Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag am 20.06.2012 Home Treatment oder Mobiles Krisenteam in Bayerisch Schwaben Psychiatrisch-psychotherapeutische Akutversorgung im häuslichen Umfeld Karel Frasch Abt. für Psychiatrie und Psychotherapie des BKH Günzburg an der Donau-Ries Klinik Donauwörth Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. T. Becker Aachener Sozialpsychiatrischer Fortbildungstag am 20.06.2012

Mobiles Krisenteam Multiprofessionelles Behandlungsteam (Arzt, Pflege, Sozialpädagogin) 24-7 Verfügbarkeit unter Einbezug der Struktur der Gesamtklinik, „Krisenbett“ Mo-Fr von 8 -17 Uhr sowie samstags / sonntags z.B. von 9 - 14 Uhr, Flexibilität „nach hinten“ je nach klinischer Erfordernis Wochenende, Feiertage, nachts: Station 41 II + diensthabender Arzt / Oberarzt Psychiatrie; flexible Regelung an Weihnachten / Ostern Max. 14 Behandlungsplätze, hiervon i.d.R. 2-4 Patienten in „gleitender Belastungserprobung“ kurz vor Ende des HT, die niederfrequenter als der übliche Standard (3x wöchentlich) gesehen werden

Personelle Besetzung November 2005 November 2010 0,5 Oberarzt 8 Pflegekräfte rotierend 0,5 Sozialpädagogin 0,2 Seelsorger November 2010 0,3 Oberarzt 0,8 Assistenzärztin 3,25 Pflegekräfte Stammpersonal 5 Pflegekräfte rotierend 0,5 Sozialpädagogin Der zuständige Arzt war ebenfalls Oberarzt und auch noch für Stationen in der Klinik zuständig Die Pflegekräfte rotierten zwischen Station und HT so, dass immer 2 Pflegekräfte gleichzeitig im HT arbeiteten Die Sozialpädagogin begleitet bei Bedarf die Hausbesuche, nimmt an allen Besprechungen und Visiten teil übernimmt den Patienten betreffende Maßnahmen, die in Ihr Aufgabengebiet fallen. Der ev. Seelsorger hat ein Stundenkontingent, dass er für Gespräche und Hausbesuche gemeinsam mit einer Pflegekraft nutzen kann. Neuerungen: Wir haben immernoch einen Oberarzt, der allerdings heute auch nur die Funktion eines Oberarztes hat und weiterhin mehrer Stationen der Klinik oberärztlich mitbetreut Wir haben eine Ärztin, die nur für das Mobile Krisenteam zuständig ist – keine Vollzeitstelle 75% Im Moment bilden 2 Pflegekräfte das Stammpersonal Mein Kollege 100% Ich mit 80% Die rotierenden Pflegekräfte von Station haben ebenfalls Vollzeitstellen In der Regel arbeiten wir jetzt also zu dritt wobei bei Ausfallzeiten wie Urlaub oder Krankheit die dritte Person nicht ersetzt wird. Bei der Sozialpädagogin und beim Seelsorger hat sich weder Arbeitszeit noch Arbeitstechnisch etwas verändert. Betrachten wir aber jetzt mal die Aufgaben des Pflegepersonals etwas genauer

Zielgruppe Psychisch schwer und akut Kranke vorwiegend aus den LK Günzburg, Dillingen und Neu-Ulm Übernahme aus kurzzeitiger stationärer Behandlung Übernahme zur „Wiedereingliederung“ nach längerer stationärer Behandlung Geringe räumliche Distanz zum Behandlungsteam (max. ca. 30 km bzw. ca. 30 Min. Fahrzeit) Kooperationsbereitschaft / -fähigkeit des Patienten und der Angehörigen, nicht unbedingt Krankheitseinsicht im engeren Sinn

Ausschlusskriterien akute Selbst- / Fremdgefährdung im Vordergrund stehender Suchtmittelkonsum (akute / schwere chronische) körperlich begründbare psychische Störungen, Diagnose Persönlichkeitsstörung ohne wesentliche Komorbidität Alter <18 Jahre Ausgeprägt ‚chaotisches‘ oder oppositionelles / aggressives Verhalten im Vordergrund, mangelnde Kooperationsfähigkeit Fehlende Indikation für stationäre KH-Behandlung

