7 Jahre Netzwerkarbeit im GeReNet.Wi Bilanz und Perspektiven Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Grundlagen Träger: Altenarbeit der Stadt Wiesbaden (kreisfreie Stadt) Amt für Soziale Arbeit (Jugend- und Sozialamt) Ganz normale Abteilung im „Sozialamt“ Beratungsstellen für Selbständiges Leben im Alter Auftragslage aus dem SGB XII Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Auftragslage aus dem SGB XII (Sozialhilfe) Nachrang der Sozialhilfe (§ 2) Ambulant (häuslich) vor teilstationär vor stationär (§ 13) Prävention und Rehabilitation vor Pflege (§ 14) Schwierigkeiten, die durch das Alter entstehen, verhüten, mildern, überwinden (§ 71 Abs. 1) Schön und gut, aber wie? Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Beratungsstellen für selbständiges Leben im Alter Sozialer Dienst der städtischen Altenarbeit 16 Stellen Sozialarbeit Aufbau zwischen 1983 und 2001 Verbunden mit Konsolidierungsmaßnahmen in der städtischen Altenarbeit Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Ausrichtung der Beratungsstellen Alte Menschen bekommen die Unterstützung die sie brauchen Keine Zuständigkeit nach Hilfethemen Ratgeber Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Arbeitsschwerpunkte Finanzielle Hilfen Häusliche Hilfen Pflege (Kranken- und Pflegekassen) Hilfen bei Demenz Wohnen – Wohnungswechsel Vorsorge und Alter (Vollmachten, Verfügungen) Sterben und Tod Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Wiesbadener Netzwerk für geriatrische Rehabilitation Modellprojekt 2000-2003 Wiesbadener Netzwerk für geriatrische Rehabilitation Das Wiesbadener Netzwerk für geriatrische Rehabilitation, kurz GeReNet.Wi, war ein Projekt im Modellprogramm „Altenhilfestrukturen der Zukunft“ des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend. Das Bundesministerium förderte von Mai 2000 bis April 2003 20 Projekte, die ganz unterschiedliche Themenbereiche und Schwerpunkte besaßen. Ihnen allen war gemein, dass sie neue Maßnahmen und Verfahren für die Altenhilfe ausprobierten. Zur Zeit werten Wissenschaftlern der Institute WIAD, Infratest und I+G Gesundheitsforschung im Auftrag des Bundesministeriums die Ergebnisse des Modellprogramms aus. Sie sollen Grundlage sein für neue rechtliche und strukturelle Entwicklungen im Bund, in den Ländern und Kommunen. ein Projekt im Modellprogramm des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Modellprojekt 2000-2003 Träger: Landeshauptstadt Wiesbaden, Amt für Soziale Arbeit, Abteilung Altenarbeit wissenschaftliche Begleitung: Deutsches Zentrum für Alternsforschung Heidelberg Förderung durch: BMFSFJ, Hessisches Sozialministerium, Landeshauptstadt Wiesbaden Laufzeit: 01.05.2000 - 30.04.2003 Das Wiesbadener Netzwerk für geriatrische Rehabilitation stand unter der Trägerschaft der Landeshauptstadt Wiesbaden und gehörte - wie auch die Beratungsstellen - zur Abteilung Altenarbeit des Amtes für Soziale Arbeit. Die wissenschaftliche Begleitung für das Projekt lag in Händen von Petra Schönemann-Gieck, Mitarbeiterin des deutschen Zentrums für Alternsforschung in Heidelberg. Das Projekt wurde finanziert vom Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, dem Hessischen Sozialministerium und der Landeshauptstadt Wiesbaden und die Laufzeit entsprach der Laufzeit des Bundesmodellprogramms. Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Projektziele 2000-2003 Verbesserung der Situation/Lebensqualität der zu Hause lebenden älteren Menschen durch:  Eröffnung von Zugängen zu rehabilitativen Maßnahmen für zu Hause lebende ältere Menschen  Vernetzung der Dienste und Einrichtungen der Altenhilfe und des Gesundheitswesens  Systematisierung vorhandener Angebote  Strukturierung der Nachsorge Die hellen Punkte nur erwähnen, eingehen auf die Eröffnung von Zugängen zu rehabilitativen Maßnahmen für zu Hause lebende ältere Menschen, denn das ist die Überleitung zum Infobrief. Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Beirat 2000-2006 Fördernde Ministerien Kranken-/Pflegekassen Akutkliniken und geriatrische Fachkliniken MDK Hessen Hausärzte-Ausschuss der KV Hessen Krankenhaus-Sozialdienste Pflegedienste und Therapeuten Beratungsstellen für selbständiges Leben im Alter Heime Seniorenbeirat Altenpflegeschulen Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Teilprojekte 2000-2003 I: Eröffnung von Zugängen zu geriatrischer Behandlung und Rehabilitation für zu Hause lebende Ältere II: Verbesserung der Heil- und Hilfsmittel-Versorgung Im Projekt wurden gemeinsam mit dem Projektbeirat 4 TPe entwickelt, an denen sich die Maßnahmenplanung orientierte. TP1+2: Hier wurde ein Verfahren entwickelt, durch das zuhause lebende, aber dennoch rehabedürftige Senioren in den Genuß einer geriatrischen Behandlung und Reha (also voll/teilstat. Reha, Heilmittel oder sonstige Maßnahmen) bringen kann. TP3: Verbesserung der Nachsorge TP4: Maßnahmen zur Unterstützung und Entlastung pflegender Angehöriger. Auf die Teilprojekte 3 und 4 gehe ich später ein, zunächst möchte ich Ihnen mehr zu 1 und 2 sagen. III: Verbesserung der Nachsorge IV: Unterstützung und Entlastung der pflegenden Angehörigen Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Niedergelassener Arzt Verfahren Infobrief geriatrische Prävention Beratungsstellen Pflegedienste Infobrief Zum Instrument „Standardisierte Auswahl“ gehörte ein - mit den Vertretern der Berufsgruppen - im Projektbeirat abgestimmtes Verfahren. Beratungsstellen und Pflegedienste suchten anhand der Zielgruppendefinition und weiterer Kriterien Teilnehmer für das Verfahren aus. Sie füllten den Erhebungsbogen aus, den sie an den Hausarzt gaben. Der Hausarzt hatte die Möglichkeit ein Geriatrisches Konsil zu veranlassen. Geriatrisches Konsil = Untersuchung/Begutachtung durch einen Arzt der Altersmedizin. Die Geriatrischen Konsile fanden im wöchentlichen Wechsel in den beiden Wiesbadener geriatrischen Fachkliniken statt. Geriatrische Konsile in Akutkrankenhäusern schon seit Geriatrie Geriatr. Konsil Niedergelassener Arzt Geriatr. Reha Heilmittel sonstiges Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Evaluation der eingeleiteten Infobrief-Maßnahmen Veränderung des Gesundheitszustandes (A) Auswahl Ist-Situation der Risikopersonen  Standardisierte Auswahl (B) Rehabilitations- Verlauf Geriatrisches Assessment bei Aufnahme und Entlassung  Geriatr. Minimum Data Set (GeMiDas) (C) Nachhaltigkeit der Effekte Telefonisches 3-Monats-Follow-up  Telefoninterview der Risikopersonen Die ff. Ausführungen stützen sich auf die Auswertungen A – der StAu (Ist-Situation der Teilnehmerinnen zu Beginn) B – GeMiDas (Rehabeginn und Entlassung) C – Nachbefragungen (Langfristige Wirkung) Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Subjektiver Gesundheitszustand [%] Die Teilnehmerinnen wurden gebeten, ihren eigenen Gesundheitszustand anhand von Schulnoten (von 1= sehr gut bis 6 = ungenügend) einzuschätzen. Hier zeigt sich ein dramatisches Bild: nur jeder fünfte gab sich mindestens ein „befriedigend“ - 80% schätzten ihre Gesundheit ausreichen, jeder zweite schätzte seine Eigene Gesundheit als mangelhaft oder ungenügend ein! Zum Vergleich HD100: >60% schätzten ihre Gesundheit gut und besser ein! 1 sehr gut 2 gut 3 befriedigend 4 ausreichend 5 mangelhaft 6 ungenügend Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Motivation zur Rehabilitation % [%] Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Eingeleitete Maßnahmen Zwei Drittel der Patientinnen wies der Hausarzt - z.T. nach eingehender Untersuchung im GK - in vollstationäre geriatrische Rehabilitation oder in eine geriatrische Tagesklinik zum teilstationären Aufenthalt ein, da hier komplexere Problemstellungen vorlagen Nur in 12 Fällen verordnete der Hausarzt Heil- oder Hilfsmittel,d.h. ambulante Maßnahmen. In 10 Fällen sah der Hausarzt entweder keinen Interventionsbedarf oder kein Rehabilitationspotential. Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Rehabilitationserfolge (Barthel-Index) Entlassung Aufnahme Mittelwert 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Zwei Drittel der Patientinnen wies der Hausarzt - z.T. nach eingehender Untersuchung im GK - in vollstationäre geriatrische Rehabilitation oder in eine geriatrische Tagesklinik zum teilstationären Aufenthalt ein, da hier komplexere Problemstellungen vorlagen Nur in 12 Fällen verordnete der Hausarzt Heil- oder Hilfsmittel,d.h. ambulante Maßnahmen. In 10 Fällen sah der Hausarzt entweder keinen Interventionsbedarf oder kein Rehabilitationspotential. T1 (Aufnahme) M = 63,2; SD = 21,6 T2 (Entlassung) M = 75,3; SD = 20,4 p  0,000 Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Fazit Teilprojekte 1 und 2 Das Verfahren ist ein geeignetes Instrument zur Identifikation von „Risikopersonen“. Die eingeleiteten Maßnahmen wurden überwiegend als positiv und erfolgreich bewertet. Maßnahmen zur nachhaltigen Sicherung der Rehabilitationserfolge sind notwendig.  Das Instrument und Verfahren Infobrief geriatrische Prävention wurde modifiziert und verstetigt. Ad 1. Die Rekrutierung der gesundhetilichen Risikopersonen aus der Altenhilfe heraus funktioniert: Die ausgewählte Personen haben tatsächlich ein bestehendes Risiko, d.h die Einschätzung der Sozialarbeiterinnen deckt sich hoch mit der Einschätzung des „Fachpersonals“ (HÄ, Geriater). Hierfür spricht auch der rel. Hohe Anteil an Ausfällen aus akutmedizin. Anlass. #Sie befindet sich in einer gesundheitlich prekären Situation, leben zum Großteil alleine und sind oft sozial isoliert. Ein weiterer Vorteil des Zugangs ist der Zeitpunkt (durch den Bereits bestehenden Kontakt als Klienten aufgrund anderer Gründe) können die gefährdeten Personen tatsächlich (sekundär)präventiv – d.h. Vor eintritt eines (weiteren) Akutereignisses kontaktiert und versorgt werden. Ad. 2. : Alle iSteigerung der Funktionsfähigkeit in den ADLs Wirkung der Maßnahmen. Es gibt eindeutige „gewinner“, aber auch Pn, bei denen es nichts gebracht hat. Weitere Anaylsen sollen aufschluss über Prädiktoren bringen. Ziel auch: Einschlusskriterien schärfen. Ad.3 Kurzfristig profitieren (fast) alle von der Interventionsmaßnahme – langfristig nicht. Offensichtlich nur dort, wo auch das häusliche Setting stimmt. Sozialarbeiterische Interventionen sind notwendig, um Rehabilitationserfolge nachhaltiger zu sichern!!! Die Altenhilfe ist ein wichtiger Faktor in der Nachsorge! Siehe Folgeprojekt!!! ---------------- Der Großteil der aufgenommenen Personen befindet sich in einer gesundheitlich prekären Situation, lebt alleine und ist sozial isoliert. Die Versorgung umfasst zum Großteil teilstationäre und stationäre geriatrische Rehabilitation – ambulante Maßnahmen sind eindeutig in der Unterzahl Der Großteil der Patientinnen profitiert von der geriatrischen Rehabilitation i.S.e. Steigerung der Funktionsfähigkeit in den ADLs Bezüglich der Nachhaltigkeit dieser Verbesserungen zeigt sich ein uneinheitliches Bild. Gründe hierfür scheinen eher in sozialen Lebensumständen als in der Gesundheitssituation selbst zu liegen. Zur nachhaltigen Sicherung von Rehabilitationseffekten i.S. der Sekundärprävention besteht v.a. sozialer Interventionsbedarf. Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Projekt „Nachsorge, Überleitungs- und Zugangsmanagement“ Modellprojekt 2004-2007 Projekt „Nachsorge, Überleitungs- und Zugangsmanagement“ These: Menschen kommen ohne Ausschöpfung aller Möglichkeiten der körperlichen und sozialen Rehabilitation ins Heim Zielgruppe: Alte Menschen, die aus Akutkrankenhaus oder geriatrischer Reha entlassen werden Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Modellprojekt 2004-2007 Träger: Landeshauptstadt Wiesbaden, Amt für Soziale Arbeit, Abteilung Altenarbeit wissenschaftliche Begleitung: Institut für Gerontologie der Universität Heidelberg Förderung durch: BMFSFJ, Europäischer Sozialfonds, Landeshauptstadt Wiesbaden Laufzeit: 01.05.2004 - 30.04.2007 Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Hintergrund demografische und (familien-) strukturelle Veränderungen Reform des Gesundheitssystems DRGs integrierte Versorgungsmodelle erfordern neue Arbeitsweisen und Kooperationen Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Schwerpunkte Schwerpunkt 1: Weiterbildung / Qualifizierung … qualifiziert! Schwerpunkt 1: Weiterbildung / Qualifizierung Schwerpunkt 2: Vernetzung / Kooperationsförderung … vernetzt! Schwerpunkt 3: Niederschwellige Nachsorge nach Rehaaufenthalt … versorgt! Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Schnittstellenuntersuchung Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

SCHWERPUNKT I: SCHWERPUNKT II: SCHWERPUNKT III: … qualifiziert! … vernetzt! … versorgt! SCHWERPUNKT I: Fortbildungen für PFLEGEDIENSTE Fortbildungen CASEMANAGEMENT Fortbildungen in KLINIKEN Fortbildungen für ÄRZTE Spiegelung der ANALYSENERGEBNISSE SCHWERPUNKT II: Untersuchung zur Versorgungssituation (IST- ANALYSE) NETZWERKKONGRESS 2005 NETZWERKBRIEFE ADRESSKARTE ÜBERLEITUNGSVISITE SCHWERPUNKT III: Niederschwellige NACHSORGE- ANGEBOTE in Tageskliniken ADRESSENLISTEN Maßnahme befindet sich in der Planung Maßnahme läuft Maßnahme ist beendet Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Wie geht es weiter? Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

GeReNet.Wi 2007 Einrichtung einer ständigen Geschäftsstelle Intensivierung der Kooperationen zwischen Beratungsstellen und Haus- bzw. Fachärzten sowie Ärztezirkeln. Fortsetzung der Verstetigung von Verfahren zur Identifizierung von geriatrischen Interventionsbedarfen und Realisierung der erforderlichen Maßnahmen. Geschäftsführung Netzbeirat. Institutions- und berufsgruppenübergreifenden Fortbildungen / Fachtagungen planen, initiieren und realisieren. Öffentlichkeitsarbeit: Artikel für Tages- und Fachpresse; Netzwerkbrief. Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Forum Demenz - Service Netzwerk gründen Programme abstimmen Weiter entwickeln Nachfrage erhöhen Zugänge erleichtern Kompetenzen aus GeReNet nutzen Nächster Schritt: Geschäftsstelle einrichten Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Psychisch kranke (alt gewordene) Menschen GeReNet.Wi übertragbar? Gesetz (Sozialhilfe) gilt Soziale und medizinische Kompetenzen gefragt Andere (Fach-) Ärzte und - Therapeuten Andere Dienste und Einrichtungen gefragt (klinische und soziale) Zusätzlich Pflege und häusliche Hilfen Netwerkkoordination beim Amt für Soziale Arbeit richtig? Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Mit psychischen Beeinträchtigungen leben – Tagung LV der Angehörigen Psychisch Kranker e. V. am 4.6.2007