Modul C 1.3 – Bedarfsgerechte Versorgung Universitätslehrgang Public Health WBZ Schloss Hofen Modul C Grundlagen der Organisations- und Managementwissenschaften im Gesundheitssektor 30.04.-01.05.2009 1.3 – Bedarfsgerechte Versorgung C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung Horst Noack Universitätslehrgang Public Health Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie Medizinische Universität Graz 30.04./01.05.2009 H. Noack

UPH Modul C: Grundlagen der System-, Organisations- und Managementwissenschaften ZIELE Strategien, Methoden und Erkenntnisse der System-analyse, Organisationsentwicklung, Steuerung und Prozessgestaltung im Gesundheitssektor: Stärken, Schwächen, Mythen Theorie des Gesundheitssystems Bedarfsgerechte Krankenversorgung „Gesunde“ Gesundheitspolitik C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 30.04./01.05.2009 H. Noack

UPH Schloss Hofen Modul C. Grundlagen der System-, Organisations- und Managementwissenschaften im Gesundheitssektor Do. 29. 04. 2009 Fr 01. 05. 2009 17:00 - 18:30 1.1 – Stärken, Schwächen, Mythen 08:30 – 10:00 1.3 – Bedarfsgerechte Versorgung 18:45 - 20:15 1.2 – Theorie des Gesundheitssytems 10:30 – 12:00 1.4 – „Gesunde“ Gesundheitspolítik C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 30.04./01.05.2009 H. Noack

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Rahmentheorie: Gesundheitsentwicklung und Systemintervention Rahmenbedingungen (Kontext) Historischer und gesellschaftlich Kontext: Ökologischer, ökonomischer, soziokultureller und politischer Raum Gesundheitsparadigma/Krankheitsparadigma Gesundheitsentwicklung Gesundheitsbilanz Verteilung und Trends von Gesundheit Gesundheitsentwicklung/ Krankheitsentwicklung (Salutogenese, Pathogenese) Einflussfaktoren (Gesundheits-determinanten/Risikofaktoren) Wechselwirkungen/Rückwirkungen (Interaktion/Feedback) Gesundheitsergebnisse (Health outcome) Nachhaltige Verbesserung/ Verschlechterung von Gesundheit Systemintervention Zielsystem/Zielfeld Gesellschaft/ Bevölkerung/ Gemeinde/Organisation/ Netzwerk/Gruppe Strategien/Maßnahmen Politische, soziale, präventive, therapeutische, pflegerische Interventionen: Bedarf, Zugang, Qualität, Partizipation) Wirkungen/Ergebnisse (Output, Health outcome) Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit, Nachhaltigkeit, Nebenfolgen C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 30.04./01.05.2009 H. Noack

These Die österreichischen Gesundheitssysteme werden in unterschiedlichem Maße durch ein hohes Maß an angebotsinduzierten Steuerungsanreizen geprägt. Dies erschwert die Entwicklung und Umsetzung bedarfsorientierter Steuerungsprinzipien. Was sind die Folgen? C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 30.04./01.05.2009 H. Noack

Komplexe Systeme erfordern komplexe Steuerungsstrategien Gesellschafts- und gesundheitspolitische Steuerungsmedien und -faktoren Recht, Gesetz (Staatliche Macht) Leistungsangebote (Versorgung, Förderung) Steuerungs- ziele C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung Geld (Anreizsysteme) Überzeugungen/ Interessen Verträge mit substaat-lichen Akteuren Information, Wissen/ Qualifikation, Schulung 30.04./01.05.2009 H. Noack In Anlehnung an Rosenbrock und Gerlinger 2006 Komplexe Systeme erfordern komplexe Steuerungsstrategien

