehandlung ein umfassendes komplexes Hilfeprogramm realisiert werden muss. © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Patientenbezogene Zielsetzungen der integrierten Versorgung durch psychiatrische Facharztpraxen Funktionserhalt und Funktionsverbesserung bei chronisch psychisch kranken Menschen. Vermeidung von Chronifizierung und seelischer Behinderung bei Patienten, die am Beginn einer schweren Erkrankung stehen. Vermeidung von Fehlplatzierung im klinischer oder in dauerhafter Hausarztbehandlung. Vermeidung der Reduktion der Betroffenen auf einen chronischen seelischen Behinderungsstatus durch alleinige Integration in das psychosoziale Hilfesystem (betreutes Wohnen, Werkstatt für Behinderte und Tagesstätten) © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Neuorientierung eines ganzheitlichen Leistungsprogramms, um auch Patienten mit geringer Compliance in Behandlungsstrukturen einzubinden umfassende Diagnostik des Krankheitszustandes (einschließlich Sozialanamnese) Vermittlung von Krankheitseinsicht verbunden mit Risikoaufklärung (Psychoedukation) Förderung des Veränderungswillens der Lebenssituation Entlastung vom Leidensdruck durch eine flexible multiprofessionelle Behandlung in der persönlichen Lebenswelt. Nutzbarmachung eines umfassenden und bedarfsorientierten Behandlungsprogramms bei standardisierten Patientenpfaden, die alle an der Behandlung Beteiligten einbeziehen. Ausschöpfung aller Möglichkeiten der Besserung des Krankheitszustands durch Aktivierung der Ressourcen des häuslichen Milieus bei Gewährleistung des lebenswerten Verbleibs zu Hause (Bezugstherapeuten, persönliche Hilfenetze). Rechtzeitige Anbahnung von sozialen und beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen . © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Vorteile für die Patienten Bedarfsorientierung statt Angebotsorientierung der ambulanten Versorgung bei komplexem Hilfebedarf. Fachärztliche Versorgungssteuerung unter Rückgriff auf das multiprofessionelle Team der Gemeindepsychiatrie. Notwendige Klinikbehandlung ist Teil umfassender diagnoseorientierter Behandlungspfade. Bedarfsgerechte Komplettierung des patientenzentrierten Hilfeansatzes durch Einbezug von Maßnahmen psychosozialer Versorgung. © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Spezifische Ansätze der IV zur Aktivierung von Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsreserven Bislang aus fachlicher Sicht suboptimal psychisch versorgte Menschen In hausärztlicher Behandlung befindliche psychiatrisch kranke Menschen, bei denen ergänzende fachärztliche Kompetenz eingebracht werden muss (Mitbehandlung) Vom Versorgungssystem nicht oder unzureichend profitierende, in der Regel isoliert lebende psychisch kranke Menschen Risikofaktoren: Immer wiederkehrende klinische Behandlungsnotwendigkeiten (Drehtür) Unzulängliche Differenzialdiagnostik mit der Folge eines ungenaueren Einsatzes verschiedener Medikationen Fehlende Kombination von Pharmakotherapie, Psychotherapie und Soziotherapie © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Spezifische Ansätze der IV zur Aktivierung von Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsreserven Bislang aus fachlicher Sicht suboptimal psychiatrisch versorgte Menschen Patientengruppe: Psychisch kranke Menschen, die wegen der Chronizität ihrer Beeinträchtigung weitgehend nur psychosoziale Hilfen in Anspruch nehmen und so lebenslang als seelisch behinderte Menschen gelten. Risikofaktoren: Fehlende Erfahrungen mit Behandlungsmaßnahmen zur Besserung der Lebenssituation Keine geregelte Anbahnung von Rehabilitationsmaßnahmen Verlassen auf eigene insuffiziente Coping-Strategien der Betroffenen Verlust an Partizipationsmöglichkeiten am gesellschaftlichen Leben © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Spezifische Ansätze der IV zur Aktivierung von Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsreserven Bislang aus fachlicher Sicht suboptimal psychiatrisch versorgte Menschen Psychisch kranke Menschen, die aufgrund paralleler somatischer Erkrankung (ggf. sogar Folgeerkrankung) wiederholt oder kontinuierlich ihren Behandlungsbedarf ausschließlich durch somatische Behandlungsmaßnahmen erfüllen. Risikofaktoren: Mangelndes Krankheitsbewusstsein Keine Krisenprophylaxe (z.B. durch Psychoedukation) Ineffektive und kostenintensive Inanspruchnahme der somatischen Behandlungsangebote (Fehlplatzierung) Verlust an gesundheitsadäquaten Verhaltensweisen Gewöhnung an abweichende Verhaltensweisen © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Übernahme von bezugstherapeutischen Steuerungsmaßnahmen - Fachkrankenpflege - Gestaltung eines für den Pflegeprozess zuträglichen und für den Patienten gut akzeptierbarem Verhältnis zwischen Nähe und Distanz. Abstimmung der Pflegeziele und des Pflegevorgehens mit dem behandelnden Arzt auf der Grundlage der medizinischen Diagnostik und der Pflegeanamnese verbunden mit Verabredungen regelmäßiger Abklärungen und Absprachen Ausrichtung des Kommunikations- und Interventionsverhalten an den Spezifika des Pflegeprozesses Identifizierung von Frühwarnzeichen, die eine Krise ankündigen und Entwicklung von Strategien mit den Patienten und seinen Angehörigen (sofern vorhanden) für eine rechtzeitige Intervention. 24stündige Rufbereitschaft des Pflegedienstes Sicherung einer stabilen Kommunikationsbeziehung zu dem jeweiligen Patienten für die Dauer des Pflegeprozesses, auch bei befristeten stationären Behandlungsinterventionen. Unterstützung des Patienten bei der Inanspruchnahme psychosozialer Hilfen (betreutes Wohnen, Tagesstrukturierung, beschütztes Arbeiten) um hierüber Rehabilitationsprozesse in Gang zu setzen. © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Koordinierung persönlicher Hilfenetze - Fachkrankenpflege - Erkundung von Wünschen und Bedürfnissen des Patienten im Hinblick auf kommunikative, unterstützende und fördernde Hilfemaßnahmen. Krankenpflegerische Interventionen zur Aktivierung von Kompetenzen und Ressourcen des Patienten selbst und der ihm zugewandten Personen zur Besserung des Krankheitszustands und zur Vermeidung von Überforderungen (Ausklammerung einschneidender Negativerlebnisse). Feststellung der verbleibenden Versorgungslücken als Ausgangsorientierung für eine abgestimmte Hilfeplanung. Ausrichtung des Hilfeprogramms auf die Gewährleistung eines lebenswerten Verbleibs im häuslichen Milieu als prioritäres Ziel. Moderation regelmäßiger Hilfekonferenzen unter Mitwirkung des Patienten und seiner Angehörigen sowie sämtlicher Hilfepartner. © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler

Vermittlung in psychosoziale Hilfeprogramme - Fachkrankenpflege - Aufbau der Bereitschaft des Patienten den eigenen Hilfebedarf im Hinblick auf Maßnahmen im psychosozialen Bereich abzuklären. Beratung der Patienten und ihrer Angehörigen in Bezug auf geeignete Angebote und eine für den Patienten geeignete Art und Weise der Inanspruchnahme. Integration des individuellen psychosozialen Hilfeprogramms in den Gesamthilfeplan für den Patienten und seine Angehörigen. Schaffung einer für den Patienten zuträglichen Balance zwischen draußen und drinnen sowie zwischen Behandlung, Pflege und psychosozialer Versorgung. Stabilisierung der Kontakte zwischen den involvierten Hilfeanbietern durch regelmäßige Hilfekonferenzen. © Medizinische Hochschule Hannover, Abt. Sozialpsychiatrie, AB Versorgungsforschung, Gerhard Holler