Arzt-Patient-Kommunikation Altes Thema, neue Entwicklungen Einführungsvorlesung Medizin-Soziologie Alf Trojan

Schlagzeilen zum Thema TEIL I Schlagzeilen zum Thema

Schlagzeilen zu den besonders kommunikationsfordernden Störungen Bei der Aufnahme auf die Innere Station sind zwei Drittel psychisch krank Leidet der Körper, ist oft auch die Psyche krank Jeder dritte Teenager psychosomatisch erkrankt Hohe Kosten durch somatoforme Störungen Psychische Leiden werden selten rechtzeitig erkannt Psychiater pochen auf bessere Grundversorgung

Schlagzeilen zur Bedeutung der Arzt-Patient-Kommunikation Das Gespräch mit dem Arzt hat für Patienten die höchste Priorität Arzt spricht acht Minuten mit Patient - Konsultationsdauer bei Hausärzten in Deutschland am kürzesten Sprachlose Medizin - Trost für Kranke gibt es oft nur von der Putzfrau Patienten erwarten nicht immer ein Rezept

Schlagzeilen zu Kommunikationserfolgen Warmherzigkeit des Arztes beeinflusst den Heilungserfolg positiv Psychosomatische Therapieansätze helfen, Arzneien einzusparen Patienten fassen sich kurz - Internisten maßen Redezeit in der Sprechstunde

Die Heilkraft des Verhältnisses zwischen Arzt und Patient „Im Dickicht von Gerätemedizin, Bürokratie und Gesundheitspolitik bleibt kaum mehr Zeit und Raum für die Heilkraft der ‚Droge Arzt‘. Statt Vertrauen prägen Misstrauen und Sprachlosigkeit die Beziehung zwischen Therapeuten und Patienten - insbesondere in Deutschland.“ ( Harro Albrecht in: Die Zeit Nr. 32, 03.08.06) Eine These, die zu prüfen ist...

Stimmt die bittere Diagnose? Arzt-Patient-Kommunikation im Teil II Stimmt die bittere Diagnose? Arzt-Patient-Kommunikation im internationalen Vergleich

Dr. Heller sagt „ja“!

Qualität der Gesundheitsversorgung aus Patientensicht im Vergleich zwischen sechs Ländern Quelle:CWF & IQWiG (Commonwealth Fund + Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen)

Internationale Gesundheitsvergleichsstudie 2005 Gesamtanzahl befragter Menschen n= 21.323 Anzahl schwerer Erkrankter n= 6812 Vereinigte Staaten (USA) n= 1487 Australien (Aus) n=713 Kanada (Can) n=758 Neuseeland (NZ) n=662 Großbritannien (UK) n=1718 Deutschland (D) n=1474

Verzicht auf notwendige medizinische Maßnahmen aus Kostengründen % Alle Maßnahmen

Ärztliche Behandlung am Tag der Erkrankung %

Wartezeiten auf fachärztliche Behandlung mehr als 2 Wochen %

Schwierigkeiten bei ärztlicher Behandlung außerhalb normaler Arbeitszeiten %

Ärzte informieren nicht immer über ihre Verschreibungen (Achtung: anderer Maßstab) Anteil ohne ausreichende Aufklärung (%)

Koordination bei Entlassung aus dem Krankenhaus Defizite bei Entlassung %

Patients Did Not Receive Counseling About Exercise and Diet in Past Year, Sicker Adults, 2005 Base: Adults with chronic health condition 2005 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults

Percent who reported when discharged: AUS CAN GER NZ UK US Deficiencies in Transition Planning When Discharged from the Hospital, Sicker Adults, 2005 Base: Hospitalized in past 2 years Percent who reported when discharged: AUS CAN GER NZ UK US Did NOT receive instructions about symptoms to watch and when to seek further care 18 17 23 14 26 11 Did NOT know who to contact with questions about condition or treatment 9 12 8 Hospital did NOT make arrangements for follow-up visits 30 50 19 27 % any of the above 36 41 60 33 37 2005 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults

Schwachstelle bei kommunikativen Leistungen. Fazit des internationalen Vergleichs : Wir haben eine Schwachstelle bei kommunikativen Leistungen. Welche guten (wissenschaftlichen) Gründe gibt es, diese zu beseitigen? --> Teil 3