Rahmentheorie der Systemsteuerung Rahmenbedingungen (Kontext) Tradition, Lebenskultur Chancengerechtigkeit Politische Willensbildung Gesetze, Regulierung Voraussetzungen Ziele Gesundheit-/-Krankheit (Paradigma) Bedarf (subjektiv/objektiv) Leistungsstruktur/-kultur Qualität (Struktur, Prozess, Ergebnis) Angebote (Versorgung, Förderung) Zugang (Kosten, „Komm-/Bring-Prinzip“) Kooperation (Verträge, Partnerschaften) Capacity building: Ausbildung, Forschung, System-entwicklung Finanzierung Mix (Steuer-Versicherungs-Privat) Einzel-/Pauschalleistungen (Leistungs-pakete, LKF) Partizipation Nutzekompetenz (Selbst-/Fremdhilfe) Empowerment (Versorgungskultur) Professionelle Unterstützung (Beratung, Schulung) Wirkung und Ergebnisse Wirksamkeit (Effektivität) Gesundheitspotential (Selbsthilfe) Gesundheitsgewinn/-verlust (Wohlbefinden, Autonomie, Betreuungsbedarf) Über-/Unter/Fehlversorgung Wirtschaftlichkeit (Effizienz) Kostenentwicklung (Steigerung, Gleichstand) Kosten-Wirksamkeit (Balance Über-/ Unterversorgung, „Return of investment“: Investition, Konsum) Nachhaltigkeit Intrapersonale/-intragenerationale/ intergenerationale Wirksamkeit (ohne weitere Aktivitäten, Kosten) Strukturelle Verankerung (Werte, Wissen, Kompetenzen, Organisation, Netzwerke: „Selbstläufer-Effekt“) C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 30.04./01.05.2009 H. Noack

Theorie der Gesundheitsystemsteuerung (Entwurf) Steuerungsziele/-ergebnisse Wirksamkeit: Gesundheitspotential, Gesundheitsgewinn/-verlust Wirtschaftlichkeit: Kostenentwicklung Kosten-Wirksamkeit Nachhaltigkeit: Intragenerationale/intergener-ationale Wirksamkeit Strukturelle Verankerung Steuerungsebene supranational/national (Makro) Regional (Meso) Lokal (Mikro) Mehrebensteuerung Akteure Politik Kostenträger Leistungsanbieter Nutzer Steuerungsmedien Recht, Gesetz Geld Verträge Leistungsangebote etc. Steuerung („Policies“) Komplexe Vielfachsteuerung Koordinierung der Versorgung „Gesunde Gesamtpolitik“ (Health in All Policies/HiAP) C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 30.04./01.05.2009 H. Noack

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Aufenthalte in Akutkrankenhäusern 1989 und 2007 C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 30.04./01.05.2009 H. Noack

C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung Facharztbesuche: Ophthalmologie 27%, Innere Med. 16%, Dermatologie14%, Orthopädie/HN0/Urologie 10%, Zahnmedizin 61% (Österreich.); 52% (Ausl.), Spitalsambulanz 18–19%. 30.04./01.05.2009 H. Noack

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Alters- und Geschlechtsverteilung der betreuten Personen (Nennungen in %; n = 641) C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 30.04./01.05.2009 H. Noack

Zwei große Gruppen beeinträchtigter oder behinderter alter Menschen (n = 639) C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 30.04./01.05.2009 H. Noack

Über-, Unter- und Fehlversorgung Leistung wird fachgerecht erbracht wird nicht fach-gerecht erbracht wird nicht erbracht Nur objektiver, kein subjektiver (latenter)Bedarf Bedarfsgerechte Versorgung Fehlversorgung (Latente) Unter-versorgung Subjektiver und objektiver Bedarf Bedarfsgerechte Versorgung Unterversorgung (ggf. Fehlversor-gung) Nur subjektiver, kein objektiver Bedarf Überversorgung (ggf. Fehlversor-gung) Überversorgung und Fehlversor-gung Bedarf H. Noack: C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Band III, Gutachten 2000/2001, Ausführliche Zusammenfassung, S.33.

Voraussetzungen ergebnisorientierter Gesundheitsinterventionen - Bedarf Es besteht entweder subjektiver und / oder objektiver Versorgungsbedarf Die bedarfsbezogenen Leistungen werden fachgerecht – d.h. mit angemessener Qualität! – erbracht H. Noack: C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung *Quelle: Deutscher Sachverständigenrat 2000/2001.

