Harry Fuchs, Düsseldorf Institut Mensch, Ethik und Wissenschaft Friedrichshainer Gespräch am 21.2009 Verpflichtung der Sozialversicherungsträger zur Koordination, Kooperation sowie zur Konvergenz der Rehabilitationsleistungen am Beispiel der Gesetzlichen Krankenversicherung - Anspruch und Wirklichkeit - Harry Fuchs, Düsseldorf

Gliederung Hintergrund und Zielsetzung Einordnung und Methodik Gliederung der Arbeit - Behindertenrecht im Kontext des deutschen Sozialrechts - Umsetzung des Anspruchs auf Teilhabe nach dem SGB IX am Beispiel der GKV - Institutionelle Barrieren und Perspektiven ihrer Überwindung

Hintergrund und Zielsetzung Schnittstellenprobleme sind so alt wie das gegliederte Sozialleistungssystem selbst. Sozialpolitisch werden seit über 30 Jahren insbesondere die Schnittstellen Akutversorgung/ Rehabilitation und Akutversorgung/Pflege /Rehabilitation thematisiert Ende der 80er Jahre befassten sich große Studien der Gesundheitssystemanalyse mit den Problemen an der Schnittstelle von Akutversorgung und Rehabilitation (u.a. Badura, Rapse, Schwartz) Als Ursache der Schnittstellenprobleme wurden „sozialrechtlich fixierte oder traditionelle träger- und einrichtungsbezogene Abschottungen“ als Folge des gegliederten Systems der sozialen Sicherung identifiziert Gefordert wurde (u.a.) eine Integration von Akut- und Rehabilitationsver-sorgung (so noch Arnold 2000), aber auch Abbau der Versäulung durch Gesamtverantwortung, mehr Patientenmanagement, einrichtungsüber-greifende Qualitätssicherung

Sachverständigenrat 1995 Der Sachverständigenrat griff im Sondergutachten die Vorschläge der Studien teilweise auf und empfahl die Fortentwicklung der Rehabilitation im Sozialversicherungssystem u.a. durch verbesserte Harmonisierung und Koordination der Leistungen in normativer und faktischer Hinsicht mit dem Ziel die Nahtlosigkeit und Kontinuität der Versorgungskette von Prävention, Akutversorgung, Rehabilitation und Nachsorge sicherzustellen und dazu strukturell bedingte Probleme bei der Zuweisung von Leistungspflichten und –zuständigkeiten sowie die in den verschiedene Gesetzen gebrauchten Begriffe und Abgrenzungskriterien zu bereinigen

Das Neunte Sozialgesetzbuch (SGB IX) greift sowohl Empfehlungen des SVR wie auch Teile der Vorschläge der Studien auf: Kooperation und Koordination der Träger sowie Konvergenz der Leistungen ist ein Kernziel. Die Schnittstellenprobleme sollen u.a. durch vielfältige gesetzliche Bindungen des Ermessens der Träger bei der Gestaltung ihrer Verfahren und gemeinsame Empfehlungen beseitigt und einheitliche Leistungen aus einer Hand erreicht werden Das Teilhabemanagement des SGB IX entspricht der Forderung des SVR nach einer Gesamtverantwortung Das Wunsch- und Wahlrecht stärkt die Eigenverantwortung und Selbstbestimmung der Betroffenen. Die Mitwirkungsrechte der Leistungserbringer und der Betroffenen sowie ihrer Organisationen sind Elemente begrenzter Staatlichkeit im entwickelten Wohlfahrtsstaat (DRIS)

Wirkungen des SGB IX Nach der Zielsetzung des SGB IX müssten die durch die Versorgungsstrukturstudien belegten Schnittstellenprobleme weitgehend beseitigt worden sein Die Akteure des Rehabilitationsgeschehens beklagen sieben Jahre nach Inkrafttreten des SGB IX weiterhin diese Schnittstellenprobleme

Ziel der Untersuchung Am Beispiel der GKV wird analysiert wie die Träger die mit dem SGB IX geschaffenen Rahmenbedingungen zur Überwindung der Schnittstellenprobleme umsetzen Zentrale These: Seit Inkrafttreten des SGB IX sind nicht mehr die strukturellen Probleme des gegliederten Systems, sondern das Handeln der institutionellen Akteure und deren Interessen Ursache der fortbestehenden Schnittstellenprobleme

Einordnung und Methodik Es handelt sich um eine Arbeit mit einem multidisziplinären Ansatz, die wissenschaftssystematisch der Rechtstatsachenforschung zuzuordnen ist, rechtssoziologischen Charakter hat und verwaltungswissenschaftliche Elemente aufweist. Sie basiert auf Wissenschaftlichen Kenntnissen auf dem Gebiet der Rechts-, Rehabilitations-, Sozial-, Verwaltungs- und Organisationswissenschaften sowie auf der Kenntnis der offiziellen wie inoffiziellen politischen Entscheidungsabläufe, langjährigen Erfahrungen in den Institutionen sowie vielfältigen Erkenntnissen aus Begegnungen in der politischen Verwaltung, in Verbänden, Selbsthilfeorganisationen, der Versorgungspraxis und mit den Betroffenen.