Warum ist Kommunikation wichtig? TEIL III Warum ist Kommunikation wichtig? Alte und neue Forschungen zu Wirkungen von Kommunikation

Bekannte Wirkungen „patientenorientierter Kommunikation“, d. h Bekannte Wirkungen „patientenorientierter Kommunikation“, d.h. von Information und Zuwendung Höhere Compliance (Bereitschaft, ärztliche Ratschläge zur Therapie zu befolgen) Weniger Angst, Weniger Komplikationen und Schmerzmittel Weniger Ärzte und Arztwechsel Größere Berufszufriedenheit der Ärzte

Ein Beispiel für verbesserten Therapieerfolg durch Information : Vollständigkeit der Information und Schmerz bei Brustkrebspatientinnen (Kerr et al. 2003)

Wie kommt er zu seiner provozierenden These? Neue Forschungen: III.1 Placebo-Wirkungen und ihre Bedeutung als nicht-medikamentöser Wirkstoff in der Arzt-Patient-Kommunikation ZITAT: „ Ich lehne mich aus dem Fenster und sage, dass man durch gezielt eingesetzte Verhaltensinterventionen einen Großteil der spezifischen pharmakologischen Wirkung von Medikamenten ersetzen kann.“ (Schedlowski, Verhaltensimmunologe, ETH, Zürich, in: Die Zeit Nr. 32, 03.08.06) Wie kommt er zu seiner provozierenden These?

Geschichte der Placebo-Therapie I Schamanismus 2.Weltkrieg: Kochsalz statt Morphin Nachkriegszeit: Wirkung von Glauben und Aberglauben Medikation für unbequeme Patienten Gefälligkeit für Patienten; Selbstberuhigung des Arztes erwünschte aber unbedeutende Nebenwirkung Störfaktor bei wissenschaftlicher Prüfung von Therapien

Geschichte der Placebo-Therapie Neuere Zeit: Aktivierung von Selbstheilungskräften erstaunliche Experimente in verschiedenen Bereichen der Organmedizin neue Sicht auf außerschulmedizinische Heilmethoden: Alternativ-Medizin, Homöopathie, Akkupunktur („Super-Placebo“) neues Verständnis von Psychotherapie: „positive Übertragung“, „Beziehung“, all das wirkt über das „Placebo-System“.

Placebo-Wirkungspfad I: Endorphin-Ausschüttung Quelle: Zubieta, Univ. of Michigan, zit. n. Spiegel 26, 2007, S. 135

Wie wurde das „Placebo-System“ experimentell überprüft? Schein-Medikation unterdrückte Schmerzen und beruhigte Atmung nach Zahnbehandlung Gabe von Naloxon: blockiert Opiatrezeptoren im Gehirn Schmerzen kommen zurück, Atmung wird wieder nervöser Filmausschnitt 1: High-Tech-Schamanismus und Magie des Gesprächs

HIGHTECH-SCHAMANISMUS „PLANET WISSEN“ AUSZÜGE AUS DER FERNSEHSENDUNG „PLANET WISSEN“

Placebo: Definition und Charakteristika Placebo= ich werde gefallen; Nocebo=ich werde schaden Positive Erwartung eines Nutzens (Glaube, Hoffnung, „Einbildung“) bewirkt: biochemische Vorgänge im Gehirn reale, messbare Veränderungen der Hirnaktivität in bestimmten Arealen mit bestimmten Funktionen Aktivierung von Mechanismen, die denen von Medikamenten ähnlich sind Placebo-Effekt: i.allg. ca 30-40% einer Maßnahme

Experiment: Kommunikation als „Placebo-Beigabe“ Experiment mit Placebo-Medikament in 2 Gruppen Interventionsgruppe (N=100) mit Begleitinformation: „Das Medikament wird sicher helfen“ Kontrollgruppe (N=100): „Wir wissen noch nicht, was mit Ihnen los ist, aber nehmen Sie erstmal dies.“ Ergebnis „sich besser fühlen“: IG = 64%, KG = 39%

Aus: Kaptchuk, T. J. et al. (2008): Components of Placebo Effect: Randomised Controlled Trial in Patients with Irritable Bowel Syndrome. In: BMJ, Vol. 336, pp. 999-1003.

Aus: Kaptchuk, T. J. et al. (2008): Components of Placebo Effect: Randomised Controlled Trial in Patients with Irritable Bowel Syndrome. In: BMJ, Vol. 336, pp. 999-1003.