Aufnahme

Arbeitsablauf, „Philosophie“ Hausbesuche (zentrales Therapieelement, ca. 40 / Woche), Telefonate Intensität der Kontakte individuell, ggf. auch mehrmals täglich, vor Entlassung seltener, jedoch nicht unter 3 Kontakte / Woche Tägliche Übergaben Mind. wöchentliche Fallbesprechungen im Plenum Sämtliche diagnostischen und therapeutischen Angebote der Klinik können im individuellen Mix genutzt werden Psychotherapie: Pragmatischer „Mix“, aber vorwiegend Systemisch fundiert (viele Teammitglieder haben eine >500stündige nebenberufliche Ausbildung zum Systemischen Berater absolviert; eine Krankenschwester ist Systemische Familientherapeutin); Ressourcen- und Bezugspersonenorientierung; Patientenbeteiligung Pharmakotherapie: Zurückhaltung hinsichtlich Präparateanzahl, Dosis und Dosierungszeitpunkten in enger Absprache mit dem Patienten, insbesondere Vermeidung oder Rückführung abenteuerlich anmutender Medikamentenkombinationen

Arbeitsablauf, „Philosophie“ II Anbieten praktischer Alltagshilfen „Networking“ nach innen und außen: - Es steht das Spektrum der gesamten Klinik, insbesondere der organisatorisch zugehörigen Stationen 41I und 41II, zur Verfügung - Vermittlung von gemeindepsychiatrischen Angeboten / enge Kooperation mit z.B. SpDis (OA ist gleichzeitig beratender Arzt der SpDis Günzburg, Neu-Ulm und Dillingen) - Vorbereitung / Erprobung einer individualisierten vernetzten ambulanten Weiterbehandlung

Finanzierung ambulantes bayerisches Einzelvergütungssystem unserer PIA (>95%) und in Ausnahmefällen tagklinischer Behandlungssatz bei Patienten, die sich mindestens 4 Stunden auf dem Klinikgelände befinden (Diagnostik, psychosoziale Therapien, Mittagessen)

Patientenzahlen und Verweildauern 2005 (nur 11/12): 19 2006 69 2007 96 2008 96 durchschnittl. VD 46d 2009 120 2010 132 durchschnittl. VD 33d; durchschnittl. VD der gesamten Klinik demgegenüber 30d

Aufnahmesituation (11/2005-12/2010: 502 Patienten) Stationär behandelte Patienten 313 PIA 86 Niedergelassener Psychiater / PT Hausarzt 34 Pat., Betreuer, Angehörige, Internet 69 BKH (Station) 106 136 Niedergelassener Psychiater / Hausarzt 244 Home Treatment (HT; MKT) Entlassungssituation Summendiskrepanz erklärt sich durch noch in HT-Behandlung befindliche Patienten und einen Suizid (n=502 vs. n=486)

Vergleich stationär-pychiatrischer Routinebehandlung mit wohnfeldbasierter psychiatrischer Akutbehandlung („Home Treatment“) Isolde Munz, Miriam Ott, Henriette Jahn, Annett Rauscher, Markus Jäger, Reinhold Kilian und Karel Frasch Comparison of „Home Treatment“ with Traditional Inpatient Treatment in a Mental Hospital in Rural Southern Germany. Psychiat Prax 2011; 38: 123-128

Hypothese / Design Home Treatment ist im Hinblick auf Psychopathologie, Funktionsniveau und Krankheitsschwere gegenüber TAU nicht schlechter 18 Patienten auf korrespondierender allgemeinpsychiatrischer Akutstation, die für HT geeignet gewesen wären, aber nicht dort behandelt werden konnten (Entfernung, Wunsch, Kapazität) vs. 60 HT-Patienten

