Die Notwendigkeit eines SGB VII Kliniknetzwerkes in einem SGB V gesteuerten Fallpauschalen-Gesundheitsmarkt Hubert Erhard Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannstrost Halle Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg V B G K

SGB VII Ziele SGB V Ziele Gesundung Medizinische Rehabilitation Berufliche Rehabilitation Soziale Rehabilitation Mitteleinsatz Alle geeigneten Mittel SGB V Ziele Gesundung Mitteleinsatz Wirksam, wirtschaftlich und nur im notwendigen Umfang Neben der Prävention ist es Aufgabe der gesetzlichen Unfallversicherungsträger die bestmögliche medizinische, berufliche und soziale Rehabilitation sicherzustellen. Die Berufsgenossenschaften haben um diese Ziele zu erreichen, alle geeigneten Mittel, unter Berücksichtigung des Prinzips der Wirtschaftlichkeit einzusetzen. Das heißt vom Unfallort muß der Träger der GUV die umfassende Rehabilitation im Focus haben. Die Aufwendungen der GUV im Verhältnis zur GKV stellen sich wie folgt dar:

Aufgaben und Leistungen der Unfallversicherungsträger Alles aus einer Hand

Aufwendungen für Behandlungen ( ambulant, stationär, Hilfsmittel ) Ausgaben 2006 GUV GKV 22 % 84 % Aufwendungen für Behandlungen ( ambulant, stationär, Hilfsmittel ) Insbesondere bei schweren Verletzungsmustern lohnt hoher Aufwand in der Akut- und medizinischen Reha-Phase. Die Zielsetzung der ca. 2400 Krankenhäuser in Deutschland orientiert sich an der Zielsetzung des SGB V. Die BG‘en unterhalten deshalb bundesweit 9 eigene BG-liche Unfallkliniken. Aufwendungen für Krankenhausfolgeleistungen ( Renten, berufliche und soziale Reha, Unterstützungsleistungen im Krankheitsfall ) 57 % 4%

Passage aus dem KHEntg-Gesetz – 1) Nach § 1 Abs. 2 KHEntgG gilt das Gesetz auch für „Krankenhäuser der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit nicht die gesetzliche Unfallversicherung die Kosten trägt“. -> Daraus folgt, daß in Krankenhäuser bzw. Krankenhausabteilungen der Träger der Gesetzlichen Unfallversicherung Versicherte der Berufsgenossenschaften außerhalb des KHEntg-Gesetz nach SGB VII behandelt und rehabilitiert werden können. 2) Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) § 5 Nichtförderungsfähige Einrichtungen (1) Nach diesem Gesetz werden nicht gefördert . . . 11. Krankenhäuser der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung und ihrer Vereinigungen

Krankenhauslandschaft in Deutschland 2139 (Statistisches Bundesamt) in Deutschland, davon sind 601 am VAV-Verfahren beteiligt Behandlung BG-Versicherter nach SBG V (Budget / Fallpauschalen) Ausgenommen 9 BG-Unfallkliniken

BG – Kliniken *VAV-Krankenhäuser Vergütung nach DRG‘s auch BG-Patienten Nicht zum VAV-Verfahren zugelassene Krankenhäuser * VAV = Verletzungsartenverfahren

BG-Klinik Betriebskosten durch Klinik aus DRGs Investitionen durch Land (nicht zu verzinsender oder zurückzuzahlender Zuschuss) Klinik Eigenkapital wieder erwirtschaften BG-Klinik Betriebskosten durch Klinik aus DRGs und tagesgleiche Pflegesätze Investitionen durch Gemeinschaftsfonds wieder erwirtschaften, d. h. 2. Krankenhaus wird gebaut Klinik Eigenkapital  wieder erwirtschaften

Durchschnittliche Abschreibungen Krankenhaus Hamburg -> 1,8 Mio. € aber: BG Unfallkrankenhaus Hamburg -> 10,4 Mio. € Sachsen-Anhalt -> 1,2 Mio. € aber: BG Kliniken Bergmannstrost Halle -> 5,4 Mio. €

