Strategien der Prävention Einführung in die Medizinische Soziologie und Public Health Strategien der Prävention Prof. Hense Bereich Klinische Epidemiologie Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität Münster

Grundlegendes zu Public Health (Bevölkerungsmedizin / Öffentliche Gesundheit) Definition: Public Health verfolgt das Ziel, durch organisierte Anstrengungen der Gesellschaft - die Gesundheit zu fördern, - Krankheiten vorzubeugen und - Leben zu verlängern.

Grundlegendes zu Public Health (Bevölkerungsmedizin / Öffentliche Gesundheit) Definition: Public Health verfolgt das Ziel, durch organisierte Anstrengungen der Gesellschaft - die Gesundheit zu fördern, - Krankheiten vorzubeugen und - Leben zu verlängern.

Lernziele: Sie sollen kennen und verstehen Primordiale P. Primäre P. Sekundäre P. Tertiäre P. Universelle P. Selektive P. Indizierte P. Verhaltens-P. Verhältnis-P. Biologische P. Bevölkerungsstrategie der P. Hochrisikostrategie der P.

Formen der Prävention Krankheitsfrei Asymptomatisch klinischer Verlauf Primärprävention Verhinderung der Entstehung einer Erkrankung Sekundärprävention Erkennen von Erkran-kungen im Frühstadium bevor Beschwerden oder Symptome auftreten Tertiärprävention Vermeidung von Folge-schäden nach Eintritt einer Erkrankung Krankheitsfrei Asymptomatisch klinischer Verlauf

Prävention Primäre Prävention: umfasst alle spezifischen Aktivitäten vor Eintritt einer faßbaren biologischen Schädigung. Ziel ist es, die Rate für Neuerkrankungen zu senken. Sekundäre Prävention: umfasst alle Maßnahmen zur Entdeckung symptomloser Krankheitsfrühstadien und Zuführung zu entsprechender Frühbehandlung. Ziel ist es, die Rate für fortgeschrittene Stadien einer Krankheit zu senken. Tertiäre Prävention: umfasst alle Maßnahmen, die nach Krankheitseintritt eine Verschlechterung hin zu bleibendem Defekt oder Funktionseinbußen verhindern. Ziel ist es, Behinderung zu vermeiden.

Primärprävention Verhinderung der Krankheitsentstehung Beseitigung von Risikofaktoren Erhöhung der Resistenz von Individuen Beseitigung von Umweltfaktoren, die an einer Krankheitsentstehung beteiligt sind spezifische Aktivitäten vor Eintritt einer faßbaren biologischen Schädigung  Beispiele Weglassen von Noxen (Rauchen, Alkohol u.a.) Regelmässige Bewegung Schutzimpfungen, Lebensmittel- / Trinkwasserhygiene, Verbesserung der Arbeitsplatzsicherheit, Helm- und Gurtpflicht

Formen der Prävention – eine neuere Einteilung (WHO) Primordialprävention Verhinderung der Entstehung Gesund von Risikofaktoren Primärprävention Verhinderung der Entstehung Risikofaktoren einer Erkrankung Sekundärprävention Erkennen von Erkrankungen im Latent krank Frühstadium vor Symptomen Tertiärprävention Vermeidung von Folgeschäden nach Klinisch krank Eintritt einer Erkrankung

Formen der Prävention – eine neuere Einteilung (WHO) Primordialprävention Verhinderung der Entstehung Gesund von Risikofaktoren Zervixkarzinom Primärprävention Verhinderung der Entstehung Risikofaktoren einer Erkrankung Sekundärprävention Erkennen von Erkrankungen im Latent krank Frühstadium vor Symptomen Tertiärprävention Vermeidung von Folgeschäden nach Klinisch krank Eintritt einer Erkrankung

Karzinom der Cervix uteri Prävention + Impfung Karzinom der Cervix uteri Virus & Wirt HPV assoziierte Präkanzerosen HPV assoziiertes Karzinom HPV Infektion Primordiale Prävention Primäre Prävention Sekundäre Prävention prophylaktische Impfung therapeutische Impfung therapeutische Impfung

