Präklinische therapeutische Hypothermie nach Reanimation Handlungsempfehlung für Notärzte für den Notarztstandort Kaiserslautern Info für alle Rettungsdienstmitarbeiter im Rettungsdienstbereich Kaiserslautern Gültig ab 2011-02-01 Änderungen Präklinische therapeutische Hypothermie nach Reanimation Info 1.1

SOP Hypothermie (1) nein Ja nein Ja Zieltemperatur: 34 ºC Patientenvoraussetzungen erfüllt: wiederhergestellter Spontankreislauf nach Reanimation alle primären Rhythmen, besonders bei VF bzw. pulsloser VT persistierende Bewußtlosigkeit, intubierter Patient stabile Kreislaufverhältnisse nein Standardtherapie ohne Kühlung Info 2 Ja nein Standardtherapie ohne Kühlung Sind Kontraindikationen ausgeschlossen? Check Info 3 Ja Therapieeinleitung Hypothermie: Bestimmung Ausgangstemperatur (tympanal) mind. 1 großvolumiger Zugang (kein ZVK) zügige Infusion von 30 ml/kg auf 4 °C gekühlte VEL (max. 2 l) - Auflegen von Cool Packs in Leiste und Achselhöhlen Info 4 Zieltemperatur: 34 ºC

SOP Hypothermie (2) Voranmeldung Notfallkoordinator: „begonnene Adjunktive Massnahmen: Temperaturmessung alle 15 min Sedierung (Benzodiazepine bevorzugen) Konsequente Krampfbehandlung Beim Auftreten von Kältezittern beim intubierten und sedierten Patienten: Relaxation mit Vecuronium, Sedierung vertiefen Info 5 Voranmeldung Notfallkoordinator: „begonnene Hypothermiebehandlung“ Übergabe Station 10/5 Westpfalz-Klinikum KL Info 6 Dokumentation: lückenlose Dokumentation auf Notarztprotokoll Ausfüllen Erstversorgungsprotokoll „Präklinische Hypothermie – Pilotprojekt RDB KL“ - zeitnahe Ablage im Ordner „Hypothermie“ Info 7

Präklinische Hypothermie Allgemeines (1) Info 1.1 Ansatz: Neuroprotektion durch Hypothermie nach erfolgreicher Reanimation (Postresuscitation Care) Herabsetzen der Stoffwechseltätigkeit nach Wiedereinsetzen der Durchblutung Verminderte Freisetzung von schädlichen Sauerstoffradikalen deutlich verbesserte neurologische Prognose und Senkung der Mortalität In die Empfehlungen zur Wiederbelebung des European Resuscitation Council (ERC) aufgenommen Weiter zu Info 1.2 Zurück zum Algorithmus

Präklinische Hypothermie Allgemeines (2) Info 1.2 Mit jeder Stunde Verzögerung des Erreichens der Zieltemperatur von 33 °C sinkt die Chance auf ein gutes neurologisches Outcome um 31% Schnellstmögliches Erreichen der Zieltemperatur vorrangiges Ziel ! → Beginn im Rettungsdienst sinnvoll; nachgewiesene Effizienz und Sicherheit → Pilotprojekt zur technischen Praktikabilität und medizinischen Sicherheit unter enger Supervision durch den ÄLRD am Notarztstandort Kaiserslautern Zurück zu Info 1.1 Zurück zum Algorithmus

Einschlusskriterien Info 2 Ziel ist die standardisierte Kühlung (Zieltemperatur 33°C) erfolgreich reanimierter und persistierend bewusstloser Patienten nach einem Herz-Kreislaufstillstand jeglicher internistischer Ursache bei allen primären Rhythmen, insbesondere Kammerflimmern oder pulslose VT. Wenn nach erfolgreicher Reanimation stabile Kreislaufverhältnisse* erreicht werden konnten, ist schnellstmöglich die Hypothermiebehandlung einzuleiten. Während einer Reanimation wird nicht gekühlt. * a. keine oder nur niedrig dosierte Katecholamintherapie nötig b. Sinusrhythmus, oder Arrhythmie ohne Kreislaufbeeinträchtigung Zurück zum Algorithmus

Kontraindikationen der präklinischen Hypothermie Info 3 Checkliste: Ja Nein Laufende CPR Instabiler Kreislauf Lungenödem Bekannte Gerinnungsstörung Schwangerschaft Alter < 18 Jahre Ausgangstemperatur < 34 ºC Wenn alle Fragen mit „Nein“ beantwortet sind, kann eine Hypothermie eingeleitet werden Zurück zum Algorithmus