Gliederung der Arbeit Teil 1 Behindertenrecht im Kontext des deutschen Sozialrechts Teil 2 Umsetzung des Anspruchs auf Teilhabe nach dem SGB IX am Beispiel der GKV Teil 3 Institutionelle Barrieren und Perspektiven ihrer Überwindung

Teil 1: Behindertenrecht im Kontext des deutschen Sozialrechts Schnittstellenprobleme in der Rehabilitationsforschung - Studien der Versorgungsstrukturforschung Ende 8oer - Sachverständigenrat Sondergutachten 1995 Rechtliche Rahmenbedingungen zur Überwindung von Schnittstellenproblemen - Rehabilitations-Angleichungsgesetz 1974 - Erstes Sozialgesetzbuch 1975 - Gesundheitsreform 2000 - Neuntes Sozialgesetzbuch 2001 - GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz/Gesundheitsreform 2007 - Pflege-Weiterentwicklungsgesetz 2008

Teil 1: Behindertenrecht im Kontext des deutschen Sozialrechts Sozialgesetze zwischen Anspruch und Wirklichkeit Übergreifendes Recht auf Teilhabe Teilhaberechte pflegebedürftiger Menschen Anwendungsbereich des SGB IX Bedarfsgerechte, teilhabeorientierte und wirksame Versorgung (§§ 2a, SGB V, 10, 27 SGB IX Schnittstellenprobleme beim Leistungszugang - Teilhabe/Versorgungsmanagement Schnittstellenprobleme bei der Leistungserbringung - Integrierte Versorgung/Persönliches Budget

Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV Analyse und Erörterung der Probleme bei der Umsetzung des SGB IX am Beispiel der GKV in 13 Kapiteln aus den Bereichen Rechtsanspruch auf medizinische Rehabilitation der GKV Leistungserschließung einzelner Leistungsarten Leistungserbringungsrecht Nach einer Skizze der Praxis der Krankenkassen wird auf der Basis der vorangestellten Rechtslage analysiert, inwieweit die Praxis der GKV davon abweicht und bewertet, wie Probleme durch Anwendung des geltenden Rechts vermieden werden können.

Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV Kapitel 1:Rechtsanspruch auf Leistungen der medizinischen Rehabilitation in der GKV Eigenständiger, auf die Integration behinderter Menschen ausgerichteter Anspruch durch die Gesundheitsreform 2000 Unverändert krankheitsorientierter Ansatz der GKV Geltung der Bestimmungen des SGB IX in der GKV - Leistungsvoraussetzunge - Teilhabe- statt Rehabilitationsbedürftigkeit - Bedarfsorientierung - wirksame und wirtschaftliche Leistungserbringung Adaptionsprobleme des BSG

Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV Kapitel 2: Versorgungs-/Teilhabemanagement Versorgungsmanagement nach dem SGB V - Rechtsanspruch auf Versorgungsmanagement - Aufgabe der Leistungserbringer - Gestaltung des Versorgungsmanagements - Gestaltung im Rahmen zwei- und dreiseitiger Verträge - Wirksamkeit und Wirkung des V-Managements Versorgungsmanagement nach Landesrecht Schnittstelle Krankenhaus/Pflege Schnittstelle Akutversorgung/Rehabilitation Divergenz der zuständigen Ministerien BMG/BMAS

Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV Kapitel 3: Feststellung des individuellen funktionsbezogenen Leistungsbedarfs Nichtbeachtung des § 8 SGB IX Feststellung des individuellen funktionsbezogenen Leistungsbedarfs - § 10 SGB IX Feststellung durch Sachverständige §§ 14 SGB IX/275 SGB V - Begutachtungspflicht des MDK - Beratungspflicht des MDK - Verordnungsrechte der vertragsärztlichen Versorgung - Begutachtungsrichtlinie Vorsorge- und Reha des MDK Mangelnde ICF- und Teilhabeorientierung

Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV Kapitel 4: Wunschrecht des Versicherten Verfassungsrechtliche Grundlagen Element der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit Individualisierung § 33 SGB I (eigenverantwortliche Gestaltung der Lebensumstände und Selbstbestimmung) Wunschrecht nach § 9 Abs. 1 SGB IX Wunschrecht nach der Gesundheitsreform 2007 Auseinanderentwicklung des Teilhaberechts Erstattung selbstbeschaffter Leistungen - § 15 SGB IX

Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV Kapitel 5: Rechtsanspruch auf geriatrische Rehabilitation Regelungsabsichten der Bundesregierung Identifizierung des Reha-Bedarfs/“Geriatrischer Patient“ Orientierung an Teilhabezielen Geriatrische Reha – Reha vor Pflege Feststellung des geriatrischen Reha-Bedarfs Verantwortung für Gegenstand, Umfang und Qualität der geriatrischen Rehabilitation Leistungsformen der geriatrischen Rehabilitation (ambulant, aufsuchend, Pers. Budget, Frührehabilitation, integrierte Versorgung Ausführung in geeigneten Rehabilitationseinrichtungen

Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV Kapitel 6: Frührehabilitation Gegenstand und Zielsetzung der Frührehabilitation Leistungsrechtliche Einordnung Nicht allein Aufgabe des Krankenhauses Keine Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes Kein Gegenstand von KH-Planung und –finanzierung Sicherstellungsauftrag nach § 19 SGB IX wird ignoriert Finanzierung der frührehabilitativen Leistungen im KH

Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV Kapitel 7: Die Bedeutung des SGB IX für die Frühförderung am Beispiel der konduktiven Förderung zerebral geschädigter Kinder nach der Methode Petö Rechtliche Rahmenbedingungen bis 30.6.2001 Anerkennung einer Therapiemethode im Rahmen der Krankenbehandlung bzw. der medizinischen Rehabilitation bis 30.6.2001 Einordnung der Methode Petö als solche der Krankenbehandlung oder der medizinischen Rehabilitation - Studie Weber/Rochel - Studie Blank/von Voss Auswirkungen des SGB IX auf die Frühförderung Rechte der Selbsthilfeorganisationen Keine Zuständigkeit des Gemeinsamen Bundesausschusses für die Frühförderung als Leistung zur medizinischen Rehabilitation

Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV Kapitel 8: Vater-Mutter-Kind-Rehabilitation Kinderrehabilitation der GKV Vorsorgeleistungen der GKV für Kinder- und Jugendliche Vater-Mutter-Kind-Kuren, Definition MGW/BAR Auswirkungen des SGB IX auf die Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen Auswirkungen der Gesundheitsreform 2007 Keine Vater-Mutter-Kind-Leistungen der GRV Schnittstellenprobleme zwischen Kranken- und Rentenversicherung

Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV Kapitel 9: Hilfsmittel als Leistungen der medizinischen Rehabilitation Hilfsmittel als Leistung der med. Reha nach dem SGB IX Geltung des SGB IX im Bereich des SGB V Hilfsmittel als Leistungen der med. Reha der GKV Anwendung des § 33 SGB V unter Beachtung des SGB IX Umfang der Hilfsmittel als Leistungen zur med. Reha der GKV Gesetzgebungsverfahren zur Gesundheitsreform 2007 - Abhängigkeit von der Fähigkeit zur Teilhabe Verfahrens- und Leistungserbringungsrecht Mangelnde Adaption des SGB IX durch das BSG

Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV Kapitel 10: Medizinische Rehabilitation und Integrierte Versorgung Integrierte Versorgung als Projekt der Reformpolitik zu Gunsten von Menschen mit Teilhaberisiken Verhältnis von Integrierter Versorgung und Pers. Budget Integrierte Versorgung und med. Rehabilitation nach der Gesundheitsreform 2000 Keine Inkorporation der medizinischen Rehabilitation Unterschiedliche Rahmenbedingungen für Akutversorgung und medizinische Rehabilitation Integrierte Versorgung und Versorgungsstrukturrecht der Rehabilitation Entwicklung von integrierten Versorgungsprojekten Kooperation, Koordination und Konvergenz im Rahmen IV, insbesondere Schnittstelle zur GRV

Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV Kapitel 11: Ausführung von Sozialleistungen als Persönliches Budget Persönliches Budget Sozialleistungen aus einer Hand Persönliches Budget - Instrument zur Ausübung der Selbstbestimmung Budgetfähige Leistungen - Restriktionen durch die Träger der GKV - Irritationen durch das BMG im Bereich des SGB XI Feststellung des individuellen Budgetbedarfs Zielvereinbarung Verfahren nach der BudgetV Verweigerungshaltung der GKV

Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV Kapitel 12: GKV-WSG zur Qualitätssicherung und Zertifizierung Änderung des Rehabilitationsrechts durch das GKV-WSG Qualitätssicherung in Rehabilitationseinrichtungen - Einerseits Weitgehende Beseitigung von Divergenzen zum SGB IX,andererseits ohne Grund weiterhin Öffnung für abweichende Verfahren der GKV - Klarstellung zur Kostentragung Einrichtungsinternes Qualitätsmanagement Zertifizierung des QS-Managements - schwieriger Koordinations- und Kooperationsprozess