Voraussetzungen ergebnisorientierter Gesundheitsinterventionen (Donabedian 1966) Dimension Merkmale Struktur-Qualität Rahmenbedingungen der Versorgung (z.B. Angebote) Relativ stabile Eigenschaften der personellen und materiellen Ressourcen, z.B. Kompetenz der Mitarbeiter, Arbeitsmittel, organisatorische und finanzielle Gegebenheiten Prozess-Qualität Eigenschaften aller ärztlichen, pflegerischen, organisatorischen etc. Aktivitäten, die zwischen Leistungserbringern und PatientInnen ablaufen, z.B. technische und psychosoziale Prozessqualität Ergebnis-Qualität die dem Versorgungsprozess zuschreibbaren Veränderungen Veränderungen des Gesundheits-zustandes der Patienten bzw. der Bevölkerung, z.B. Funktionalität, Zufriedenheit, medizinische Qualität H. Noack: C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung

Qualitätsagenten und ihre Beziehungen (Q-Dimensionen, Q-Ziele, Q-Management) Akteure Klient Leistungs- erbringer Manager Ergebnis Struktur Qualitäts- Dimensionen Prozess H. Noack: C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung Klienten- zufriedenheit Effektivität Effizienz QM- Ziele Beitrag zum QM Rückmeldung Leitlinien- Entwicklung Ressourcen- allokation Quelle: Geraeds und Selbmann 1997

Voraussetzungen ergebnisorientierter Gesundheitsinterventionen Evidence-based medicine Im Kontext der Evidence-based medicine (EBM) ist “Evidenz”: “...die Integration bewährter praktischer Erfahrungen mit der bestmöglichen wissenschaftlichen Evidenz aus systematischer Forschung.” (Sackett, 1998). H. Noack: C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung Evidence: sicheres, fundiertes Wissen

PUBLlC HEALTH – KONTEXT PUBLlC HEALTH - KONTEXT Steuerungsstrategie („Policy“): Politik-Zyklus (Public health action cycle) Identifikation kollektiver Gesundheitsprobleme und Problemursachen Überprüfung der Zielerreichung und Kommunikation der Ergebnisse 4 EVALUATION 1 ANALYSE C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung PUBLlC HEALTH – KONTEXT PUBLlC HEALTH - KONTEXT 3 UMSETZUNG 2 PLANUNG Management unfassender Gesundheitsstrategien und Qualitätssicherung Vereinbarung von Zielen, Maßnahmen und Handlungsstrategien 30.04./01.05.2009 H. Noack Institute of Medicine, 1988.

Management im Gesundheitssystem PUBLIC HEALTH - Managementzyklus Management ist planvolles, adaptives und flexibles Handeln auf den Führungsebenen von sozialen oder kommerziel-len Organisationen. (Schwartz et al. 2003) Analyse C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung Kontrolle Planung Organisation KONTEXT 30.04./01.05.2009 H. Noack

Was ist Management? Der Prozess der Zielformulierung und Durchsetzung von Zielentscheidungen in der Organisation durch Planung, Koordination und Kontrolle. (Lexikon zur Soziologie, 1988) C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 30.04./01.05.2009 H. Noack

Exkurs: Was ist eine Organisation (1) (Lexikon zur Soziologie, 1988) Als Bezeichnung der Organisationswissen-schaften … die Ordnung von arbeitsteilig und zielgerichtet miteinander arbeitenden Personen oder Gruppen. Vereinigungen, Verbände, Institutionen, Gruppen sowie alle sozialen Gebilde, die bewusst auf ei Ziel hinarbeiten, dabei geplant arbeitsteilig gegliedert sind und ihre Aktivitäten auf Dauer eingerichtet haben. Formale Organisation: die geplante „offizielle“ Struktur einer Organisation, mit der Geschäftsverteilung und Weisungsbefugnisse festgelegt sind. C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 30.04./01.05.2009 H. Noack

