Prof. Dr. Hendrik van den Bussche Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege Prof. Dr. Hendrik van den Bussche Zentrum für Psychosoziale Medizin Institut für Allgemeinmedizin

Definition Gesundheitsökonomie Optimierung der Allokation und Verteilung von knappen Gütern: Verhältnis von Angebot und Nachfrage Verteilungsfragen Umverteilungsfragen Bewertung von Effektivität und Effizienz von Maßnahmen (Evaluation)

Beispiel für GÖ-Thema aus VL 1: Umverteilungen in der GKV Von Gesunden zu Kranken Von Jungen zu Alten („Generationengerechtigkeit“) Von besser verdienenden zu weniger verdienenden abhängig Beschäftigten Von abhängig Beschäftigten zu Nichtbeschäftigten Von Ledigen zu Familien Von der GKV zur GRV, zur PKV, zur Sozialhilfe

Gesundheitsökonomie im ärztlichen Alltag Beschaffungsprobleme im Krankenhaus Budgetüberschreitung und „kostenlose“ Behandlung in der Praxis Bonus-/Malusregelungen in Chefarztverträgen Over-/underdiagnosis, Over-/undertreatment „Defensivmedizin“ Leitlinien Zulassungsproceduren/Health Technology Assessment

Evaluation von Gesundheitsleistungen (HTA = health technology assessment) Prüfung der Effektivität: Wie wirksam bzw. nützlich ist eine diagnostische Prozedur, eine therapeutische Maßnahme? unter optimalen Bedingungen: efficacy  CRT, z.B. wg. Marktzulassung unter realen Bedingungen: effectiveness

Gründe für den Unterschied: efficacy versus effectiveness Patientenfaktoren: Alter, Geschlecht, Ethnie, Verhalten (z.B. Complianceunterschiede) Behandler: Einstellungs- und Verhaltens-unterschiede, Lernbereitschaft Organisationen: Lernbereitschaft, Flexibilität

Mögliche Wirkungs bzw. Nutzenkriterien? (1) Veränderung der Mortalität Anteil der Überlebenden und Überlebensjahren nach Transplantation Veränderung der Morbidität Identifizierte Fälle in einem Screeningprogram Veränderung der Krankenhaustage nach ambulanter Pflegemaßnahme Nebenwirkungen von Interventionen Veränderung von klinischen Parametern Prozentsatz der Normotonen nach Medikation

Mögliche Wirkungs- bzw. Nutzenkriterien? (2) Veränderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität: Physische Funktionsfähigkeit (ADL) Psychische Funktionsfähigkeit: Kognitive Funktionsfähigkeit Soziale Funktionsfähigkeit: Außenkontakte Einschränkungen (Z.B. durch Schmerz) Behinderungen: Mobilitätsbegrenzung Subjektive Gesundheitswahrnehmung Veränderung von geldwerten Parametern

Prüfung des Ressourcenverbrauchs Direkte Kosten: Kosten der Intervention (Ausgaben für..) Kosten von Nebenwirkungen (z.B. Kontrollen) Indirekte Kosten = Folgekosten: Todesfälle Produktivitätsausfall (Zeit x Lohn)

Studientypen 1 Kostenanalyse:  Wie viel kostet die Behandlung von ..? Kosten-Kosten-Analysen bzw. Kostenminimierungs-analyse:  Welche ist die kostengünstigste Alternative bei der Behandlung von ..? Kosten-Nutzen-Analyse:  Wie groß ist der geldwerte Nutzen im Vergleich zu den Kosten bei der Behandlung von ..?

Studientypen 2 Kosten-Wirksamkeits-Analyse oder Kosten-Effektivitäts-Analyse: Welche ist die kostengünstigste Alternative bei der Behandlung von ..? Kosten-Nutzwert-Analyse:  Wie groß ist der subjektive Nutzen verschiedener Behandlungen aus Sicht des Patienten im Vergleich zu den Kosten?

Kosten-Nutzen-Analysen Nutzen wird monetär bestimmt: Zahlungsbereitschaft für einen Nutzen Zahlungsbereitschaftsunterscheide für Nutzenunterschiede Probleme: Ethische Probleme: Wie viel € für ein Leben? Technische Probleme: Monetäre Nutzenbestimmung bei Nichterwerbstätigen

Kosten-Wirksamkeits-Analysen Nichtmonetäre Bewertung des Nutzens Bestimmung der kostengünstigste Maßnahme nur möglich, wenn Ziel durch allen Maßnahmen gleichermaßen erreichbar ist (Nutzengleichheit). Ausdruck in KW-Index: Kosten (Ausgaben-Einsparungen)/ gewonnenes Lebensjahr, Cholesterinabsenkung

Kosten-Nutzwert-Analyse Nutzenzugewinnvergleich von unterschiedlichen Interventionen unter Berücksichtigung der subjektiven Patientensicht Nutzengewinn ausgedruckt in quality-adjusted life years (QALY): = Jahre in vollständiger Gesundheit bzw. qualitätskorrigierte Lebensjahre = Kombination von Lebensdauer und Lebensqualität als Nutzwertindikator (zwischen 0 und 1)

QALY-Berechnung Lebensverlängerung um X Jahren bei einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes um einen Faktor Y Lebensverkürzung um X Jahren bei einer Widergewinnung eines idealen Gesundheitszustandes

Qaly-Hitliste

Fazit Nutzen der Gesundheitsökonomie liegt eher in den Fragen als in den Antworten Verweigerung gesundheitsökonomischen Denkens ist fahrlässig unter Knappheitsbedingungen Es kommt darauf an, medizinische und ökonomische Denkansätze produktiv miteinander zu verzahnen