Datenerhebung / statistische Analyse Zu Beginn und am Ende der Behandlung: PANSS, HAMD-21, HoNOS; zusätzlich soziodemographische Daten und Diagnosen aus BADO Erfassung des HT-Kollektivs 2006-2008 Erfassung des TAU-Kollektivs 2008 ITT-Auswertung; Mixed effect Regressions-Modelle; Missing at random-Annahme Kontrolle des Selektionsbias mittels Propensity score Methode (bedingte Wsk für HT)

Ergebnisse Berufstätige haben gegenüber nicht Berufstätigen eine geringere Wsk, ein HT zu erhalten Die HT-Wsk sank auch mit steigendem Funktionsniveau (GAF) Die Werte für die Ergebnisparameter (PANSS, HAMD, HoNOS) lagen an beiden Messzeitpunkten bei der HT-Kohorte im ungünstigeren Bereich im Vergleich zur TAU-Kohorte Signifikante Verbesserungen (jeweils p=0.000) für psychotische und depressive Symptomatik; ns Verbesserung der psychosozialen Beeinträchtigung (HoNOS; p=0,267), die in beiden Gruppen parallel verlaufen Die durchschnittl. Behandlungsdauer im HT betrug 63,4 d (SD 28,7) und bei TAU 37,7 d (SD 22,0)

Diskussion HT zeigt wie aufgrund Kenntnis anderer Untersuchungen hypothetisiert auch in Günzburg keine schlechteren Behandlungsergebnisse als TAU HT erwies sich als über eine ganze Reihe von psychiatrischen Diagnosen hinweg machbar, auch bei allein Lebenden Diagnostische Schwerpunkte waren auch in unserem Kollektiv affektive und schizophrene Störungen Die HT-Gruppe war offenbar schwerer erkrankt als die TAU-Gruppe; niedrigerer Anteil von F20-Patienten in TAU-Gruppe (hier hoher Ablehneranteil) – „vertraute“ Patienten werden eher ins HT übernommen Im Gegensatz zu anderen Studien längere HT-Verweildauer; Erklärungsversuche: Höherer Anteil allein Lebender, schwerer betroffenes Kollektiv, niedrigere „Therapiedichte“ im HT

Limitationen Datenerhebung durch Behandlungsteam selbst Unterschiedliche Teilnehmerzahl in den beiden Gruppen; kleines n in TAU-Gruppe Unterschiedliche Erhebungszeiträume Nur Aussagen zu kurzfristigen klinischen Effekten möglich

Neue Daten den 60 HT-Pat. stehen nunmehr 58 TAU-Pat. gegenüber Diagnoseverteilung in beiden Gruppen ähnlich: Schizophrenie HT n=25, TAU n=21, affektive Störung HT=TAU n=26 Liegedauer noch immer sign. länger in HT-Gruppe

Veränderung der PANSS Gesamt Rohwerte

Veränderung der HoNOS-Rohwerte

Veränderungen der HAMD Rohwerte

Zusammenfassung Bisherige Erfahrungen bestätigen, dass HT über viele Diagnosen hinweg (unter Betonung affektiver und schizophrener Störungen) eine gute und effektive Alternative zur Krankenhausbehandlung darstellt Vermehrter Einbezug von Angehörigen wird von allen Seiten als hilfreich empfunden Behandlungsansatz wird von zumindest einer nicht ganz kleinen Gruppe von Nutzern bevorzugt HT erreicht „neue“ Patientengruppe (v.a. mit Angststörungen) Ansatz kann zur Lösung der „Schnittstellenproblematik“ stationär / ambulant beitragen: Bessere Vorbereitung der post-HT-Integration der Betroffenen in gemeindenahe Angebote Nachgewiesene Wirkäquivalenz zur stationären Behandlung und längere Behandlungsdauer bei kränkerer Klientel Auch nach über 5 Jahren immer noch begeistertes Team

für Ihre Aufmerksamkeit ! Thank you for listening Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! Thank you for listening - any questions / comments ? Dr. Karel Frasch Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II der Universität Ulm Bezirkskrankenhaus Günzburg Tel. 08221 962380 Fax 08221 9628137 karel.frasch@bkh-guenzburg.de