Wird die Bedeutung von Kommunikation zur Steigerung von Therapieeffekten genutzt? Repräsentativ-Befragung von N=1400 Patienten: 46% der Patienten sagen, sie bekommen die Behandlung selten oder nie erklärt Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)

Placebo-Wirkungspfad II: Immunsystem Placebo wirkt über Immunsystem und Hormonsekretion Schedlowski: Konditionierungsexperimente: 1. Phase: Cyclosporin plus Erdbeermilch: unterdrückte Immunreaktion 2. Phase: Placebo plus Erdbeermilch: Ebenfalls unterdrückte Immunreaktion = verminderte Ausschüttung bestimmter Botenstoffe; verlangsamte Produktion von T-Helferzellen (Abwehrzellen des Blutes) Filmausschnitt 2: Konditionierung der Immunabwehr

Konditionierung der Immunabwehr AUSZÜGE AUS DER FERNSEHSENDUNG „PLANET WISSEN“  Planet 3a

Filmausschnitt 3: Akupunktur-Studie Die Macht der „Apotheke im Kopf“ - nachgewiesen durch weitere Experimente Homöopathie (Egger, Bern): Heileffekt von Homöopathie war so groß wie der Placebo-Effekt Erstaunliche Experimente in der Organ-Medizin mit Parkinson-Patienten, psychisch Kranken, schwangeren Frauen, bei Rückenschmerzen, in der Chirurgie, z.B. Arthroskopie (Mosley) Akupunktur (1. „Placebo-Verfahren“ im Leistungskatalog der GKV) Schein-Nadeln sind wirksamer als Schein-Medikamente Erfolge bei 3 Gruppen von Rückenschmerzen: 48% bei korrekter Nadelung, 44% bei Schein-Nadelung, 28% bei schulmedizinischer Behandlung Filmausschnitt 3: Akupunktur-Studie

AUSZÜGE AUS DER FERNSEHSENDUNG AKUPUNKTUR-STUDIE AUSZÜGE AUS DER FERNSEHSENDUNG „PLANET WISSEN“  Planet 2a

Nützliche Placebo-Wirkungen sind zu erzeugen durch: durch simulierte Behandlung (bewusste Placebo-Intervention) durch alternative, nicht-schulmedizinische, komplementäre Behandlungsmethoden durch Kommunikation i.d. Psychotherapie durch Kommunikation (begleitend zu jeder Behandlung)

Zitat Kardiologe Olshansky: Nocebo-Effekte Zitat Kardiologe Olshansky: „...kann der ärztliche Rat einen mächtigen Placebo-Effekt auslösen,– unglücklicherweise aber auch einen Nocebo-Effekt.“ Wie erzeugt man Hoffnungslosigkeit = negative Erwartungen / Nocebo-Effekte? mangelnde Zuwendung unbedachte Äußerungen zu Verlauf und Prognose von Erkrankungen

(Schedlowski, Verhaltensimmunologe, ETH, Zürich, in: Schlußfolgerung Das Gespräch mit dem Patienten ist die beste (Ergänzungs-) Medizin! Zitat des Verhaltensimmunologen Schedlowski: Das wäre für die nächsten Jahre mein Ziel‚ den Medizinern beizubringen, dass sie mit mehr Zeit und Einfühlung den Patienten mehr helfen, als wenn sie irgendwelche Antidepressiva oder Bluthochdruckmittel auf den Tisch knallen.“ (Schedlowski, Verhaltensimmunologe, ETH, Zürich, in: Die Zeit Nr. 32, 03.08.06)

Zitat des Kardiologen Olschansky: Schlußfolgerung Das Gespräch mit dem Patienten ist die beste (Ergänzungs-) Medizin! Und hilft Nocebo-Effekte zu vermeiden! Zitat des Kardiologen Olschansky: „Ein kalter, gefühlloser, unbeteiligter Arzt wird eine Nocebo- Antwort herrufen. Umgekehrt ist echte Anteilnahme vielleicht wertvoller als jede rein medizinische Behandlung.“ Spiegel Nr. 26 v. 25.6.07

Wann darf man Placebo-Behandlungen einsetzen? Ethische Fragen Wann darf man Placebo-Behandlungen einsetzen? Sind „Heilversprechen“ bei Placebo-Gabe statthaft? Kann man Informationen mit vermutlichen Nocebo-Effekten (Bsp. Beipackzettel) verschweigen? Akzeptierte Kriterienfür Placebo-Einsatz: keine genaue Diagnose, keine bessere Alternative; Placebo als Ergänzungsbehandlung