Sekundärprävention Erkennen von Erkrankungen im Frühstadium bevor Beschwerden oder Symptome auftreten Beispiele Krebsfrüherkennungsuntersuchungen Untersuchungen zur Krankheitsfrüherkennung bei Kindern Schulzahnarztuntersuchungen Ziel Senkung der Rate manifester oder fortgeschrittener Erkrankungen Methode der Wahl Screening (Filteruntersuchungen) mit nachfolgender diagnostischer Untersuchung bei positivem Screeningergebnis

natürlicher Verlauf Karzinom Beginn Erkennbarkeit Symptome Diagnose Metastasen Tod Früherkennung Überleben natürlicher Verlauf Karzinom frühe Therapie späte Therapie

Sekundärprävention – Screeningkriterien Screeninguntersuchungen sollten für wichtige Krankheiten durchgeführt werden Für die entdeckten Fälle muss die Möglichkeit der effektiven Behandlung vorhanden sein Es muss ein erkennbares Frühstadium der betreffenden Krankheit geben + Möglichkeiten zur weiterführenden diagnost. Abklärung Es muss ein adäquater Test oder ein adäquates Untersuchungs-verfahren zur Verfügung stehen Der Test sollte für die zu Untersuchenden akzeptabel sein Der natürliche Verlauf der Krankheit, d.h. die Entwicklung vom latenten zum manifesten Stadium, sollte hinreichend bekannt sein Es muss klar sein, wer als Patient behandelt werden soll Die Kosten der Screeninguntersuchung sollen in Beziehung zu den insgesamt für die medizinische Versorgung aufgewandten Kosten stehen Screeninguntersuchungen sollten ein kontinuierlicher Prozess sein und keine „einmal und nie wieder“ Aktion

Beispiele für etablierte Screenings Risikofaktoren Hypertonie Fettstoffwechselstörungen Diabetes mellitus Krebserkrankungen Mamma-Ca Colon-Ca Cervix-Ca Prostata-Ca Hautkrebs Seltene genetische Erkrankungen Phenylketonurie Galaktosämie Kongenitale Hypothyreose

Sieg u. Theilmeier DMW 2006

Bis zu 90% aller Kolonkarzinome entwickeln sich aus Adenomen. Koloskopische Polypektomie Reduktion der Inzidenz von Kolonkarzinom ~ 75% (Winawer et al 1993) ~ 66% (Citarda et al. 2001) Präventive Koloskopie ist auch eine potenziell primär-präventive Maßnahme!

Tertiärprävention Vermeidung von Folgeschäden nach Eintritt einer Erkrankung Ziel Vermeidung von erneuten Krankheitsereignissen und von Krankheitskomplikationen Beispiele Aspirineinnahme(-gabe) nach einem Herzinfarkt Physiotherapie nach einem Schlaganfall Ergotherapie bei Patienten mit einem Parkinsonsyndrom

Verhaltensprävention Beeinflussung von Gewohnheiten, Einstellungen und Handlungsweisen von einzelnen Personen oder Gruppen mit dem Ziel der Vermeidung oder Früherkennung von Krankheiten z.B. Kondombenutzung Raucherentwöhnung kalorienreduzierte Diät bei Adipositas Sportverein

Verhältnisprävention Veränderung der biologischen, sozialen oder technischen Umwelt durch gesellschaftliche und staatliche Einflüsse um Krankheiten zu vermeiden oder früh zu erkennen z.B. Gurtpflicht beim Autofahren Grenzwertbestimmung für Schadstoffe im Trinkwasser Rauchverbot in Restaurants oder öffentlichen Plätzen Verbot von Tiermehlfütterung

Bevölkerungsstrategie versus Hochrisiko-Strategie der Prävention

Quelle: Das Public Health Buch, S.199

Prävention der Koronaren Herzkrankheit Beispiel: Prävention der Koronaren Herzkrankheit Hochrisiko-Strategie der Prävention ? Bevölkerungs-Strategie der Prävention ? Welche Alternative ist effektiver?

Verteilung des Blutdruckes in der Bevölkerung % Hypertonie 30 25 20 Relative Häufigkeit 15 10 5 100 140 180 Systolischer Blutdruck (mmHg) 5 10 15 20

Hochrisikostrategie Medikamentöse Beeinflussung von Individuen mit einzelnen oder Kombinationen deutlich erhöhter Risikofaktoren   + Individuum orientiert - hohe Screeningkosten + bessere persönliche Motivation - limitierte Effekte + bessere ärztliche Motivation - zeitlich begrenzte Effekte + gutes Risiko-Nutzen-Verhältnis - wenig Einfluss auf Verhaltensweise