Teil 2: Zur Umsetzung des Anspruchs auf gesellschaftliche Teilhabe nach dem SGB IX durch die GKV Kapitel 13: Eignung einer Rehabilitationseinrichtung/ Zertifizierung nach dem GKV-WSG Ausführung ausschließlich in geeigneten Rehabilitationseinrichtungen Kündigung des Versorgungsvertrages bei nicht vorhandener Zertifizierung des internen QS-Managements Vom Kontext des SGB IX abweichende rechtsgestaltung durch das BMG

Teil 3: Institutionelle Barrieren und Perspektiven ihrer Überwindung – ein sozialpolitisches und organisationstheoretisches Fazit Die Arbeit belegt, dass die Ursachen für die in der Praxis vorhandenen Probleme nicht systembedingt, sondern durch die Art der Anwendung – z.T. Nichtanwendung – des Rehabilitations- und Teilhaberecht, d.h., durch das Handeln der Träger der GKV und nicht durch das gegliederte System an sich begründet sind. Sie bestätigt eine weitgehend übereinstimmende Beurteilung des SVR in seinem Jahresgutachten 2000/2001

Teil 3: Institutionelle Barrieren und Perspektiven ihrer Überwindung – ein sozialpolitisches und organisationstheoretisches Fazit Ursächlich für dieses Ergebnis sind Divergenzen auf der Ebene der Gesetzgebung und der für die jeweiligen Gesetzeswerke zuständigen Ministerien das institutionelle Eigenleben der GKV sowie spezifische Interessen der Träger und der für sie Handelnden kein wahrnehmbares Gegengewicht der Selbstverwaltung die nicht wirksame Kontrollfunktion der Aufsichtsbehörden, die dieses handeln entweder nicht zum Gegenstand der Prüfungen machen oder sich zur Vermeidung eigenen Aufwands der Auffassung der Träger anschließen die Rechtsprechung, die das SGB IX nach sieben Jahren ebenfalls erst marginal adaptiert hat die unzureichende Ausschöpfung der den Betroffenenorganisationen eingeräumten Handlungs-, Gestaltungs- und Mitwirkungsmöglichkeiten die nicht vorhandene Öffentlichkeit, sodass kein Druck auf die Handelnden entsteht, ihr Verhalten zu ändern.

Teil 3: Institutionelle Barrieren und Perspektiven ihrer Überwindung – ein sozialpolitisches und organisationstheoretisches Fazit Nach dem organisationstheoretischen Erklärungsansatz für das beschriebene Handeln der Träger der GKV sind diese nicht mehr durch den Idealtypus von Bürokratie nach Max Weber geprägt, bei dem die Leistungsfähigkeit der Organisationsform mit Hilfe von Aufgabenver-teilung und sachlicher Aufgabenerfüllung aufrecht erhalten wurde. Die organisatorische Wirklichkeit der GKV ist am ehesten mit dem Erklärungsansatz des Neo-Institutionalismus zu beschreiben, der darauf basiert, dass Organisationen in ihren sichtbaren Prozessen Konformität mit Regeln demonstrieren, die sich an Erwartungen aus der Umwelt orientieren, und sich ihre Legitimität unabhängig davon sichern, welche Ergebnisse diese Prozesse zeitigen. Die GKV bezieht ihre Legitimität nicht mehr allein aus dem für sie geltenden Regelwerk, sondern daneben auch aus ihrer Umwelt, in der sie ihren gesetzlichen Auftrag erfüllt (z.B. Wettbewerb, Eigeninteressen der Handelnden usw.)

Teil 3: Institutionelle Barrieren und Perspektiven ihrer Überwindung – ein sozialpolitisches und organisationstheoretisches Fazit Ausblick Der Deutsche Bundestag mach in seiner Entschließung zum Bericht der Bundesregierung über die Lage behinderter Menschen 2004 ebenfalls die Rehabilitationsträger für die Defizite verantwortlich. Handlungsbedarf wird insbesondere hinsichtlich der weiteren Stärkung der Kooperation, der Koordination und der Konvergenz gesehen. Die Träger stehen danach in einer gemeinsamen Verantwortung mit dem Bund, den Ländern und den Gemeinden, hierfür die Voraussetzungen in den Strukturen wie auch in der tatsächlichen Leistungserbringung zu schaffen. Mit Blick auf die unverändert fast täglich wahrzunehmende und auch öffentlich bestätigte Verweigerungshaltung der Träger (Zitat „Die gesetzlichen Anreize zum Beitragswettbewerb verhindern die Durchführung des ansonsten geltenden Rechts“) werden diese ihre vom Parlament gesehene Verantwortung für die Durchführung des geltenden Rechts kaum wahrnehmen.

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !