„Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ Die S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ - und was jetzt? Was passiert mit der Leitlinie? Wird sie angewendet? Ändert sich etwas? Was soll sich ändern sind systematisch entwickelte Aussagen zur Unterstützung der Entscheidungsfindung von Ärzten und anderen Gesundheitsberufen sowie Patienten für eine angemessene Vorgehensweise bei speziellen Gesundheitsproblemen sind Orientierungshilfen im Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren, von denen in begründbaren Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss Stefan Weinmann, Thomas Becker Wiss. Beirat Psychiatrie-Verlag, 11.06.2015, Günzburg 1

Teamleitung T. Becker, S. Riedel-Heller, S. Weinmann Leitlinienentwicklung Arbeitsgruppe Teamleitung T. Becker, S. Riedel-Heller, S. Weinmann Expertengruppe 17 Expert/innen Konsensusgruppe 40 Organisationen Externes Peer-Review Leitlinienentwicklung supervidiert durch Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF)  Methoden-Standards KURZ: Hier kurz zur Arbeitsweise

AbFOLGE der Suche und Bewertung Definition klinisch relevanter Fragestellungen Diskussion in Konsensus-Runde Entwicklung von Kriterien für die Evidenzsuche Entwicklung von Kriterien für die Evidenzbewertung Systematische Reviews/Meta-Analysen, Studien Literatur-Recherche und Extraktion der Studien Checklisten, Extraktionstabellen, Evidenztabellen Bevor ich auf die Herausforderungen zu dieser LL eingehe, kurz etwas zur Methodik. Diese zeigt schon einige Problembereiche auf: Wie erfolgte die Auswahl der Interventionen? Wie erfolgte die Auswahl der miteinzubeziehenden Evidenz? Zusammenfassung/ Synthese der Review- und Studien-Ergebnisse zu den jeweiligen Interventionen WWW.DGPPN.DE

Strukturierte Konsensusfindung Erster formalisierter Gruppenprozess - Diskussion der präsentierten Evidenz - Einschätzung der klinischen Relevanz - Einigung über Bereiche, in denen Evidenz fehlt Beantwortung der klinischen Fragestellungen - Formulierung evidenz- und konsensbasierter Empfehlg. Zweiter formalisierter Gruppenprozess - Konsentierung der Empfehlungen mit Empf.-Stärke - Diskussion des Entwurfs des Hintergrundtextes - Wer bewertete wie die Evidenz? Ausarbeitung des endgültigen Leitlinientextes - Zirkulation Experten- und Konsensrunde/ DGPPN  Kommentare WWW.DGPPN.DE

Von der Evidenz zur Empfehlung hoch Metaanalysen hochwertiger RCT A „soll“ starke Empfehlung  moderat kontroll. Studien Beobachtungsstudien B „sollte“ Empfehlung  schwach/ sehr schwach Expertenmeinung KKP – klinischer Konsensuspunkt C „kann“ Empfehlung offen  Kriterien für „up/down grading“ Konsistenz der Studienergebnisse Klinische Relevanz der Endpunkte und Effektstärken Nutzen-Risiko-Verhältnis Ethische Verpflichtungen Patientenpräferenzen Anwendbarkeit, Umsetzbarkeit Die Evidenz wurde „bewertet“ – von wem? Von der Konsensusgruppe, vorbereitet aber durch die LL-Projektgruppe. Bsp. Für eine Herabstufung: Supported Employment

Was ist das Besondere an dieser Leitlinie?