Bedeutung der BG - Kliniken ! Heutige Situation In den Kliniken, die dem SGB V unterliegen, gibt es keine Unterschiede in der Behandlung und in der Vergütung von GKV – oder BG – Patienten. Die Umsetzung der Anforderungen des SGB VII sind daher hier, unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten kaum möglich. Bedeutung der BG - Kliniken !

d. h. SGB V oder SGB VII Behandlung spielt keine Rolle Bislang VAV-Zulassung bei Erfüllen der personelle, baulichen und investiven Voraussetzungen ohne Bedarfsprüfung und ohne Qualitätsprüfung d. h. SGB V oder SGB VII Behandlung spielt keine Rolle

BG-Kliniken verfügen über Zentren für: Querschnittgelähmte (ca. 50% aller Querschnittgelähmtenbetten) Schwerbrandverletzte (ca. 50% aller Schwerbrandverletztenbetten) Polytraumen Osteitis Handverletzungen Schwer-Schädelhirnverletzte Unfallchirurgische Verletzungen Rehabilitation (physikalische Therapie)

Patient 1: W.A. 41 Jahre BG-Patient Handwerker mit Kreissägenverletztung Diagnose: komplette Amputation der li. Hand in Höhe der Handwurzel Amputation des Ringfingers in Höhe des Mittelgliedes Amputation des Kleinfingers in Höhe des Grundgliedes Therapie: Replantation der linken Hand; Stumpfbildung am Ringfinger und Kleinfinger links

Patient 1: W.A. 41 Jahre BG-Patient

Replantationsdauer 16 Std Replantationsdauer 16 Std., 3 Ärzte, 3 Schwestern, postoperative Intensivüberwachung

Erzielte Funktionen: endgradig inkompletter Faustschluss li Erzielte Funktionen: endgradig inkompletter Faustschluss li. für Zeige- und Mittelfinger

Schutzsensibilität der linken Hand, sicheres Unterscheidungsvermögen für warm / kalt

Ca. 20 % Kraftentwicklung gegenüber der unverletzten Hand - brauchbare Funktion der Hand für Grobgriff, Spitz- und Schlüsselgriff

Unfallversicherter wieder am alten Arbeitsplatz tätig! weitere erzielte Funktion:   Deutliche Wetterfühligkeit der linken Hand und Schmerzen nach Belastung Bewegungseinschränkung des linken Handgelenkes um die Hälfte im Seitenvergleich Opponierbarkeit des Daumens um 1/3 im Vergleich zur Gegenseite eingeschränkt Unfallversicherter wieder am alten Arbeitsplatz tätig!

Kostenträger- Sicht (GUV) Replantation Kosten stat. Behandlung: 29.276 € Verletztengeld: 23.400 € Rentenleistungen: 343.000 € Gesamtkosten GUV: 395.766 € Falldemonstration : Kostenvergleich Replantation versus Amputation Amputation Kosten stat. Behandlung (BG): 15.918 € Prothesenversorgung: 92.000 € Verletztengeld: 9.072 € Umschulung / Übergg. 75.000 € Rentenleistungen: 432.000 € Gesamtkosten GUV: 654.038 €

2006 Replantation: X07A mVD: 16 (5/32) in diesem Fall: eff. RG: 9,352 bei BR von 2.900 € errechnet sich 308 €/d Stumpfbildung: X06C mVD: 6 (2/12) RG: 0,806 bei Annahme VD = 7 und BR = 2.900 € errechnet sich 334 €/d

M, 29 J., KFZ-Mechaniker, Unfall 1987 Nach Marknagelung Infektionssitation US mit div. Op‘s: ME, Markraumaubohrung, Knochenfensterungen Geplante US – Amputation, Vorstellung BUKH: 2000

Vorher: MdE 40%, BU beantragt, Amputation geplant Erhebliche Arbeitsfehlzeiten über einen Gesamtzeitraum von 13 Jahren Jetzt: MdE 30 %, Weiterhin AF als KFZ- Mechaniker

Kostenanalyse (ab Behandlung BUKH) Unterschenkelerhalt Kosten stat. Behandlung: 28.000 € Verletztengeld: 22.500 € Rentenleistungen: 328.000 € Hilfsmittelversorgung 28.500 € (orth. Schuhe, Gehapparat) Gesamtkosten GUV: ~407.000 € versus Amputation Kosten stat. Behandlung: 11.000 € Prothesenversorgung: 65.000 € Verletztengeld: 15.000 € Umschulung / Übergg. 107.000 € Rentenleistungen: 442.000 € Wäschemehrverschleiß 21.000 € Gesamtkosten GUV: 661.000 €

Das Prinzip „Alles aus einer Hand“ Die Behandlung in den BG-Kliniken erfolgt nach dem Prinzip „Alles aus einer Hand“: Akutbehandlung Intensivbehandlung Komplexe Stationäre Behandlung (KSR) Berufsgenossenschaftliche Stationäre Weiterbehandlung (BGSW) Ambulante Physio- und / Ergotherapie Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit Berufsspezifische Belastungserprobung

Chefarztgeleitetes Rehabilitationszentrum Therapiebereiche Mitarbeiter Physiotherapie 136 Ergotherapie 46 Bäderabteilung / Schwimmhalle 17 Gehschule 4 Musiktherapie 1 Sporttherapie 13

Fallpauschalen „Lernendes System“ Qualität wird nicht gewertet -> septische Chirurgie 94% der Aufnahmen im BUK Hamburg kommen mit durchschnittlich 6 erfolglosen oder „Fallbehandlungen“

Die erfolglosen bzw. Fallbehandlungen sind besonders preiswert Folge: Die teure, erfolgreiche BG- Behandlung ist im Kalkulations- verfahren unplausibel teuer Ausschluß am Kalkulationsverfahren wegen Unplausibilität

Fallpauschalen entwickeln größere Spanne zwischen Kostendeckung und Qualität

Keine Schnittstellenproblematik Alle Einrichtungen stehen zur Verfügung Keine Verlegungen -> Kein Informationsverlust -> Kontinuität Ineinandergreifen von Akutmedizin und Rehabilitation

Alternativen 1. Weitere BG-Kliniken: Unwirtschaftlich Politisch nicht gewünscht SGB VII: Traumanetzwerk 2.1. Eigene Abteilungen der BG-Unfallkliniken in unfallchirurgisch ausgerichteten Schwerpunktkrankenhäusern 2.2. Eigene Abteilungen der BG-Unfallkliniken im VAV-Häusern der Grund- und Regelversorgung

Abteilungen des BG Unfallkrankenhauses Hamburg im Friederikenstift Hannover (Hr. Prof. Dr. Lill) Kinderkrankenhaus Wilhelmstift Hamburg (Hr. Dr. Bohn) Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck (Hr. Prof. Dr. Jürgens) Campus Kiel (Hr. Prof. Dr. Seekamp) Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (Hr. Prof. Dr. Rüger) Universitätsklinikum Göttingen (Hr. Prof. Dr. Stürmer)

Abteilungen der BG-Kliniken Bergmannstrost Halle im Helios-Klinik Erfurt (Hr. Prof. Dr. Winker) Helios-Klinik Gotha (Hr. Prof. Dr. Höfler)

Abteilungen des Unfallkrankenhauses Berlin (ukb) Achenbach Krankenhaus (Klinikum Dahme-Spreewald) UKE Greifswald (Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald)

UKE Münster (Prof. Raschke) Berufsgenossenchaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum GmbH UKE Münster (Prof. Raschke) Kliniken Stadt Köln-Merheim (Prof. Buillon)

Qualitätssicherung Behandlungspfade Denkschriften Dienstanweisungen (z. B. Berichts- und Gutachtenerstattung) Verzahnung mit Reha-Management der BG-Verwaltungen

Qualitätssicherungsstelle derzeit in Entwicklung Aufbau einer Qualitätssicherungsstelle derzeit in Entwicklung

Sicherstellungsauftrag im D-Arzt Bereich Ärztemangel insbesondere in ländlichen Gebieten wird Auswirkungen auf die flächendeckende D-Arztversorgung haben. Sowohl qualifizierte D-Ärzte als Funktionsärzte an Krankenhäusern als auch D-Ärzte als niedergelassene D-Ärzte BG-Kliniken können die flächendeckende Versorgung mit D-Ärzten an Krankenhäusern und in D-Arzt-Praxen sicherstellen

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!