Spiegelneuronen: „das unsichtbare Band“, Neue Forschungen: III.2 Hirnforschung und ihre Bedeutung für das Verständnis von Kommunikation Spiegelneuronen: „das unsichtbare Band“, Grundlage von Empathie und Mitgefühl

Essenzen erfolgreicher Kommunikation Emotionales Verstehen Mit-Gefühl Empathie Resonanz: Mit-Schwingen /-Erklingen etwas im Gehirn des Arztes spürbar werden lassen! Neurobiologisches Format/Korrelat dafür: SPIEGELNEURONE (Mirror Neurons)

Spiegelneurone Experimente von Rizzolatti (1996 u.ff.) Handlungsneurone werden vor einer Handlungs-ausführung aktiviert (Bsp.: Greifen nach einer Nuss) Beobachtung eines anderen, der nach der Nuss greift, aktiviert dieselben Neurone beim Beobachtenden! Def. Spiegelneurone: „Nervenzellen, die im eigenen Körper ein bestimmtes Programm realisieren können, die aber auch dann aktiv werden, wenn man beobachtet oder auf andere Weise miterlebt, wie ein anderes Individuum dieses Programm in die Tat umsetzt“ (Bauer 20069., S. 23)

Spiegelneurone Weitere Auslöser für Aktivierung der Spiegelneurone: Beim Menschen: zu hören, wie von einer Handlung gesprochen wird Beim Menschen: bei Aufforderung, sich die betreffende Handlung vorzustellen

Metaphern für die Wirkung der Spiegelneurone: Simulatoren für das, was andere tun „interne neuronale Kopie“ des Tuns des Anderen Etwas Beobachtetes oder Berichtetes als inneres Simulationsprogramm miterleben heißt: den Anderen aus der Innenperspektive verstehen.

Spiegelneurone Nachweis des Spiegelungsphänomens f-NMR = funktionelle Kernspintomographie bzw. f-MRI = functional magnetic resonance imaging PET = Positronen-Emissions-Tomographie Prinzip: aktivierte Gehirnareale können mehrfarbig sichtbar gemacht werden (sind stärker durchblutet)

Spiegelneurone bei Stress und Angst Signalrate wird massiv reduziert Abnahme des Vermögens, sich einzufühlen, andere zu verstehen, Feinheiten wahrzunehmen „Leistungstief“ der Spiegelneurone

Spiegelneurone, Suggestion, Placebo-Effekte Mit Sprache werden Handlungsvorstellungen und entsprechende Neurone aktiviert Parallel auch die dazugehörigen Empfindungs-sequenzen/Körpergefühle Erwartungen/Vorstellungen aktivieren identische neuronale Netze wie reale Situationen und haben daher reale Konsequenzen, wie z.B. Endorphin-Ausschüttung, Unterdrückung der Immunabwehr u.a.m.

Soziale Zuwendung und Isolation Soziale Faktoren - biologische Effekte Panksepp: Feeling the pain of social loss. (Science 302: 237-39, 2003) Zuwendung bewirkte Ausschüttung wichtiger Botenstoffe, z.B. endogene Opioide, Dopamin, Oxytocin Eisenberger, N. et al.: Does rejection hurt? An f-MRI-study of social exclusion (Science 302: 290-92, 2003) Testperson spielt mit 2 fiktiven Mitspielern über Joystick am Computer Bekommt nach einer Weile keine Bälle mehr zugespielt Aktivierung der Schmerzzentren wie bei „echtem“ Schmerz

Spiegelneurone und Psychotherapie Hidden-Condition-Experiment: auch bei Fehlen einzelner Handlungselemente können Spiegelneurone gesamte Handlungsfolgen aktivieren bzw. „kennen“ Konkordante Spiegelung (Resonanz) des Therapeuten: Verstehen dessen, was dem Patienten bewusstseinsfähig ist Komplementäre Spiegelung: Verstehen, was Patient nicht fühlen, denken, aussprechen kann

Spiegelneurone bei Emotionen und Schmerz Emotionszentrum (anteriorer cingulärer Cortex) des Gehirns enthält Spiegelneurone, d. h. das Nervenzellsystem für Mitgefühl und Empathie Ebenso sind in den Schmerzzentren (pain matrix) Spiegelneurone, die uns Schmerzen eines Anderen miterleben lassen oder bei Beobachtung fühlbar machen

Inhalt einer neuen Studie „Wahrnehmung von Schmerzen bei Anderen“ 14 Akupunktur Ärzte („Experten“) und 14 andere Personen als Kontrollgruppe beobachten das Akupunktur-Nadeln in Mundregion, Händen und Füßen: Schmerzzentren der Kontrollgruppe stark aktiviert Experten: Aktivitäten nicht in Schmerzzentren, sondern im präfrontalen Cortex, wo Emotionen reguliert werden Cheng, Y. et al. in Current Biology 17, 1706-1713, 9/2007

Aus: Current Biology 17, 1708-1713, October 9, 2007

Verschiedene Titelformulierungen zur dieser Studie „Expertise Modulates the Perception of Pain in Others“ (Journal of Current Biology 17, October 2007) „Doctors control their own brains´pain responses to better treat patients“ (The University of Chicago News Office, September 2007)

Von der Anamnese zur Diagnose Sozialer Kontext Somatische Zeichen Psychische Zeichen Einfühlung + Untersuchungsbefunde Ganzheitliches Verstehen der Patientengeschichte Diagnose

Die Heilkraft des Verhältnisses zwischen Arzt und Patient Weiterführende Literatur: Michael Balint: Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. Klett-Cotta 2001. Arthur K. Shapiro: The Powerful Placebo: From Ancient Priest to Modern Physician. Johns Hopkins University Press 2001. Bernard Lown: Die verlorene Kunst des Heilens. Suhrkamp 2004. Joachim Bauer: Warum ich fühle was Du fühlst. Hoffmann+Campe 2006.

TEIL IV Anamnesen erheben

Erst-Anamnese als wichtige Gesprächssituation: Hierbei wird (jedenfalls im Idealfall) ein Grundvertrauen zwischen Arzt und Patient als Basis für alle weiteren Gespräche geschaffen. Es wird (zumindest theoretisch) in den meisten Arzt-Patient-Begegnungen das umfassendste und gründlichste Gespräch sein. Es hat überragende diagnostische und therapeutische Bedeutung.

Wichtige Informationen über den Patienten in der (psychosozialen) Erst-Anamnese: Der Arzt erfährt etwas über die Lebensgewohnheiten des Patienten, also Randbedingungen für Erfolg oder Misserfolg nachsorgender und rehabilitativer Bemühungen. Der Arzt erfährt etwas über die Chancen des Patienten, nach einem Krankenhausaufenthalt zu Hause zurecht zu kommen. Der Arzt erfährt etwas über das Ausmaß an "sozialen Ressourcen“, die ihm für die bessere Bewältigung einer Krankheit zur Verfügung stehen.

Ideal: Bio-psycho-soziale (Gesamt-)Anamnese biomedizinische Anamnese (psycho-)soziale Anamnese Medikamenten- Anamnese Familien- Anamnese psycho- dynamische Anamnese Krankheits- Anamnese Kranken- Anamnese biographische und Persönlichkeits- Anamnese Sexual- Anamnese Eltern- Anamnese berufliche Anamnese

Inhalte einer bio-psycho-sozialen Anamnese Teil 1 (Zum Abgleichen mit Praxisbeispielen ) Gegenwärtige Beschwerden und Anamnese Bisher festgestellte Befunde Bisher erfolgte Therapie: medikamentös, physikalisch, psychotherapeutisch u.a. Frühere Krankheiten, früher festgestellte Befunde Objektivierung durch Beiziehung früherer Unterlagen Berufliche Entwicklung und gegenwärtiger sozialer Status Familienanamnese Beziehungen zu den Mitmenschen in Familie, Beruf, Freizeit Erkennbare aktuelle oder frühere Konflikte Verlust- oder Trennungserlebnis Quelle: Prof. H. Feiereis, Medizinische Universität Lübeck

Inhalte einer bio-psycho-sozialen Anamnese Teil 2 Auslösende Ereignisse in engem zeitlichem Zusammenhang mit dem dem Beginn der Krankheit Subjektives Erleben der Krankheit Eigene Vorstellungen des Patienten über Entstehung und Art seiner Krankheit Persönlichkeitsstruktur des Patienten Fragen des Patienten Gedanken über ergänzende diagnostische Maßnahmen und Differentialdiagnose Empfindungen in der Gegenübertragung des Arztes Notwendige Initialtherapie? Quelle: Prof. H. Feiereis, Medizinische Universität Lübeck

Gründe für das Erheben einer biopsychosozialen Gesamtanamnese: Bei einem hohen Prozentsatz aller Patienten (30-60%) stecken hinter funktionellen Beschwerden psycho-soziale Probleme. Ca. 30% der Erkrankungen von Patienten in Allgemeinarztpraxen lassen sich der sog. „kleinen Psychiatrie“ zurechnen. Depressionen und Ängste gehören zu den häufigsten Problemen und werden dem Arzt oft als somatische und psychosomatische Störungen präsentiert. Viele chronischen Störungen haben psycho-soziale Begleitprobleme. Für Prävention und Rehabilitation spielen Risikofaktoren und gesundheitsgerechte Lebensweise eine große Rolle. Auch im stationären Bereich gehen 30-60% der Erkrankungen mit psycho-sozialen Faktoren einher.

Indikationen für eine ausführliche Sozialanamnese: Erhebung von Informationen als Entscheidungsgrundlagen für Gutachten (enges Verständnis für Sozialanamnese! “unklare” Befunde (Beschwerden ohne diagnostischen Befund, wandernde oder therapieresistente Symptome, ungewöhnliche Symptomkonstellationen, chronische Verläufe usw.) so genannte Umwelt- oder Verhaltenskrankheiten psychosomatische Krankheiten Patienten mit offenkundigen psychosozialen Problemen (Bewohner von Obdachlosensiedlungen, Migranten, Abhängige usw. sowie direkte oder indirekte Problemgesprächsangebote). nach Blohmke, 1979

„Unklare Befunde“ als Hinweismerkmal für das Erheben ausführlicher Sozialanamnesen Das Fehlen organpathologischer Befunde und/ oder objektivierbarer Funktionsstörungen Die Vielfalt der Symptome und deren Heterogenität, die sich organ- medizinisch nicht zu einer nosologischen Einheit zusammenfügen lassen Rascher Wechsel der führenden Symptome Unscharf-nebulöse Beschwerdeschilderung Überdramatisierte Symptombeschreibungen. PatientIn ist emotional an seinen/ ihren Beschwerden auffällig beteiligt Aufweisbarer zeitlicher Zusammenhang zwischen Symptombeginn und signifikanten Lebensereignissen bzw. Beginn (und Verlauf) der Beschwerden mit Situationen und Biographie übereinstimmend Quelle: Prof. H. Feiereis, Medizinische Universität Lübeck

Bestimmungsfaktoren bzw Bestimmungsfaktoren bzw. „Filter“, die die Patienten während der (Erst-)Anamnese beeinflussen: Die Vorstellungen über ihre Leiden (Laienätiologien), ihre Wünsche und Befürchtungen, ihre Ausdrucksmöglichkeiten, ihr Vertrauen zum Arzt, ihre Reaktionen auf dessen Verhalten.

Die Macht des Wortes und der Beziehung als Therapeutikum nutzen! Anforderungen an eine therapeutisch wirksame Arzt-Patient-Kommunikation Empathie: Versuch, den Gesprächspartner intensiv wahrzunehmen. Versuch, sich seine Gefühle und seine Sicht der Dinge zu vergegenwärtigen. Wertschätzung: Versuch, dem Gesprächspartner Achtung und Wertschätzung entgegenzubringen, ihm das Gefühl zu geben, dass er ernst genommen wird. Echtheit: Versuch, die eigene Meinung überlegt und klar zum Ausdruck zu bringen und Gefühle ehrlich zu äußern. Die Macht des Wortes und der Beziehung als Therapeutikum nutzen!

Fragen?

Vorlesungen Gruppen L - V Medizinische Soziologie Hörsaal Pathologie (Gebäude N30) 2 Termine, freitags 10.00 - 11.30 Uhr Gruppen L - V Termin Thema Dozent/Dozentin 31.10.08 Arzt-Patient-Kommunikation Trojan und Sozialanamnese 14.11.08 Sozialstrukturelle Determinanten von dem Knesebeck des Lebenslaufs; Soziologische Modelle der Krankheitsentstehung