1. Diagnose- übergreifender Ansatz Die Zielgruppe: Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (SMI) Schizophrene, schizoaffektive, andere psychotische Störungen, bipolare affektive Störungen, schwere depressive Störungen, schwere Persönlichkeitsstörungen Erkrankungsdauer mindestens 2 Jahre signifikante Effekte auf Aktivitäten des täglichen Lebens und soziales Funktionsniveau Aber hier: Auch die LL Zwang ist diagnoseübergreifend! 1. Diagnose- übergreifender Ansatz Ruggeri et al 2000

Das Behandlungsspektrum psychischer Störungen Somatische Therapiever-fahren (Direkte) Beeinflussung psychopatho-logischer Symptome individuums-zentriert Sozio-therapeutische Interventionen Verbesserung individueller Möglichkeiten, in der Gemeinschaft zu leben Einbezug des sozialen Umfeldes Psycho- therapeutische Verfahren Beeinflussung dysfunktionaler emotionaler, kognitiver u.Ver-haltensmuster individuums-zentriert 2. Breiter Zugang, breite Outcomes Therap. Milieu, Empowerment/ Recovery, Empathie Behandlung somatischer Erkrankungen

Psychosoziale Interventionen Querschnitts-themen Milieutherapie (Therapeutische Gemeinschaften, Milieugestaltung) Therapeutische Beziehung (Empowerment, Recovery) Recovery Selbsthilfe und verwandte Konzepte Querschnittthemen Interventionen auf Systemebene Einzelinterventionen Therapeutische Haltung Therapeutisches Milieu Empowerment Recovery Selbsthilfe Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische teambasierte Behandlung Case Management Arbeitsrehabilitation Unterstütztes Wohnen Psychoedukation Training sozialer Fertigkeiten Ergotherapie Künstlerische Therapien Sport & Bewegung 3. Adressierung grundlegender Aspekte psychosozialen Handelns Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische teambasierte Behandlung Interventionen auf Systemebene Casemanagement Arbeitsrehabilitation (supported Employment , trad. Vorgehen) Unterstütztes Wohnen Psychoedukation Training sozialer Fertigkeiten Einzel-interventionen Ergotherapie Künstlerische Therapien Hier erläutern: wo die Empfehlungen gelten: System“interventionen“, „Einzelinterventionen“? Sport und Bewegung 9 9

Kapitel 5.1-5.3 Die Bedeutung eines Migrationshintergrundes für die Behandlung schwer psychisch kranker Menschen Psychosoziale Therapien bei Kindern und Jugendlichen Psychosoziale Therapien im höheren Lebensalter 4. Schnittstellen in der psychiatrischen Versorgung von schwer psychisch kranken Menschen 10

Kapitel 4 (Matrixkapitel) Sozialrechtliche Rahmenbedingungen Sozialpsychiatrische Behandlung und Rehabilitation in den verschiedenen Settings (ambulant, teilstationär, stationär) Integrierte Hilfen zur Teilhabe an Arbeit und Beschäftigung Sozialpsychiatrische Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinde Vernetzung und Kooperation 5. Verankerung der einzelnen Interventionen im deutschen Versorgungssystem 11

Methodische Herausforderungen

Auswahl der „Interventionen“: nach Verfügbarkeit in der Literatur? Evidenzsuche und –bewertung dessen, was beforscht wird? Prüfung der Übertragbarkeit ins deutsche System? nach dem, was die Konsensusgruppe als relevante „Intervention“ betrachtet? Welche Optionen in der Behandlung gibt es in Deutschland? Suche und Bewertung nach „Evidenz“ Was gibt es in Deutschland und wie ist die Evidenz hierzu?

 Vorgehen S3-LL Kernbestandteile/ psychosoz. Kerninterventionen System-Interventionen Einzelinterventionen Grundlagen/ Hintergrund (Recovery, Milieutherapie, Empowerment) Wo und wie werden diese (Prinzipien) in Deutschland angeboten/ umgesetzt? Sind die Ergebnisse (Evidenz) nach Deutschland übertragbar? Wir haben uns für eine Kombination der beiden Ansätze entschieden.