Was ist eine Organisation (2) (Lexikon zur Soziologie, 1988) Informale Organisation: ein zusätzlich, offiziell nicht vorgesehenes Netzwerk sozialer Beziehungen, das die formale O. teils überlagert, neutralisiert und ergänzt. Die formale und informale O. stellen die Realstruktur einer Organisation dar. Bürokratie: staatliche oder nicht-staatliche Verwaltung, die durch klare Befehlsgliederung von oben nach unten, die Entscheidungen nach Gesetz und Vorschrift, Geplantheit und Genauigkeit der Handlungen in ihre Routiniertheit gekennzeichnet ist. (Max Weber) C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 30.04./01.05.2009 H. Noack

Szenario 2: Bedarfsorientierte Versorgung (mittelfristig) Rahmenbedingungen (Kontext) Tradition, Lebenskultur Chancengerechtigkeit: finanzielle Entlastung einkommensschwacher Gruppen (Zuzahlungen) Polit.Willensbildung: Bund, Länder, Verbände Gesetze: politische, geldliche, vertragliche Versorgungssteuerung, neue Finanzierungsform Maßnahmen Ziele Gesundheit/Krankheit: Krankheitsparadigma, Bedarfsorientierung: Epidemiologie, Monitoring Leistungsstruktur Qualitätsorientierung: Struktur-, Prozess-, Ergeb-nisqualität, Abbau von Über-,Unter-, Fehlversorg. Angebote: umfassende, leitliniengestützte, koor-dinierte ambulante und stationäre Versorgung, regionale Hausarztsysteme, Gesundheitszentren Vor(Nach?)sorge neu: leitlinienbasiert Zugang: Komm-Prinzip, teilw. Bringprinzip Kooperation: Koordinierungsanreize, Verträge Capacity building: Ausbildung, Forschung, etc. Finanzierung Mix: Versicherung, Steuer: Privatanteil nach Wahl Einzel-/Pauschalleistungen: Pauschalfinanzierung Grundversorgung, ergänzt durch Managed Care (Einführung nach Stufenplan) Partizipation Nutzerkompetenz: Stärkung der Selbstkompetenz Empowerment: Teil der neuen Versorgungskultur Professionelle Unterstützung: Beratung, Schulung Wirkung und Ergebnisse Wirksamkeit (Effektivität) Gesundheitspotentiale: Stärkung der Vorsorge- und Bewältigungspotenziale Gesundheitsgewinne/-verluste: große Gewinne bei akuten Probleme und teilweise wachsende Ge-winne bei chronischen Verläufen, zunehmend geringere Verluste durch nosokomiale Infektion-en sowie Unter- und Fehlversorgung Wirtschaftlichkeit (Effizienz) Kostenentwicklung: deutlich geringere Zunahme und alsbald sinkende Inanspruchnahme (insbe-sondere Spitalsbereich) und der Kostensteigerung Kosten-Wirksamkeit: deutlich steigende Effizienz bei akuten, alsbald bei chronischen Störungen Return of investment“: wachsend bei heilbaren und teilweise bei Verläufen Nachhaltigkeit Intrapersonal/intra- und intergenerational: positiv und wachsend Strukturelle Verankerung: neue Versorgungskultur und -praxis und wachsende Versorgungsqualität C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 30.04./01.05.2009 H. Noack

These: Eine bedarfsorientierte erforderdert und fördert Managed Care Schrittweise Einführung koordinierter Maged Care-Ansätze (Hausarztsytem, bedarfsorientierte fachärztliche und stationäre Versorgung): langsameres Kostenwachstum weniger Über-/Unter-/Fehlversorgung steigende Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit, Nachhaltigkeit MitarbeiterInnen-/PatientInnenzufriedenheit Aber: sehr schwierige politische Willensbildung C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 30.04./01.05.2009 H. Noack

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ÜBUNG: Angebotsinduzierte Nachfrage - bedarfsorientierte Steuerung Finden Sie Beispiele angebotsinduzierter im Gesundheitssystem, z.B. in Ihrem Arbeitsbereich. Diskutieren und identifizieren Sie wichtige Determinanten solcher Entwicklungen. Erkunden Sie Möglichkeiten und Anreize für eine angebotsorientierte Steuerung. C 1.3 Bedarfsgerechte Versorgung 30.04./01.05.2009 H. Noack