Therapieeinleitung Info 4 Nach Bestimmung der Ausgangskörpertemperatur (tympanal) werden über einen möglichst großlumigen peripheren Zugang 30ml/kg KG der gekühlten Infusionslösung (VEL) schnellstmöglich infundiert (Ziel: innerhalb 30 min). Das maximale Infusionsvolumen beträgt 2 Liter. Zusätzlich werden jeweils zwei Cool Packs in den Achselhöhlen und in den Leistenbeugen aufgebracht (zusätzlicher Kühleffekt an den oberflächlich verlaufenden großen Gefäßen sowie Temperaturerhalt nach Beendigung der Infusion). Nun wird alle 15 Minuten bis zur Übergabe auf der Intensivstation 10/5 die tympanale Temperatur gemessen und dokumentiert. Der Zielbereich liegt bei 33-34°C; 33°C sollte auf keinen Fall unterschritten werden. Sinkt die Temperatur unbeabsichtigt unter 33 °C, wird die Infusion kalter Flüssigkeit sofort beendet und der Patient gegen weitere Auskühlung geschützt (z. B. Abdecken mit Wärmefolie, Wolldecke). Zurück zum Algorithmus

Begleitende Maßnahmen Info 5 Um einen erhöhten Energieverbrauch durch Kältezittern zu verhindern, werden intubierte Patienten mit Vecuronium bei klinischen Zeichen des Kätezitterns relaxiert. Auf eine ausreichende und bedarfsadaptierte Sedierung ist immer zu achten. Die therapeutische Hypothermie stellt keine Kontraindikation zur Thrombolyse oder PCI dar. Sollte es im Verlauf zu einer erneuten Reanimationssituation kommen, der Patient kardiopulmonal instabil werden, oder ein Lungenödem neu auftreten, wird die Infusion kalter Flüssigkeit sofort beendet und der Patient gegen weitere Auskühlung geschützt (z. B. Abdecken mit Wärmefolie, Wolldecke). Zurück zum Algorithmus

Voranmeldung Info 6 Ein wesentlicher Punkt in der planerischen Umsetzung sind die Möglichkeiten der Zielklinik und die Nachverfolgung des Verlaufs der behandelten Patienten. So wurde für das Pilotprojekt eine enge Absprache mit der kardiologischen Intensivstation des WKK getroffen, die den primären Anlaufpunkt für reanimierte Patienten des Notarztstandorts Kaiserslautern bildet. Hier wird die therapeutische Hypothermie bereits innerklinisch erfolgreich praktiziert; eine Fortführung der bereits eingeleiteten Therapie ist lückenlos möglich und vorgesehen. Bei erfolgreicher Umsetzung in der Pilotphase soll die therapeutische Hypothermie unter Einbeziehung weiterer aussagekräftiger wissenschaftlicher Ergebnisse auf den gesamten RDB ausgeweitet werden. Neben den eigenen Ergebnissen werden z. B. die Ergebnisse von Kim et al. zu bewerten sein, die derzeit in Washington eine große randomisierte präklinische Studie zur Untersuchung des Effektes der präklinischen therapeutischen Hypothermie durchführen (www. clinicaltrials.gov). Die Voranmeldung für die Kardiologische Intensivstation 10/5 des WKK erfolgt stets über den Notfallkoordinator (0631-203 2222) Zurück zum Algorithmus

Dokumentation und QM Info 7 Zum Zwecke des QM wurde durch den ÄLRD neben einer Arbeitsanweisung für Notärzte zur Anwendung der präklinischen Hypothermie sowohl ein Erstversorgungsprotokoll (Notarzt) als auch ein Weiterversorgungsprotokoll (ÄLRD/Internistische Intensivstation) entwickelt. Diese sind bei jedem therapierten Patienten anzulegen und dem ÄLRD neben einer Kopie des Notarzteinsatzprotokolls zeitnah zuzuleiten. Die entsprechende Dokumentation soll möglichst unmittelbar nach der Patientenübergabe erfolgen. Entsprechende Protokolle, sowie der Ordner zum Ablegen der Protokolle befinden sich im Besprechungsraum des Instituts für Anästhesiologie. Der ÄLRD führt entsprechend den erhobenen Daten Zwischenanalysen durch. Nach einem halben Jahr erfolgt eine erste Gesamtauswertung und Vorstellung der Daten. Damit ist eine enge und zeitnahe Supervision der Therapiemaßnahmen gewährleistet und etwaige Probleme können rasch erkannt werden. Zurück zum Algorithmus

Änderungen Folie 2: alt: primärer Rhythmus, VF bzw. pulsloser VT neu: alle primären Rhythmen, besonders bei VF bzw. pulsloser VT Folie 4: alt: Level of Evicence Grad I Empfehlung durch das International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR) und in die Empfehlungen zur Wiederbelebung des European Resuscitation Council (ERC) aufgenommen neu: In die Empfehlungen zur Wiederbelebung des ERC aufgenommen Folie 6: alt: mit dem primärem Rhythmus eines Kammerflimmerns/Kammerflatterns. neu: bei allen primären Rhythmen, insbesondere Kammerflimmern oder pulslose VT. Zurück zu Folie 1 12 12