Bewertung der „Evidenz“: Vieles, was bei Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung wichtig ist, sind keine „Interventionen“, also nicht experimentell prüf- und untersuchbar mittels randomisierter (auch oft nicht mittels kontrollierter oder rein epidemiologischer) Studien Viele, was bei Menschen mit SMI wichtig ist, sind keine „Interventionen“, also nicht prüfbar und untersuchbar mittels randomisierter auch nicht mittels kontrollierter oder rein epidemiologischer Studien. Daher auch in LL Zwang: viel GCP Wichtig wäre: Haltung, therapeutische Grundhaltung, Berücksichtigung individueller Vulnerabilität….

Beispiel für die Frage nach Übertragbarkeit: Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische teambasierte Behandlung – ist sie wirksam? Untertitel vielleicht eher: „Auf der Suche nach Antworten auf die Fragen von morgen“ ? 16 16 16

Instituts- ambulanzen nicht primär aufsuchend primär aufsuchend Home Treatment ACT Sozialpsy- chiatrische Dienste Instituts- ambulanzen Team Akuität Case Management CMHT   Intensive Case Management Man kann, um die einzelnen Ansätze gegeneinander besser abzugrenzen, bzw. Gemeinsamkeiten besser darzustellen 4 Kriterien heranziehen: Teambasiertheit, geteilte oder alleinige Verantwortung der Behandler Akuität  akute Krankheitsphase oder chronisch, anhaltender Krankheitsverlauf Geschieht die Behandlung vorranging in einer Kommstruktur, also nicht primär aufsuchend bzw. handelt es sich um eine vorranging aufsuchende, oder auch intensiv nachgehende Behandlung Krankheitsschwere  CMHT eher generisch, breitere Patientengruppe erfasst, ACT & HT eher ergänzende spezifische Bausteine, CM? Man kann anhand dieser Darstellung sehr gut sehen, dass die Ansätze des Home Treatments, der Community Mental Health Teams und des Assertive Community Treatments aufgrund ihrer hohen Teamorientierung auf der äußersten rechten Seite des Kontinuums der Teamorientierung liegen. Case Management hingegen auf der linken Seite angesiedelt ist, da CM ein Ansatz ist, der in erster Linie die individuelle Verantwortung des Case Managers für die von ihm zu betreuenden Patienten beinhaltet. Damit ist das Hauptunterscheidungsmerkmal dieser Ansätze bereits benannt. Schließlich hat die Nähe der drei Konzepte (HAT, CMHT, ACT) hinsichtlich seiner Teamorientierung, dazu geführt, diese 3 in einem Empfehlungsblock „Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische teambasierte Versorgung“ zusammenzufassen. (CMHT: Community Mental Health Team, ACT: Assertive Community Treatment) Ambulante gemeindepsychiatrische Ansätze (nach Becker 2008) 17

Multiprofessionelle gemeinde- psychiatrische teambasierte Behandlung 1) Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Teams (Community Mental Health Teams =CMHT) 2) Aufsuchende gemeindepsychiatrische Behandlung (Assertive Community Treatment = ACT) 3) Akutbehandlung im häuslichen Umfeld (Home Treatment) häusliche Behandlung einer akuten psychotischen Krankheitsepisode durch spezialisiertes Team ärztlich-psychiatrische Kompetenz integriert in USA rund um die Uhr, in Deutschland - soweit HT verfügbar - nicht rund um die Uhr fester Bestandteil: Hausbesuche (home treatment) Ziel: Vermeidung einer Krankenhausbehandlung flexible Kommunikation mit Netzwerk des Patienten Gabe von Medikamenten und Supervision der Einnahme sollte möglich sein

Randomisierte kontrollierte Studie Metaanalyse Cochrane Review NICE-Leitlinie Schizophrenie Randomisierte kontrollierte Studie Joy 2006 NICE 2009 Johnson 2005 McCrone 2009 Krankheitsassoziierte Merkmale  Sterbefälle ~  Symptomschwere +  Allgemeinzustand k.A. Behandlungsassoziierte Merkmale  stationäre Aufnahmen in akuter Phase ++  stationäre Wiederaufnahmeraten ++1  stationäre Behandlungszeiten  Behandlungsabbrüche Merkmale sozialer Inklusion/Exklusion  Beschäftigungssituation  Haftstrafen, Gewaltaktivitäten Zufriedenheit und erlebte Belastungen  erlebte Belastungen, Angehörige  Patientenzufriedenheit  Angehörigenzufriedenheit Kosteneffektivität  Kosteneffektivität Effekte von Akutbehandlung im häuslichen Umfeld (Home Treatment) ++: signifikanter Vorteil in Interventionsgruppe gegenüber Kontrollgruppe; +: tendenzielle Überlegenheit ohne signifikanten Unterschied in Interventionsgruppe gegenüber Kontrollgruppe, oder kleine Stichprobe ~: Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppen k.A.: keine Angaben zu dieser Zielgröße : Reduktion, : Erhöhung

Empfehlungen 1-3 Gemeindepsychiatrische teambasierte multiprofessionelle ambulante Behandlung in definierten Regionen soll zur Versorgung von Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung etabliert werden. Empfehlungsgrad: A, Evidenzebene: Ia Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische Teams sollen Menschen mit schwerer psychischer Erkrankung wohnortnah und erforderlichenfalls aufsuchend behandeln. Menschen mit schweren psychischen Störungen in akuten Krankheitsphasen sollen die Möglichkeit haben, von mobilen multiprofessionellen Teams definierter Versorgungsregionen in ihrem gewohnten Lebensumfeld behandelt zu werden.

Umsetzung der Leitlinie?

Zentrale Herausforderungen für die Anwendung: Adressaten Entscheidungsspielraum Interessen Indikatoren?? Die LL gibt Empfehlungen, die vom einzelnen Therapeuten gar nicht alleine umgesetzt werden kann, die auch von einer Therapeutengruppe alleine nicht umgesetzt werden können. Für viele Empfehlungen ist der Adressat eigentlich politische Entscheidungsträger / die Selbstverwaltung, Träger von Einrichtungen etc….. Diese schaffen rechtliche/ administrative Rahmenbedingungenschaffen, die wiederum selbst aber die Strukturen auch nicht direkt gestalten und beeinflussen können. D.h. die Fachgesellschaft gibt Empfehlungen, die die eigenen Mitglieder und wesentliche Adressaten gar nicht umsetzen können

Umsetzung der Leitlinie Implementierbarkeit (was erhöht die Aufnahme der LL) Adaptierbarkeit an lokale Bedingungen Nutzbarkeit Relevanz, Validität, Kommunizierbarkeit Implikation für Ressourcen Evaluierbarkeit Interventionen zur Förderung der Anwendung der LL Rahmenbedingungen im dt. Gesundheitssystem

Der Effekt der Implementierung psychiatrischer Leitlinien auf die Versorger (Psychiater, Allgemeinärzte) und die Versorgungsergebnisse Wenig Evidenz zu Implementierung, nur 18 publizierte Studien! 9 RCT, 6 nicht-randomisierte kontrollierte Studien, 3 Prä-Post-Studien Studies mit positivem Outcome benutzten complex multifaceted interventions specific psychological methods to implement guidelines

Welche Methoden kamen zur Leitlinienimplementierung zum Einsatz. 1 Welche Methoden kamen zur Leitlinienimplementierung zum Einsatz? 1. Laufende Qualitätsverbesserung 2. Akademische Vermittlung 3. Verbreitung von Schulungsmaterial 4. Interventionen, die Patienten mit einbeziehen 5. Marketingtechniken 6. Audit und Feedback 7. Erinnerungshilfen Unklarheit über wirksame Strategien zur Änderung von Therapien und Versorgungsmodellen „Technischer Blick“ Girlanda et al 2013

Was bewirkt Veränderung (Leitlinienkonformität)? effektiv ab und zu effektiv selten effektiv Besuch von Peers vor Ort Prüfung und Rückmeldung Schriftliche Verbreitung von LL Erinnerungshilfen (manuell/elektronisch) Einbindung lokaler Meinungsführer Passive Fortbildung (z.B. Vorträge) Interaktive Fortbildung im Qualitätszirkel Lokale Konsensus-prozesse Kombinierte Strategie Patientenbeteiligung Gross et al Med Care 39:85-92 (2001); Bero et al BMJ 314:465-68 (1998) Grol,Grimshaw Lancet 362:1225-30 (2003)

Prozess Juli 2009 Kick-off-Veranstaltung November 2012 Erscheinen der Leitlinie 2014 Erscheinen der Patienten-Leitlinie & der Warte-zimmerversion 2017 geplante Aktualisierung der Leitlinie Mai 2013 Internet-präsenz unter dem Dach der DGPPN 2014 Entwicklung einer Kurzversion der Leitlinie Januar 2011 Letztes von 7 Konsensus-treffen Daneben sind zahlreiche Publikationen in Fachjournalen entstanden. Inhalte der Leitlinie wurden auf verschiedenen Kongressen, Tagungen, in Workshops etc. vorgestellt.

Bsp. Patienten- und Angehörigen-Leitlinie unter Mitarbeit von Vertretern des BPE e.V. und des BApK Entwicklung von 2 Versionen: eine „Langversion“ und eine Ultrakurz- bzw. Wartezimmerversion Verschiedene Sprachen … Einzelne Interventionen knapp dargestellt Wegweiser durch das Behandlungs- und Versorgungssystem Adressen, Hinweise…. Info im Ärzteblatt mit Verweis auf die Homepage Pressemitteilungen DGPPN-Newsletter Auslage auf Kongressen & DGPPN-Veranstaltungen Eine Verlinkung der WZ-Version mit anderen sowohl für Behandler als auch für Patienten und Angehörigen relevanten Internet-Seiten Nutzung von Email-Verteilern von Berufsverbänden, Gesellschaften etc. (alle Konsensusgruppenmitglieder ) Beilage in Fachzeitschriften

Aktivitäten zur Leitlinie Hier findet sich eine Vielzahl an Veröffentlichungen in Fachjournalen zur und um die Leitlinie Zudem sind zu (fast) allen Themen Präsentationsfolien entwickelt worden WWW.DGPPN.DE

LL als Referenz für Publikationen? Weitere Publikationen Zeitschriftenartikel Bücher für Professionelle Bücher von/ für Betroffene(n) LL als Referenz für Publikationen?

(Psychiatrie-)politische Modelle Versorgungsverträge § 118 SGB V Integrierte Versorgung § 140 a SGB V/ § 140 d SGB V (Gesamtbudget) Versorgungsvertrag § 17 d KHG „Basismodell“ Steinhart/Wienberg/Koch ……. Welche Rahmenbedingungen gibt es für die Umsetzung der LL?? Wenn wir von der „systemischen“ Ebene sprechen, welche gesetzl./organisatorischen Rahmenbedingungen existieren schon in Deutschland?

Ohne Paradigmenwechsel in der Psychiatrie ist diese Leitlinie gar nicht umsetzbar 32 32

Paradigmenwechsel: Psychische Gesundheit als Teil der Person, nicht die Person als psychiatrischer Patient Eine wertgeschätzte soziale Rolle verbessert Symptome/ Belastung und verringert Klinikaufnahmen eher als Behandlungen, die notwendig erscheinen, damit die Person wieder Verantwortung und soziale Rollen übernehmen kann Menschen mit psych. Erkrankung sind grundlegend normal Behandlung muss Evidenz-basierte Interventionen miteinbeziehen, aber orientiert an Recovery-Zielen Paradigmenwechsel zu dem, was „Behandlun“g bedeutet Paradigmenwechsel kommt von „außen“ oder innerhalb der Psychiatrie ……? 33 33

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! Katrin Arnold, Günzburg Esra-Sultan Ay, Günzburg Thomas Becker, Günzburg/Ulm Uta Gühne, Leipzig Steffi Riedel-Heller, Leipzig Stefan Weinmann, Berlin/ Basel