Verteilung von physiologischen Faktoren in verschiedenen Bevölkerungen % Hypertonie 30 25 20 Relative Häufigkeit 15 10 5 100 140 180 Systolischer Blutdruck (mmHg) 5 10 15 20

Verteilung des Blutdruckes in der Bevölkerung % Hypertonie 30 25 20 Bevölkerungsweite Prävention Relative Häufigkeit 15 10 5 100 140 180 Systolischer Blutdruck (mmHg) 5 10 15 20

Bevölkerungsstrategie Verschiebung eines möglichst großen Teils der gesamten Bevölkerung in einen günstigen Risikofaktorenbereich + großes Präventionspotential - geringer Vorteil für das Individuum + zielt auf allgemeine Änderung - schlechte Motivation für Individuum von Verhaltensweisen + anhaltende („radikale“) Wirkung - geringe Motivation für Arzt

Der “Präventionswürfel”

Interventionsansätze für Prävention und Gesundheitsförderung Definitionen Interventionsansätze für Prävention und Gesundheitsförderung Zielgruppen Universal Selektiv Ansätze Verhältnis Indiziert Verhalten Biologie Primordial Primär Sekundär Tertiär Interventionszeitpunkte

Interventionsansätze für Prävention und Gesundheitsförderung Definitionen Interventionsansätze für Prävention und Gesundheitsförderung Zielgruppen Universal Mammographie-Screening Programm Selektiv Ansätze Verhältnis Indiziert Verhalten Biologie Primordial Primär Sekundär Tertiär Interventionszeitpunkte

Interventionsansätze für Prävention und Gesundheitsförderung Definitionen Interventionsansätze für Prävention und Gesundheitsförderung „Fit statt fett“ Zielgruppen Universal Selektiv Ansätze Verhältnis Indiziert Verhalten Biologie Primordial Primär Sekundär Tertiär Interventionszeitpunkte

Interventionsziel: Rauchfreiheit Zielgruppen Universal Universell Ansätze Selektiv Selektiv Verhältnis Biologie Indiziert Indiziert Verhalten Verhalten Verhältnis Biologie Primordial Primär Primär Sekundär Sekundär Tertiär Tertiär Interventionszeitpunkte Schriftenreihe Bayer. LGL, 09/2004

Interventionsziel: Rauchfreiheit Einsatz in verschiedenen Settings Arbeitsplatz Schule ÖPNV etc. Zielgruppen Universal Universell Ansätze Selektiv Selektiv Verhältnis Biologie Indiziert Indiziert Verhalten Verhalten Verhältnis Biologie Primordial Primär Primär Sekundär Sekundär Tertiär Tertiär Interventionszeitpunkte Schriftenreihe Bayer. LGL, 09/2004

Beispiele für Präventionsmaßnahmen Primordial Primär Sekundär Tertiär  Impfung     Kondome     Mammographie     Blutdruckbehandlung     Sicherheitsgurte     Neugeborenen-Screening     Koronarsportgruppe     Krebsvorsorgeunters.     Aspirin-Prophylaxe     Kochsalzjodierung     Verbot Tabakwerbung     PSA-Test     AHB     Kur                 

(Geoffrey Rose,1985) Präventionsparadox   Eine Präventionsmaßnahme, die viele Vorteile für eine Bevölkerung bringt, bietet dem teilnehmenden Individuum oft wenig. (Geoffrey Rose,1985)

Präventionsparadox Mit der Bevölkerungsstrategie müssen viele Personen eine präventive Maßnahme durchführen, obwohl nur wenige einen direkten Nutzen, z.B. in Form verlängerter Lebenszeit, davon haben. Die (Kosten-) Effektivität der Bevölkerungsstrategie ist meist besser als die der Hochrisikostrategie: eine große Anzahl von Personen mit nur gering erhöhtem Risiko erzeugt bei erfolgreicher Prävention mehr vermiedene Fälle als eine kleine Anzahl mit sehr hohem Risiko. In der Praxis werden beide Strategien meist ergänzend eingesetzt.

Geoffrey Rose (Strategy of Prevention, 1991) „Es ist besser gesund zu sein als krank oder tot. Dies ist der Anfang und das Ende des einzig wirklichen Arguments für eine präventive Medizin. Es ist hinreichend.“   Geoffrey Rose (Strategy of Prevention, 1991)

Vorlesung am Montag im L 20 Demographische Transition und Gesundheit